FORMAT PENGKAJIAN DATA-DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agama : Tn “B” : Laki-laki : 33 tahun : Menikah : Swasta : Islam

Pendidikan Terakhir : SD Alamat Tanggal MRS Tanggal Pengkajian : RT ..... RW..... Ds. Ngares Kec/Kab. Trenggalek : 05-04-2013, pukul ....... : 08-04-2013, pukul .......

2. DIAGNOSA MEDIS : DM + Selulitis 3. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan luka pada kakinya sebelah kiri terasa nyeri 4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (P Q R S T) Klien mengatakan pada hari Senin, 02-04-2013, mengeluh kaki kanannya bengkak di bagian tumit. Selain itu klien juga mengatakan tubuhnya terasa lemas. Akhirnya klien periksa ke mantri terdekat, dan periksa gula darahnya ternyata tinggi. Akhirnya klien masuk rumah sakit pada hari Jum’at, 08-042013 karena kakinya luka. Besoknya di kaki kanannya tersebut muncul lepuhan yang berisi cairan. Sampai saat pengkajian klien masih merasakan sedikit nyeri pada lukanya tersebut. Selain itu klien masih mengeluh lemas karena BAB cair beberapa kali. Dan klien bedrest karena lukanya berada di tumit kaki yang tidak memungkinkan klien untuk berjalan, sehingga segala aktivitas dibantu keluarga di tempat tidur. 5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT YANG LALU Klien mengatakan luka kaki bagian kirinya dulu muncul pada tahun 2008, mula-mula bengkak, timbul lepuhan-lepuhan kecil berisi cairan, kemudian pecah. Klien masih membiarkan hal tersebut dan menganggap tidak terjadi apa-apa. Kemudian suatu hari, temannya mendapati dirinya pucat, dan terlihat lemas. Atas saran temannya, klien cek darah di mantri terdekat dan

Oleh mantri tersebut. lauk. Makan dan minum 3-4x sehari porsi cukup. Luka di kaki kiri tersebut makin lama makin lebar dan berwarna kehitaman. waktunya setelah makan dan sewaktuwaktu bila haus. Klien mengatakan jarang berobat karena kurang begitu paham akan penyakit kencing manis dan tanda gejalanya. Klien mulai BAB cair lebih dari 4x sudah sejak 1 tahun yang lalu 6. dan bau khas feses.mengetahui bahwa gula darahnya 610 mg/dl. BAK: 4-5x sehari warna kuning bau khas BAB: Klien BAB 5-7x sehari konsistensi encer. warna kuning. 7. Akan tetapi klien mengatakan tidak rutin kontrol ke dokter. Klien mematuhi saran tersebut dan rutin makan nasi jagung tiap hari. sayur. AKTIVITAS DI RUMAH DI RS 3x sehari. 1 porsi RS habis Klien minum air putih habis 2 liter air putih b. 1 piring habis. Klien minum air putih 5-6 gelas belimbing. bau khas feses BAK: Klien terpasang DC. warna kuning. klien dianjurkan membatasi makan makanan/minuman yang manis dan diberi obat oral. Klien pernah sakit malaria dan diperiksakan ke dokter kemudian sembuh. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI NO a. keluarga mengatakan urin . BAB: klien mengatakan Pola eliminasi BAB encer 3-4x sehari sejak 1 tahun yang lalu. tetapi masih dibiarkan. dengan nasi. Klien mengatakan dirawat inap di RS baru yang pertama ini sebelumnya belum pernah.

Keramas 2x seminggu tampung dari pagi jam 6 sampai pagi lagi jam 6 ± 1 ¼ penampung (±2250 cc) Klien jarang tidur siang Malam: 22.urin c.00 selama 7 jam tidak ada masalah tidur. Kebersihan diri Klien mandi 2x sehari pagi dan sore pakai sabun. kesadaran composmentis. Pola istirahat tidur Klien tidak tidur siang Malam: 22. namanya : klien merasa sedih dengan keadaannya : klien berharap bisa pulang dari RS dengan keadaan kepala keluarga semenjak sakit. Hanya sering terbangun karena pemberian obat. Pemeriksaan Kepala dan Leher : Bentuk kepala bulat . dipasang infus RL di tangan kiri 20 tpm.1 0 C : 18x/menit : 78x/menit c. tetapi karena keterbatasan informasi klien belum begitu mengerti tentang penyakitnya dan cara pengobatannya.00 selama 7 jam tidak ada masalah. Karena terdapat luka di kaki. Gosok gigi 2x sehari pada saat mandi. 9.00-05.00-05. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mengatakan menerima penyakitnya. PEMERIKSAAN FISIK a. B Peran diri : klien mengatakan belum bisa berperan penuh sebagai : klien merasa dihargai keluarganya : klien mengatakan dirinya seorang laki-laki. maka: Klien tidak mandi tetapi disibin keluarga 2x sehari pagi dan sore Klien belum gosok gigi hanya berkumur-kumur Klien belum keramas 8. Keadaan umum : k/u klien tampak lemah. b. d. GCS 456. Tanda-tanda vital : TD S R N : 110/80 mmHg : 36. Konsep diri: Gambaran diri Ideal diri sembuh Harga diri Identitas diri Tn.

Pemeriksaan paru : a. suara jelas. denyut nadi karotis teraba. keloopak mata (palpebra) tidak cowong. tidak ada pernafasan cuping hidung - Telinga bentuknya simetris. lidah tampak kotor. dan ketajaman pendengaran bagus. warna kuning langsat. reflek pupil terhadap cahaya baik. tampak terjadi kerusakan meliputi epidermis dan dermis. gerakan mata normal. tidak ada suara nafas tambahan (ronkhi. vena jugularis tidak ada distensi. - Tulang hidung dan posisi septum nasi di tengah. panjang luka 10 cm. konjungtiva merah muda.- Kulit kepala sedikit kotor dan berbau. d. sklera putih. Pemeriksaan dada dan thorax : Inspeksi thorak : Bentuk thorak normal chest Pernafasan reguler Tidak ada kesulitan bernafas. persebaran merata. gigi berwarna kehitaman. sama besar.dan kusam Bentuk wajah bulat. - Mulut dan faring: keadaan mukosa bibir kering. Palpasi : getaran suara (vocal fremitus) sama antara kanan dan kiri b. e. tidak terdapat luka Rambut pendek. Palpasi : kulit yang masih utuh teraba hangat. tiroid tidak ada pembesaran. Auskultasi : suara nafas vesikuler. tidak ada peradangan. warna kulit sedikit pucat Mata simetris. Luka di tumit kaki sebelah kanan berupa sekumpulan bula yang mengandung pus. tidak ada retraksi intercosta 1. Pemeriksaan Integument : Inspeksi : terdapat luka pada bagian tibia kaki kiri . Inspeksi : tidak tampak pulsasi . tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Pemeriksaan Jantung a. turgor kembali < 2 detik. dan lembab. wheezing. ukuran sedang. tidak ada stomatitis - Leher: posisi trakea simetris. lebar 4 cm. rales) 2. bila terkena cahaya mengecil (miosis). perdarahan atau benda asing. luka tepi luka berwarna kehitaman. tekstur halus. Perkusi : suara area paru sonor c. tidak ada sekret. tengah luka terdapat bula berisi pus berwarna kekuningan.

b. terhadap waktu. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : 1. Olfaktorius Klien dapat membedakan bau dengan baik baik saat dibuka maupun ditutup matanya B) N. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) / GCS : Normal 4 : Klien dapat membuka mata secara spontan 5 : Klien mempunyai orientasi baik. kanan. atas. tidak terdengar murmur f. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra selebar 1 cm c. g. Occulomotorius Reaksi pupil baik saat disinari cahaya D) N. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) Pengkajian syaraf kranial A) N. tidak ada benjolan. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar jelas. Ekstremitas Tidak terdapat kelainan bentuk. E) N. tempat. tidak ada bayangan pembuluh darah vena Auskultasi : Bising usus 24x/menit. Trochlearis Klien dapat mengikuti tangan pemeriksa ke bawah. dan kiri. Perkusi : suara area jantung pekak d. Kekuatan otot normal 5 5 5 5 10. dan orang 6 : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik 2. Klien tidak memakai kacamata C) N. tidak terdapat pembesaran hepar maupun limpa. membaca tulisan. Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen datar. Optikus Klien dapat melihat angka. peristaltik usus terdengar jelas Perkusi : suara timpani Palpasi : tidak terdapat ascites. Trigeminus Klien dapat merasakan sentuhan benda di wajahnya Klien dapat membuka dan mengatupkan rahangnya .

6 g/dl : 29.9 H (2. Auditorius Klien dapat mendengar dan melaksanakan perintah melalui suara pemeriksa H) N. Glosofaringeal Klien dapat menggerakkan lidah dari sisi atas ke bawah secara berulangulang I) N.9 pg : 36.6 .F) N.3 : 79.3 Fl : 27. 103/ul : 3.2) (15.6) .8 % : 4. Reflek Patologis Babinski Chaddock Schaeffer :::- 11.8 .6 g/dl : 215 103 /ul : 15. kaku di perut J) N. Reflek Fisiologis Biceps Triceps Patella Achilles :+ :+ :+ :+ 2.4) (0. Vagus Tidak terdapat mual. Accesorius Klien dapat menggelengkan kepala ke kanan dan kiri Pengkajian Reflek : 1. 106/ul : 10. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Lab tanggal 05-04-2013 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO GR : 7. muntah. Abdusen Klien dapat melirik ke samping kanan dan kiri G) N.0 % : 76.

10 % : 5.13 : 108 g/dl GDP tanggal 10 – 04 – 13 : 360 g/dl Foto BOF tanggal 05 – 04 – 2013 12.1 FL : 19. PENATALAKSANAAN/ TERAPI PENGOBATAN 08-04-2013 Infus RL 20 tpm Ceftriaxon Antrain Ranitidin Humulin R Humulin N 2 x 1 gr IV 3 x 1 ampul IV 3 x 1 ampul IV 4-4-4 0-0-0-14 Cairan NaCl 0.2 H FL GDP tanggal 08 – 04 -13 : 350 g/dl GDP tanggal 09 – 04 .EO RDW PCT MCV PDW : F5 : 12.9 % untuk rawat luka .4 % : 0.

ANALISA DATA No 1. DS: -klien mengatakan pada hari Senin. mengeluh kaki Data Masalah Etiologi kanannya bengkak di bagian tumit -klien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya DO: . 02-04-2013.

.

.

DIAGNOSA KEPERAWATAN No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD .