Anda di halaman 1dari 5

Formulir Pendaftaran Bakal Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2013 Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pendidikan

dan Penjaminan Mutu Pendididkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kode Kab./Kota Nomor Peserta Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Status PNS/GB/HONDA NUPTK (tampa spasi) Pola Sertifikasi Bidang Studi Sertifikasi NIP ( Tampa spasi) Golongan TMT Sebagai Guru Gaji Pokok Berkala Terakhir Pendidikan Terakhir Tahun Lulus Nama Perguruan Tinggi Mata Pelajaran/Guru Kelas Beban Kerja Tugas Tambahan TMT Sebagai Pengawas Sekolah/Tempat Kerja a Nama Sekolah b Alamat sekolah c Kecamatan Sekolah(kec.Baru) d Kab/Kota Sekolah e Kode Pos f NSS g NPSN 21 Nomor Hp : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 0914 URNAINI PADANG PANJANG, 12-08-1960 PNS 4144738641300030 PLPG SENI BUDAYA/KESENIAN 1960081121984030000 IV a 1984 Tahun Maret Rp. 2.686.500,00 D1/A1 1983 IKIP PADANG KESENIAN (MATA PELAJARAN 24 JAM

Bulan

SMP Negeri 7 Teluk Kuantan Jl. Proklamasi Sei. Jering Kuantan Tengah Kuantan Singingi 29562 201091402007 10403683 085356653654 Teluk Kuantan, 2012

Diketahui : Oleh Kepala Sekolah

Peserta

YUSMEDI NIP. 195909291981101001

URNAINI NIP. 196008121984032012

KODE KAB/KOTA

NO.PES.

NAMA LENGKAP

TTL

STATUS PNS/GB

NUPTK

POLA SERTIF

0914

URNAINI

PADANG PANJANG , 12-08-1960

PNS

4144738641300030

PLPG

PENDATAAN USULAN MANUAL BAKAL SERTIFIKASI GURU DALAM J


DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

NIP

GOL

TMT GURU THN BLN

GAJI POKOK

PDDKN AKHIR

THN LULUS

NAMA PT

1960081121984030000

IV a

1984

Maret

Rp. 2.686.500,00

D1/A1

IKIP PADANG

AL SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

UPATEN KUANTAN SINGINGI

MAPEL GURU KLS

BEBAN KERJA

TUGAS TMBHN

TMT PNGWAS THN BULAN

NAMA

ALMT

SEKOLAH TEMPAT TUGAS KEC.

KESENIAN

24 JAM

SMP Negeri 7 Teluk Kuantan Jl. Proklamasi Kuantan Tengah Sei. Jering

SEKOLAH TEMPAT TUGAS KAB. KD POS NSS

NPSN

NOMOR TLPN/HP

Kuantan Singingi 29562

201091402007

10403683 085356653654

Teluk Kuantan, Kepala Sekolah

November 2012

YUSMEDI NIP. 195909291981101001