HALAMAN PENGESAHAN USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

1. Judul Kegiatan :

2. Bidang Kegiatan 3. Bidang Ilmu

: ( ) PKMP ( ) PKMT

( ) PKMK ( ) PKMM ( ) Pertanian ( ) Teknologi dan Rekayasa ( ) Humaniora

: ( ) Kesehatan ( ) MIPA ( ) Sosial Ekonomi ( ) Pendidikan : : : : : : : 4 orang : : : : Rp : 4 bulan

4. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap b. NIM c. Jurusan d. Universitas/Institut e. Alamat Rumah f. Alamat email 5. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis 6. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar b. NIP c. Alamat Rumah dan No Tel./Hp : 7. Biaya Kegiatan Total : a. Dikti b. Sumber lain 8. Jangka Waktu Pelaksanaan Menyetujui Pembantu Dekan III Fakultas Kesehatan Masyarakat

Semarang, Ketua Pelaksana Kegiatan

NIP. Pembantu Rektor III Bidang Kemahasiswaan

NIM. Dosen Pendamping

NIP.

NIP.