Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KUISIONER

A. IDENTITAS RESPONDEN a. Nama b. Umur c. Pekerjaan d. Pendidikan e. Umur Kehamilan f. Persalinan yang ke g. Alamat ` h. Tanggal wawancara

: : : : : : : :

th

B. PETUNJUK PENGISIAN 1.Baca dengan cermat dan teliti setiap pernyataan dan pengisian jawaban. 2. jawaban diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan. 3. beri tanda chek () pada kotak yang disediakan sesuai dengan pilihan jawaban anda. C. PERNYATAAN No . 1. Daftar Pertanyaan SP P TP STP

Kebersihan ,kerapihan dan kenyamanan tempat pelayanan INC. 2. Tata letak ruangan pelayanan INC. 3. Pembuangan sampah di ruangan pelayanan INC. 4. Penerangan Ruangan pelayanan INC. 5. Kelengkapan dan kebersihan alat-alat ruangan pelayanan INC. 6. Petugas ksehatan menyapa anda dengan ramah saat pertama kali bertemu. 7. Kesopanan dan keramahan dalam memberikan pelayanan INC. 8. Perhatian dan tanggapan terhadap keluhan ibu hamil saat pelayanan INC 9. Komunikasi yang baik dan kejelasan dalam memberikan informasi saat pelayanan INC 10. Kerapihan dan kebersihan penampilan petugas kesehatan saat pelayanan INC 11. Kecepatan prosedur penerimaan pasien/ibu hamil (tidak antri/lama menunggu) 12. Kecepatan dalam memberikan layanan pemeriksaan pengobatan dan tindakan perawatan saat pelayanan INC.

13. Kemampuan petugas kesehatan untuk cepat tanggap menyelesaikan keluhan ibu hamil. 14. Keberanian petugas kesehatan (cepat) dalam mengambil tindakan/keputusan saat ditemikannya berbagai resiko yang membehayakan dari kondisi ibu hamil ketika pelayanan INC. 15. Keterampilan petugas kesehatan (cekatan / tidak terlihat ragu-ragu) dalam melakukan tindakan pelayanan kesehatan saat pelayanan INC. 16. Biaya pelayanan yang terjangkau. 17. Administrasi pembayaran yag tidak berbelit-belit. 18. Tidak memnbeda-bedakan pasien jamkesmas dengan pasien umum 19. Perincian biaya yang dikeluarkan jelas alokasinya dan disertai dengan tanda bukti pembayran. 20. Perbandingan biaya dengan pelayanan kesehatan sejenis lainnya. Total Kesimpulan : Responden / klien merasa . Terhadap pelayanan INC di RS Knjuruhan Kepanjen . Keterangan SP P TP STP = Sangat Puas = Puas = Tidak Puas = Sangat Tidak Puas