Anda di halaman 1dari 14

Trigger 1 Pak Amin berusia 47 tahun, menderita batuk sejak 16 hari yang lalu, demam, napas berbau busuk,

satu hari yang lalu Pak Amin batuk darah. Istri Pak Amin membawanya berobat ke UGD RS. Pemeriksaan fisis auskultasi paru terdapat ronki basah pada lapangan bawah paru kanan. Pada pemeriksaan foto thorak dengan abses paru dekstra.

1. Abses Paru
a. Definisi , Etiologi, Factor predesposisi dan Epidemiologi Definisi abses paru adalah infeksi destruksi berupa lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlansir sehingga kavitas yang berisi nanah dalam parenkim paru pada satu lobus.

Etiologi Abses paru dapat disebabkan oleh berbagai penyaebab : kelompok bacteri anaerob, biasanya di akibatkan pneumonia aspirasi bacteriodes melaninogenus bacteriodes frogilis popfostreptococus species bacillus intermedius fusobacterium nucleatum microaeropilic streptococcus

bacteri anaerob 89% penyebab abses paru 85 % - 100 % dari specimen yang didapat melalui aspirasi transtracheal. 1

kelompok bacteri aerob : gram (+) : sekunder oleh sebab selain aspirasi : 1. S. aures 2. S. microaerophilik 3. S. pyogenes 4. S. pneumonia gram (-) : biasanya merupakan sebab nosoknomial 1. Klebsiela pneumonia 2. E. coli 3. Haemophilus influenza 4. Gram (-) bacilli 5. Nocardia species 6. pseudomonas angiosa

Factor predespisisi

Kondisi yang memudahkan terjadinya aspirasi gangguan kesadaran 1. alkolisme 2. epilepsy 3. gangguan cerebravascular 4. anastesi umum 5. penyalahgunaan obat I. V 6. koma 7. trauma 8. sepsis 2

gangguan esophagus dan saluran cerna fistula trakeaesofageal

Sebab sebab laterogonik Penyakit penyakit periodontal Kebersihan mulut yang buruk Pencabutan gigi Pneumonia akut Imunosupresi Bronkiektasis Kanker paru Inspeksi ssaluran napas atas dan bawah yang belum teratasi

Epidemiologi Berdasarkan jenis kelamin, abses paru lebih sering terjadi pada laki laki di bandingkan perempuan . Abses paru banyak sering terjadi pada pasien usia lanjut karena peningkatan kejadian penyakit periodontal dan peningkatan prevalensi disfagia dan aspirasi. Namun kasus abses paru di pusat perkotaan dengan prevalensi abses paru berusia 41 tahun. Insidensi abses paru yang diketahui , meskipun terlihat pertumbuhannya tidak fluktuatif dan insidennya juga terlihat menurun sejak perkenalan antibiotic.

b. Patofisiologi, Gejala, Patofisiologi

Terjadinya abses paru biasanya melalui dua cara yaitu aspirasi dan hematogen. Yangpaling sering diujumpai adalah kelompok abses paru bronkogenik yang termasuk akibat aspirasi, stasis sekresi, benda asing, tumor dan striktur bronkil. Keadaan inimenyebabkan obstruksi bronkus dan terbawanya organism virulen yang akanmenyebakan terjadinya infeksi pada daerah distal obstruksi tersebut. Abses jenis inibanyak terjadi pada pasien bronchitis kronik karena banyaknya mukus pada salurannapas bawah yang merupakan media yang sangat baik bagi organisme yang teraspirasi. Penyebaran hematogen ini umumnya akan berbentuk abses multiple danbiasanya disebabkan oleh staphylococcus. Penanganan abses multiple dan kecil-keciladalah lebih sulit dari abses single walaupun ukurannya besar. Secara umum diameterabses paru bervariasi dari beberapa mm sampai dengan 5 cm atau lebih. Disebutabses primer bila infeksi diakibatkan aspirasi atau pneumonia yang menyebabkanterjadi pada orang normal, sedangkan abses sekunder bila infeksi terjadi pada orangyang sebelumnya sudah mempunyai kondisi seperti obstruksi, bronkiektasis, dangangguan imunitas. Selain itu abses paru dapat terjadi akibat necrotizing pneumoniayang menyebabakan terjadinya nekrosis dan pencairan pada daerah yang mengalamikonsolidasi, dengan organisme penyebabnya paling sering ialah Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumonia dan grup pseudomonas, abses yang terjadi biasanyamultiple dan berukuran kecil (<2cm). Bulla atau kista yang sudah ada bisaberkembang menjadi abses paru. Kista bronkogenik yang berisi cairan dan elemensekresi epitel merupakan media kultur untuk tumbuhnya mikroorganisme. Bila kistatersebut mengalami infeksi oleh mikroorganisme yang virulens maka akan terjadi abses paru. Phatway abses paru

Gejala Onset penyakit bias berjalan lambat atau akut ( 4 6 minggu ). Umumnya pasien mempunyai penyakit 1-3 minggu dengan gejala awal: o Badan terasa lemah 5

o Tidak nafsu makan o Penurunan BB o Batuk kering o Keringat malam o Demam intermiten o Suhu 39,4 C/ > Tidak ada demam tidak menyingkirkan adanya abses paru. Setelah beberapa hari dahak bias menjadi porulen dan menjadi darah. Kadang kadang kita boleh curiga adanya abses paru samapi abases tersebut menembus paru ( bronkus ) keluarnya banyak sputum dalam beberapa jam - hari minggu. Jaringan paru yang mengalami gangrene . sputum yang berbau amis dan berwarna anchovy, penyebabnya bakteri anaerob disebut putrid absess , tetapi tidak ada sputum yang seperti itu tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi anaerob. Nyeri dada keterlibatan pleura. Batuk darah biasanya mingguan tetapi ada yang massif. Pada beberapa kasus penyebab berjalannya sangat akut dengan mengeluarkan sputum berjumlah banyak lokasi abses biasanya di segmen apical lobus atas. Sedangkan abses paru sekunder seperti yang disebabkan oleh septic emboli paru dengan infark. Abses timbul 2-3 hari. Pada abses paru dijumpai jari tabuh yang berlangsung lama.

C.Diagnosa dan DD Anamnesa Anamnesa keluhan dan gejala yang mungkin muncul pada pasien seperti: Batuk Demam Tidak nafsu makan BB menurun Badan lemah Batuk darah

Pemeriksaan fisik 6

Inspeksi : Palpasi : demam, suhu meningkat, pada paru dctemui nyeri tekan local. Perkusi : terdengar redup dengan napas bronkial Auskultasi : suara napas bronchial dan amfotik, ronki,

Pemeriksaan penunjang o Laboraturium Hitung leukosit tinggi 10000-30000/mm Hitung jenis bergeser kekiri dan sel pmn yang banyak terutama netrofil imatur Anemia , bila abses berlangsung lama Pemeriksaan dahak (menemukan mikro organisme penyebab abses Kultur darah ( menemukan etiologi ) Pemeriksaan serologi ( untuk jamur dan parasit )

o Bronkoskopi Broncoskopi dengan biopsy sikatan yang terlindung dan bilasan bronkus cara yang paling baik dengan akurasi dengan bacteriologi > 80%, pasien aids dilakukan sebelum dimulai pengobatan karena banyaknya kuman yang tersebar dan sulit di prediksi secara klinis . 10 -25% penyebab abses paru didiagnosa dengan bronkoskopi. o Aspirasi dengan jarum perkutan Auskultasi meningkat untuk diagnosa bacteriologis. o Radiology Foto torak dada PA dan lateral melihat lokasi lesi dan bentuk abses paru pada hari pertama foto dada : gambaran opak dari 1 atau > 7

segmen paru atau hanya berupa gambaran densitas homogen yang berbentuk bulat. Kemudian akan ditemui gambaran radiolusen dalam bayangan infiltrate yang padat. Bila abses rupture tampak kavitas irregular dengan batas cairan dan permukaan udara ( air fluid level ) didalamnya , tampak dengan mudah dengan posisi berdiri.khas abses paru anaerobic kavitasnya single biasanya pada infeksi paru , sedangkan yang sekunder lesinya biasanya multiple. Empiema yan terlokalisir sulit dibedakan dengan abses paru.

Gambar . Foto Thorax Posisi Lateral, tampak adanya cavitas 2) dengan air-fluid level yang merupakan karakteristik dari abses paru. (Dikutip dari Kepustakaan

CT Scan CT Scan bisa menunjukkan tempat lesi yang menyebabkan obstruksi endobronkial, dangambaran abses tampak seperti massa bulat dalam paru dengan kavitasi senral. CT Scan juga bisa menunjukkan lokasi abses berada dalam parenkim paru yang membedakannya dariempiema

Diferrent diagnosa 1.Penyebab infeksi : tuberkulosis, bulla, infeksi, emboli septik 2.Penyebab bukan infeksi : kavitas oleh karena keganasan, Wegeners granulomatosis,nodul reumatoid, vaskulitis, sarkoiditis, infark paru, congenital.

D. Penatalaksanaan Tujuan utama pengobatan pasien abses paru adalah eradikasi secepatnya dari patogen penyebab dengan pengobatan yang cukup , drainase yang adekuat dari empiema dan pencegahan komplikasi yang terjadi. 1. Istirahat yang cukup. Bila abses paru pada foto dada menunjukkan diameter 4cm atau lebih sebaiknya pasien dirawat inap.Posisi berbaring pasien hendaknya miring dengan paru yang terkena abses beradadiatas supaya gravitasi drainase lebih baik.Bila segmen superior lobus bawah yang terkena, maka hendaknya bagian atastubuh pasien/ kepala berada dibagian terbawah ( posisi trendelenberg)

10

2. Diet Diet biasanya bubur biasa dengan tinggi kalori tinggi protein.Bila abses telah mengalami resolusi dapat diberikan nasi biasa 3. antibiotic Bila abses telah mengalami resolusi dapat diberikan nasi biasa Antibiotik yang paling baik adalah Klindamisin oleh karena mempunyaispektrum yang lebih baik pada bakteri anaerob. Klindamisin diberikan mula2 dengan dosis 3x 600mg Intravena, kemudian 4 x 300mg oral /hari.. Regimen alternatif adalah Penisillin G 2-10 juta unit/hari, ada yang memberikansampai dengan 25 juta unit atau lebih/hari dikombinasikan dengan streptomisin, kemudiandilanjutkan dengan Penisilin oral 4 x 500-750 mg/ hari . Antibiotik parenteral diganti ke oral bila pasien tidak panas lagi dan sudah baikan. Kombinasi penisillin 12-18 juta unit/hari dan metronidazol 2 gram/hari dengandosis terbagi yang diberikan selama 10 hari dikatakan sama efektifnya dengan klindamisin Kombinasi - laktam dan - laktamase inhibitor seperti tikarkilin klavulanat,amoksisilin + asam klavulanat atau piperasilin + tazobaktam juga aktif terhadap kebanyakan bakteri anaerob dan pada kebanyakan strain basil gram negatif. Kombinasi ini biasanyadigunakan pada pasien dengan sakit yang serius dan pasien abses paru nosokomial. Dosis metronidazol ( flagyl) diberikan dengan dosis 15mg/kgBB

Intravenousdalam waktu lebih dalam 1 jam, kemudian diikuti 6 jam , kemudian dengan infus7,5mg/kgBB 3-4 x/hari, tetapi pengobatan tunggal dengan metronidazol ini tidak dianjurkankarena beberapa anaerobic cocci dan kebanyakan microaerophilic streptococci sudah resisten. 11

Pengobatan terhadap penyebab patogen aerobik kebanyakan dipakai klindamisin+ Penisillin atau klindamisin + sefalosposin

Kemudian antibiotik diberikan sesuai dengan hasil tes sensitivitas. Abses paruyang disebabkan stafilokokus harus diobati dengan penisillin- resistant penisillin atausefalosporin generasi pertama, sedangkan untuk Staphylokokus aureus yang methicillinresistant seperti yang disebabkan oleh emboli paru septik nosokomial, pilihannya adalahvankomisin.

Abses paru amubik diberikan metronidazol 3 x 750 mg, sedangkan bila penyakitnya serius seperti terjadi ruptur dari abses harus ditambahkan emetin parenteral pada5 hari pertama

Abses paru yang disebabkan nocardia pilihannya adalah sulfonamid 3 x1 gramoral.

Antibiotik diberikan sampai dengan pneumonitis telah mengalami resolusi dankavitasnya hilang, tinggal berupa lesi sisa yang kecil dan stabil dalam waktu lebih dari 2-3minggu

Resolusi

sempurna

biasanya

membutuhkan

waktu

pengobatan

6-10

minggudengan pemberian antibiotik oral sebagai pasien rawat jalan Pemberian antibiotik yang kurang dari waktu ini sering

menyebabkankekambuhan dengan melibatkan organisme yang resisten terhadap antibiotik yang diberikansebelumnya Perbaikan klinis berupa berkurang atau hilangnya demam tercapai dalam 34sampai dengan 7-10 hari. Demam yang resisten menunjukkan kegagalan pengobatan. Padakasus begini bila diperiksa lebih lanjut akan ditemukan adanya obstruksi bronkus oleh bendaasing, neoplasma, atau disebabkan infeksi bakteri yang resisten, mikobakteria, parasit atau jamur.

12

Respons yang lambat atau tidak respon sama sekali juga bisa dijumpai pada beberapa keadaan yaitu kavitas yang besar ( lebih dari 6 cm )

4. Bronkoskopi Bronkhoskopi juga mempunyai peranan penting dalam penanganan abses paruseperti pada kasus yang diurigai karsinoma bronkus atau lesi obstruksi , pengeluaran bendaasing dan untuk melebarkan striktur.Dengan bronkhoskopi dapat dilakukan aspirasi dan pengosongan abses yang tidak mengalami drainase yang adekuat, serta dapat diberikan larutan antibiotik melewati bronkuslangsung kelokasi abses. 5. Operasi Tindakan operasi diperlukan pada kurang dari 10-20%, indikasi operasi adalah sbb: 1.abses paru yang tidak mengalami perbaikan 2.komplikasi : empiema, hemoptisis, masif, fistula bronkopleura 3.pengobatan penyakit yang mendasari ; kar sinoma obstrksi rimer/ metastasis, pengeluaran benda asing, bronkiektasis, gangguan motilitas gastroesofageal, malformasi atau kelainankongenital. 6. Lobektomi Lobektomi adalah merupakan proedur paling sering, sedangkan reseksi segmental biasanya cukup untuk lesi2yang kecil. Pneumoektomi diperlukan terhadap abses multipel atauganggren paru yang refrakter terhadap penanganan dengan obat2an 7. Pneumoektomi

KOMPLIKASI Komplikasi lokal meliputi penyebaran infeksi melalui aspirasi lewat bronkus atau penyebaran langsung melalui jaringan sekitarnya. Abses paru yang drainasenya kurang baik, bisa mengalami ruptur ke segmen lain dengankecenderungan penyebaran infeksi staphylokokus, sedang yang ruptur ke rongga pleuramenjadi piothorak( ampiema ) 13

Komplikasi sering lainnya berupa abses otak, hemoptisis masif, ruptur pleura viseralissehingga terjadi poipneumothoraks dan fistula bronkopleura. Abses paru yang resisten ( kronik ), yaitu yang resisten dengan pengobatan selama 6minggu, akan menyebabkan keruksakan paru yang permanen dan mungkin akan menyisakansuatu bronkiektasis, kor pulmonal, dan amiloidosis.

Abses paru kronik bisa menyebabkan anemia, malnutrisi, kakeksia, gangguan cairan danelektrolit serta gagal jantung terutama manula

E. Prognosa Tergantung keadaan umum pasien , letak absesnya serta luasnya keruksakan yang tejadi, danrespons pengobatan yang kita berikanFaktor2 yang membuat prognosis menjadi jelek adalah kavitas yang besar ( lebih dari 6 cm ), penyakit dasar yang berat, status immunocompromised, umur yang sangat tua, empiema,nekrosis paru yang progresif , lesi obstruktif, abses yang disebabkan bakteri aerobik dan abses paru yang belum mendapat pengobatan dalam jangka waktu yang lama

14