SKENARIO 2 BENJOLAN DI LEHER

Kelompok B4 Ketua : Dahvia Nursriyanti (1102008320) Sekretaris : Paradina Wulandari (1102008297) Anggota : Rifia Setyaningrum (1102008) Selvia (1102008235) Praptiningsih (1102008192) Dina Malisa (1102008281) Jamaludin (1102008) Willy Kurnia Almon (1102008) Tri Setyawardana (1102007)

Benjolan di Leher
Tn. P, 42 tahun, datang ke poliklinik yarsi dengan keluhan adanya benjolan di leher sebelah kanan. Benjolan ini mulai muncul sejak 3 bulan yang lalu, didahului oleh rasa demam selama 2 minggu. Benjolan mula-mula berukuran sebesar kelereng, kemudian bertambah besar sehingga sekarang berukuran sebesar bola tenis. Selama 3 bulan ini pasien juga merasa sering demam, dan terdapat penurunan berat badan. Sering pasien berkeringat di malam hari. Benjolan tidak terasa nyeri, hanya terasa pegal seminggu terakhir ini. Pasien adalah seorang buruh pabrik cat dan telah bekerja selama 20 tahun di tempat tersebut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, tampak kurus, T : 110/70 mmHg, N : 92x/menit, R : 24x/menit. Didapatkan massa berbentuk mendekati bulat berukuran diameter 10 cm di submandibula dekstra, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, tidak bisa digerakkan dari sekitarnya, tidak didapatkan nyeri tekan. Oleh dokter, pasien kemudian di lakukan biopsi insisi, dengan hasil PA : limfoma non-hodgkin. Pasien kemudian dianjurkan untuk melalukan kemoterapi 6 seri dan bersabar atas penyakit yang dideritanya.

STEP 1
Sasaran belajar skenario 2
1.

2.

Mampu memahami dan menjelaskan Limfoma Non Hodgkin Mampu memahami dan menjelaskan sabar dalam menghadapi sakit

STEP 2

STEP 3
Memahami & Menjelaskan Limfoma Non Hodgkin

Definisi
Limfoma non-hodgkin (NLH) adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem limfe yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon pengobatan, maupun prognosis.

Etiologi dan Faktor Risiko

Translokasi

kromosom dan penyusunan ulang molekul memainkan peran penting dalam patogenesis banyak limfoma dan berkorelasi dengan histologi dan imunofenotipe. Penyakit pencetus Paparan lingkungan dan pekerjaan Diet dan paparan lainnya

PATOFISIOLOGI LNH
Orang

dengan imunosupresi, dimana sistim pertahanannya menurun, menghadapi peningkatan risiko terserang limfoma non Hodgkin. Hal ini mungkin karena kontrol multiplikasi sel B tergantung pada fungsi normal sel T. Jika fungsi sel T menjadi abnormal, seperti pada kasus orang dengan imunosupresi, sel B dapat berlipat ganda melalui suatu cara yang tidak terkontrol, meningkatkan peluang untuk terserang penyakit limfatik ini.

GAMBARAN KLINIS

Limfadenopati superfisial. Gejala konstitusional : Demam, keringat pada malam hari, dan penurunan berat badan. Gangguan orofaring penyakit di struktur limfoid (cincin waldeyer) sakit tenggorok atau napas berbunyi/tersumbat.

 Anemia,

netropenia dengan infeksi , atau trombositopenia dengan purpura mungkin merupakan gambaran pada penderita penyakit sumsum tulang difus. Sitopenia juga dapat disebabkan oleh autoimun. Penyakit abdomen Saluran gastrointestinal adalah lokasi ekstranodal yang paling sering terkena setelah sumsum tulang, dan pasien dapat datang dengan gejala abdomen akut.

 Organ

lain. Kulit, otak, testis, atau tiroid sering terkena. Kulit juga secara primer terkena pada 2 jenis limfoma sel T yang tidak umum dan terkait erat : mikosis fungiodes dan sezary syndrome.

 Petanda

imunologik : Antibodi monoklonal terhadap antigen yang diekspresikan pada sel pada tahapan perkembangan limfoid dan pada jalur atau keadaan aktivasi yang berbeda digunakan dalam klasifikasi limfoma maligna. Temuan kromosom : berbagai subtipe limfoma non-hodgkin dikaitkan dengan translokasi kromosom khas yang mempunyai nilai diagnostik dan prognostik.

KLASIFIKASI
Limfoma sel-B Derajat malignitas rendah Limfositik (antara lain CLL) Imunositoma Folikular-sentroblastik/sentrositik Derajat malignitas intermedier Folikular-sentroblastik-sentrositik Difus sentroblastik Sel mantel Sel besar-anaplastik Limfoma sel-B Derajat malignitas rendah Limfositik (antara lain CLL) Imunositoma Folikular-sentroblastik/sentrositik Limfoma sel-T Derajat malignitas rendah Limfositik (T-CLL)

Derajat malignitas intermedier/tinggi Pleomorf sel kecil dan sel besar Sel besar anaplastik Imunoblastik Limfoblastik Limfoma sel-T Derajat malignitas rendah Limfositik (T-CLL)

Lain-lain

Lain-lain

Terasosiasi mukosa (MALT) Leukemia sel rambut Plasmasitoma Derajat malignitas tinggi Imunoblastik Burkitt Limfoblastik Lain-lain Terasosiasi mukosa (MALT) Leukemia sel rambut Plasmasitoma Lain-lain Terasosiasi mukosa (MALT) Leukemia sel rambut Plasmasitoma

Mycosis fungoides Sindroma Sezary Kutan (antara lain CD30+)

Lain-lain

Mycosis fungoides Sindroma Sezary Kutan (antara lain CD30+) Lain-lain Mycosis fungoides Sindroma Sezary Kutan (antara lain CD30+)

WORKING FORMULATION (WF)

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Ananmnesis Pemeriksaan

Fisik

Palpasi

Pemeriksaan THT

cincin Weldeyer

 Pemeriksaan

laboratorium Sitologi biopsi aspirasi Histopatologi Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non-Hodgkin. Radiologi a. Foto thoraks b. Limfangiografi c. USG d. CT scan Laparotomi

PENENTUAN STADIUM
Stadi um I Keterangan Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio IE : jika hanya terkena 1 organ dekstra limfatik tidak difus/batas tegas Pembesaran 2 regio limfonodi atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma atau keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik dan satu atau lebih daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE). Rekomendasi lain: jumlah daerah nodus yang terlibat ditunjukkan dengan tulisan di bawah garis(subscript) (misalnya II3) II 2 : pembesaran 2 regio limfonodi dalam 1 sisi diafragma II 3 : pembesaran 3 regio limfonodi dalam 1 sisi diafragma II E : pembesaran 1 regio atau lebih limfonodi dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus/batas tegas

II

III

Pembesaran limfonodi di 2 sisi diafragma yang juga dapat disertai dengan keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik (IIIE) atau keduanya (IIIE+S)

IV

Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus

DIAGNOSIS BANDING
LNH PH

Pola KGB yang terlibat

Sentrifugal; KGB yang terlibat lebih luas

Sentripetal; KGB yang terlibat setempat-setempat (terlokalisasi); KGB aksila adalah yang paling sering terkena Kenyal -

Sifat KGB Cincin Waldeyer, KGB epitroklear, traktus gastrointestinal dan testis KGB Abdomen

Keras dan berbatas tegas +

- ; kecuali pada penderita PH jenis sel B dan usia lanjut > 50% pasien

KGB mediastinum

< 20% pasien

 Limfadenitis

Tuberkulosa Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan tenggorok (tonsil). Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi kemudian karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.

 Mononukleosis

Infeksiosa Penyakit yang ditandai dengan demam, nyeri tenggorokan dan pembesaran kelenjar getah bening, yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr. Setelah menyusup ke dalam sel-sel di hidung dan tenggorokan, virus ini akan menyebar ke limfosit B.

PROGNOSIS LNH
LNH Indolen : Memiliki prognosis yang relative baik Median survival 10 tahun Biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut Risiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologist divergen LNH Agresif : Perjalanan alamiah yang lebih pendek Lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif Risiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologist divergen

Umur

<60 tahun = 0 >60 tahun = 1 Tumor stage I/II = 0 III/IV = 1 LDH serum Normal = 0 Meningkat = 1 Status performans Tidak ada gejala = 0 Ada gejala = 1 Keterlibatan Ekstranodal 1 tempat = 0 > 1 tempat = 1

Risk

IPI Score

Complete RelapseResponse free Rate 5-Year Survival 87% 67% 70% 50%

Overall 5-Year Survival 73% 51%

Low Low/ intermedi ate High/ intermedi ate

0-1 2

55%

49%

43%

High

>4

44%

40%

26%

PENATALAKSANAAN
Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah: 1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen: Pada prinsipnya simtomatik Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu : COP (Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone) Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja

2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone) Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi. 3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT) DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik) Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada: setelah siklus kemoterapi ke-empat setelah siklus pengobatan lengkap

2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN SABAR

Kesabaran

merupakan salah satu ciri mendasar orang yang bertaqwa kepada Allah SWT. Sebagian ulama mengatakan bahwa kesabaran merupakan setengahnya keimanan. Sabar memiliki kaitan yang tidak mungkin dipisahkan dari keimanan: Kaitan antara sabar dengan iman, adalah seperti kepala dengan jasadnya. Tidak ada keimanan yang tidak disertai kesabaran, sebagaimana juga tidak ada jasad yang tidak memiliki kepala.

 Dari

segi bahasa, sabar berarti menahan dan mencegah Sedangkan dari segi istilahnya, sabar adalah menahan diri dari sifat kegeundahan dan rasa emosi, kemudian menahan lisan dari keluh kesah serta menahan anggota tubuh dari perbuatan yang tidak terarah.

Bentuk-Bentuk Kesabaran Para ulama membagi kesabaran menjadi tiga hal : Sabar dalam ketaatan kepada Allah. Sabar dalam meninggalkan kemaksiatan Sabar dalam menghadapi ujian dan cobaan dari Allah.

DAFTAR PUSTAKA
Hoffbrand, a. v. dkk. 2005. Kapita selekta hematologi edisi 4. EGC : Jakarta Kumar, vinay dkk. 2007. Buku ajar patologi edisi 7. EGC : Jakarta Price, sylvia a. Dkk. 2006. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. EGC : Jakarta Sudoyo, aru w. dkk. 2007. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Pusat penerbitan FKUI : Jakarta www.eramuslim.com