FORMAT PENGKAJIAN DATA-DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA Nama Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Pekerjaan Agama : Tn “B” : Laki-laki : 33 tahun : Menikah : Swasta : Islam

Pendidikan Terakhir : SD Alamat Tanggal MRS Tanggal Pengkajian : RT ..... RW..... Ds. Ngares Kec/Kab. Trenggalek : 05-04-2013, pukul ....... : 08-04-2013, pukul .......

2. DIAGNOSA MEDIS : DM + Selulitis 3. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan luka pada kakinya sebelah kiri terasa nyeri 4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (P Q R S T) Klien mengatakan pada hari Senin, 02-04-2013, mengeluh kaki kanannya bengkak di bagian tumit. Selain itu klien juga mengatakan tubuhnya terasa lemas. Akhirnya klien periksa ke mantri terdekat, dan periksa gula darahnya ternyata tinggi. Akhirnya klien masuk rumah sakit pada hari Jum’at, 08-042013 karena kakinya luka. Besoknya di kaki kanannya tersebut muncul lepuhan yang berisi cairan. Sampai saat pengkajian klien masih merasakan sedikit nyeri pada lukanya tersebut. Selain itu klien masih mengeluh lemas karena BAB cair beberapa kali. Dan klien bedrest karena lukanya berada di tumit kaki yang tidak memungkinkan klien untuk berjalan, sehingga segala aktivitas dibantu keluarga di tempat tidur. 5. RIWAYAT KESEHATAN/ PENYAKIT YANG LALU Klien mengatakan luka kaki bagian kirinya dulu muncul pada tahun 2008, mula-mula bengkak, timbul lepuhan-lepuhan kecil berisi cairan, kemudian pecah. Klien masih membiarkan hal tersebut dan menganggap tidak terjadi apa-apa. Kemudian suatu hari, temannya mendapati dirinya pucat, dan terlihat lemas. Atas saran temannya, klien cek darah di mantri terdekat dan

Oleh mantri tersebut. Luka di kaki kiri tersebut makin lama makin lebar dan berwarna kehitaman. Akan tetapi klien mengatakan tidak rutin kontrol ke dokter. Klien mengatakan dirawat inap di RS baru yang pertama ini sebelumnya belum pernah. dan bau khas feses. klien dianjurkan membatasi makan makanan/minuman yang manis dan diberi obat oral. 7. 1 piring habis. bau khas feses BAK: Klien terpasang DC. Klien mulai BAB cair lebih dari 4x sudah sejak 1 tahun yang lalu 6. Klien mengatakan jarang berobat karena kurang begitu paham akan penyakit kencing manis dan tanda gejalanya. BAK: 4-5x sehari warna kuning bau khas BAB: Klien BAB 5-7x sehari konsistensi encer. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien. sayur.mengetahui bahwa gula darahnya 610 mg/dl. AKTIVITAS DI RUMAH DI RS 3x sehari. BAB: klien mengatakan Pola eliminasi BAB encer 3-4x sehari sejak 1 tahun yang lalu. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI NO a. lauk. 1 porsi RS habis Klien minum air putih habis 2 liter air putih b. Klien mematuhi saran tersebut dan rutin makan nasi jagung tiap hari. keluarga mengatakan urin . Klien pernah sakit malaria dan diperiksakan ke dokter kemudian sembuh. Klien minum air putih 5-6 gelas belimbing. warna kuning. waktunya setelah makan dan sewaktuwaktu bila haus. Makan dan minum 3-4x sehari porsi cukup. dengan nasi. tetapi masih dibiarkan. warna kuning.

Karena terdapat luka di kaki. Konsep diri: Gambaran diri Ideal diri sembuh Harga diri Identitas diri Tn. Pemeriksaan Kepala dan Leher : Bentuk kepala bulat . Keadaan umum : k/u klien tampak lemah. dipasang infus RL di tangan kiri 20 tpm.00 selama 7 jam tidak ada masalah. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Klien mengatakan menerima penyakitnya. Gosok gigi 2x sehari pada saat mandi.00-05. GCS 456. Keramas 2x seminggu tampung dari pagi jam 6 sampai pagi lagi jam 6 ± 1 ¼ penampung (±2250 cc) Klien jarang tidur siang Malam: 22. namanya : klien merasa sedih dengan keadaannya : klien berharap bisa pulang dari RS dengan keadaan kepala keluarga semenjak sakit. Hanya sering terbangun karena pemberian obat. d.1 0 C : 18x/menit : 78x/menit c.00 selama 7 jam tidak ada masalah tidur. 9. tetapi karena keterbatasan informasi klien belum begitu mengerti tentang penyakitnya dan cara pengobatannya.urin c. b. Kebersihan diri Klien mandi 2x sehari pagi dan sore pakai sabun. Tanda-tanda vital : TD S R N : 110/80 mmHg : 36. B Peran diri : klien mengatakan belum bisa berperan penuh sebagai : klien merasa dihargai keluarganya : klien mengatakan dirinya seorang laki-laki.00-05. PEMERIKSAAN FISIK a. maka: Klien tidak mandi tetapi disibin keluarga 2x sehari pagi dan sore Klien belum gosok gigi hanya berkumur-kumur Klien belum keramas 8. kesadaran composmentis. Pola istirahat tidur Klien tidak tidur siang Malam: 22.

Luka di tumit kaki sebelah kanan berupa sekumpulan bula yang mengandung pus. tiroid tidak ada pembesaran. Pemeriksaan dada dan thorax : Inspeksi thorak : Bentuk thorak normal chest Pernafasan reguler Tidak ada kesulitan bernafas. - Mulut dan faring: keadaan mukosa bibir kering. perdarahan atau benda asing. gerakan mata normal. reflek pupil terhadap cahaya baik. vena jugularis tidak ada distensi. sama besar. turgor kembali < 2 detik. persebaran merata. suara jelas. tengah luka terdapat bula berisi pus berwarna kekuningan.dan kusam Bentuk wajah bulat. tidak ada pernafasan cuping hidung - Telinga bentuknya simetris. tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Perkusi : suara area paru sonor c. rales) 2. wheezing. dan lembab. Pemeriksaan Integument : Inspeksi : terdapat luka pada bagian tibia kaki kiri . tekstur halus. Palpasi : kulit yang masih utuh teraba hangat. Pemeriksaan paru : a. d. lebar 4 cm. panjang luka 10 cm. bila terkena cahaya mengecil (miosis). gigi berwarna kehitaman. keloopak mata (palpebra) tidak cowong. denyut nadi karotis teraba. tampak terjadi kerusakan meliputi epidermis dan dermis. Pemeriksaan Jantung a. ukuran sedang. warna kulit sedikit pucat Mata simetris. warna kuning langsat. Inspeksi : tidak tampak pulsasi . konjungtiva merah muda. tidak terdapat luka Rambut pendek. tidak ada stomatitis - Leher: posisi trakea simetris. - Tulang hidung dan posisi septum nasi di tengah. tidak ada retraksi intercosta 1. e. tidak ada peradangan. tidak ada suara nafas tambahan (ronkhi. luka tepi luka berwarna kehitaman. tidak ada sekret.- Kulit kepala sedikit kotor dan berbau. sklera putih. Auskultasi : suara nafas vesikuler. dan ketajaman pendengaran bagus. lidah tampak kotor. Palpasi : getaran suara (vocal fremitus) sama antara kanan dan kiri b.

tidak terdengar murmur f. Klien tidak memakai kacamata C) N. Perkusi : suara area jantung pekak d. dan orang 6 : Klien dapat mengikuti perintah dengan baik 2. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif) / GCS : Normal 4 : Klien dapat membuka mata secara spontan 5 : Klien mempunyai orientasi baik. membaca tulisan. terhadap waktu. Kekuatan otot normal 5 5 5 5 10. tidak ada bayangan pembuluh darah vena Auskultasi : Bising usus 24x/menit. Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar jelas. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : 1. Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen datar. tidak terdapat pembesaran hepar maupun limpa.b. dan kiri. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra selebar 1 cm c. tidak ada benjolan. g. Olfaktorius Klien dapat membedakan bau dengan baik baik saat dibuka maupun ditutup matanya B) N. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) Pengkajian syaraf kranial A) N. tempat. Trochlearis Klien dapat mengikuti tangan pemeriksa ke bawah. peristaltik usus terdengar jelas Perkusi : suara timpani Palpasi : tidak terdapat ascites. atas. Ekstremitas Tidak terdapat kelainan bentuk. Trigeminus Klien dapat merasakan sentuhan benda di wajahnya Klien dapat membuka dan mengatupkan rahangnya . Optikus Klien dapat melihat angka. kanan. Occulomotorius Reaksi pupil baik saat disinari cahaya D) N. E) N.

9 pg : 36. Abdusen Klien dapat melirik ke samping kanan dan kiri G) N.6 .6 g/dl : 215 103 /ul : 15. 106/ul : 10.9 H (2.4) (0. Accesorius Klien dapat menggelengkan kepala ke kanan dan kiri Pengkajian Reflek : 1.3 : 79. kaku di perut J) N. Glosofaringeal Klien dapat menggerakkan lidah dari sisi atas ke bawah secara berulangulang I) N.2) (15.3 Fl : 27. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Lab tanggal 05-04-2013 WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO GR : 7.6) .F) N. 103/ul : 3.8 . Vagus Tidak terdapat mual. Auditorius Klien dapat mendengar dan melaksanakan perintah melalui suara pemeriksa H) N.0 % : 76.8 % : 4. Reflek Fisiologis Biceps Triceps Patella Achilles :+ :+ :+ :+ 2. Reflek Patologis Babinski Chaddock Schaeffer :::- 11.6 g/dl : 29. muntah.

PENATALAKSANAAN/ TERAPI PENGOBATAN 08-04-2013 Infus RL 20 tpm Ceftriaxon Antrain Ranitidin Humulin R Humulin N 2 x 1 gr IV 3 x 1 ampul IV 3 x 1 ampul IV 4-4-4 0-0-0-14 Cairan NaCl 0.10 % : 5.9 % untuk rawat luka .EO RDW PCT MCV PDW : F5 : 12.13 : 108 g/dl GDP tanggal 10 – 04 – 13 : 360 g/dl Foto BOF tanggal 05 – 04 – 2013 12.1 FL : 19.2 H FL GDP tanggal 08 – 04 -13 : 350 g/dl GDP tanggal 09 – 04 .4 % : 0.

mengeluh kaki Data Masalah Etiologi kanannya bengkak di bagian tumit -klien mengatakan terdapat luka di kaki kirinya DO: .ANALISA DATA No 1. DS: -klien mengatakan pada hari Senin. 02-04-2013.

.

.

DIAGNOSA KEPERAWATAN No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful