FORMAT PENGKAJIAN DATA-DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agama : Tn “B” : Laki-laki : 33 tahun : Menikah : Swasta : Islam

Pendidikan Terakhir : SD Alamat Tanggal MRS Tanggal Pengkajian : RT ..... RW..... Ds. Ngares Kec/Kab. Trenggalek : 05-04-2013, pukul ....... : 08-04-2013, pukul .......

2. DIAGNOSA MEDIS : DM + Selulitis 3. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan luka pada kakinya sebelah kiri terasa nyeri 4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (P Q R S T) Klien mengatakan pada hari Senin, 02-04-2013, mengeluh kaki kanannya bengkak di bagian tumit. Selain itu klien juga mengatakan tubuhnya terasa lemas. Akhirnya klien periksa ke mantri terdekat, dan periksa gula darahnya ternyata tinggi. Akhirnya klien masuk rumah sakit pada hari Jum’at, 08-042013 karena kakinya luka. Besoknya di kaki kanannya tersebut muncul lepuhan yang berisi cairan. Sampai saat pengkajian klien masih merasakan sedikit nyeri pada lukanya tersebut. Selain itu klien masih mengeluh lemas karena BAB cair beberapa kali. Dan klien bedrest karena lukanya berada di tumit kaki yang tidak memungkinkan klien untuk berjalan, sehingga segala aktivitas dibantu keluarga di tempat tidur. 5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT YANG LALU Klien mengatakan luka kaki bagian kirinya dulu muncul pada tahun 2008, mula-mula bengkak, timbul lepuhan-lepuhan kecil berisi cairan, kemudian pecah. Klien masih membiarkan hal tersebut dan menganggap tidak terjadi apa-apa. Kemudian suatu hari, temannya mendapati dirinya pucat, dan terlihat lemas. Atas saran temannya, klien cek darah di mantri terdekat dan

dengan nasi. Klien minum air putih 5-6 gelas belimbing. Klien mengatakan dirawat inap di RS baru yang pertama ini sebelumnya belum pernah. Klien mengatakan jarang berobat karena kurang begitu paham akan penyakit kencing manis dan tanda gejalanya. Luka di kaki kiri tersebut makin lama makin lebar dan berwarna kehitaman. Oleh mantri tersebut. tetapi masih dibiarkan. sayur. Klien mulai BAB cair lebih dari 4x sudah sejak 1 tahun yang lalu 6. bau khas feses BAK: Klien terpasang DC. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. Makan dan minum 3-4x sehari porsi cukup.mengetahui bahwa gula darahnya 610 mg/dl. 7. waktunya setelah makan dan sewaktuwaktu bila haus. BAK: 4-5x sehari warna kuning bau khas BAB: Klien BAB 5-7x sehari konsistensi encer. Akan tetapi klien mengatakan tidak rutin kontrol ke dokter. lauk. warna kuning. warna kuning. dan bau khas feses. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI NO a. klien dianjurkan membatasi makan makanan/minuman yang manis dan diberi obat oral. AKTIVITAS DI RUMAH DI RS 3x sehari. 1 porsi RS habis Klien minum air putih habis 2 liter air putih b. Klien pernah sakit malaria dan diperiksakan ke dokter kemudian sembuh. keluarga mengatakan urin . Klien mematuhi saran tersebut dan rutin makan nasi jagung tiap hari. BAB: klien mengatakan Pola eliminasi BAB encer 3-4x sehari sejak 1 tahun yang lalu. 1 piring habis.

Tanda-tanda vital : TD S R N : 110/80 mmHg : 36. Keadaan umum : k/u klien tampak lemah. Kebersihan diri Klien mandi 2x sehari pagi dan sore pakai sabun. b. namanya : klien merasa sedih dengan keadaannya : klien berharap bisa pulang dari RS dengan keadaan kepala keluarga semenjak sakit. Konsep diri: Gambaran diri Ideal diri sembuh Harga diri Identitas diri Tn. d. maka: Klien tidak mandi tetapi disibin keluarga 2x sehari pagi dan sore Klien belum gosok gigi hanya berkumur-kumur Klien belum keramas 8. Keramas 2x seminggu tampung dari pagi jam 6 sampai pagi lagi jam 6 ± 1 ¼ penampung (±2250 cc) Klien jarang tidur siang Malam: 22.00-05.00 selama 7 jam tidak ada masalah. kesadaran composmentis. GCS 456. Pola istirahat tidur Klien tidak tidur siang Malam: 22. Gosok gigi 2x sehari pada saat mandi. dipasang infus RL di tangan kiri 20 tpm. B Peran diri : klien mengatakan belum bisa berperan penuh sebagai : klien merasa dihargai keluarganya : klien mengatakan dirinya seorang laki-laki.1 0 C : 18x/menit : 78x/menit c.urin c.00-05. tetapi karena keterbatasan informasi klien belum begitu mengerti tentang penyakitnya dan cara pengobatannya. 9. Karena terdapat luka di kaki. Hanya sering terbangun karena pemberian obat.00 selama 7 jam tidak ada masalah tidur. Pemeriksaan Kepala dan Leher : Bentuk kepala bulat . PEMERIKSAAN FISIK a. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mengatakan menerima penyakitnya.

tekstur halus. Pemeriksaan Jantung a. warna kulit sedikit pucat Mata simetris. vena jugularis tidak ada distensi. Palpasi : kulit yang masih utuh teraba hangat. Pemeriksaan dada dan thorax : Inspeksi thorak : Bentuk thorak normal chest Pernafasan reguler Tidak ada kesulitan bernafas. e. sama besar. suara jelas. denyut nadi karotis teraba. Pemeriksaan paru : a. tidak ada retraksi intercosta 1. lidah tampak kotor. - Mulut dan faring: keadaan mukosa bibir kering. Inspeksi : tidak tampak pulsasi . tidak ada pernafasan cuping hidung - Telinga bentuknya simetris. gigi berwarna kehitaman. warna kuning langsat. tidak ada stomatitis - Leher: posisi trakea simetris. dan ketajaman pendengaran bagus. tidak ada suara nafas tambahan (ronkhi. reflek pupil terhadap cahaya baik. keloopak mata (palpebra) tidak cowong. gerakan mata normal. tiroid tidak ada pembesaran. tampak terjadi kerusakan meliputi epidermis dan dermis. Perkusi : suara area paru sonor c. turgor kembali < 2 detik.- Kulit kepala sedikit kotor dan berbau. panjang luka 10 cm. tidak ada peradangan. tidak ada pembesaran kelenjar limfe. luka tepi luka berwarna kehitaman.dan kusam Bentuk wajah bulat. tengah luka terdapat bula berisi pus berwarna kekuningan. tidak ada sekret. ukuran sedang. Pemeriksaan Integument : Inspeksi : terdapat luka pada bagian tibia kaki kiri . sklera putih. - Tulang hidung dan posisi septum nasi di tengah. lebar 4 cm. Auskultasi : suara nafas vesikuler. konjungtiva merah muda. Palpasi : getaran suara (vocal fremitus) sama antara kanan dan kiri b. Luka di tumit kaki sebelah kanan berupa sekumpulan bula yang mengandung pus. d. tidak terdapat luka Rambut pendek. rales) 2. bila terkena cahaya mengecil (miosis). wheezing. persebaran merata. dan lembab. perdarahan atau benda asing.

Occulomotorius Reaksi pupil baik saat disinari cahaya D) N. tidak ada bayangan pembuluh darah vena Auskultasi : Bising usus 24x/menit. Kekuatan otot normal 5 5 5 5 10. kanan. g. Olfaktorius Klien dapat membedakan bau dengan baik baik saat dibuka maupun ditutup matanya B) N. Perkusi : suara area jantung pekak d. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar jelas. tidak terdapat pembesaran hepar maupun limpa. E) N. Trochlearis Klien dapat mengikuti tangan pemeriksa ke bawah. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra selebar 1 cm c. Klien tidak memakai kacamata C) N. terhadap waktu. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) / GCS : Normal 4 : Klien dapat membuka mata secara spontan 5 : Klien mempunyai orientasi baik. Optikus Klien dapat melihat angka. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : 1. membaca tulisan. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) Pengkajian syaraf kranial A) N. tempat. Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen datar. Ekstremitas Tidak terdapat kelainan bentuk. tidak terdengar murmur f. peristaltik usus terdengar jelas Perkusi : suara timpani Palpasi : tidak terdapat ascites. dan kiri. atas. dan orang 6 : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik 2. tidak ada benjolan.b. Trigeminus Klien dapat merasakan sentuhan benda di wajahnya Klien dapat membuka dan mengatupkan rahangnya .

3 Fl : 27.9 pg : 36.8 .4) (0. Reflek Fisiologis Biceps Triceps Patella Achilles :+ :+ :+ :+ 2. Auditorius Klien dapat mendengar dan melaksanakan perintah melalui suara pemeriksa H) N.6 g/dl : 215 103 /ul : 15.8 % : 4. kaku di perut J) N. Abdusen Klien dapat melirik ke samping kanan dan kiri G) N. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Lab tanggal 05-04-2013 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO GR : 7. Accesorius Klien dapat menggelengkan kepala ke kanan dan kiri Pengkajian Reflek : 1.6 g/dl : 29.9 H (2.6) .0 % : 76. 106/ul : 10. muntah.3 : 79. Vagus Tidak terdapat mual.2) (15.F) N. Glosofaringeal Klien dapat menggerakkan lidah dari sisi atas ke bawah secara berulangulang I) N.6 . Reflek Patologis Babinski Chaddock Schaeffer :::- 11. 103/ul : 3.

2 H FL GDP tanggal 08 – 04 -13 : 350 g/dl GDP tanggal 09 – 04 . PENATALAKSANAAN/ TERAPI PENGOBATAN 08-04-2013 Infus RL 20 tpm Ceftriaxon Antrain Ranitidin Humulin R Humulin N 2 x 1 gr IV 3 x 1 ampul IV 3 x 1 ampul IV 4-4-4 0-0-0-14 Cairan NaCl 0.EO RDW PCT MCV PDW : F5 : 12.13 : 108 g/dl GDP tanggal 10 – 04 – 13 : 360 g/dl Foto BOF tanggal 05 – 04 – 2013 12.10 % : 5.4 % : 0.1 FL : 19.9 % untuk rawat luka .

02-04-2013. DS: -klien mengatakan pada hari Senin. mengeluh kaki Data Masalah Etiologi kanannya bengkak di bagian tumit -klien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya DO: .ANALISA DATA No 1.

.

.

DIAGNOSA KEPERAWATAN No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful