Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PENDAFTARAN

Anggajaya II, Jl.Munggur, Gg.Dadap No.2 Condong Catur, Depok, Sleman-Yogyakarta T : +62 877 385 424 61 |Twitter : @koshebat www.koshebat.com |info@koshebat.com |infokoshebat@yahoo.com

1. Terima Kasih Anda Telah Memutuskan Bergabung Dengan Kos Hebat

2. Data Pribadi Anda a Nama Lengkap b Jenis Kelamin c Tempat & Tanggal Lahir d No. KTP/SIM e Agama f Warganegara g Alamat Domisili Kota Kode Pos Propinsi h No. Telp/HP/Pin BB i Alamat E-Mail j Facebook/Twitter Acc.

Berlaku s/d

3. Latar Belakang Keluarga Anda a Orang Tua Nama (Ayah) (Ibu) b Saudara Sekandung Nama (Kakak) (Adik) c Alamat Orang Tua Kota Kode Pos Propinsi No. Telp/HP/Pin BB

Usia

Pend. Terakhir

Pekerjaan

Usia

Pend. Terakhir

Pekerjaan

1 4. Pendidikan Formal Anda a Nama SD b c d Nama SMP Nama SMA Nama Universitas

Tahun Tahun Tahun Tahun

Kota Kota Kota Kota

5. Kursus/Seminar/Lokakarya Yang Pernah Anda Ikuti Topik Tahun a b c d

Penyelenggara

Kota

6. Penguasaan Bahasa Asing Anda Bahasa Pemahaman *) a Inggris b c d *) Isilah dengan BAIK/SEDANG/CUKUP

Membaca *)

Menulis *)

7. Pengalaman Organisasi Anda Nama Organisasi a b c d

Tahun

Jabatan

8. Keterampilan Anda (Musik/Olah Raga/dll) Keterampilan a b c d

Baik

Sedang

Cukup

2 9. Penghargaan Yang Pernah Anda Diterima Bidang a b c d

Tahun

Diberikan oleh

10. Deskripsikan Diri Anda


Buatlah 10 pernyataan yang paling menggambarkan tentang karakteristik pribadi, pendapat, harapan, keinginan, hal hal yang disukai-tidak disukai, hobi, minat, dll. Sehingga kami akan memiliki gambaran yang jelas mengenai anda. Jelaskan dalam bahasa Inggris atau Bahasa Indonesia.

11. Apa Yang Anda Ingin Pelajari di Kos Hebat?


Tulislah 10 pernyataan yang paling menggambarkan tentang minat/ketertarikan anda terhadap Kos Hebat. Sehingga kami akan memiliki gambaran yang jelas mengenai anda. Jelaskan dalam bahasa Inggris atau Bahasa Indonesia.

3 12. Kondisi Darurat


Orang yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat.

Nama a b

Hubungan

No. Telpon/HP

13. Pernyataan dan Tanda Tangan Pendaftar


1. Saya dengan ini menyatakan bahwa informasi dalam formulir ini lengkap dan benar 2. Saya mengijinkan Kos Hebat untuk memeriksa detail dari setiap informasi ini 3. Saya mengijinkan Kos Hebat untuk menggunakan informasi ini sesuai hukum yang berlaku 4. Saya mengijinkan orang yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat sesuai formulir ini untuk dihubungi 5. Jika saya diterima menjadi siswa di Kos Hebat, saya bersedia untuk mengikuti semua aturan dan kebijakannya

Tanda Tangan Pendaftar

Tanggal

Anda mungkin juga menyukai