Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEBIDANAN NY H DENGAN KALA II LAMA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENE TANGGAL 22 NOVEMBER 2011

No. register Tanggal masuk RS

: 170129 : 18 September 2011, jam 09.30 WITA

Tanggal pengkajian : 18 September 2011, jam 09.45 WITA Pengkaji : Evi rahayu

IDENTIFIKASI DATA DASAR Identitas Istri / Suami Nama Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny A / Tn A : 20 tahun / 23 tahun : Mandar / Mandar

: Islam / islam : PT / SMA : Mahasiswa / Wiraswasta : Kuajang, Polewali

DATA SUBYEKTIF 1. Alasan masuk kamar bersalin Datang atas rujukan puskesmas M, dengan kala II lama, sudah dipimpin mengejan di Puskesmas M, sejak tanggal 18 September 2011 pukul 06.00 2. Keluhan utama

Ibu merasa hamil 9 bulan, kenceng kenceng teratur mulai dirasakan sejak 17 September 2011 pukul 03.00. lendir dan darah keluar mulai 17 September 2011 pukul 03.00. air ketuban keluar di Puskesmas M, pada tanggal 18 September 2011 pukul 05.00 3. Tanda-tanda persalinan a. Kontraksi uterus sejak tanggal 17 September 2011 pukul 03.00 Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit Durasi : 20 detik Kekuatan : lemah Lokasi ketidaknyamanan di perut bagian bawah dan punggung b. Pengeluaran pervaginam Lendir dan darah : ya Air ketuban Darah : ya, banyaknya tidak terkaji, warna jernih : tidak

4. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin Ibu merasa hamil yang pertama, dengan usia kehamilan 9 bulan, kenceng kenceng teratur mulai dirasakan sejak 17 September 2011 jam 03.00. lendir dan darah keluar mulai 17 september 2011 pukul 03.00. datang ke Puskesmas M jam 04.00 untuk mendapatkan pertolongan persalinan. Pukul 06.00 bidan mengatakan pembukaan sudah lengkap dan ibu mulai dipimpin mengejan.Sampai jam 09.00 bayi belum juga lahir, sehingga bidan memutuskan merujuk ibu ke RSUD M di Majene. 5. Riwayat kehamilan sekarang HPHT 13 Desember 2010, HTP 20 September 2011, umur kehamilan 40 minggu Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lama 5 hari, banyaknya tidak terkaji

ANC teratur, frekuensi 8 kali, di Puskesmas pembantu SR. Keluhan/ komplikasi selama kehamilan : mual muntah di awal kehamilan, dapat diatasi setelah mendapatkan obat dari bidan yang memeriksa Riwayat merokok/ minum minuman keras/ minum jamu tidak ada Imunisasi TT 1 Imunisasi TT 2 Imunisasi TT 3 Imunisasi TT 4 Imunisasi TT 5 : Ya, tanggal 12 november 2010 : Ya, tanggal 10 Desember 2010 : Ya, tanggal 10 Juni 2011 : belum : belum

6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir lebih dari 10 kali 7. Riwayat perkawinan Kawin satu kali. Kawin pertama umur 28 tahun. Dengan suami sekarang satu tahun 8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G1 P0 A0
Hamil ke Persalinan Tgl. lahir Umur kehamilan Jenis persalinan Penolong komplikasi Ibu Bayi Jenis kelamin BB lahir Laktasi Nifas komplikasi

1 -

Kehamilan pertama -

9. Riwayat kontrasepsi yang digunakan


No Jenis kontrasepsi Mulai memakai Oleh Tempat Berhenti/ ganti cara Oleh Tempat

Tanggal

Keluhan

Tanggal

Alasan

10. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah/ sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga Ibu mengatakan dalam anggota keluarganya tidak pernah dan tidak ada yang sedang menderita penyakit berat c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat melahirkan kembar 11. Makan terakhir tanggal 17 September 2011 jam 19.00 jenis nasi, sayur, lauk (diit dari puskesmas) Minum terakhir tanggal 18 September 2011 jam 06.00 jenis susu ibu hamil 12. Buang air besar terakhir tanggal 17 September 2011 jam 12.30 13. Buang air kecil terakhir tanggal 18 September 2011 jam 06.15 14. Istirahat/tidur dalam satu hari terakhir : ibu merasa kurang karena sering terbangun karena adanya kontraksi 15. Keadaan psiko social spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan Ibu mengatakan tanda- tanda persalinan antara lain : kenceng-kenceng teratur, keluar flek-flek darah dan keluar air ketuban. b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya dll) Ibu mengatakan telah mempersiapkan pakaian ibu, pakaian bayi dan biaya. Ibu mengatakan suaminya bersedia mendampingi selama ibu menjalani proses persalinan c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi Ibu merasa cemas dan lelah karena sudah mengejan sejak jam 06.00, tetapi bayinya belum lahir.

DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis b. Status emosional stabil c. Tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan d. TB BB LILA e. Kepala dan leher : : : : : : : 120/80 mmHg 370C 80 x/mnt 20 x/mnt 153 cm 40 kg sebelum hamil, sekarang 52 kg 23,5 cm tidak ada tidak ada simetris kiri dan kanan, sclera putih, konjunctiva merah muda bibir lembab, gigi utuh, tidak tampak caries tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, getah bening, dan vena jugularis simetris hiperpigmentasi menonjol, bersih belum keluar tidak ada memanjang tidak ada, kadang terlihat gerakan janin

Edema wajah : Cloasma gravidarum : Mata : Mulut Leher f. Payudara Bentuk Areola mammae Putting susu Colostrum Nyeri tekan g. Abdomen Pembesaran Benjolan : : : : : : : : :

Bekas luka : tidak ada bekas luka operasi Striae gravidarum dan linea nigra tampak jelas Palpasi Leopold Leopold I : TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus, pada bagian fundus uteri teraba bulat, lunak tidak melenting Leopold II : teraba seperti pada pada sisi kanan perut ibu Leopold III : teraba keras, bulat dan sulit digoyangkan Leopold IV : divergen TBJ : TFU 33 cm, TBJ = (33-11) x 155 = 3140 gram UK = 33/3,5 = 9,4 bulan

punctum maksimum di kanan bawah pusat, frekuensi 140 x/menit, teratur, kuat His : frekuensi 3 kali dalam 10 menit Durasi 30 detik Kekuatan sedang Papasi suprapubik : kepala 1/5, vesika urinaria penuh h. Punggung : teraba sedikit lordosis, bersih i. Pinggang : nyeri j. Ekstremitas Pada punggung tangan sebelah kiri terpasang infuse RL 20 tetes permenit, dipasang sejak jam 06.00 di puskesmas M. Sesampai di rumah sakit, infuse tetap dilanjutkan Kekakuan otot dan sendi tidak ada Edema Varises Reflex patella Kuku k. Genetalia luar : : : : tidak ada tidak ada +/ + bersih, pendek

Auskultasi DJJ

Tanda chadwick : ada Varices : tidak ada Bekas luka : tidak ada Kelenjar bartolini : tidak tampak peradangan Pengeluaran : air ketuban, lendir dan darah Pemeriksaan dalam tanggal 18 September 2011 jam 09.35, oleh bidan S Indikasi : ibu sudah dipimpin mengejan 3 jam yang lalu di Puskesmas M, tetapi janin belum lahir Tujuan : untuk mengetahui kemajuan persalinan Hasil : vagina uretra tenang, dinding vagina licin, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, UUK di jam 11, kepala turun di Hodge III-IV, tidak teraba caput succedaneum, pengeluaran lendir dan darah, ketuban (-) l. Anus Hemoroid : tidak ada m. Pemeriksaan panggul luar : tidak dilakukan n. Pemeriksaan penunjang Protein urin Glukosa HB : : : tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

ASSESMENT 1. Diagnosis kebidanan

Primigravida, hamil aterm dengan umur kehamilan 9,4 bulan, janin tunggal, hidup, intrauterine dalam persalinan kala II, dengan kala II lama 2. Masalah Cemas dan kelelahan karena sudah mengejan 3 jam Vesika urinaria penuh 3. Kebutuhan Motivasi ibu dan keluarga, jika janin belum lahir dalam waktu jam, maka persalinan akan ditolong dengan vakum ekstraksi, istirahatkan ibu dan penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan 4. Diagnosis potensial Persalinan kala II lama potensial terjadi dehidrasi, infeksi pada ibu dan janin, caput succedaneum janin, gawat janin dan kematian janin 5. Masalah potensial Cemas dan kelelahan ibu potensial mengurangi his Vesika urinaria penuh potensial kekuatan his berkurang 6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien a. Mandiri Observasi his dan janin Kateterisasi Rangsang kontraksi uterus (rangsang putting susu) b. Kolaborasi Kolaborasi dokter Obgyn untuk memperbaiki kekuatan his dan mempercepat persalinan kala II dengan induksi oksitocyn

c. Merujuk Tidak ada untuk saat ini

PLANNING Tanggal 18 September 2011 jam 09.35 1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin cukup baik, ibu dianjurkan mengejan apabila dirasakan ada his. 2. Melakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih, urine keluar bengkok besar, kuning jernih 3. Melakukan perbaikan his dengan merangsang putting susu dan dinding luar abdomen Tanggal 18 September 2011 jam 10.00 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn, hasil : memperbaiki his dengan cara drip oksitocyn 5 IU dalam 500 ml RL 12 tetes per menit Pukul 10.05 his membaik, setiap 2 menit sekali (5 kali per 10 menit) durasi 40 detik. DJJ positif teratur, kuat, 132 kali permenit 5. Memimpin ibu untuk mengejan saat ada his, dan melakukan episiotomy secara mediolateralis untuk mempercepat persalinan kala II 6. Setelah kepala tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan kain di bawah bokong ibu dan duk diatas perut ibu. Meletakkan telapak tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala. Memberikan tekanan pada fundus untuk membantu lahirnya kepala. Saat kepala janin lahir, meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek

7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, hasilnya tidak ada lilitan tali pusat pada leher, menunggu torasi luar kepala bayi 8. Memposisikan tangan pada biparietal bayi, melahirkan bahu depan dan belakang sesuai sumbu jalan lahir 9. Melahirkan badan bayi seluruhnya 10. Menilai bayi, hasil : bayi lahir menangis spontan, meletakkan bayi diatas duk diatas perut ibu 11. Menjepit tali pusat dengan dua klem, memotong dan mengikat tali pusat 12. Membersihkan dan mengeringkan badan bayi dari sisa darah dan ketuban, kemudian melakukan perawatan rutin bayi baru lahir Evaluasi : Tanggal 18 September 2011 jam 10.15 bayi lahir spontan, dengan induksi oksitocyn 5 IU dalam RL 500 ml atas indikasi persalinan kala II lama (4 jam 15 menit) dan inertia uteri

CATATAN PERKEMBANGAN, Tanggal 18 September 2011 WAKTU S O A Jam 10.15 Ibu senang dan Badan ibu Primipara 29 bersyukur atas berkeringat, TFU tahun dalam kelahiran bayinya. setinggi pusat, persalinan kala Ibu mengatakan plasenta belum III perutnya agak keluar, tali pusat mulas terlihat memanjang di vulva, kandung kemih kosong

P 1. Menjelaskan pada ibu bahwa plasenta belum lahir dan akan dilakukan manajemen aktif kala III 2. Memberitahu ibu dan menyuntikkan oksitocyn 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas paha kanan bagian luar 3. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 4. Mengobservasi kontraksi uterus. Pada saat ada his, melakukan peregangan tali pusat terkendali. Setelah ada tandatanda pelepasan plasenta,ujung tali pusat Nampak di vulva, tangan kanan melahirkan plasenta sesuai jalan lahir, memutar plasenta ke satu arah hingga plasenta dan selaput ketuban lahir seluruhnya. Jam 10.25 WITA plasenta lahir spontan seluruhnya

Jam 10.25

Jam 10.27

Ibu :

Primipara

29

5. Melakukan dan mengajarkan ibu massase uterus dengan cara mengusap fundus uteri dengan gerakan sirkuler telapak tangan kiri Kontraksi uterus kuat, TFU 2 jari bawah pusat 6. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Plasenta lengkap, selaput ketuban tidak lengkap. 7. Melakukan eksplorasi plasenta dan menemukan sisa selaput plasenta di jalan lahir 8. Memeriksa adanya perlukaan jalan lahir. Perineum episiotomy mediolateralis, introitus vagina ruptur derajat 2 9. Mengobservasi jumlah perdarahan dan kontraksi uterus. Perdarahan persalinan kala III : 75 ml, kontraksi uterus kuat, TFU 2 jari bawah pusat 10. Menyuntikkan methergin 1 ml secara IM di 1/3 paha kiri luar. Tidak adareaksi alergi

Ibu mengatakan lelah namun sangat senang dengan kelahiran anaknya

TFU 2 jari di bawah pusat Kontraksi uterus kuat. Perineum episiotomy mediolateralis, introitus vagina rupture derajat 2 Badan ibu kotor oleh keringat, darah dan air ketuban

tahun dalam persalinan kala IV dengan perineum episiotomy mediolateralis dan introitus vagina ruptur derajat 2 Potensial perdarahan dan infeksi pada luka episiotomi dan ruptur Masalah : badan ibu kotor oleh keringat, darah dan air ketuban Kebutuhan : Memandikan ibu Tindakan segera : 1. Menjahit luka episiotomy 2. Kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotika

Bayi : jenis kelamin laki-laki, BB/PB = 3000 gram/ 49 cm LK/ LD/ LILA : 32/33/11 cm APGAR score 1/5 menit 5 : 7/9

1. Menjahit luka rupture introitus vagina dan episiotomi. Bagian dalam menggunakan tekhnik jelujur, bagian luar mengggunakan tekhnik sub kutis, benang , catgut 2. Melakukan kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotika Amoxilin tablet X dosis 3 x 1 tablet 3. Membersihkan badan ibu 4. Mengenakan pakaian yang bersih dan pembalut 5. Mempersilahkan ibu minum teh hangat dan makan bergizi 6. Observasi KU, vital sign, kontraksi uterus dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama postpartum dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua postpartum

Bayi baru Menyerahkan bayi ke lahir, laki-laki, ruang perinatologi cukup bulan, sesuai masa kehamilan,jam pertama

Jam 10.40 Ibu mengeluh perut Ibu terdengar mulas mendesis menahan sakit infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tetes permenit. KU baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 360 C Kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra Jam 10.55 Ibu mengatakan perut masih mulas, tetapi ibu bisa menerima Jam 11.10 Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran composmentis, Ibu mengeluh perut nadi 80 kali/i, mulas respirasi 20 kali/i, kandung kemih penuh,kontraksi uterus baik, lokhea rubra Ibu mengeluh darah mengalir pada saat berubah posisi miring Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/i, respirasi 20 x / i Kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 15 menit Mules karena his pengiring 1. Menjelaskan pada ibu penyebab mules adalah rahim berkontraksi untuk menutup pembuluh darah yang terbuka dan mengembalikan ukuran semula. Rahim yang teraba keras dari luar menunjukkan rahim berkontraksi baik. 2. Mengajarkan tekhnik relaksasi dengan bernafas panjang pada saat merasakan mules

Primipara 29 Melanjutkan tahun dalam observasi persalinan kala IV 30 menit

Primipara 29 tahun dalam Melanjutkan persalinan kala observasi IV 45 menit

Jam 11.25 Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV1 jam

1. Menjelaskan pada ibu bahwa berubah posisi/ mobilisasi akan memperbagus kontraksi uterus, dan ibu tidak perlu merasa takut selama jumlah

rubra Jam 11.55 Ibu mengatakan kandung kemih penuh, ingin buang air kecil di kamar mandi Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/i, respirasi 20 x / i Kandung kemih penuh, kontraksi uterus baik, lokhea rubra Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 90 menit

perdarahan dalam batas normal 2. Melanjutkan observasi

Jam 12.25 Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan ke kamar mandi sendiri, tidak pusing, ibu mengatakan ingin makan siang dan istirahat Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran composmentis, nadi 80 x/i, respirasi 20x/i, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra Primipara 29 tahun, 2 tahun postpartum spontan riwayat persalinan kala II lama, kondisi stabil

1. Melatih mobilisasi ibu, mulai dari duduk dahulu. Apabila tidak merasa pusing, ibu bisa bangkit dan mencoba ke kamar mandi 2. Membantu ibu ke kamar mandi untuk buang air kecil. Ibu mengatakan urin bisa keluar

1. Menyajikan diit siang dan menganjurkan ibu makan 2. Memberikan konseling pada ibu tentang nutrisi ibu postpartum, perawatan luka jahitan dan personal hygiene 3. Memindahkan ibu ke ruang perawatan Ibu nifas

Jam 10.25