FORMAT PENGKAJIAN DATA-DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agama : Tn “B” : Laki-laki : 33 tahun : Menikah : Swasta : Islam

Pendidikan Terakhir : SD Alamat Tanggal MRS Tanggal Pengkajian : RT ..... RW..... Ds. Ngares Kec/Kab. Trenggalek : 05-04-2013, pukul ....... : 08-04-2013, pukul .......

2. DIAGNOSA MEDIS : DM + Selulitis 3. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan luka pada kakinya sebelah kiri terasa nyeri 4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (P Q R S T) Klien mengatakan pada hari Senin, 02-04-2013, mengeluh kaki kanannya bengkak di bagian tumit. Selain itu klien juga mengatakan tubuhnya terasa lemas. Akhirnya klien periksa ke mantri terdekat, dan periksa gula darahnya ternyata tinggi. Akhirnya klien masuk rumah sakit pada hari Jum’at, 08-042013 karena kakinya luka. Besoknya di kaki kanannya tersebut muncul lepuhan yang berisi cairan. Sampai saat pengkajian klien masih merasakan sedikit nyeri pada lukanya tersebut. Selain itu klien masih mengeluh lemas karena BAB cair beberapa kali. Dan klien bedrest karena lukanya berada di tumit kaki yang tidak memungkinkan klien untuk berjalan, sehingga segala aktivitas dibantu keluarga di tempat tidur. 5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT YANG LALU Klien mengatakan luka kaki bagian kirinya dulu muncul pada tahun 2008, mula-mula bengkak, timbul lepuhan-lepuhan kecil berisi cairan, kemudian pecah. Klien masih membiarkan hal tersebut dan menganggap tidak terjadi apa-apa. Kemudian suatu hari, temannya mendapati dirinya pucat, dan terlihat lemas. Atas saran temannya, klien cek darah di mantri terdekat dan

7. warna kuning. Klien mulai BAB cair lebih dari 4x sudah sejak 1 tahun yang lalu 6. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI NO a. bau khas feses BAK: Klien terpasang DC. waktunya setelah makan dan sewaktuwaktu bila haus. BAK: 4-5x sehari warna kuning bau khas BAB: Klien BAB 5-7x sehari konsistensi encer. lauk. 1 porsi RS habis Klien minum air putih habis 2 liter air putih b. klien dianjurkan membatasi makan makanan/minuman yang manis dan diberi obat oral.mengetahui bahwa gula darahnya 610 mg/dl. Luka di kaki kiri tersebut makin lama makin lebar dan berwarna kehitaman. Klien mengatakan jarang berobat karena kurang begitu paham akan penyakit kencing manis dan tanda gejalanya. Klien pernah sakit malaria dan diperiksakan ke dokter kemudian sembuh. AKTIVITAS DI RUMAH DI RS 3x sehari. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. tetapi masih dibiarkan. Makan dan minum 3-4x sehari porsi cukup. keluarga mengatakan urin . dan bau khas feses. Klien mengatakan dirawat inap di RS baru yang pertama ini sebelumnya belum pernah. Klien minum air putih 5-6 gelas belimbing. sayur. Akan tetapi klien mengatakan tidak rutin kontrol ke dokter. Oleh mantri tersebut. warna kuning. dengan nasi. BAB: klien mengatakan Pola eliminasi BAB encer 3-4x sehari sejak 1 tahun yang lalu. Klien mematuhi saran tersebut dan rutin makan nasi jagung tiap hari. 1 piring habis.

GCS 456. Keramas 2x seminggu tampung dari pagi jam 6 sampai pagi lagi jam 6 ± 1 ¼ penampung (±2250 cc) Klien jarang tidur siang Malam: 22. namanya : klien merasa sedih dengan keadaannya : klien berharap bisa pulang dari RS dengan keadaan kepala keluarga semenjak sakit.urin c. Kebersihan diri Klien mandi 2x sehari pagi dan sore pakai sabun. Keadaan umum : k/u klien tampak lemah. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mengatakan menerima penyakitnya. Pemeriksaan Kepala dan Leher : Bentuk kepala bulat . Hanya sering terbangun karena pemberian obat. 9. maka: Klien tidak mandi tetapi disibin keluarga 2x sehari pagi dan sore Klien belum gosok gigi hanya berkumur-kumur Klien belum keramas 8. Gosok gigi 2x sehari pada saat mandi. Karena terdapat luka di kaki. tetapi karena keterbatasan informasi klien belum begitu mengerti tentang penyakitnya dan cara pengobatannya. Tanda-tanda vital : TD S R N : 110/80 mmHg : 36.00-05. PEMERIKSAAN FISIK a. Pola istirahat tidur Klien tidak tidur siang Malam: 22.1 0 C : 18x/menit : 78x/menit c. B Peran diri : klien mengatakan belum bisa berperan penuh sebagai : klien merasa dihargai keluarganya : klien mengatakan dirinya seorang laki-laki. Konsep diri: Gambaran diri Ideal diri sembuh Harga diri Identitas diri Tn. b. dipasang infus RL di tangan kiri 20 tpm.00 selama 7 jam tidak ada masalah tidur. kesadaran composmentis.00-05.00 selama 7 jam tidak ada masalah. d.

reflek pupil terhadap cahaya baik. keloopak mata (palpebra) tidak cowong. tidak ada sekret. denyut nadi karotis teraba. Perkusi : suara area paru sonor c. Palpasi : getaran suara (vocal fremitus) sama antara kanan dan kiri b. Palpasi : kulit yang masih utuh teraba hangat. konjungtiva merah muda. warna kuning langsat. lebar 4 cm. Pemeriksaan Integument : Inspeksi : terdapat luka pada bagian tibia kaki kiri . tidak ada stomatitis - Leher: posisi trakea simetris. dan lembab. sama besar. tiroid tidak ada pembesaran. - Mulut dan faring: keadaan mukosa bibir kering. turgor kembali < 2 detik. tidak ada retraksi intercosta 1. e. sklera putih. perdarahan atau benda asing. wheezing.dan kusam Bentuk wajah bulat. persebaran merata. tengah luka terdapat bula berisi pus berwarna kekuningan. warna kulit sedikit pucat Mata simetris. Pemeriksaan dada dan thorax : Inspeksi thorak : Bentuk thorak normal chest Pernafasan reguler Tidak ada kesulitan bernafas. Pemeriksaan Jantung a. tekstur halus. gerakan mata normal. tidak ada pembesaran kelenjar limfe. luka tepi luka berwarna kehitaman. bila terkena cahaya mengecil (miosis). Auskultasi : suara nafas vesikuler. lidah tampak kotor. d. ukuran sedang. Luka di tumit kaki sebelah kanan berupa sekumpulan bula yang mengandung pus. suara jelas. tidak ada pernafasan cuping hidung - Telinga bentuknya simetris. tidak ada suara nafas tambahan (ronkhi.- Kulit kepala sedikit kotor dan berbau. Inspeksi : tidak tampak pulsasi . gigi berwarna kehitaman. dan ketajaman pendengaran bagus. Pemeriksaan paru : a. tidak terdapat luka Rambut pendek. panjang luka 10 cm. rales) 2. vena jugularis tidak ada distensi. tidak ada peradangan. tampak terjadi kerusakan meliputi epidermis dan dermis. - Tulang hidung dan posisi septum nasi di tengah.

peristaltik usus terdengar jelas Perkusi : suara timpani Palpasi : tidak terdapat ascites. Klien tidak memakai kacamata C) N. Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen datar. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) / GCS : Normal 4 : Klien dapat membuka mata secara spontan 5 : Klien mempunyai orientasi baik. atas.b. Olfaktorius Klien dapat membedakan bau dengan baik baik saat dibuka maupun ditutup matanya B) N. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar jelas. tidak terdapat pembesaran hepar maupun limpa. dan kiri. Occulomotorius Reaksi pupil baik saat disinari cahaya D) N. kanan. Trochlearis Klien dapat mengikuti tangan pemeriksa ke bawah. Kekuatan otot normal 5 5 5 5 10. tidak ada benjolan. Perkusi : suara area jantung pekak d. dan orang 6 : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik 2. Optikus Klien dapat melihat angka. Trigeminus Klien dapat merasakan sentuhan benda di wajahnya Klien dapat membuka dan mengatupkan rahangnya . terhadap waktu. tidak terdengar murmur f. g. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : 1. Ekstremitas Tidak terdapat kelainan bentuk. E) N. tidak ada bayangan pembuluh darah vena Auskultasi : Bising usus 24x/menit. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra selebar 1 cm c. tempat. membaca tulisan. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) Pengkajian syaraf kranial A) N.

3 : 79. Reflek Fisiologis Biceps Triceps Patella Achilles :+ :+ :+ :+ 2.8 % : 4. kaku di perut J) N.8 . Vagus Tidak terdapat mual.6 g/dl : 215 103 /ul : 15. Reflek Patologis Babinski Chaddock Schaeffer :::- 11.F) N.3 Fl : 27.6) . muntah.6 g/dl : 29.6 . Auditorius Klien dapat mendengar dan melaksanakan perintah melalui suara pemeriksa H) N.0 % : 76. Glosofaringeal Klien dapat menggerakkan lidah dari sisi atas ke bawah secara berulangulang I) N.9 pg : 36. Accesorius Klien dapat menggelengkan kepala ke kanan dan kiri Pengkajian Reflek : 1.4) (0.2) (15. Abdusen Klien dapat melirik ke samping kanan dan kiri G) N.9 H (2. 103/ul : 3. 106/ul : 10. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Lab tanggal 05-04-2013 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO GR : 7.

2 H FL GDP tanggal 08 – 04 -13 : 350 g/dl GDP tanggal 09 – 04 .EO RDW PCT MCV PDW : F5 : 12.10 % : 5.4 % : 0. PENATALAKSANAAN/ TERAPI PENGOBATAN 08-04-2013 Infus RL 20 tpm Ceftriaxon Antrain Ranitidin Humulin R Humulin N 2 x 1 gr IV 3 x 1 ampul IV 3 x 1 ampul IV 4-4-4 0-0-0-14 Cairan NaCl 0.1 FL : 19.13 : 108 g/dl GDP tanggal 10 – 04 – 13 : 360 g/dl Foto BOF tanggal 05 – 04 – 2013 12.9 % untuk rawat luka .

mengeluh kaki Data Masalah Etiologi kanannya bengkak di bagian tumit -klien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya DO: . DS: -klien mengatakan pada hari Senin.ANALISA DATA No 1. 02-04-2013.

.

.

DIAGNOSA KEPERAWATAN No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful