Anda di halaman 1dari 10

LAMPIRAN GRAFIK KMS BALITA (1)

GAMBAR GRAFIK KMS BALITA (2)

KUESIONER EVALUASI PROGRAM GIZI BALITA BAWAH GARIS MERAH (BGM) DI DUSUN MLANGEN DESA MLANGEN KECAMATAN SALAMAN KABUPATEN MAGELANG PERIODE JANUARI DESEMBER 2012 Ayah Nama Alamat Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan per Bulan Identitas Balita a. Nama balita b. Jenis Kelamin c. Umur d. Anak ke e. Berat badan lahir f. Berat badan saat ini No. 1. : : : : : : Pertanyaan Umum Pendidikan terakhir Ibu : a. Tidak sekolah b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. Sarjana Pekerjaan : a. Tidak bekerja b. Bekerja Penghasilan rata-rata keluarga per bulan : a. < Rp.500.000 b. Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 c. > Rp. 1.000.000 Perilaku Apakah ibu melaksanakan ASI eksklusif? a. Ya b. Tidak dari Ibu

g. Tinggi badan saat ini :

2. 3.

4.

5.. 6. 7.

Apakah ibu menimbang anaknya setiap bulan? a. Ya b. Tidak Apakah para suami mendukung ibu untuk menimbang anaknya setiap bulan? a. Ya b. Tidak Apakah ibu punya buku KIA? a. Ya b. Tidak Apakah ibu membaca buku KIA? a. Ya b. Tidak Apakah ibu memahami isi buku KIA? a. Ya b. Tidak Apakah para ibu ada yang tidak menjalani pantangan untuk makanan atau minuman tertentu? a. Ya b. Tidak Apakah ibu melihat poster tentang gizi seimbang pada saat posyandu? a. Ya b. Tidak Apakah ibu menjalankan pengetahuan tentang pentingnya gizi bagi bayi dan balita yang diberikan bidan desa dan para kader? a. Ya b. Tidak Apakah saat ini anak ibu tidak mengkonsumsi susu formula? a. Ya b. Tidak Apakah ibu mengetahui sejak usia berapa anak diberi makanan pendamping ASI? a. Ya b. Tidak Apakah imunisasi dasar anak lengkap? a. Ya b. Tidak Apakah 1 bulan terakhir ini anak sehat (tidak sakit)? a. Ya b. Tidak Apakah anak anda lebih senang makan dirumah daripada jajan diluar?? a. Ya b. Tidak Pengetahuan Apakah anda mengetahui pentingnya menimbang berat bayi dan balita setiap

8. 9. 10.

11. 12.

13. 14.

15. 16. 17.

18.

19. 20. 21. 22.

23. 24. 25.

bulannya? a. Ya b. Tidak Apakah Ibu mengetahui tentang Balita BGM? a. Ya b. Tidak Apakah anda tahu kepanjangan dari Balita BGM? a. Ya b. Tidak Apa arti bila di KMS berat badan balita berada di bawah garis merah? a. Gizi anak kurang baik b. Gizi anak baik Apakah petugas (bidan/kader) memberitahu kalau berat badan anak ibu kurang (BGM)? a. Ya a. b.Tidak Apakah penyebab Balita BGM? a. Asupan gizi lebih sedikit dari yang dibutuhkan b. Asupan gizi sesuai dengan yang dibutuhkan Contoh sumber protein nabati? a. Tahu, kacang-kacangan, tempe b. Telur, ikan, daging Contoh bahan makanan yang berperan sebagai penghasil energi utama? a. Minyak, mentega, daging b. Nasi, kentang, jagung Apakah ibu memahami pentingnya gizi bagi bayi dan balita ? a. Ya b. Tidak Tenaga Kesehatan dan Media Promosi Apakah bidan/kader menjelaskan tentang Gizi Seimbang ? a. Ya b. Tidak Apakah terdapat posyandu di sekitar tempat tinggal anda? a. Ya b. Tidak Apakah ada Posyandu yang dibuka setiap bulan di wilayah anda? a. Ya a. Tidak Apakah di Posyandu terdapat poster atau pamflet tentang Gizi Seimbang? a. Ya b. Tidak

26.

27. 28. 29. 30.

KUESIONER KADER POSYANDU DESA NGADIREJO 1. Apakah anda tahu makna pita warna pada KMS? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anda tahu cara memantau pertumbuhan balita? a. Ya b. Tidak 3. Apakah anda tahu tentang balita BGM? a. Ya b. Tidak 4. Apakah anda tahu penyebab BGM? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anda tahu tindakan yang harus dilakukan apabila ada balita BGM? a. Ya b. Tidak 6. Apakah anda tahu tindakan pencegahan/pengurangan balita BGM? a. Ya b. Tidak 7. Apakah anda mendiskusikan dengan petugas bila ada balita BGM? a. Ya b. Tidak 8. Apakah anda menimbang balita secara teliti dan benar? a. Ya b. Tidak

9. Apakah anda melakukan pencatatan, evaluasi dan penjelasan hasil penimbangan kepada ibu balita? a. Ya b. Tidak 10. Apakah anda menyiapkan dengan baik dan benar timbangan yang akan digunakan untuk menimbang balita? a. Ya b. Tidak

No . 1.

Pertanyaan

Presentase

Mengetahui makna warna pita pada KMS a. Ya b. Tidak

2.

Mengetahui pemantauan pertumbuhan balita a. Ya b. Tidak

3.

Mengetahui tentang balita BGM


a. Ya b. Tidak

4.

Mengetahui penyebab BGM


a. Ya b. Tidak

5.

Mengetahui tindakan yang harus dilakukan apabila ada balita BGM


a. Ya b. Tidak

6.

Mengetahui tindakan pencegahan/pengurangan balita BGM


a. Ya b. Tidak

7.

Mendiskusikan dengan petugas bila ada balita BGM


a. Ya c. Tidak

8.

Menimbang balita secara teliti dan benar


a. Ya b. Tidak

9.

Melakukan pencatatan, evaluasi dan penjelasan hasil penimbangan kepada ibu balita

a. Ya b. Tidak 10 .

Menyiapkan dengan baik dan benar timbangan yang akan digunakan untuk menimbang balita
a. Ya b. Tidak