Anda di halaman 1dari 43

1

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT INFARK + HIPERTENSI HEART FAILURE + ACUT LUNG ODEM DAN GAGAL NAFAS
DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995). Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. ETIOLOGI Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. THROMBOSIS CEREBRAL. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak : a. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan berikut : - Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. - Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis. atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme

- Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) - Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. b. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c. Arteritis( radang pada arteri ) 2. EMBOLI Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD) b. Myokard infark c. Fibrilasi, Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. 3. HAEMORHAGI Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital. b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena. e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. 4. HYPOKSIA UMUM a. Hipertensi yang parah. b. Cardiac Pulmonary Arrest c. Cardiac output turun akibat aritmia 5. HIPOKSIA SETEMPAT a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid. b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain. FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut : 1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yaitu usia, hipertensi dan DM. 2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia. 3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. 4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan). 5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA, suplai darah menurun pada ektremitas. Dari hasil data penelitian di Oxford, Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. Iskemik Heart Attack 30% 3. TIA 24% 4. Penyakit arteri lain 23% 5. Heart Beat tidak teratur 14% 6. DM 9%

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah: 1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. 2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. 3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. 4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. 5. Riwayat keluarga. Klasifikasi: 1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : a. Stroke Haemorhagi, Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. b. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik. 2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi : stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. PATOFISIOLOGI Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ; 1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. 2. Edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan, CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan meyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

PATHOFISIOLOGI STROKE

Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hipoksia

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit terganggu


Volume Cairan bertambah

Asam laktat meningkat

Pompa Na dan K gagal

Na dan K influk

Edema cerebral

Retensi air

TIK meningkat

Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan Hipertensi Heart Failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)
Hipertensi pulmonal RVH (Pembesaran Ventrikel kanan ) Hipermetabolisme, hipertensi, infeksi dll Hiperfungsi kerja jantung

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri (Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran jantung membesar (LVH)

Terjadi odem paru (Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Penurunan ejeksi darah sistemik Bendungan pada paru Cardiac output menurun (tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx Payah jantung I/II/III/IV)

Bendungan pada atrium kiri

Terjadi bendungan pada daerah proksimal ventrikel kiri

Dirawat di ruangan khusus, komunikasi dengan keluarga kurang, memakai alat bantu nafas

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan periper (Efek katakolamin di perifer mengakibatkan pengeluaran keringat dingin

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi (tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Kecemasan gelisah Bisa terjadi trauma


GGn perfusi jaringan

Syok Kardiogenik

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa)
Permulaan Waktu Peringatan Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Gejala Objektif Koma Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan Laboratorium Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan.

Infark
Sub akut Bangun pagi + 50% TIA Kadang sedikit Infark +/+ Oklusi, stenosis Densitas berkurang

Perdarahan
Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++ ++ + + + + Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma AVM. massa intra hemisfer/vasospasme. Massa intrakranial densitas bertambah.

Perbedaan Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala
Timbulnya Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda Meningeal. Hemiparese Gangguan saraf otak rangsangan

PIS
Dalam 1 jam Hebat Menurun Umum +/++ +

PSA
1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. Stroke hemisfer Kanan a. Hemiparese sebelah kiri tubuh. b. Penilaian buruk c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. 2. Stroke yang Hemifer kiri a. Mengalami hemiparese kanan b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. d. Disfagia global e. Afasia f. Mudah frustasi PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. Elektro encephalografi 3. Punksi lumbal 4. Angiografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan) 6. Magnetic Resonance Imaging PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut: 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. 3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter. 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

10

PENGOBATAN KONSERVATIF 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. 3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala. 4. Hidrocephalus.

11

PENGKAJIAN A. Pengkajian Data Dasar a. Identitas: b. Keluhan utama c. Riwayat keperawatan : Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi, DM, Asthma, Riwayat MRS 1. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. 2. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. dan hipertensi arterial. 3. Integritas Ego. Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. 5. Makanan/cairan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia. 6. Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. 7. Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka 8. Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi. : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

12

9. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi Tidak mampu mengambil keputusan. 10. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara Ketidakmampuan berkomunikasi 11.Belajar mengajar Pergunakan alat kontrasepsi Pengaturan makanan Latihan untuk pekerjaan rumah. d. Data keperawatan 1. Sistem pernafasan

Data
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak

Etiologi
Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru)

Masalah
Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas

2. Sistem kardiovaskuler

13

Data
S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, Kap.refill > 1-2dt

Etiologi
Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung penurunan tekanan darah Syok Ggn perfusi ke jaringan

Masalah
Gangguan perfusi jaringan

3. Rasa aman

Data
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang,

Etiologi
Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, aktivitas tak terkontrol Resiko terjadi trauma Cemas

Masalah
Resiko terjadi trauma

S : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang

Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa Lingkungan yang asing cemas

Cemas Gangguan komunikasi verbal

PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. 2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.

14

3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. 4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme koping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri. 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi. TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis. 2. Mencegah/meminimalkan komplikasi. 3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. 4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

15

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Dx.1. Gangguan ferfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan, vasospasme dan edema otak. Tujuan a. Mempertahankan/meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik sensorik b. Menunjukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya peningkatan TIK. c. Menunjukan berkurangnya kerusakan/defisit. Intervensi a. Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi individu, penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK. Penyebab menentukan intervensi yang akan dilaksanakan. Perubahan tanda-tanda neurologis atau kegagalan setelah serangan mungkin memerlukan tindakan pembedahan serta memerlukan perawatan kritis untuk memonitor TIK. b. Monitor status neurologi dan bandingkan dengan standar Kaji perubahan status kesadaran dan potensial terjadinya peningkatan TIK berguna untuk menentukan lokasi, penyebaran dan kerusakan syaraf kranial. Dapat pula memperkirakan peningkatan TIK yang mungkin berhubungan dengan thrombosis CVA. c. Monitor vital sign: hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua lengan. Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera pada area vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi dapat merupakan faktor pencetus,. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau kolapsnya sirkulasi. Peningkatan TIK terjadi karena edema jaringan, atau formasi bekuan. Bendungan pada arteri subklavial dapat tejadi karena perbedaan tekanan pada kedua lengan. d. Auskultasi denyut jantung dan irama,serta adanya murmur Perubahan denyut jantung terutama bradikardi dapat terjadi karena kerusakan otak. Disritmia dan mur-mur karena penyakit jantung sebagai pencetus CVA (seperti stroke setelah MI atau dari disfungsi katup). e. Amati respirasi, bentuk dan irama seperti cheyne stokes. Ketidakaturan dapat menunjukan lokasi peningkatan TIK dan membutuhkan intervensi lebih lanjut meliputi support pernafasan. f. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.

16

Reaksi pupil diatur oleh syaraf ke tiga kranial (okulomorik) yang menunjukan keutuhan batang otak.ukuran pupil menunjukan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari sayaraf ke dua dan ketiga kranial. g. Catat perubahan pandangan seperti pandangan kabur, gangguan lapang pandang dan persepsi pandang Gangguan spesifik pada penglihatan dipengaruhi oleh gangguan area otak, prerasaan aman dan dampak dari intervensi. h. Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral ( hanya tempat tidurnya saja yang ditinggikan ) Menurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan dapat peningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral. i. Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan yang tenang, batasai pengunjung dan aktivitas sesuai dengan indikasi. Berikan latihan diantara periode istirahat batasi durasi pelaksanaan prosedur. Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK. Istirahat mutlak dan ketenangan dibutuhkan untuk mencegah perdarahan kembali pada kasus haemorrhagic. j. Cegah mengedan yang terlalu kuat, bantu dengan latihan nafas. Valvasa manuver akan meningkatkan TIK dan berisiko terjadinya perdarahan kembali. k. Kaji adanya kaku kuduk, twitching, kelelahan, iritabilitas dan onset kejang Merupakan indikasi iritasi meningen terutama pada perdarahan. Kejang merupakan akibat dari peningkatan TIK. Kolaborasi : a. Berikan oksigen bila ada indikasi Menurunkan hipoksemia, yang dapat menyebabkan vasodilatasi cerebral dan peningkatan tekanan formasi edema. b. Berikan pengobatan sesuai dengan indikasi Antikoagulan seperti, warfarin sodium, heparin, antiplatelets agen atau dypridamole. Biasa digunakan untuk meningkatkan aliran darah otak dan mencegah terjadinya embolus, kontra indikasi meliputi hipertensi karena akan meningkatkan resiko perdarahan

17

c. Berikan antibiotika seperti Aminocaproic acid ( amicar ) Digunakan pada kasus haemorhagic, untuk mencegah lisis bekuan darah dan perdarahan kembali. d. Antihypertensi Digunakan pada hyperteni kronis, karena managemen secara berlebihan akan meningkatkan perluasan kerusakan jaringan. e. Peripheral vasodilator seperti cyclandilate, papaverin, isoxsuprine Digunakan untuk meningkatkan sirkulasi kolteral atau menurunkan vasopasme f. Steroid, dexamethazone ( Decadon ) Digunakan untuk mengontrol edema cerebral g. Berikan penitoin, Dilantin, Phenobarbital, Dapat digunakan untuk mengontrol kejang atau sebagai sedative action. h. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED. Membantu memberikan informasi tentang ektivitas pemberian obat. DX. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi muskuler kelemahan , paraestesia, flaciad, paralisis. Tujuan : 1. Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop. 2. Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian tubuh yang lain. 3. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik. 4. Mempertahankan integritas kulit. Intervensi a. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4 Mengidentifikasi kekuatan /kelemahan dapat membantu memberi informasi yang diperlukan untuk membantu pemilihan intervensi karena tehnik yang berbeda digunakan untuk flacid dan spastis paralisis. b. Rubah posisi tiap 2 jam, (supinasi, sidelying) terutama pada bagian yang sakit Dapat menurunkan resiko iskemia jaringan injury. Sisi yang sakit biasanya kekurangan sirkulasi dan sensasi yang buruk serta lebih mudah terjadi kerusakan kulit/dekubitus. c. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.

18

Membantu memelihara fungsi ekstensi panggul dan membantu bernafas. d. Mulai ROM. Aktif/pasif untuk semua ekstremitas. Anjurkan latihan meliputi latihan otot quadriceps/gluteal ekstensi, jari dan telapak tangan serta kali. Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur, menurunkan resiko hiperkalsiurea dan osteoporosis pada pasien dengan haemorhagic. e. Sangga ekstremitas pada posisi fungsional, gunakan footboard selama periode placid paralisis, pertahankan posisi kepala netral. Dapat mencegah kontraktur atau footdrop dan memfasilitasi pengembalian fungsi. Flaccid paralisis dapat dikurangi dengan menyangga kepala, dimana spastis f. Gunakan segitiga penyangga lengan pada pasien dengan posisi tegak Penggunaan segitiga penyangga lengan selama masa flaccid paralisis akan menurunkan resiko subluksasi. g. Evaluasi penggunaan dan kebutuhan terhadap bantuan posisi dan atau pembatas selama fase spastic paralisis Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari otot ekstensor. h. Tempatkan bantal di bawah aksila sampai lengan bawah Mencegah abduksi bahu dan fleksi siku i. Elevasi lengan dan tangan Dapat meningkatkan aliran balik vena dan mencegah terjadinya formasi edema. j. Letakan gulungan padat pada telapak tangan dengan jari-jari menggengam. Menurunkan stimulasi fleksi jari-jari dan memelihara jari dan jempol pada posisi fungsional. k. Pertahankan kaki pada posisi netral dengan trochanter. Mencegah terjadinya rotasi eksternal pinggul. l. Bantu pasien duduk jika tanda-tanda vital stabil, kecuali pada stroke haemorhagic. Membantu menstabilkan tekanan darah, membantu memelihara ekstremitas pada posisi fungsional dan mengosongkan kandung kemih yang mengurangi terjadinya batu buli-buli dan resiko infeksi karena stasis urine m. Observasi sisi yang sakit seperti warna, edema, atau tanda lain seperti perubahan sirkulasi. Jaringan yang edema sangat mudah mengalami trauma, dan sembuh dengan lama.

19

n. Anjurkan pasien untuk membantu melatih sisi yang sakit dengan ektremitas yang sehat. Dapat merangsang bagian yang sakit dan mengoptimalkan bagian yang sehat. Kolaborasi 1. Konsul dengan ahli therapi fisik, untuk latihan aktif, latihan dengan alat bantu dan ambulasi pasien. Program secara individual akan sesuai dengan kebutuhan pasien baik dalam perbaikan deficit keseimbangan, koordinasi dan kekuatan 2. Bantu dengan stimulasi elektrik seperti TENS unit sesuai dengan indikasi. Dapat membantu pengembalian kekuatan otot dan peningkatan kontrol otot volunter. 3. Berikan relaksasi otot, antispasmodik sesuai dengan indikasi seperti baclopen, dantrolene. Memperbaiki spastisitas pada sisi yang sakit. Dx.3. Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan sirkulasi cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan kelemahan secara umum. Ditandai dengan a. gangguan sirkulasi tidak dapat berbicara disatria, tidak mampu mengucapkan kata-kata, menyebutkan nama, tidak mampu mengidentifikasi obyek, menulis atau mengartikan bahasa. b. Tidak mampu berkomunikasi dengan tulisan. 1. Tujuan a. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi b. Mampu mengekspresikan perasaannya. c. Mampu menggunakan bahasa isyarat. 2. Intervensi Independen a. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri. Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan pasien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi, pasien mungkin

20

mempunyai masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, wernicke, area dan kerusakan pada area broca) b. c. Bedakan afasia dengan dsiatria Dapat menentukan pilihan intervensi pada tipe gangguan. Dengan percakapan yang salah dan lengkap Pasien dapat kehilangan kemampuan untuk memonitor ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan melengkapi dapat merealisasikan pengertian pasien mengklarifikasikan isi/arti d. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke pintu Untuk menguji afasia reseptif. e. Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan. Menguji afasia, ekspresif, misalnya pasien dapat mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu menyebutkan namanya. f. Perdengarkan bunyi yang sederhana seperti shcat Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah, gerakan bibir, kontrol pernafasan dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin tidak terjadinya afasia ekspresif). g. Suruh pasien untuk menulis nama atau kalimat pendek, bila tidak mampu untuk menulis suruh pasien untuk membaca kalimat pendek. Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dan deficit membaca (alexia) yang juga merupakan bagian dari afasia reseptif dan ekspresif. h. Beri peringatan bahwa pasien di ruang ini mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus bila perlu. Untuk kenyamanan berhubungan dengan ketidakmampuan berkomunikasi. i. Memilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis, menggambar dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan. Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu. j. Antisipasi dan bantu kebutuhan klien Membantu k. menurunkan frustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi. Ucapkan langsung kepada klien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak dan perhatikan respon klien Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi ingatan dan kata-kata.

21

l.

Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Berikan waktu pasien untuk berespon. Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan rasa frustasi.

m. Menganjurkan pengunjung untuk berkomunikasi dengan pasien misalnya membaca surat, membicarakan keluarga. Menurunkan isolasi sosial dan mengefektifkan komunikasi. n. Membicarakan topik-topik tentang keluarga pekerjaan dan hobi. Meningkatkan pengertian percakapan dan kesempatan.untuk mempraktekan ketrampilan praktis dalam berkomunikasi.. o. Perhatikan percakapan pasien dan hindari berbicara secara sepihak Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan intelektuialnya masih baik. Kolaborasi : Konsul ke ahli therapi bicara. Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan therapi. DX..4. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL. Seperti makan, mandi, mengatur suhu air, melipat atau memakai pakaian. Tujuan : 1. Pasien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri. 2. Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan. 3. Mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu. Intervensi Independen a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual. b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien dan bantu bila perlu. Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.

22

c. Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan suport pola pikir ijinkan pasien melakukan tugas, beri feedback, positip untuk usahanya. Pasien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani pasien. Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan pasien dan menganjurkan pasien untuk terus mencoba. d. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar masuknya orang ke ruangan. . e. Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan resiko tertimpa perabotan. f. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai atau ke toilet, kursi untuk mandi. Mengurangi ketergantungan. g. Kaji kemampuan komunikasi untuk Bak. Kemampuan mengunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondidisi memungkinkan. Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik. h. Identifikasi kebiasaan Bab. anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas Meningkatkan latihan dan menolong mencegah konstipasi Kolaboratif : 1. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar Pertolongan utama terhadap fungsi bowell atau Bab. 2. .Konsul ke dokter therapi okupasi Untuk mengembangkan therapi dan melelngkapi kebutuhan khusus. DX. 5. Gangguan harga diri, berhubungan dengan biophysical, psikososial, perubahan persepsi kognitif ditandai dengan : 1. Perubahan aktual dalam struktur dan fungsi. 2. Perubahan penerimaan respon verbal dan non verbal.

23

3. Penilaian negatif terhadap tubuh, ketidak berdayaan dan merasa tidak ada harapan. 4. Berfokus pada penampilan, kekuatan dan fungsi masa lalu. 5. Kehilangan/ perubahan dalam pekerjaan 6. Tidak dapat menyentuh atau melihat bagian-bagian tubuh. Tujuan : 1. Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi. 2. Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi. 3. Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif. Intervensi : Independen.: a. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan. Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi. b. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada pasien. Beberapa pasien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandungkan mengenal dan mengatur kekurangan. c. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaan termasuk hostility dan kemarahan. Menunjukan penerimaan, membantu pasien untuk mengenaL dan mulai mmenyesuaikan dengan perasaan tersebut. d. Catat ketika pasien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian. Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional. e. Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.

24

Membantu pasien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengijinkan pasien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru. f. Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan. g. Anjurkan orang yang terdekat untuk mengijinkan pasien melakukan sebanyakbanyaknya hal-hal untuk dirinya. Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi. h. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi. Klien daspat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang. i. Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan pasien, tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter. Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial. j. Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan widhrawal. Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umunnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut. Kolaborasi Rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi. Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembamgan perasaan.

25

Dx: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang Rencana Tindakan - Berikan posisi syok kapilarri refill setiap jam - Kolaborasi: - Pemberian infus RL 28 tts/menit - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Foto thorak - EKG - Lanoxin IV 1 ampul - Lasix 1 ampul - Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungai jantung - Memperkuat kontraktilitas otot jantung - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem - Observasi produksi urin dan balance - Melihat tingkat perfusi dengan menilai cairan - Periksan DL optimalisasi fungsi ginjal. - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klien sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Dx Resiko gangguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 % Rencana Tindakan Lapangkan jalan nafas mengektensikan kepala - Lakukan auskultasi paru - Lakukan suction jika ada sekret bantuan nafas dengan ventilator sesuai dengan Untuk Rasionalisasi meningkatkan aliran udara Rasional - Memenuhi kebutuhan pefusi otak upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguan perfusi

- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam

sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas

- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

26

mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru - Orbservasi pernafasan observasi seting - Untuk membantu fungsi pernafasan yang ventilator terganggu

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih Tindakan - Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Lakukan stridor/ ronchi sampai bersih. 37,5 derajat - Monitor status hidrasi klien - Lakukan fisiotherapi nafas setelah tindakan Dx : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi Rencana Tindakan - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam - Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu - Evaluasi tekanan balon cuff - Masukka penahan gigi atau kebocoran - Mencegah tergigitnya selang ETT - Mencegah selang ETT tercabut -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator. - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator Rasionalisasi - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret Rasionalisasi - Memantau keefektifan jalan nafas dan tidak terjadi infeksi nasokomial.

suction jika terdengar - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,

- Pertahankan suhu humidifier 35- - Membantu mengencerkan sekret

- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan - Deteksi dini adanya kelainan

27

- Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada Dx : Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Tujuan : Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi barotrauma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius Tindakan Rasionalisasi - Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi yang digunakan - Jika perlu lakukan fiksasi - Rubah posisi setiap 2 jam serta sikap yang harus dilakukan klien - Untuk mencegah trauma - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat. - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama - Mencegah fighting sehingga trauma bisa vetilator - Obsevasi tanda dan gejala barotrauma - Kolaborasi penggunaan sedasi - Evaluasi warna dan bau sputum - Lakukan oral hygiene setiap hari - Ganti slang tubing setiap 24-72 jam - Kolaborasi pemberian antibiotika dicegah - Untuk deteksi dini - Untuk mencegah fighting - Monitor dini terjadini infeksi skunder - Mencegah infeksi skunder - Menjamin selang ventilator steril - Sebagai profilaksis - Evaluasi keefektifan pola nafas

28

Dx : Cemas berhubungan dengan disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang Tindakan - Lakukan komunikasi terapeutik - Berikan orientasi ruangan Dorong perasaannya - Berikan suport mental - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Berikan keluarga mengunjungi pada saat- - Untuk meningkatkan semangat dan saat tertentu tingkat pemahaman klien motivasi yang dilakukan. - Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan klien agar Rasional - Membinan hubungan saling percaya - Mengurangi stress adaptasi mengepresikan - Menggali perasaan dan masalah klien

29

DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra (1999). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta. Brunner / Suddarth., (1984). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company, Philadelphia. Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC, Jakarta. Carpenito, Lynda Juall. (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia Carpenito Linda Juall. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta. Depkes RI. (1996). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Diknakes, Jakarta. Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. (2000). Rencana Asuhan

Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah . Volume 3, EGC, Jakarta. Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Harsono. (2000). Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Hudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik . Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta. Ignatavicius D.D., Bayne M.V. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A. (1995). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach. 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Islam, Mohammad Saiful. (1998). Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya. Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Juwono, T. (1996). Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek. EGC, Jakarta. Lismidar, (1990). Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta.

30

Made Kariasa. (1997). Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi. Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta. Mardjono M., Sidharta P. (1981). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat, Jakarta. Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia Price S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta. Rochani, Siti. (2000). Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia. Surabaya. Satyanegara. (1998). Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan. Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung Widjaja, Linardi. (1993). Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke. Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

31

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN TN. L DENGAN CVA INFARK + HHF + ACUT LUNG ODEM DAN GAGAL NAFAS DI RUANG OBSERVASI INTENSIF RSUD. DR. SOETOMO TGL. 25-29 NOPEMBER 2002 A. PENGKAJIAN a. Identitas Nama Umur Kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat Penanggung b. Keluhan utama : Tn L : 54 tahun : Laki-laki : SD : SATPAM : Jl. Tambang Boyo Gg. Kedung Sroko III/2 : ASKES :-

Nomor Rekam Medik : 17784075 c. Riwayat keperawatan : Tanggal 25 Nopember 2002 sore Sekitar pukul 18.30 ketika sedang ngobrol pasien tiba-tiba jatuh dan pelo. Sekitar pukul 18.40 klien di bawa ke IRD RSDS Bagian Neurologi. Ketika mau di CT Scan, Pasien gelisah dan mengeluh cepat capek, Sekitar pukul 19.00 Tanda-tanda vital RR Stridor (+), Nadi : 122 x/mt, Reguler, isi cukup. Tekanan Darah kesadaran menurun. Kondisi klien saat di ROI Terpasang ETT 7,5 mm, Ventilator CMV Press Control, F : 16 FiO 2 : 66 %, PEEP : 6. Tekanan Darah 140/80 mmHg, Nadi 80 x/mt, Cor S1 S2 tunggal GCS 1 1 - 5 dan terpasang poli catheter. : 233/134 mmHg GCS : 4 5 6, tetapi 15 menit kemudian : 38 x/mt, Ronchi +/+, Whizing +/+.

32

Analisa Data
1. Sistem Pernafasan (B1 : Breathing)

Tgl
S:-

Data

Etiologi
Terpasang ETT

Masalah
Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor (+), retraksi otot pernafasan (-),Terpasang ETT No 7,5, dan ventilator dengan mode CMV Press Control, Fi O2 66 %, Peak Pres 16, Freq 16/17 ETT 7,5, produksi sekret banyak, reflek menelan (-) BGA : pH:7,302; pCO 2:34,3; pO2:86,8; HCO3:16,6; BE:9,8; cyanoisis (-),SpO2 95,8 %, Foto Thorak terdapat gambaran odem paru curiga suatu arah (LVH) radang kiri / paru kiri, jantung tampak membesar ke Cardiomegali

Produksi sekret banyak Resiko terjadi ketidakefektifan jalan nafas

Dekompensasi ventrikel kiri Bendungan paru (odem paru) ventilasi tidak optimal Hipoksia

Gangguan pertukaran gas

2. Sistem Cardiovascular (B2 : Bleeding)

Tgl
25-11-02 S:-

Data
O : Bendungan vena jugularis (-), S1S2 tunggal S3 (-), Ictus kordis 2 jari, bergeser ke kiri, Acral hangat, keluar keringat dingin, (-) odem pada kaki

Etologi
Dekompensasi kordis penurunan kontraktilitas jantung

Masalah
Resiko terjadi gangguan perfusi jaringan

33

(-), Kap.refill > 2dt, EKG : tampak gambaran PVC pada seluruh lead, dan gambaran LVH pada lead V 6, Hb : 13,7 HR: 80 X/mnt, Tekanan Darah : 140/80 mmHg,

penurunan tekanan darah Syok Gangguan perfusi ke jaringan

3. Sistem Persyarafan (B3 : Brain)

Tgl
25-11-02 S.: -

Data

Etiologi
Oklusi pemb.drh Deposit plak kekuningan (ateroma)

Masalah
Resiko gangguan ferfusi otak. jaringan

O.: GCS 1 1 - 5, Tekanan Darah waktu masuk 233/134 mmHg, S.: O.: tekanan darah sekarang pagi 140/80 mmHg

Suplai darah otak menurun Neuropati hemisfer Kelemahan Kerusakan mobilitas fisik.

4. Rasa aman

Tgl
25-11-02 S:O :

Data
Tidak tenang, alat ingin yang

Etiologi
Perasaan tidak enak karena terpasang alat ventilator, aktivitas tak terkontrol

Masalah
Resiko terjadi trauma

mencabut

terpasang, gelisah

34

Resiko terjadi trauma Terpasang infus pd tangan kiri. Terpasang kateter adanya luka perawatan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas . 1. Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. berhubungan dengan Suplai aliran darak otak menurun/defisit. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. 3. Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri. 5. Resiko terjadi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kotraktilitas jantung. 6. Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas. 7. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka tempat insersi alat perawatan Resiko terjadi

tempat insersi alat infeksi

35

Perencanaan Asuhan Keperawatan


Nama Klien : Tn. L. Ruang: Observasi Intensif

DX. Keprwt.
Resiko gangguan ferfusi jaringan otak. Berhubungan dengan adanya suplai darak otak berkurang.

Tujuan & Kriteria


Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 5 hari resiko gangguan ferfusi otak tidak tejadi. Kriteria Hasil : Mempertahankan tingkat kesadaran. Mempertahankan fungsi motorik dan sensorik. Tanda-tanda vital, khususnya tekanan darah menunjukan kestabilan.

Intervensi Keperawatan
Monitor Vital sign. Terutama tekanan darah.

Rasional

Hipertensi atau hipotensi merupakan faktor pencetus . Gejala yang bervariasi dapat terjadi karena penekanan cerebral atau adanya cedera pada area vasomotor otak. Antisipasi terhadap potensial terjadinya peningkatan TIK Monitor status neurologi Menurunkan tekanan arterial dengan membantu drainase vena, meningkatkan sirkulasi ferfusi cerebral. Atur posisi kepala, tinggikan 30 cm dengan posisi Stimulasi yang terus menerus akan netral. meningkatkan TIK Pertahankan istirahat di tempat tidur, beri lingkungan Valvasa manuver akan meningkatkan TIK. yang tenang batasi pengunjung, dan batasi durasi pelaksanaan prosedur keperawatan Kolaborasi : Berikan obat-obatan sesuai dengan program terapi dokter. Nicholin 2 x 1 amp.iv Antihipertensi. Lasix 3 x 1 amp.iv Ranitidin 2 x 1 amp.iv Copaten 3 X 12,5 mg. ISDN 2 X 5 mg. Spironolacton 1 X 25 mg. ASA 1 X 100 mg.

Kerusakan

mobilitas Setelah dilakukan tindakan Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan Derajat ketidakmampuan menjadi dasar

36 fisik berhubungan keperawatan selama 5 hari aktivitas. dengan kelemahan. kelemahan fisik berkurang besarnya bantuan yang diberikan perawat Dapat meningktakan kenyamanan dan ketenangan pasien Lakukan perawatan kulit, lihat bagian-bagian tubuh Tirah baring lama berisiko terhadap terutama bgian diatas tulang yang menonjol. terjadinya dekubitus Bantu klien untuk miring kanan atau kiri secara teratur. Resiko terjadi ketidak Setelah dirawat selama 2 hari - Auskultasi bunyi nafas sebelum dan setelah suction. - Memantau keefektifan jalan nafas efektifan bersihan jalan tidak terjadi sumbatan jalan - Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah nafas berhubungan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sampai bersih. @ 2 jam hipoksia, dan tidak terjadi infeksi dengan tidak adanya sekret bersih nasokomial. reflek batuk dan - Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat - Membantu mengencerkan sekret produksi sekret yang - Monitor status hidrasi klien - Mencegah sekret mengental banyak - Lakukan fisiotherapi nafas - Memudahkan pelepasan sekret - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan - Deteksi dini adanya kelainan Resiko ganguan Setelah dirawat selama 2X24 - Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan pertukaran gas jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), kepala BGA normal SpO2 95-100 % - Lakukan auskultasi paru - Lakukan fisioterafi nafas, nebulizer dan suction tiap 3 jam - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SpO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator Resp. Mode PC, FiO2 :66 %, Peak Pres 27, Freq 16/17 EEP 7,5 perfusi Setelah dirawat selama 2 hari - Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill - Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru - Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam

Gangguan

37 jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung T : 120/80, N : 88X/mnt, dan suhu acral setiap jam Urine 70 cc/jam, pusing hilang, EKG normal, - Lakukan balance cairan @ 24 jam dekompensasi (-) - Kolaborasi: - Pemberian infus RL : D5 : 1000 : 1500 cc/24 jam - Foto thorak - EKG - Captopril 3 X 25 mg - ISDN 2 X 5 mg - Spironolacton 1 X 25 mg - Lasix 3 x 1 ampul - KSR 3 X 1 tab - Observasi produksi urin dan balance cairan - Periksan DL upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguann perfusi - Untuk mencegah overload cairan dan mengurangi beban kerja jantung - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena. - Untuk memastikan anatomi jantung dan melihat adanya edema paru. - Untuk melihat gambaran fungsi jantung - Menurukan tekanan darah sehingga tahanan jantung berkurang. - Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi otot jantung. - Menceggah Asidosis metabolik - Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem - Mengatur metabolisme kalium yang bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi otot jantung - Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal. - Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme kllien sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Bunyi alarm pertanda gangguan fungsi ventilator

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan kelelahan, pengesetan

Setelah dirawat selama 2 hari - Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam. nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas - Evaluasi semua ventilator dan tentukan adekuat, alarm tidak berbunyi penyebabnya

38 ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu - Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff. - Masukkan penahan gigi - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi barotaruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius - Lakukan fiksasi - Rubah posisi setiap 2 jam - Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator - Evaluasi warna dan bau sputum - Lakukan oral hygiene setiap hari -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas - Mencegah tergigitnya selang ETT - Mencegah selang ETT tercabut - Evaluasi keefektifan pola nafas - Untuk mencegah trauma - Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat. - Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah - Untuk deteksi dini - Untuk mencegah fighting - Mencegah infeksi skunder pd saluran nafas - Mencegah infeksi /plebitis pada insersi infus - Mencegah infeksi pada traktus urinarius - Sebagai salah satu indikator terjadi infeksi - Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan, nyeri serta gangguan fungsi. - Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut sebagai upaya mencegah kolonisasi kuman pada kulit/mulut.

Resiko terjadi infeksi setelah dirawat selama 3 hari -- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam berhubungan dengan tidak terjadi infeksi skunder penurunan daya tahan - Lakukan perawatan infus @ 24 jam dan adanya insersi alatalat perawatan - Lakukan perawatan kateter @ 24 jam - Cek suhu tubuh @ 8 jam - Observasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan. - Mandikan klien 2 X sehari dan - Lakukan oral hygiene @ 24 jam

39

Tindakan Keperawatan
Nama Klien :.Tn.L. Ruangan : Observasi Intensif Tindakan Keperawatan - Mengkaji keadaan klien - Mengobservasi vital sign : Tekanan darah : 162/93 mmHg. Nadi : 84 x/menit, Suhu 36,80C, GCS.1 1 5 - Melakukan pemeriksaan ventilator - Memonitor seting Ventilator Servo 300 PS 18 X/mnt, PEEP 7, FiO2 :100 %,. - Mengecek suhu humidifier - Memonitor SpO2 - Memeriksa adanya Cyanosis - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . - Melakukan auskultasi bunyi nafas - Melakukan fisiotherapi nafas - Melakukan suction - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada - Memonnitor tanda-tanda vital - Memasang NGT Pemberian obat Injeksi - Lasix 1 amp.iv - Nicholin 1 amp.iv - Ranitidin 1 amp.iv Pemberian obat personde : - Copaten 12,5 mg. - ISDN 5 mg. - Spironolacton 25 mg. - ASA 100 mg. Mengobservasi vital sign, Tekanan darah : 157/79 mmHg, Nadi : 109/menit, Suhu : 36.30C, GCS 1 1 - 5. Melakukan pemeriksaan ventilator Memonitor seting Ventilator Servo 300 PS 18 X/mnt, PEEP 7, FiO2 :100 %,. Memonitor SpO2 Memeriksa adanya Cyanosis Melakukan auskultasi bunyi nafas Melakukan fisiotherapi nafas Melakukan suction Mengecek suhu humidifier Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff Mengamankan selang ETT dengan fiksasi Memonitor suara nafas dan pergerakan dada

Hari, Tanggal Senin, 25 11 - 2002

Selasa 26 11 - 2002

40

Observasi tanda vital Tekanan darah : 161/80 mmHg. Nadi : 91X/menit, Suhu, 36.5C, GCS. 1 - 1 - 5 - Mengganti infus RL\ flc.II dengan 14 tts/menit Pemberian obat Injeksi : - Lasix 1 amp.iv Pemberian obat personde : - Copaten 12,5 mg. Rabu 27 11 -2002 Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah : 169/95 mmHg. Nadi, 103x/menit, suhu, 37.1 0C. GCS. 1 X - 5. - Melakukan pemeriksaan ventilator - Memonitor seting Ventilator Acoma 1000 SIMP 16 X/mnt, PEEP 10, FiO2 :80 %,. - Mengecek suhu humidifier - Memonitor SpO2 - Memeriksa adanya Cyanosis - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . - Melakukan auskultasi bunyi nafas - Melakukan fisiotherapi nafas - Melakukan suction - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada - Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah. 183/98 mmHg. Nadi 95x/menit, Suhu. 36.70C. Pemberian obat Injeksi - Lasix 1 amp.iv - Nicholin 1 amp.iv - Ranitidin 1 amp.iv Pemberian obat personde : - Copaten 12,5 mg. - ISDN 5 mg. - Spironolacton 25 mg. - ASA 100 mg. Melakukan observasi vital sign. Tekanan Darah : 130/90 mmHg. Nadi, 98x/menit, suhu, 37.1 0C. GCS. 4 X - 5. - Mengambil bahan pemeriksaan BGA . - Melakukan auskultasi bunyi nafas - Melakukan fisiotherapi nafas - Melakukan suction - Mempertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT - Mengevaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Mengamankan selang ETT dengan fiksasi - Memonitor suara nafas dan pergerakan dada Pemberian obat Injeksi - Lasix 1 amp.iv - Nicholin 1 amp.iv - Ranitidin 1 amp.iv Pemberian obat personde : -

Kamis 28 11 -2002

41

Copaten 12,5 mg. ISDN 5 mg. Spironolacton 25 mg. ASA 100 mg. Menyampaikan agar klien tidak mencabut alat-alat peralatan yang ada di tubuh pasien. Menganjurkan klien agar merubah posisi secara teratur. Memperhatikan keluhan klien Mendorong klien agar mengepresikan perasaannya Memberikan suport mental Memberika informasi tentang perkembangan keadaan klien sekarang Mengobservasi tanda peradangan pada lokasi insersi alat perawatan. Merawat infus Merawat kateter Klien dipindahkan ke Ruang Syaraf A

42

Evaluasi
Nama Klien : Tn. L Ruang : Observasi Intensif

DIAGNOSE PERKEMBANGAN Resiko gangguan Kamis 28 11 2002 10.00 ferfusi jaringan otak. S.: berhubungan dengan O.: Tekanan Darah 130/90 mmHg.Nadi 98x/menit, RR.; Suplai aliran darak otak 16x/menit, Suhu, 36.7 C. GCS.: 4 x - 6.obat-obatan menurun/defisit. sudah diberikan, A.: Tanda-tanda gangguan ferfusi jaringan otak tidak terjadi., tapi tetap harus diwaspadai. P. : Intervensi dilanjutkan. Kerusakan mobilitas Kamis 28 11 2002 10.00 fisik berhubungan S.: dengan kelemahan. O.: Klien masih dalam keadaan tirah baring, segala kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari masih dibantu. A.: gangguan kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari masih harus dibantu. P : Intervensi dilanjutkan. Resiko terjadi ketidak Kamis 28 11 2002 10.00 efektifan bersihan jalan S : nafas O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-) A : Masalah tidak terjadi P : intervensi terus dilaksanakan. Gangguan gas pertukaran Kamis 28 11 2002 10.00 S : sesak (-) O : Klien nafas spontan dengan trakheostomi + O 2 Masker 6 lt/mnt, cyanosis (-), SpO2 : 100 %, BGA PH : 7,383, pCO2 :31,8, pO2 : 195,4 mmHg, HCO3 : 18,5, BE : -6,6 RR : 16X A : Masalah teratasi P : Lakukan perawatan di Ruang Syaraf A. gangguan Kamis 28 11 2002 10.00 S:O : T : 130/90 mm Hg, N : 98 X/mnt, Acral hangat, keringat dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 13,7 , EKG : PVC pada semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+) A : Masalah tidak terjadi P : Lanjutkan perawatan di Ruang Syaraf A. Kamis 28 11 2002 10.00 S:O : Vetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma (-)

Resiko perfusi

Ggn pola nafas

43

A :Masalah tidak terjadi P:Resiko terjadi taruma Kamis 28 11 2002 10.00 S:O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada A : Masalah tidak terjadi P:Kamis 28 11 2002 10.00 S:O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C A : Masalah tidak terjadi P : lanjutkan perawatan di Ruang Syaraf A.

Resiko terjadi infeksi