STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat MRS : Karel : 14 tahun : Laki-laki : Pelajar : kampung arab melayu, seberang, Jambi. : 17 Maret 2013

B. Anamnesis Keluhan Utama : Demam sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk melalui IGD RS Raden Mattaher dengan keluhan demam sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan naik turun dimana siang hari panasnya turun dan malam hari kembali panas. Pasien juga mengeluh sering berkeringat dingin saat demam tetapi menggigil hanya satu kali selama demam. Pasien juga mengeluh kepalanya sakit dan batuk kering tanpa disertai pilek. Pasien pernah berobat ke puskesmas sebanyak 2 kali, tetapi demam tidak juga hilang. Riwayat mual (+), muntah (+), epistaksis (+), penurunan berat badan (+), nafsu makan normal. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat malaria disangkal. Riwayat tipoid disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : 1

Riwayat malaria (-) Riwayat tipoid (-)

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum: Tampak sakit Sedang, kooperatif 2. Kesadaran: Composmentis 3. Vital Sign: TD: 110/70 mmHg Nadi: 112 x/m RR: 21 x/m T: 38,3C 4. Kulit Warna Efloresensi Pigmentasi Jaringan parut : Sawo mateng : (-) : Hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-) : (+)

Pertumbuhan rambut : normal Lembab kering Turgor : keringat (+) : < 2 detik (baik)

5. Kepala dan leher Rambut Kepala Mata : warna hitam, tidak mudah dicabut, alopesia (-) : bentuk simetris, tidak ada trauma / memar. : konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), edema

papebra (-/-), pupil isokhor. Hidung Mulut lidah kotor (+) Tenggorokan : faring dan tonsil hiperemis (-), tonsil T1-T1 : nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), Sekret (-). : Bentuk normal, bibir sianosis (-), mukosa anemis (-),

Leher

: pembesaran KGB (-), Pembesaran Tyroid (-), JVP (5-

2 cmH2O), kaku kuduk (-). 6. Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi dekstra Auskultasi : Bronkovesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) : simetris kanan dan kiri, thoracoabdominal : vocal fremitus kanan mengeras dan kiri normal : sonor, batas paru hati ICS VI linea midklavikula

Jantung Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di ics V linea midklavikula

sinistra, tidak kuat angkat. Perkusi o Batas atas jantung ics II parasternal sinistra o Batas jantung kanan linea parasternal dekstra o Batas jantung kiri ics V linea midklavikula sinistra o Pinggang jantung ics III linea parasternal sinistra Auskultasi : BJ1-BJ2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

7. Abdomen Inspeksi (-). Palpasi : nyeri tekan (-), asites (-), defans muscular (-), : datar, simetris, jaringan parut (-), striae (-), venektasi

hepatomegali (-), Splenomegali (-), Ballotemen (-) Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

8. Genitalia dan anus

: tidak diperiksa secara langsung

9. Ekstremitas Superior Inferior : akral hangat, edema (-/-). : akral hangat, edema (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Darah rutin (13 februari 2013) WBC RBC HGB HCT PLT : 7,0 103/mm3 : 4,30 106/mm3 : 10,7 g/dl : 33,5 % : 248 103/mm3 (3,5-10,0 103/mm3) (3,80-5,80 106/mm3) (11,0-16,5 g/dl) (35,0-50%) (150-390 103/mm3)

E. Diagnosis Kerja Febris ec demam tipoid

F. Diagnosis Banding Demam malaria Bronkopneumonia

G. Anjuran Pemeriksaan DDR Tes widal Foto thoraks

F. Penatalaksanaan - IVFD RL 20 gtt/i - Paracetamol tab 3x1 (kalau panas) - OBH syr 3xCI - Amoksisilin 3x500mg