Anda di halaman 1dari 86

PENGENALAN DINI FAKTOR-FAKTOR RISIKO TUKAK PADA KAKI DIABETIK:

KASUS DAN PROBLEM


Jazil Karimi

Sub Bagian Endokrin Metabolik


Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Arifin Achmad/ Fakultas Kedokteran UR Pekanbaru

KASUS
1.Pria, 49 th Masuk RS 2 /7 2010 Riawayat DM 10 tahun, tidak terkontrol. Keluhan masuk RS tungkai kiri bengkak dan nyeri sejak 4 hari, kesakitan. PD. Gizi sedang, dehidrasi, subferis. Tensi 150/90 mmhg, suhu 37.8 Paru ronchi sedang nyaring di lobus kiri bawah Ext kiri : sellulitis di distal, sensasi halus dan kasar (-) Lab: Hb 7.8 mg/dl, Leko 27.000, Alb 1.2 KGD 89 gr/dl Kreatinin 3.9 (GFR 19.4 %) Foto thorax Pneumonia kiri

DIAGNOSIS
. SELLULITIS ( ST WAGNER 3)
NEPROPATI stage 4, ANEMIA, HIPOALBUMINEMIA PNEMONIA DISLIPIDEMIA, HIPERTENSI

KASUS 2
PRIA, 63 TH, MASUK RSAA 5/7/2010 KELUHAN BOROK KAKI KANAN 15 HARI RIWAYAT DM 5 TH, KONTROL TAK TERATUR PD : UNDERWEIGT, DEHIDRASI, ANEMIS SUBFEBRIS EXTRE : GANGGREN DIGITI 1, ABSES PULSASI DORSALIS BAIK, ABI ? LAB: KGD PUASA 237 MG/DL, HB 7.9 GR/DL, ALB 1.2 GR/DL, LEKO 27.000 KREATININ 3.4 GR/DL Urine : PROTEIN +

DIAGNOSIS
GANGREN ( Wagner stage 3) DGN ABSES

DM T2 tak terkontrol NEFROPATI STAGE ? MALNUTRISI ( ANEMIA, HIPOALBUMINEMIA)

DIFISISI KAKI DIABETIK


Infeksi, tukak dan/ atau kerusakan pada kulit dan jaringan bawah kulit, Yang berkaitan dengan kerusakan syaraf dan berbagai tingkat penyempitan pembuluh darah
(Diabetic foot is a infection, ulceration and /or destruction of deep tissues associated with neurogical abnormalities and various degrees of peripheral vascular disease in the lower limb ) International Working Group on Diabetic Foot

HINDARI RISIKO AMPUTASI

3 PENYEBAB UTAMA TUKAK KAKI DIABETES

1. KERUSAKAN PADA URAT SYARAF (Neuropati) 2. ALIRAN DARAH KURANG (Iskemia) 3. TERJADI Infeksi

PENYEBAB TERJADI TUKAK KAKI DIABETES


Vasculopathy neuroischemic Neuropathy

Trauma

Infection

PROSES TERJADI ULKUS/ TUKAK KAKI

PROSES TERJADINYA (PATHOGENESIS) ULKUS KAKI


Sensory Joint Motor Neuropathy Mobility Neuropathy Protective sensation Foot pressure Minor trauma recognition Muscle atrophy and 2 foot deformities Foot pressure esp. over bony prominences Autonomic Neuropathy Sweating 2 dry skin Fissure PAD

Ischemia

Healing

Callus

Pre-ulcer ULCER Minor Trauma: Mechanical Chemical Thermal

Infection AMPUTATION Interdigital Maceration (Moisture, Fungus)

Faktor Risiko Kaki Diabetik


1. 2. 3. 4. 5. Neuropati perifer Penyakit Pembuluh darah perifer Riwayat ulkus/ganggren Kelainan pertumbuhan/bentuk kuku Deformitas/ kelainan struktur kaki/kaku sendi 6. Sepatu yang tidak adekuat 7. Akses ke pelayanan kesehatan minimal 8. Obesitas

Faktor risiko
Ujung Kuku menusuk kulit Infeksi di kuku Kerusakan urat syaraf (Sensory and motor loss) Kalus / Penebalan pada telapak kaki (Callosities) Perlukaan (Trauma, burns) Sepatu tidak pas (Barefoot walking and improper shoes wear)

PROSEDUR MENEGAKKAN DIAGNOSIS


Anmnesis : - Keluhan, berapa lama - RPS awal kejadian, perkembangan dan akibat. - Riwayat penyakit, tindakan terkait. Pem Fisik : - Inspeksi kaki : deformitas, ulkus, gangren, kalus, selulitis - Palpasi : hangat/ dingin di akral, palpasi arteri, kalus.

. Pem Penunjang: - Sensasi halus dan kasar - Tekanan dg Monofilamen Simmes Weinstein. - ABI ( N >0.9)

Alat Ukur

Palu Refleks Palu Refleks

Monofilamen

Biotesiometer

Pengukur

TINGKATAN GANGGUAN KAKI DIABETES

TINGKAT KERUSAKAN KAKI


PrImary Care

Stage 1 : Kaki Normal

Primary Prevention

Secondary and Tertiary Care

Stage 2 : Risiko Tinggi


Stage 3 : Ulkus / Tukak

Stage 4 : Infeksi
Stage 5 : Necrotic Foot

Secondary Prevention

Stage 6 : Unsalvable Foot


Edmonds: Kings College Hospital London 2004

Tingkat Kerusaakan (Staging ) Kaki ( Edmond )


Stage 1 Stage 2 Normal foot, no risk factors of neuropathy, ischemia, deformities no active ulcers, have 1 risk factors : neuropathy, ischemia, deformities, callus and swelling, nail deformities Skin breakdown ; fisurre, blister, ulcer Usually in plantar surface Foot develop infections, Discharge purulent, cellulitis, neuropathy and or ischemia Tissue necrosis with or without intact foot, neuropathy, ischemia, neuroischemi, infection Unsalvageable foot, need major
amputation : extensive necrosis, destroyed foot, Severe infection 4 3 1 2

Stage 3

Stage 4

Stage 5

Stage 6

Tahapan terbentuknya ulkus dari kallus


- 85 % amputasi kaki diabetik didahului oleh ulkus - Sebagian besar didahului oleh kalus

Terdapat 2 faktor yang berpengaruh : - gesekan ( friction ) - tekanan ( pressure )

Stratifikasi Risiko Kaki Diabetik


Katagori

Jenis Kelainan Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein normal - Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein negatif - ABI > 0,8 - Pulsasi ADP dan ATP baik -Tidak ada deformitas ( hammer toe, claw toes, halux valgus, penonjolan kaput MTP ) - Pemeriksaan monofilamen Semmes Weinstein negatif - ABI < 0,8 atau pulsasi ADP/ ATP tidak teraba - Deformitas ( hammer toe, claw toes, halux valgus, kaput MTP menonjol) - Riwayat ulkus atau amputasi

Pemantau an 1 tahun 6 bulan

0 1

3 bulan

1-3 bulan

International Working Group of Diabetic Foot 2007

PENATALAKSANAAN KAKI DIABETES

5 Usaha Memelihara kaki


1. Pemeriksaan kaki secara rutin

2. Identifikasi kaki dengan risiko

5. Mengobati kelainan sebelum ulkus

3. Edukasi pasien, keluarga, petugas kesehatan

4. Penggunaan sepatu yang tepat

6 Hal Yang harus di kontrol


Educational Control Metabolic Control Microbiological Control Wound Control Vascular Control Mechanical Control

STAGE 1
Kaki normal, tidak ada keluhan, tidak ada risiko mengalami ulserasi, yaitu neuropati, iskemia, deformitas, kalus dan pembengkakan
Menejemen: 1. 2. 3. Mechanical control Metabolic control Educational control

Tujuan Pengelolaan Stage 1:


Tidak terbentuk/terjadi faktor risiko ulserasi ( tetap di stage 1 ) Jika terbentuk faktor risiko, segera dikenali dan pasien masuk ke stage 2

Mechanical control pada stage 1: 1.Memastikan bahwa pasien memakai alas kaki secara benar, sehingga dapat mencegah deformitas dan pembentukan kalus 2.Mengenal dan mengelola secara benar persoalan kaki yang umum dan sederhana 3.Senam kaki

Praktik alas kaki yang benar:


1. Sepatu sesuai dengan bentuk kaki ( inc jarak ujung jari dengan ujung sepatu ) 2.Toe box cukup longgar sehingga tidak terjadi tekanan pada jarijari dan tepi kaki 3.Paling baik jika memakai alas kaki pesanan yang sudah direkomendasi petugas ( diukur saat sore hari ) 4.Tumit sepatu kurang dari 5 cm 5. Gunakan kaus kaki yang menyerap air ( katun )

Praktik alas kaki yang benar:


6. Insole tidak kasar atau licin 7. Periksa bagian dalam sepatu sebelum dipakai 8. Lepaskan sepatu setiap 4-6 jam, untuk sepatu baru sebaiknya setiap 2 jam 9. Sebaiknya tidak memakai sandal jepit karena dapat menyebabkan lecet

Praktik memotong kuku normal yang benar


Kuku dipotong sesuai bentuk ujung jari kaki secara gentle Ujung kuku sebaiknya tidak dipotong habis Tidak memotong sekaligus tetapi sedikit demi sedikit Jangan membiarkan kuku terlalu panjang karena berisiko terjadi trauma dan merobek kaus kaki

Praktik memotong kuku normal yang benar

Kuku dipotong secara teratur Sebaiknya memotong kuku sesudah mandi karena lebih lunak Jika kuku nyeri atau sulit untuk dipotong datanglah ke klinik kaki diabetes Lebih baik gunakan pemotong kuku atau kikir daripada gunting

Perawatan Kaki Mandiri:


1. Periksa kaki mandiri setiap hari ( perhatikan tanda alarm: kemerahan, bengkak, nyeri, panas, atau kulit tidak intak ) 2. Cuci kaki setiap mandi, keringkan secara gentle di antara jari kaki 3. Gunakan sabun yang mild 4. Jika kulit kering gunakan pelembab ( hand body, minyak kelapa, minyak zaitun ), tetapi tidak untuk di sela jari 5. Jangan berjalan tanpa alas kak 6. Jangan gunakan bahan kimia atau alternative medicine tanpa diskusi dengan dokter

Metabolic control pada stage 1:


1. 2. 3. 4. 5. Kendali diabetes Kendali tekanan darah Kendali lipid Berhenti merokok Antiplatelet dengan indikasi

Educational control pada stage 1:


1. Praktik perawatan kaki yang benar 2. Pemilihan alas kaki yang benar 3. Apa yang dilakukan jika ada masalah kaki ringan 4. Perlengkapan sederhana 5. Pentingnya pemeriksaan kaki tahunan ke klinik kaki

STAGE 2
Sudah ada satu atau lebih risiko untuk mengalami ulserasi yaitu : neuropati, iskemia, deformitas, kalus dan pembengkakan
Menejemen: 1. 2. 3. 4. Mechanical control Vascular control Metabolic control Educational control

Mechanical control pada stage 2:

Deformitas diakomodasi dengan sepatu tertentu Kalus, kulit kering, dan fisura harus dikelola dengan baik Jangankaki biarkan deformitas mengalami ulserasi! Senam

Vascular control pada stage 2:


Mayoritas asimptomatik, diketahui dengan penapisan ASA Cilostazol Statin Endovascular

Metabolic control pada stage 2:


GD dan A1C, TD, lipid, berhenti merokok Pengelolaan gangguan fungsi organ Pengelolaan anemia

Educational control pada stage 2:

Edukasi one-to-one lebih diintensifkan


manakala datang ke

klinik kaki

Prinsip: sedikit tetapi sering Perubahan gaya hidup Ditekankan kembali tanda alarm

Pengelolaan deformitas tertentu


1. Claw toes dan Hammer toes - Gunakan sepatu lebar, toe box yang dalam untuk mengurangi tekanan pada daerah dorsum - Lebih baik jika menggunakan sepatu pesanan

Hammer Toes

Claw Toes

From Levin and Pfeifer, The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 2002

Skin Corn Hard

Pengelolaan deformitas tertentu


2. Kalus dan corn - Pengikisan dengan skalpel - Pengikisan dengan gerinda - Corn removal

Perlengkapan penipisan kalus


Beberapa ukuran pasau besturi : 10, 11, 15, 20 Skalpel set : 3, 4, 5 Kassa steril Hanschoen Underpad

Diabetic Foot Clinic

Tahapan
Bersihkan kaki dengan hibiscrub,savlon Keringkan Lakukan penipisan dengan skalpel secara sistematis Lakukan penipisan sampai kulit terasa lunak

Fungal infection

5.

Hallux valgus

Butuh sepatu dengan toe box lebar Disarankan memakai sepatu pesanan

Apa yang tidak boleh dilakukan?


1. Jangan merendam kaki terlalu lama
2. Jangan gunakan botol panas atau peralatan listrik untuk memanaskan kaki 3. Jangan berjalan di atas aspal atau panas tanpa alas kaki 4. Jangan gunakan silet untuk mengurangi kapalan 5. Jangan pakai sepatu atau kaos kaki sempit

Apa yang tidak boleh dilakukan?


6. Jangan gunakan sepatu berhak tinggi dan atau ujung kaki lancip 7. Jangan menyilangkan kaki terlalu lama saat duduk 8. Jangan gunakan obat-obatan untuk menghilangkan mata ikan tanpa anjuran dokter 9. Jangan gunakan silet atau pisau untuk kaki 10. Jangan membiarkan luka kecil di kaki, sekecil apapun

PENATALAKSANAAN ULKUS DIABETES

Objektif
Patogenesis ulkus kaki diabetik Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan ulkus kaki diabetik Menjelaskan jenis-jenis ulkus Proses wound healing Prinsip-prinsip perawatan ulkus kaki diabetik Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik Melakukan perawatan debridement dan nekrotomi Melakukan dressing konvensional maupun modern

Jenis-jenis ulkus diabetik


Ulkus Neuropatik
Plantar pedis Kalus yang tebal Perabaan kaki hangat Pulsasi arteri dorsalis pedis kuat Tidak nyeri Proses penyembuhan luka baik

Ulkus Neuroiskemik
Mulai dari tepi kaki Tanpa kalus atau kalus tipis Perabaan kaki dingin Pulsasi arteri lemah atau negatif Nyeri Proses penyembuhan buruk

Grade 0

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Grade 5

Normal Kaki resiko Tidak terdapat tinggi kelaianan Deformitas Kelainan kuku Kulit kering Otot hipotrofi

Kaki ulkus Ulkus pada plantar Neuropati Kalus Ulkus dasar nya otot

Kaki infeksi Udem Kulit Merah Infeksi Ostiomielites Gejala sisitemik

Kaki nekrosis/ gangren melibatkan kulit sub kutis fasia , sendi,tulang.

Kaki yg tidak dapat di selamatkan Nekrosis luas harus amputasi

Proses Penyembuhan Luka


Akut : 4-6 minggu Kronis : > 6 minggu

Proses penyembuhan luka akut


1 2 3

Luka kronis Ulkus kaki diabetes

Penyembuhan Luka Akut


Fase-fase Penyembuhan Luka ( 4-6 weeks )
Respons Vaskular Koagulasi Darah Inflamasi
Pembentukan Jar Baru

Melalui pelepasan faktor jaringan vasokonstriksi diikuti dengan vasodilatasi

Faktor plasma

Aktivasi sistem imun

Vaskularisasi Pembentukan kembali jaringan ikat Granulasi Epitelisasi Remodelling

Faktor intriksik yang mempengaruhi proses penyembuhan luka :


Faktor intrinsik
Platelet derived growth factor

Simbol
PDGF

Fungsi
Migrasi makrofag Sintesis kolagen

Fibroblast growth factor


Insulin like growth factor Epidermal growth factor Transforming growth factor Tumor necrosis factor a Interleukin-1 a

FGF
IGF-1, IGF-2 EGF TGF- TNF-a IL-1 a

Angiogenesis Proliferasi fibroblas


Proliferasi fibroblas, Sintesis kolagen, epitelisasi Sintesis kolagen Epitelisasi Angiogenesis, proliferasi fibroblas, sintesis kolagen, Angiogenesis, sintesis kolagen Angiogenesis, sintesisi kolagen

Faktor-faktor yang harus di kontrol pada proses penyembuhan luka :

Kontrol mekanik & Tekanan Kontrol luka Kontrol vaskular Kontrol infeksi Kontrol metabolik Kontrol edukasi

Luka Kronik pada Kaki Diabetik


Akibat fase inflamasi berkepanjangan Aktivitas proteolitik matrix methalo protease ( MMPs) berlebihan MMPs : mengeliminasi sel atau jaringan mati, matrix granulasi dan protein GF Fase granulasi dan epitelisasi << Bakteri tertentu bertahan dalam luka kronik sehingga menghambat penyembuhan luka.

Prinsip-prinsip perawatan luka


Debrideman jaringan nekrosis atau kalus Dressings ( balutan ) Atasi infeksi Kurangi beban tekanan ( non weigh bearing ) Kontrol metabolik

Tujuan debrideman dan nekrotomi

Membuang jaringan nekrosis Meningkatkan drainese pus Mengurangi bengkak Membuat lingkungan aerob Mengurangi tekanan pada luka Mempermudah swab Membuat luka kronis menjadi akut

Teknik Debridement Luka :


1. Debridement Autolisis ( modern dressing ) 2. Debridement Mekanis 3. Debridement Kimiawi 4. Debridement Biologis

Perbandingan Metode Debridement


Metode
Autolisis

Keuntungan
Mudah digunakan. Alami. Tidak nyeri.

Keterbatasan
Proses lambat. Dapat digunakan pada luka terinfeksi hanya dalam kombinasi dengan terapi antibiotik.
Merusak jaringan sekitar. Dapat mengangkat jaringan yang hidup. Perdarahan dan nyeri. Membutuhkan ketrampilan. Butuh analgesik Iritasi jaringan sekitar. Proses lambat. Enzim bisa tidak aktif oleh pH luka atau zat topikal lain yang sedang digunakan. Terbatas pada kasus tertentu.

Mekanis

Mudah dan dan lebih cepat Untuk luka nekrotik dan eksudat dalam jumlah sedang - besar. Hasil cepat. Diindikasikan pada ulkus dengan nekrosis dan eschar dalam jumlah besar. Mudah dilakukan. Tidak nyeri. Luka tidak terinfeksi Perlu melakukan irisan pada eschar, sebelum pemakaian enzim. Mudah dilakukan. Tidak nyeri.

Mekanis (bedah)

Kimiawi (enzim)

Biologis (terapi belatung)

Perawatan Luka cara mekanis

Hari 1

Hari 5

Hari 8

Hari 14

1. Mengangkat jaringan nekrotik secara berkala sampai batas jar sehat 2. Longgarkan sinus untuk drainase 3. Potong kulit sampai batas jaringan sehat 4. Cuci dengan NaCl 0,9% 5. Tutup dengan kasa untuk menjaga kelembaba 6. Kurangi beban pada tungkai 7. Ganti balutan secara teratur 1-2-3 kali/hari

Barrier Wound Healing


Low blood oxygen content Infection Pressure in the wound Lack of perfusion, Malnutrition, Systemic disease such as diabetes Treatments such as immunosuppressants.

Konsep Clean & Close (Bersihkan & Tutup)


Clean ( Bersihkan ) dengan NaCl 0,9 % bersihkan penghambat penyembuhan seperti nekrosis, nanah, bakteri Close ( Tutup ) - mendukung granulasi dan epitelisasi dengan menciptakan lingkungan Luka yang fisiologik -pembalut ( dressing wound )

In diabetes, clinical signs


may be masked leading to delayed diagnosis of

infection

Bakteri Penyebab Infeksi


Infeksi piogenik (produksi nanah)
Staphylococci Streptococci Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Streptococcus putrides Escherichia coli Proteus vulgaris

Infeksi membusuk ( jaringan berbau busuk)

Gas gangren (infeksi luka oleh Clostridia yg menghasilkan gas ) Tetanus


Clostridium perfringens Clostridium novyi Clostridium septicum

Clostridium tetani

Antibiotika :
Pada luka diatas grade 3
polimikroba gunakan AB pektrum luas : gram positif, gram negatif dan anaerob sepalosporin gen 3, metronodazole, dan atau quinolon

Luka grade 1, 2
mono mikroba : gram positif stapilokokus, streptokokus Sepalosporin gen 2 Berdasarkan empirikatau kultur kuman dan resistensi tes

ULKUS ISKEMIK

Ulkus Iskemik
Pada ujung jari atau sisi kaki Granulasi pucat, jaringan mati yang tebal Luka yang kering, tepi tidak rata Nyeri Pulsasi arteridorsalis pedis atau tibialis posterior lemah

Penanganan ulkus iskemik


Penilaian status vaskular Terapi infeksi dan nyeri Jangan menggunakan gel Jangan lakukan debribdeman

Jangan lakukan penekanan


Jaga kulit tetap kering Hati-hati menggunakan plester

Tehnik pengambilan sampel pus

Hambatan dalam Penyembuhan Luka


Faktor umum:
-

Usia pasien (>65) Status nutrisi (e.g. malnutrisi) Status sistem imun Penyakit yang mendasari (e.g. diabetes mellitus) Komplikasi operasi dan pascaoperasi, trauma, syok Pengobatan/terapi yang bersamaan (e.g. sitostatik, radiasi) Situasi psikososial pasien

Faktor lokal:
Kondisi luka Kualitas manajemen luka Pengaruh operasi Sirkulasi darah

Kesimpulan Komunikasi baik --> pasien - tenaga kesehatan Berbagai macam cara --> cari yang sesuai Penting mengetahui proses penyembuhan Tindakan debridemen --> rehabilitasi Tidak ada cara perawatan luka yang dapat secara memuaskan menangani semua fase penyembuhan luka. Kerja sama Inter-disiplin Cara yang terbaik adalah sesuai dengan yang diinginkan pasien dengan hasil baik