P. 1
FORMAT PENGKAJIAN.docx

FORMAT PENGKAJIAN.docx

|Views: 6|Likes:
Dipublikasikan oleh rygarosada
Format pengkajian askep
Format pengkajian askep

More info:

Published by: rygarosada on Apr 13, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/04/2014

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN DATA-DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agama : Tn “B” : Laki-laki : 33 tahun : Menikah : Swasta : Islam

Pendidikan Terakhir : SD Alamat Tanggal MRS Tanggal Pengkajian : RT ..... RW..... Ds. Ngares Kec/Kab. Trenggalek : 05-04-2013, pukul ....... : 08-04-2013, pukul .......

2. DIAGNOSA MEDIS : DM + Selulitis 3. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan luka pada kakinya sebelah kiri terasa nyeri 4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (P Q R S T) Klien mengatakan pada hari Senin, 02-04-2013, mengeluh kaki kanannya bengkak di bagian tumit. Selain itu klien juga mengatakan tubuhnya terasa lemas. Akhirnya klien periksa ke mantri terdekat, dan periksa gula darahnya ternyata tinggi. Akhirnya klien masuk rumah sakit pada hari Jum’at, 08-042013 karena kakinya luka. Besoknya di kaki kanannya tersebut muncul lepuhan yang berisi cairan. Sampai saat pengkajian klien masih merasakan sedikit nyeri pada lukanya tersebut. Selain itu klien masih mengeluh lemas karena BAB cair beberapa kali. Dan klien bedrest karena lukanya berada di tumit kaki yang tidak memungkinkan klien untuk berjalan, sehingga segala aktivitas dibantu keluarga di tempat tidur. 5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT YANG LALU Klien mengatakan luka kaki bagian kirinya dulu muncul pada tahun 2008, mula-mula bengkak, timbul lepuhan-lepuhan kecil berisi cairan, kemudian pecah. Klien masih membiarkan hal tersebut dan menganggap tidak terjadi apa-apa. Kemudian suatu hari, temannya mendapati dirinya pucat, dan terlihat lemas. Atas saran temannya, klien cek darah di mantri terdekat dan

warna kuning. klien dianjurkan membatasi makan makanan/minuman yang manis dan diberi obat oral. 1 piring habis. Klien pernah sakit malaria dan diperiksakan ke dokter kemudian sembuh. 7. Klien mengatakan dirawat inap di RS baru yang pertama ini sebelumnya belum pernah. Akan tetapi klien mengatakan tidak rutin kontrol ke dokter.mengetahui bahwa gula darahnya 610 mg/dl. dan bau khas feses. Klien mulai BAB cair lebih dari 4x sudah sejak 1 tahun yang lalu 6. 1 porsi RS habis Klien minum air putih habis 2 liter air putih b. warna kuning. Klien minum air putih 5-6 gelas belimbing. dengan nasi. Klien mengatakan jarang berobat karena kurang begitu paham akan penyakit kencing manis dan tanda gejalanya. bau khas feses BAK: Klien terpasang DC. waktunya setelah makan dan sewaktuwaktu bila haus. BAB: klien mengatakan Pola eliminasi BAB encer 3-4x sehari sejak 1 tahun yang lalu. Klien mematuhi saran tersebut dan rutin makan nasi jagung tiap hari. BAK: 4-5x sehari warna kuning bau khas BAB: Klien BAB 5-7x sehari konsistensi encer. sayur. Luka di kaki kiri tersebut makin lama makin lebar dan berwarna kehitaman. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI NO a. tetapi masih dibiarkan. Oleh mantri tersebut. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. keluarga mengatakan urin . AKTIVITAS DI RUMAH DI RS 3x sehari. Makan dan minum 3-4x sehari porsi cukup. lauk.

Pemeriksaan Kepala dan Leher : Bentuk kepala bulat . maka: Klien tidak mandi tetapi disibin keluarga 2x sehari pagi dan sore Klien belum gosok gigi hanya berkumur-kumur Klien belum keramas 8. Kebersihan diri Klien mandi 2x sehari pagi dan sore pakai sabun.00 selama 7 jam tidak ada masalah tidur. kesadaran composmentis. Pola istirahat tidur Klien tidak tidur siang Malam: 22. b.urin c. Tanda-tanda vital : TD S R N : 110/80 mmHg : 36. namanya : klien merasa sedih dengan keadaannya : klien berharap bisa pulang dari RS dengan keadaan kepala keluarga semenjak sakit. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mengatakan menerima penyakitnya. tetapi karena keterbatasan informasi klien belum begitu mengerti tentang penyakitnya dan cara pengobatannya. PEMERIKSAAN FISIK a. B Peran diri : klien mengatakan belum bisa berperan penuh sebagai : klien merasa dihargai keluarganya : klien mengatakan dirinya seorang laki-laki. Hanya sering terbangun karena pemberian obat.00 selama 7 jam tidak ada masalah.00-05. Karena terdapat luka di kaki. d. Gosok gigi 2x sehari pada saat mandi.00-05. Keadaan umum : k/u klien tampak lemah. Keramas 2x seminggu tampung dari pagi jam 6 sampai pagi lagi jam 6 ± 1 ¼ penampung (±2250 cc) Klien jarang tidur siang Malam: 22. GCS 456. 9.1 0 C : 18x/menit : 78x/menit c. Konsep diri: Gambaran diri Ideal diri sembuh Harga diri Identitas diri Tn. dipasang infus RL di tangan kiri 20 tpm.

rales) 2. tidak ada pernafasan cuping hidung - Telinga bentuknya simetris. vena jugularis tidak ada distensi. gigi berwarna kehitaman. tidak ada stomatitis - Leher: posisi trakea simetris.- Kulit kepala sedikit kotor dan berbau. keloopak mata (palpebra) tidak cowong. tidak ada suara nafas tambahan (ronkhi. Pemeriksaan dada dan thorax : Inspeksi thorak : Bentuk thorak normal chest Pernafasan reguler Tidak ada kesulitan bernafas. sama besar. d. tidak terdapat luka Rambut pendek. Inspeksi : tidak tampak pulsasi . panjang luka 10 cm. Auskultasi : suara nafas vesikuler. Palpasi : getaran suara (vocal fremitus) sama antara kanan dan kiri b. tidak ada pembesaran kelenjar limfe. tampak terjadi kerusakan meliputi epidermis dan dermis. konjungtiva merah muda. bila terkena cahaya mengecil (miosis). Pemeriksaan paru : a. lidah tampak kotor. perdarahan atau benda asing. warna kulit sedikit pucat Mata simetris. sklera putih.dan kusam Bentuk wajah bulat. tengah luka terdapat bula berisi pus berwarna kekuningan. denyut nadi karotis teraba. wheezing. Pemeriksaan Integument : Inspeksi : terdapat luka pada bagian tibia kaki kiri . Luka di tumit kaki sebelah kanan berupa sekumpulan bula yang mengandung pus. dan ketajaman pendengaran bagus. Pemeriksaan Jantung a. e. - Tulang hidung dan posisi septum nasi di tengah. tidak ada retraksi intercosta 1. - Mulut dan faring: keadaan mukosa bibir kering. luka tepi luka berwarna kehitaman. tidak ada sekret. lebar 4 cm. tekstur halus. gerakan mata normal. reflek pupil terhadap cahaya baik. ukuran sedang. dan lembab. turgor kembali < 2 detik. warna kuning langsat. Perkusi : suara area paru sonor c. Palpasi : kulit yang masih utuh teraba hangat. persebaran merata. suara jelas. tiroid tidak ada pembesaran. tidak ada peradangan.

membaca tulisan. Occulomotorius Reaksi pupil baik saat disinari cahaya D) N. Trochlearis Klien dapat mengikuti tangan pemeriksa ke bawah. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra selebar 1 cm c. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) / GCS : Normal 4 : Klien dapat membuka mata secara spontan 5 : Klien mempunyai orientasi baik. tidak terdapat pembesaran hepar maupun limpa. tidak terdengar murmur f. dan kiri. Trigeminus Klien dapat merasakan sentuhan benda di wajahnya Klien dapat membuka dan mengatupkan rahangnya . E) N.b. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : 1. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) Pengkajian syaraf kranial A) N. Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen datar. Olfaktorius Klien dapat membedakan bau dengan baik baik saat dibuka maupun ditutup matanya B) N. Kekuatan otot normal 5 5 5 5 10. tidak ada bayangan pembuluh darah vena Auskultasi : Bising usus 24x/menit. terhadap waktu. Ekstremitas Tidak terdapat kelainan bentuk. g. dan orang 6 : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik 2. peristaltik usus terdengar jelas Perkusi : suara timpani Palpasi : tidak terdapat ascites. tempat. atas. Perkusi : suara area jantung pekak d. kanan. tidak ada benjolan. Klien tidak memakai kacamata C) N. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar jelas. Optikus Klien dapat melihat angka.

9 pg : 36. Reflek Patologis Babinski Chaddock Schaeffer :::- 11.8 . Abdusen Klien dapat melirik ke samping kanan dan kiri G) N. Glosofaringeal Klien dapat menggerakkan lidah dari sisi atas ke bawah secara berulangulang I) N.6 g/dl : 215 103 /ul : 15. muntah.8 % : 4.6 . 106/ul : 10. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Lab tanggal 05-04-2013 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO GR : 7.4) (0. Auditorius Klien dapat mendengar dan melaksanakan perintah melalui suara pemeriksa H) N.F) N.9 H (2.6 g/dl : 29. kaku di perut J) N.6) . 103/ul : 3.0 % : 76.3 Fl : 27. Vagus Tidak terdapat mual.2) (15. Reflek Fisiologis Biceps Triceps Patella Achilles :+ :+ :+ :+ 2. Accesorius Klien dapat menggelengkan kepala ke kanan dan kiri Pengkajian Reflek : 1.3 : 79.

10 % : 5.1 FL : 19.2 H FL GDP tanggal 08 – 04 -13 : 350 g/dl GDP tanggal 09 – 04 .4 % : 0.13 : 108 g/dl GDP tanggal 10 – 04 – 13 : 360 g/dl Foto BOF tanggal 05 – 04 – 2013 12.EO RDW PCT MCV PDW : F5 : 12. PENATALAKSANAAN/ TERAPI PENGOBATAN 08-04-2013 Infus RL 20 tpm Ceftriaxon Antrain Ranitidin Humulin R Humulin N 2 x 1 gr IV 3 x 1 ampul IV 3 x 1 ampul IV 4-4-4 0-0-0-14 Cairan NaCl 0.9 % untuk rawat luka .

mengeluh kaki Data Masalah Etiologi kanannya bengkak di bagian tumit -klien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya DO: .ANALISA DATA No 1. 02-04-2013. DS: -klien mengatakan pada hari Senin.

.

.

DIAGNOSA KEPERAWATAN No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->