FORMAT PENGKAJIAN DATA-DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agama : Tn “B” : Laki-laki : 33 tahun : Menikah : Swasta : Islam

Pendidikan Terakhir : SD Alamat Tanggal MRS Tanggal Pengkajian : RT ..... RW..... Ds. Ngares Kec/Kab. Trenggalek : 05-04-2013, pukul ....... : 08-04-2013, pukul .......

2. DIAGNOSA MEDIS : DM + Selulitis 3. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan luka pada kakinya sebelah kiri terasa nyeri 4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (P Q R S T) Klien mengatakan pada hari Senin, 02-04-2013, mengeluh kaki kanannya bengkak di bagian tumit. Selain itu klien juga mengatakan tubuhnya terasa lemas. Akhirnya klien periksa ke mantri terdekat, dan periksa gula darahnya ternyata tinggi. Akhirnya klien masuk rumah sakit pada hari Jum’at, 08-042013 karena kakinya luka. Besoknya di kaki kanannya tersebut muncul lepuhan yang berisi cairan. Sampai saat pengkajian klien masih merasakan sedikit nyeri pada lukanya tersebut. Selain itu klien masih mengeluh lemas karena BAB cair beberapa kali. Dan klien bedrest karena lukanya berada di tumit kaki yang tidak memungkinkan klien untuk berjalan, sehingga segala aktivitas dibantu keluarga di tempat tidur. 5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT YANG LALU Klien mengatakan luka kaki bagian kirinya dulu muncul pada tahun 2008, mula-mula bengkak, timbul lepuhan-lepuhan kecil berisi cairan, kemudian pecah. Klien masih membiarkan hal tersebut dan menganggap tidak terjadi apa-apa. Kemudian suatu hari, temannya mendapati dirinya pucat, dan terlihat lemas. Atas saran temannya, klien cek darah di mantri terdekat dan

keluarga mengatakan urin . Klien mengatakan dirawat inap di RS baru yang pertama ini sebelumnya belum pernah. BAB: klien mengatakan Pola eliminasi BAB encer 3-4x sehari sejak 1 tahun yang lalu. Klien pernah sakit malaria dan diperiksakan ke dokter kemudian sembuh. 1 porsi RS habis Klien minum air putih habis 2 liter air putih b. 7. 1 piring habis. dan bau khas feses. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI NO a. Klien mematuhi saran tersebut dan rutin makan nasi jagung tiap hari. tetapi masih dibiarkan. bau khas feses BAK: Klien terpasang DC. klien dianjurkan membatasi makan makanan/minuman yang manis dan diberi obat oral. sayur. dengan nasi. Makan dan minum 3-4x sehari porsi cukup. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. Klien mengatakan jarang berobat karena kurang begitu paham akan penyakit kencing manis dan tanda gejalanya. warna kuning. Klien minum air putih 5-6 gelas belimbing. BAK: 4-5x sehari warna kuning bau khas BAB: Klien BAB 5-7x sehari konsistensi encer. Akan tetapi klien mengatakan tidak rutin kontrol ke dokter.mengetahui bahwa gula darahnya 610 mg/dl. waktunya setelah makan dan sewaktuwaktu bila haus. warna kuning. Luka di kaki kiri tersebut makin lama makin lebar dan berwarna kehitaman. lauk. Klien mulai BAB cair lebih dari 4x sudah sejak 1 tahun yang lalu 6. Oleh mantri tersebut. AKTIVITAS DI RUMAH DI RS 3x sehari.

PEMERIKSAAN FISIK a. Karena terdapat luka di kaki. Keramas 2x seminggu tampung dari pagi jam 6 sampai pagi lagi jam 6 ± 1 ¼ penampung (±2250 cc) Klien jarang tidur siang Malam: 22. Keadaan umum : k/u klien tampak lemah. Kebersihan diri Klien mandi 2x sehari pagi dan sore pakai sabun. B Peran diri : klien mengatakan belum bisa berperan penuh sebagai : klien merasa dihargai keluarganya : klien mengatakan dirinya seorang laki-laki.00-05. kesadaran composmentis.00 selama 7 jam tidak ada masalah. Pemeriksaan Kepala dan Leher : Bentuk kepala bulat . GCS 456. dipasang infus RL di tangan kiri 20 tpm. Hanya sering terbangun karena pemberian obat. Tanda-tanda vital : TD S R N : 110/80 mmHg : 36. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mengatakan menerima penyakitnya.00-05. Konsep diri: Gambaran diri Ideal diri sembuh Harga diri Identitas diri Tn.1 0 C : 18x/menit : 78x/menit c. Pola istirahat tidur Klien tidak tidur siang Malam: 22.00 selama 7 jam tidak ada masalah tidur. maka: Klien tidak mandi tetapi disibin keluarga 2x sehari pagi dan sore Klien belum gosok gigi hanya berkumur-kumur Klien belum keramas 8.urin c. b. tetapi karena keterbatasan informasi klien belum begitu mengerti tentang penyakitnya dan cara pengobatannya. namanya : klien merasa sedih dengan keadaannya : klien berharap bisa pulang dari RS dengan keadaan kepala keluarga semenjak sakit. 9. Gosok gigi 2x sehari pada saat mandi. d.

- Kulit kepala sedikit kotor dan berbau. tengah luka terdapat bula berisi pus berwarna kekuningan.dan kusam Bentuk wajah bulat. tidak terdapat luka Rambut pendek. lebar 4 cm. tidak ada sekret. Pemeriksaan Integument : Inspeksi : terdapat luka pada bagian tibia kaki kiri . Luka di tumit kaki sebelah kanan berupa sekumpulan bula yang mengandung pus. gerakan mata normal. gigi berwarna kehitaman. dan ketajaman pendengaran bagus. ukuran sedang. tidak ada stomatitis - Leher: posisi trakea simetris. - Mulut dan faring: keadaan mukosa bibir kering. Inspeksi : tidak tampak pulsasi . Perkusi : suara area paru sonor c. turgor kembali < 2 detik. warna kulit sedikit pucat Mata simetris. dan lembab. tidak ada retraksi intercosta 1. e. Pemeriksaan paru : a. Auskultasi : suara nafas vesikuler. - Tulang hidung dan posisi septum nasi di tengah. panjang luka 10 cm. perdarahan atau benda asing. persebaran merata. tidak ada pembesaran kelenjar limfe. tampak terjadi kerusakan meliputi epidermis dan dermis. sklera putih. warna kuning langsat. tekstur halus. luka tepi luka berwarna kehitaman. tiroid tidak ada pembesaran. denyut nadi karotis teraba. rales) 2. bila terkena cahaya mengecil (miosis). sama besar. wheezing. tidak ada peradangan. vena jugularis tidak ada distensi. Pemeriksaan Jantung a. konjungtiva merah muda. Palpasi : kulit yang masih utuh teraba hangat. tidak ada suara nafas tambahan (ronkhi. d. Pemeriksaan dada dan thorax : Inspeksi thorak : Bentuk thorak normal chest Pernafasan reguler Tidak ada kesulitan bernafas. keloopak mata (palpebra) tidak cowong. suara jelas. tidak ada pernafasan cuping hidung - Telinga bentuknya simetris. lidah tampak kotor. reflek pupil terhadap cahaya baik. Palpasi : getaran suara (vocal fremitus) sama antara kanan dan kiri b.

peristaltik usus terdengar jelas Perkusi : suara timpani Palpasi : tidak terdapat ascites. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra selebar 1 cm c. membaca tulisan. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) Pengkajian syaraf kranial A) N. tidak terdapat pembesaran hepar maupun limpa. Optikus Klien dapat melihat angka. Olfaktorius Klien dapat membedakan bau dengan baik baik saat dibuka maupun ditutup matanya B) N.b. Occulomotorius Reaksi pupil baik saat disinari cahaya D) N. Trigeminus Klien dapat merasakan sentuhan benda di wajahnya Klien dapat membuka dan mengatupkan rahangnya . Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar jelas. g. E) N. Klien tidak memakai kacamata C) N. Kekuatan otot normal 5 5 5 5 10. Ekstremitas Tidak terdapat kelainan bentuk. tempat. terhadap waktu. dan kiri. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : 1. dan orang 6 : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik 2. tidak ada benjolan. tidak ada bayangan pembuluh darah vena Auskultasi : Bising usus 24x/menit. tidak terdengar murmur f. Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen datar. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) / GCS : Normal 4 : Klien dapat membuka mata secara spontan 5 : Klien mempunyai orientasi baik. Trochlearis Klien dapat mengikuti tangan pemeriksa ke bawah. Perkusi : suara area jantung pekak d. kanan. atas.

9 pg : 36. Reflek Fisiologis Biceps Triceps Patella Achilles :+ :+ :+ :+ 2.3 Fl : 27.6 g/dl : 215 103 /ul : 15. muntah.6 g/dl : 29. 106/ul : 10. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Lab tanggal 05-04-2013 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO GR : 7.3 : 79.6 .9 H (2.4) (0.6) . Vagus Tidak terdapat mual.0 % : 76. Accesorius Klien dapat menggelengkan kepala ke kanan dan kiri Pengkajian Reflek : 1. Abdusen Klien dapat melirik ke samping kanan dan kiri G) N. Glosofaringeal Klien dapat menggerakkan lidah dari sisi atas ke bawah secara berulangulang I) N. Reflek Patologis Babinski Chaddock Schaeffer :::- 11. Auditorius Klien dapat mendengar dan melaksanakan perintah melalui suara pemeriksa H) N. 103/ul : 3.F) N.2) (15.8 .8 % : 4. kaku di perut J) N.

9 % untuk rawat luka .13 : 108 g/dl GDP tanggal 10 – 04 – 13 : 360 g/dl Foto BOF tanggal 05 – 04 – 2013 12. PENATALAKSANAAN/ TERAPI PENGOBATAN 08-04-2013 Infus RL 20 tpm Ceftriaxon Antrain Ranitidin Humulin R Humulin N 2 x 1 gr IV 3 x 1 ampul IV 3 x 1 ampul IV 4-4-4 0-0-0-14 Cairan NaCl 0.EO RDW PCT MCV PDW : F5 : 12.10 % : 5.1 FL : 19.2 H FL GDP tanggal 08 – 04 -13 : 350 g/dl GDP tanggal 09 – 04 .4 % : 0.

ANALISA DATA No 1. DS: -klien mengatakan pada hari Senin. mengeluh kaki Data Masalah Etiologi kanannya bengkak di bagian tumit -klien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya DO: . 02-04-2013.

.

.

DIAGNOSA KEPERAWATAN No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful