Anda di halaman 1dari 19

Adhito Karistomo Arie Ramdhani Priatna Cahya Dwi Lestari Dita Mintardi Farah Malahyati Fatihah Iswatun Sahara

Hana Rangkuty Hanni Dayang Puspitasari Hevi Eka Tarsum Kamilah

1102009008 1102009041 1102009059 1102009088 1102009105 1102009109 1102009127 1102009128 1102009133 1102009151

I. IDENTITAS
Nama Tempat Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Masuk Rs No CM Tanggal Diperiksa : : : : : : : : An.R Jakarta, 15 Juli 2009 3 tahun 8 tahun Laki - Laki Jl. Cempaka Putih 15 Maret 2013

Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: : :
: : : :

Tn. N 25 Tahun SMA : Cleaning Service Ny. T 22 Tahun SMA Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Anamnesis / Alloanamnesis terhadap Ibu pasien 1. Keluhan Utama :Kejang sejak 2jam sebelum masuk rumah sakit 2. Keluhan Tambahan :Demam, mencret, muntah 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam terus menerus tidak pernah turun, dan diukur dengan termometer, tidak terlalu tinggi, tidak ada bintik kemerahan di kulit. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien buang air besar cair sebanyak 5 kali dengan cairan lebih banyak dari ampas. Tiap kali buang air besar, jumlahnya kira-kira gelas aqua, warna kekuningan, tidak ada lendir, tidak ada darah dan tidak bau amis. Pasien juga muntah-muntah sebanyak 3kali, gelas aqua, muntah berisi makanan. Pada saat menangis, pasien masih menangis kuat dan mengeluarkan air mata. Buang air kecil masih banyak. Berat badan turun 1 kg. Tidak ada sesak nafas. Sejak 1hari masuk rumah sakit pasien tidak nafsu makan. Sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien kejang sebnyak 4 kali dalam 1 hari dengan lamanya kejang 10-15 menit. Diantara serangan kejang, pasien sadar. Pasien kejang terjadi pada seluruh anggota badan, saat kejang pasien mendelik keatas dan badan kelojotan. Pasien tidak pernah kejang sebelumnya. Sesampai di unit gawat darurat pasien kejang lagi, lalu diberi obat dari dubur dan kejang berhenti, kejang tidak lebih dari 5 menit. Riwyat penyakit kepala disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Cacar pada usia 1 tahun 5. Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada anggota keluarga atau lingkungan sekitar yang mengalami sakit seperti ini. 6. Silsilah / Ikhtisar keturunan:

7. Riwayat Pribadi - Riwayat kehamilan : Ibu tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum jamu dan alkohol disangkal. Ibu memeriksa kehamilannya di bidan. - Riwayat persalinan : Pasien lahir normal spontan, cukup bulan dan ditolong bidan. Bayi lahir langsung menangis. Berat lahir 3000 gram. Panjang saat lahir 50 cm. - Riwayat pasca lahir : Tidak ada keluhan 8. Riwayat Makanan ( sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas ) a. Pasien mendapat ASI sampai 1,5 tahun. Bubur susu diberikan pada umur 4bulan. Pisang diberikan 3 bulan. Nasi tim pada usia 8bulan.pada usia 1 tahun pasien makan menu makanan keluarga. Sebelum sakit, nafsu makan pasien baik. Frekuensi makan 3x sehari dengan lauk telur, tempe, tahu, sayuran, daging secara bergantian. Semenjak sakit nafsu makan pasien berkurang. b. Kesan : kualitas kuantitas makanan setelah sakit berkurang.

9. Perkembangan (sejak lahir sampai sekarang)

10. Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Ulangan/booster Imunisasi lain

: : : : : : :

1 kali, pada usia 1 bulan 3 kali, pada usia 2,3 dan 4bulan 3 kali, pada usia 2,3 dan 4 bulan 1 kali, pada usis 9 bulan 3 kali, pada usia 0,1 dan 6 bulan -

11. Sosial ekonomi dan lingkungan Sosial ekonomi: Penghasilan ayah Rp 2.200.000,- perbulan. Untuk 3 orang anggota keluarga Lingkungan : Pasien tinggal didaerah yang kumuh dengan sumber air yang tidak bersih dengan jarak sumber air ke wc 2 meter. Kurangnya kebiasaan mencuci tangan sebelum makan.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Umum


1. Kesan umum 2. Kesadaran 3. Tanda Umum - Frekuensi nadi - Frekuensi nafas - Suhu - Tekanan darah : tampak sakit sedang : compos mentis, kontak aktif (+) : : 114x/menit : 36x/menit : 39,2 derajat celcius : 80/60 mmhg

I. Status gizi Klinis : edema +/-, tampak kurus +/ Berat badan : 15kg Panjang badan : 99cm Lingkar kepala : 49cm Lingkar lengan atas : 17cm

Berdasarkan kurva NCHS perbandingan usia dengan berat badan

terletak di persentil 10 dan 25 Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan panjang terletak di persentil 25 dan 50

BB/U

: 15/15 x 100% = 100% (normal) BB/TB : 15/16 x 100% = 93% (normal) TB/U : 99/110 x 100% = 90% (normal) BMI : 15.3 kg/m2

Simpulan status gizi :

gizi normal/ gizi baik

B. Pemeriksaan Khusus : 1. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit baik 2. Kepala :bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar sudah menutup 3. Mata : bentuk normal, palpebra superior dan inferior tidak cekung, kedudukan mata dan alis mata simetris, konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, sklera kanan dan kiri tidak ikterik, kornea kanan dan kiri jernih, kedua pupil bula isokor diamer 3mm. Refleks cahaya +/+. 4. Leher : tidak ada kelainan, kelenjar getang bening, tidak teraba membesar, trakea ditengah

5. Telinga : bentuk normal. CAE lapang, serumen -/-, sekret -/6. Hiduung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum, sekret tidak ada 7. Tenggorok : faring tidak hiperemis 8. Mulut : - bentuk tidak ada kelainan, bibir kering, sianosis tidak ada, tidak ada tremor, tonsil T1/T1. Gigi geligi tidak ada karies 9. Dada : simetris keadaan statis dan dinamis A. Jantung - Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis - Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis disela iga V, linea midclavicularis Sinistra - Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

B. Paru-paru - Inspeksi : bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis - Palpasi : femitus kanan sama dengan kiri - Perkusi : sonor pada kedua lapang paru - Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki -/-, weezing -/-, belakang sama C. Abdomen - Inspeksi : datar , tidak tampak gambaran vena kolateral - Palpasi : supel, hepar tidak teraba, tepi tajam, konsistensi kenyal, Permukaan rata , nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-), lien tidak teraba. - Perkusi : timpani, shifting dullnes (-) - Auskultasi : hiperperistaltik 10. Ekstremitas : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada udema 11. Pemeriksaan neurologis : - Kaku kuduk (-), kernig (-), lasaque (-), refleks fisiologis : normo fleksi,refleks patologis (-) 12. Anogenital : normal/tidak ada kelainan Perkembangan pubertas : Pria : aksila A1 Testis G1 Rambut pubis P1

IV. DATA LABORATORIUM


Pemeriksaan darah : dapat terjadi gangguan elektrolit dan gangguan

asam basa. Hb 9 gr/dl, Ht 28 vol%, leukosit >5/lpb, hitung jenis (%) basofil 0, eosinofil 2, batang 1, segmen 41, limfosit 56, monosit 0, trombosit 150.000/ml, sel blast + Pemeriksaan Feses : disertai lendir

V. RINGKASAN DATA

A. Anamnesis Anak 3th 8blm dibawa ke UGD RS dengan keluhan kejang sejak 2jam SMRS dengan disertai keluhan demam, mencret, dan muntah. Pasien tidak nafsu makasn sejak 1hr SMRS. B. PF Pasien tampak sakit ringan C. PP Darah lengkap : MCV,MCH,MCHC, elektrolit, glukosa darah Pemeriksaan feses : disertai lendir, darah

VI. DIAGNOSA KERJA Kejang demam Diare akut VII. DIAGNOSA BANDING Demam Berdarah Dengue Demam Thyphoid Epilepsi

VIII. RENCANA PENGELOLAAN A. Rencana pemeriksaan


1. 2.

Darah lengkap : MCV,MCH,MCHC, elektrolit, glukosa darah Pemeriksaan feses : disertai lendir, darah (-)

B. Rencana pengobatan dan diet


1. Medikamentosa -IVFD KAEN 3A Maintenance : 10 x 100 = 1000cc Koreksi suhu : 1,4 x 12% x 1000 = 168cc 1700cc/24jam -Kejang : diazepam rektal 5mg -Antipiretik : paracetamol 100mg/x pemberian -Diazepam oral 3mg/ 8jam -Rumatan : asam valporat 150mg/hari

2. DIET - Ganti susu SGM dengan LLM atau FL - Diet lunak rendah serat, kebutuhan kalori : 1000 kkal dan protein 20gr

C. Rencana pemantauan
- pemantauan rehidrasi cairan - pemantauan feses

D. Rencana edukasi
Penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien dan edukasi. Peningkatan sanitasi dan meningkatkan pentingnya kebersihan pribadi.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam