Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD

KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VSD


1. a. 1) 2) 3) a) b) 4) 5) 6) 7) a) (1) (a) (b) (2) (a) (b) (c) (d) (e) (f) b) (1) (a) (b) (2) (a) (b) (c) (d) c) (1) (a) (b) Pengkajian Pengumpulan data Identitas anak dan orang tua Kedudukan anak dalam keluarga Alasan dirawat Keluhan utama Riwayat penyakit Status imunisasi Riwayat penyakit yang pernah diderita Riwayat penyakit keluarga Data bio-psiko-sosial-spiritual pemeriksaan fisik Penurunan curah jantung Data subyektif Keluhan sesak nafas Kelemahan Data obyektif Tekanan darah rendah Takikardi Sianosis Dispnea Denyut jantung irreguler Bising peristaltik Pertumbuhan dan perkembangan Data subyektif Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia Keterlambatan aktivitas Data obyektif BB di bawah normal TB di bawah normal LK di bawah normal LD di bawah normal Resiko infeksi Data subyektif Daya tahan tubuh menurun Kelemahan

(2) (a) d) (1) (a) (b) (c) (2) (a) (b) (c) e) (1) (a) (2) (a) (b) (c) f) (1) (a) (2)

Data obyektif Kelemahan Nutrisi Data subyektif Penurunan nafsu makan Penurunan BB Kelemahan Data obyektif Penurunan berat badan Kelemahan Dispnea Perubahan perfusi jaringan perifer Data subyektif Kelemahan Data obyektif Bibir sianosis Kapiler refill > 3 detik Ekstremitas sianosis Intoleransi aktivitas Data subyektif Kelemahan Data obyektif

(a) Kelemahan (b) Tekanan darah rendah (c) Kekuatan otot g) (1) (a) (2) (a) (b) Pengetahuan Data subyektif Ketidaktahuann Data obyektif Tampak bertanya Cemas

b. Rumusan Masalah Dari hasil pengumpulan data dilakukan analisa data kemudian dirumuskan masalah-masalah terbeut dianalisa kembali akhirnya menghasilkan diagnosa. Diagnosa yang sering muncul pada pasien VSD adalah sebagai berikut 1) Penurunan curah jantung Dapat dihubungkan dengan : Adanya defek struktur jantung Kemungkinan dibuktikan oleh :

Tekanan darah rendah Takikardi Sianosis Dispnea Disritmia Kelemahan 2) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan Dapat dihubungkan dengan : Ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan Kemungkinan dibuktikan oleh : TB di bawah batas normal Perubahan pertumbuhan fisik misalnya BB kurang dan TB kurang Ketidakmampuan untuk melakukan perilaku yang sesuai dengan kelompok usia, misal : bahasa, motorik, personal sosial 3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Dapat dihubungkan dengan : Kesulitan makan akibat dispnea Kemungkinan dibuktikan oleh : Penurunan berat badan di bawah normal Masukan makanan yang tidak adekuat 4) Resiko infeksi Dapat dihubungkan dengan : Penurunan status kesehatan 5) Perubahan perfusi jaringan perifer Dapat dihubungkan dengan : Berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan tubuh Kemungkinan dibuktikan oleh : Perubahan warna kulit Pengisian kapiler refill lebih dari 3 detik 6) Intoleransi aktivitas Dapat dihubungkan dengan : Kelemahan akibat curah jantung menurun Kemungkinan dibuktikan oleh : Kelemahan Dispnea Takikardia 7) Kurang pengetahuan pada orang tua Dapat dihubungkan dengan : Informasi yang kurang Kemungkinan dibuktikan oleh : Ketidaktahuan tentang proses penyakit dan pengobatan

2. Diagnosa Keperawatan 1) Penurunan curah jantung b/d adanya defek struktur jantung 2) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b/d ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan 3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesulitan makan akibat dispnea 4) Resiko infeksi b/d penurunan status kesehatan 5) Perubahan perfusi jaringan perifer b/d berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan 6) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat curah jantung menurun 7) Kurang pengetahuan orang tua b/d informasi yang kurang 3. Perencanaan a. Prioritas masalah Sebelum dilakukan rencana keperawatan, terlebih dahulu dilakukan prioritas masalah keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah : 1) Penurunan curah jantung 2) Resiko infeksi 3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 4) Perubahan perfusi jaringan perifer 5) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan 6) Intoleransi aktivitas 7) Kurang pengetahuan orang tua b. Rencana keperawatan 1) Dx. 1 Penurunan curah jantung : Perbaikan curah jantung : - Tekanan darah, nadi dalam batas normal - Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan perifer Intervensi : a) Monitor nadi dan tekanan darah R/ Nadi yang meningkat dan tekanan darah yang menurun dapat menunjukkan adanya penurunan curah jantung b) Kaji adanya perubahan perfusi jaringan perifer R/ Untuk mengetahui apakah pasien mengalami sianosis c) Cegah peningkatan suhu R/ Suhu yang meningkat menyebabkan kebutuhan akan O2 juga meningkat d) Delegatif dalam pemberian terapi Linoxin R/ Terapi Linoxin dapat membantu memperbaiki curah hujan 2) Dx. 2 Resiko infeksi : Infeksi tidak terjadi : - Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi seperti : suhu tubuh meningkat, leukosit meningkat

n a hasil

n a hasil

a) R/ b) R/ c) R/ d) R/

Intervensi : Berikan istirahat yang cukup Dengan istirahat yang cukup dapat meningkatkan kondisi fisik sehingga diharapkan daya tahan tubuh lebih baik Kaji tanda-tanda infeksi (adanya peningkatan suhu tubuh, leukosit meningkat) Dengan mengetahui tanda-tanda infeksi secara dini, infeksi dapat segera ditangani Berikan nutrisi yang seimbang Nutrisi yang seimbang dapat meningkatkan daya tahan tubuh pasien Hindari kontak langsung dengan pasien yang mengalami infeksi Dapat meningkatkan resiko anak terkena infeksi nasokomal

n a hasil

3) Dx. 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Kebutuhan nutrisi adekuat : - Pasien menunjukkan perbaikan nutrisi masukan oral adekuat - Tidak terjadi penurunan BB Intervensi : a) Kaji apakah pasien mendapat masukan oral R/ Masukan oral yang adekuat dapat menunjukkan adanya perbaikan nutrisi b) Berikan makanan lembek / cair R/ Makanan lembek / cair memudahkan pasien untuk mencerna makanan c) Anjurkan orang tua agar memberikan makanan pada anak dalam posisi tegak/semi fowler R/ Posisi tegak menghindarkan terjadinya sesak nafas d) Berikan HE pada orang tua pasien tentang pentingnya nutrisi untuk anak R/ Dengan orang tua mengetahui tentang pentingnya nutrisi diharapkan lebih memperhatikan masukan oral pada anak. 4) Dx. 4 Perubahan perfusi jaringan perifer : Perfusi jaringan kembali normal : - Pasien tidak mengalami sianosis Kulit pasien tidak pucat Kapiler refill kembali < 3 detik Intervensi : a) Kaji adanya sianosis R/ Mengetahui adanya sianosis atau tidak pada pasien sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat b) Batasi aktivitas pasien R/ Aktivitas pasien dapat meningkatkan kebutuhan oksigen c) Berikan terapi O2 pada pasien R/ Apabila kebutuhan O2 terpenuhi maka sianosis dapat diatasi d) Kaji kapiler refill pada pasien R/ Menunjukkan adanya kecukupan O2 pada tingkat jaringan

n a hasil

n a hasil

5) Dx. 5 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan : Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia : - Anak mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia dengan tanda sebagai berikut : BB : 10 kg 400 gr 1 kg 800 gr TB : 47-73 cm LK : 46-52 cm - Anak dapat melakukan aktivitas sesuai usia Intervensi : a) Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak R/ Untuk mengetahui perbaikan secara signifikan dalam pertumbuahn dan perkembangan anak b) Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang R/ Nutrisi yang seimbang baik untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan secara optimal c) Dorong orang tua untuk memberikan aktivitas yang positif sesuai dengan usia anak R/ Aktivitas yang positif misal bercerita, mengenal gambar dll dapat meningkatkan perkembangan anak 6) Dx. 6 Intoleransi aktivitas : Aktivitas pasien dapat kembali dengan normal : - Pasien tidak lemah Pasien dapat beraktivitas sesuai dengan usia Kekuatan otot

n a hasil

Intervensi : a) Kaji adanya kelemahan pada pasien R/ Dengan mengetahui keadaan pasien dapat dinilai seberapa besar kemampuan beraktivitas pasien b) R/ c) R/ d) R/ e) R/ Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari Untuk meminimalkan aktivitas pasien Kaji kekuatan otot pasien Untuk mengetrahui sejauh mana kemampuan otot pasien guna untuk aktivitasnya Beri motivasi keluarga agar pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan secara bertahap Agar pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap Anjurkan keluarga agar pasien beristirahat yang cukup Mencegah agar pasien jangan sampai kelelahan

n a hasil

7) Dx. 7 Kurang pengetahuan orang tua : Orang tua mengerti tentang proses penyakit : - Orang tua dapat menjelaskan tentang penyakit VSD - Orang tua dapat menjelaskan tentang prognosis dan tindakan pada pasien VSD Intervensi : a) Kaji pengetahuan orang tua tentang penyakit VSD

R/ Untuk mengetahui seberapa besar pengetahuan orang tua tentang VSD b) Jelaskan pada orang tua tentang penyakit VSD, prognosis, dan tindakan yang akan dilakukan pada penderita VSD R/ Agar orang tua mengerti tentang proses penyakit yang terjadi pada anak c) Evaluasi kembali pemahaman orang tua R/ Untuk mengetahui seberapa jauh pemahaman orang tua pasien tentang VSD 4. Implementasi Implementasi keperawatan disusun sesuai dengan rencana keperawatan. 5. Evaluasi Evaluasi keperawatan dibuat berdasarkan dari rencana tujuan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 10-11 APRIL 2012 I. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 April 2012 pukul 08.00 WITA, di Ruang Belibis RSUD Wangayadengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik keperawatan. A. Pengumpulan Data 1. Identitas a. Anak Nama = HP Tanggal Lahir = 28 Maret 2011 (1 tahun) Jenis Kelamin = Laki-laki b. Orang tua Ayah Ibu Nama JP Umur 34 tahun Pendidikan SMP Pekerjaan Sopir Agama Hindu Alamat Jl. Saridana VII Br. Umasari, Ubung AP 32 tahun SMP IRT Hindu Jl. Saridana VII Br. Umasari, Ubung

2. Keadaan anak dalam kandungan KEDUDUKAN PASIEN HP DALAM KELUARGA No 1 2 Nama GP HP Jenis Kelamin L P Umur 5 th 1 th Keadaan sekarang Sehat Sakit Mati Anak kandung Anak kandung Keterangan

3. Alasan dirawat a. Keluhan utama 1) Saat MRS (tanggal 10 April 2012, pukul 06.30 WITA) Orang tua mengatakan anaknya mengalami sesak napas pada pagi harinya pukul 04.00 WITA sebelum akhirnya dibawa ke rumah sakit. 2) Saat pengkajian (tanggal 10 April 2012, pukul 07.30 WITA) Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak dan tidak mau makan bubur. b. Riwayat penyakit Orang tua pasien mengatakan anaknya dari dulu memang sering mengalami sesak napas dan pernah diperiksakan ke Puskesmas kemudian diberikan beberapa obat tetapi orang tua pasien lupa nama obatnya. Apabila sesaknya kambuh, obat itu diberikan lagi dan sesaknya hilang. Tapi sewaktu kambuh pukul 04.00 WITA, setelah diberikan obat tersebut sesak nafas anaknya tidak mau hilang. Akhirnya orang tua memutuskan untuk membawa anaknya ke RS Wangaya. Setelah dilakukan pemeriksaan di Poli Anak, kemudian pasien dibawa ke Ruang Belibis untuk mendapatkan perawatan. Di Ruang Belibis pasien mendapatkan terapi IVFD RL sebanyak 20 tetes/menit dan mendapatkan O2. Selama di RS pasien mendapatkan beberapa pemeriksaan untuk mendapatkan diagnosa pasti di antaranya foto thorak dan ekokardiografi didapatkan diagnosa bahwa pasien mengalami penyakit jantung kongenital yaitu ventrikel defek. Terapi tanggal 10 April 2012 Pasien diinstruksikan tirah baring Lanoxin 1 ml O2

4. Status Imunisasi Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umurnya di puskesmas, namun ibu sudah lupa pada umur berapa masing-masing imunisasi diberikan, imunisasi yang telah diberikan adalah BCG 1 kali, hepatitis B 2 kali, polio 3 kali, DPT 3 kali dan campak 1 kali. 5. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan sebelumnya anaknya sering sakit terutama sesak nafas dan hanya sekali dibawa ke puskesmas. Setelah itu tidak pernah lagi diperiksakan ke puskesmas sampai akahirnya dibawa ke RS Wangaya. 6. Riwayat penyakit keluarga Orang tua mengatakan bahwa anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung bawaan ataupun penyakit lainnya. 7. Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual a. Biologis 1) Bernafas Ibu mengatakan sebelumnya sering mengalami sesak nafas. Pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya kesulitan dalam bernafas. 2) Makan dan Minum Makan : Ibu mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya biasa makan 3x sehari tapi porsinya sedikit, hanya beberapa sendok makan, dengan menu nasi lembek dan sedikit lauk.Saat pengkajian ibu mengatakan anaknya tidak mau makan sama sekali. Minum : Sebelum sakit, ibu pasien mengatakan anaknya biasa minum ASI + air putih 4-5 gelas sehari (+ 8001000 cc). Saat pengkajian anaknya hanya minum air putih 3-4 gelas per hari dengan menggunakan sendok (+ 600 800 cc). 3) Eliminasi Ibu pasien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feces lembek, warna kuning dan bau khas feces. Dan pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya sudah BAB 1 kali dengan konsistensi feces lembek, warna kuning dan bau khas feces. Buang Air Kecil (BAK) : Ibu mengatakan sebelum sakit biasa BAK 6-7 kali sehari dengan warna kuning dan bau khas urine. Saat pengkajian ibu mengatakan anaknya dari pagi sudah kencing 2 kali dengan volume+ 100 cc tiap kali kencing dengan warna pekat seperti teh. 4) Gerak dan aktivitas Ibu mengatakan sebelum sakit anaknya kurang banyak gerak dan dalam beraktivitas tidak selincah teman-temannya karena mudah sekali lelah. Dan pada saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sangat lemah dan hanya bisa berbaring di tempat tidur. 5) Istirahat tidur Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya biasa tidur pukul 20.00 WITA dan bangun pagi pukul 06.00 WITA. Pada saat sakit pasien lebih banyak tidur. 6) Pengaturan suhu tubuh Ibu mengatakan bawah sebelumnya sakit dan pada saat sakit anak tidak mengalami gangguan dalam pengaturan suhu tubuh. 7) Kebersihan diri dan berpakaian

esar (BAB) :

Ibu mengatakan sebelum sakit biasanya anaknya mandi 2 kali sehari, cuci rambut 1 kali seminggu, dan sikat gigi 1 kali sehari. Saat pengkajian ibu pasien mengatakan anaknya sudah dilap dan sudah mengganti baju. b. Data psikologi 1) Rasa aman (orang tua) Ibu mengatakan sangat mengkhawatirkan keadaan anaknya karena baru pertama kali ini masuk rumah sakit. Orang tua mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, baik penyebab ataupun pengobatannya dan orang tua bertanya-tanya tentang keadaan anaknya. 2) Rasa nyaman Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah menangis seperti orang kesakitan. c. Data sosial 1) Sosial anak Ibu mengatakan bahwa pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, sebelum sakit ibu mengatakan anaknya biasa bemain dengan tetangganya. Tapi saat sakit ibu mengatakan pasien hanya berinteraksi dengan para pengunjung. 2) Bermain Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya biasa bermain dengan saudara maupun tetangganya. Tapi saat sakit pasien hanya bisa bercanda ringan di tempat tidur. 3) Prestasi Ibu mengatakan saat ini belum ada prestasi dari anaknya. d. Data spiritual Ibu pasien mengatakan seluruh keluarganya beragama Hindu dan keluarga biasa bersembahyang setiap hari.

8. Pengetahuan orang tua tentang kesehatan a. Pengetahuan tentang kesehatan anak Orang tua mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, baik penyebab ataupun cara pengobatan orang tua pasien bertanya-tanya tentang keadaan anaknya. b. Pengetahuan tentang perawatan anak Ibu mengatakan jika anak sakit kadang-kadang dibawa ke dokter, terkadang juga hanya diberikan obat seadanya di rumah. Ibu mengatakan belum paham tentang perawatan penyakit anaknya. c. Pengetahuan tentang nutrisi anak Ibu mengatakan sampai saat ini masih memberikan ASI pada anak. Ibu kurang tahu makanan apa yang seharusnya diberikan pada anak usia 1 tahun. d. Pengetahuan tentang tumbuh kembang anak

Ibu mengatakan bahwa kurang mengerti tentang masalah pertumbuhan dan perkembangan anak. Tapi ibu tahu bahwa pertumbuhan anaknya tidak sesuai dengan anak-anak yang seumur dengan anaknya. Pemeriksaan fisik Keadaan umum cukup bersih turgor kulit elastis, terdapat sianosis, tidak ada lesi, ikterik (-) compos mentis Pemeriksaan antopometrik 8 kg (10 kg 400 gr 15 kg 800 gr) 7 kg 40 cm (47-73 cm) 42 cm (46-52 cm) 40 cm (43-49 cm) Gejala kardinal 36,5oC 150 x/menit 40 x/menit 80/60 mmHg Keadaan fisik

9. a. ebersihan : eadaan kulit : esadaran : b. lum sakit : pengkajian : adan : kepala : dada :

c. hu : di : spirasi : kanan darah : d. : : : : : : :

pala ta ung inga lut her orak

domen

stremitas s wah

Nyeri tekan (-), benjolan (-), lesi (-), kebersihan cukup Bentuk simetris, reflek pupil +/+ (isokor), pergerakan mata baik, konjungtiva pucat, sklera ikterik (-) Sekret (-), nafas cuping hidung (+), kebersihan cukup, nyeri (-) Bentuk simetris, serumen ada, lesi (-), kebersihan cukup, pendengaran Mukosa bibir lembab, lidah bersih, lesi (-), perdarahan gusi (-), sianosis (+), pembengkakan tonsil (-) Pergerakan baik, bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), lesi (-) Bentuk simetris, retraksi otot dada (+), ronchi +/+, bunyi jantung S1 dan S2 ireguler, adanya bising pensistolik, di bagian kiri bawah skrotum : Distensi abdomen (-), pembesaran limpa (-), pembesaran hepar (-), turgor kulit elastis, lesi (-), nyeri tekan (-), asites (-) : : Pergerakan terkoordinir, edema (-), sianosis (+), lesi (-), ikterik (-) : Pergerakan terkoordinir, edema (-), sianosis (+), lesi (-), ikterik (-)

kuatan otot : 444 444 444 444 netalia : Kelainan dan lesi (-), kebersihan cukup us : Kelainan dan lesi (-), kebersihan cukup e. Pemeriksaan penunjang

o torak

: Tampak adanya defek antara ventrikel kanan dan kiri B. Analisa Data No. 1 1Data Subyektif 2 Ibu mengatakan anaknya mengalami sesak napas. Data Obyektif 3 TD rendah : 70/50 mmHg Nadi : 150 x/menit (takikardi) RR = 44 x/menit Pasien tampak dispnea Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur. BB : 7 kg TB : 40 cm LK : 42 cm LD : 40 cm Pasien tampak lemah Kesimpulan 4 Penurunan curah jantung

2-

34-

Ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sepermainannya Ibu mengatakan anaknya sering sakit Ibu mengatakan anaknya tidak mau makan Ibu mengatakan anaknya lemah Ibu mengatakan anaknya sangat lemah -

perubahan pertumbuh-an dan perkembangan Resiko infeksi Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Perubahan perfusi jaringan perifer Intoleransi aktivitas

Penurunan berat badan dari 8 kg 7 kg Pasien tampak lemah Bibir sianosis Pengisian kapiler lebih dari 3 detik Ekstremitas sianosis Pasien hanya berbaring di tempat tidur Pasien tampak lemah TD : 70/50 mmHg Kekuatan otot

5-

6-

444 444
7Orang tua pasien mengtakan belum paham tentang penyakit anaknya

444 444
Kurang pengetahu-an orang tua

Orang tua tampak bertanyatanya tentang keadaan anaknya

C. Perumusan Masalah 1. P : Penurunan curah jantung E : Adanya defek struktur jantung

: Ibu mengatakan anaknya mengalami sesak nafas. Pasien mengalami tekanan darah rendah yaitu : 70/50 mmHg, nadi : 150 x/menit (takikardi), RR= 44x/menit, pasien tampak dispnea. Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur. Proses terjadi : Dikarenakan adanya defek struktur jantung yang abnormal pada ventrikel kiri dan kanan sehingga aliran darah yang mengandung O2 yang seharusnya dipompa dari ventrikel kiri ke seluruh tubuh bercampur dengan darah yang kaya CO2 pada ventrikel kanan sehingga pasokan darah yang kaya O2 yang seharusnya beredar ke seluruh tubuh berkurang dan menyebabkan curah jantung menurun. Akibat jika tidak ditanggulangi : Apabila jika tidak ditanggulangi akan mengakibatkan gagal jantung 2. P : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan E : Ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan S : Ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sebayanya. BB 7 kg, TB 40 cm, LK 42 cm, LD 40 cm Proses terjadi : Karena ketidakefektifan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan sehingga sel juga kekurangan O 2sehingga pertumbuhan dan perkembangan terhambat Akibat jika tidak ditanggulangi : Akan terjadi kegagalan dalam pertumbuhan dan perkembangan 3. P : Resiko infeksi Faktor Resiko : Penurunan status kesehatan Proses terjadi : Penurunan status kesehatan disebabkan karena imunitas menurun sehingga anak akan beresiko mengalami infeksi. Akibat jika tidak ditanggulangi : Infeksi akan terjadi 4. P : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh E : Kesulitan makan akibat dispnea S : Ibu mengatakan anaknya tidak mau makan, terjadi penurunan berat badan dari 8 kg menjadi 7 kg Proses terjadi : Dispnea membuat pasien menjadi tidak nyaman, gelisah dan kesulitan makan, karena apabila mengkonsumsi makanan pasien akan semakin sudah dalam bernafas Akibat jika tidak ditanggulangi : Status gizi pasien akan buruk yang akan memperlambat proses penyembuhan 5. P : Perubahan perfusi jaringan perifer E : Berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan tubuh S : Ibu mengatakan anaknya lemah, bibir sianosis, pengisian kapiler lebih dari 3 detik, ekstremitas sianosis Proses terjadi :

Karena curah hujan menurun pasokan darah ke seluruh tubuh berkurang sehingga memunculkan gejala yaitu perubahan perfusi jaringan Akibat jika tidak ditanggulangi : Jaringan perifer akan kekurangan O2 yang bisa menyebabkan kematian jaringan 6. P : Intoleransi aktivitas E : Kelemahan akibat curah jantung menurun S : Ibu mengatakan anaknya sangat lemah. Pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien tampak lemah, TD 70/50 mmHg, kekuatan otot : 444 444 444 444

Proses terjadi : Curah jantung menurun mengakibatkan pasokan darah ke seluruh tubuh juga berkurang sehingga akan berakibat terjadinya kelemahan fisik Akibat jika tidak ditanggulangi : Anak tidak dapat melaksanakan aktivitas. 7. P : Kurang pengetahuan orang tua E : Informasi yang kurang S : Orang tua pasien mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya. Orang tua tampak bertanyatanya tentang keadaan anaknya Proses terjadi : Informasi yang kurang tentang proses penyakit menyebabkan kurangnya pengetahuan orang tua Akibat jika tidak ditanggulangi : Apabila orang tua pasien tidak mengetahui tentang proses penyakit, orang tua akan mengalami kecemasan, dan tidak kooperatif.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan adanya defek struktur jantung ditandai dengan ibu mengatakan anaknya mengalami sesak nafas. Pasien mengalami tekanan darah rendah yaitu 70/50 mmHg, nadi 150 x/menit (takikardi), pasien mengalami sianosis dan dispnea. 2. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada tingkat jaringan ditandai dengan ibu mengatakan dalam beraktivitas, anaknya tidak seperti teman sebayanya. BB 7 kg, TB 40 kg, LK 42 cm, LD 40 cm. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan status kesehatan. 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan makan akibat dispnea ditandai dengan ibu mengatakan anaknya tidak mau makan, terjadi penurunan ebrat badan dari 8 kg menjadi 7 kg dan pasien tampak lemah 5. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya aliran darah ke seluruh jaringan tubuh ditandai dengan ibu mengatakan anaknya tampak lemah, bibir sianosis, pengisian kapiler lebih dari 3 detik dan ekstremitas sianosis.

6.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat curah jantung menurun ditandai dengan ibu mengatakan anaknya sangat lemah, pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien

tampak lemah TD 70/50 mmHg. Kekuatan otot 7. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan informasi yang kurang ditandai dengan orang tua pasien mengatakan belum paham tentang penyakit anaknya, orang tua tampak bertanya-tanya tentang keadaan anaknya. III. Perencanaan 1. Prioritas Masalah Prioritas masalah berdasarkan dengan berat ringannya masalah a. Penurunan curah jantung b. Risiko infeksi c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Rencana Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 10-12 APRIL 2012

No 1

Hari/Tgl/ Dx Tujuan dan Jam Keperawatan Kriteria Hasil Selasa 10/4/2012 Pukul 09.00 WITA 1 Setelah diberikan 1. asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan perbaikan curah jantung tercapai dengan kriteria 2. hasil : 1. TTV dalam batas normal : N = 80-130 x/menit 3. TD = 87-105/65-75 mmHg

Rencana Tindakan

Rasional

Paraf

Mandiri : nadi Observasi TTV1. Terutama dan tekanan darah untuk mengetahui adanya perbaikan curah jantung karena nadi yang menigkat dan tekanan darah yang menurun Observasi dapat menunjukan perubahan sensori pada adanya penurunan curah jantung anak. 2. Perubahan curah Berikan jantung dapat istirahat dengan mengakibatkan

No

Hari/Tgl/ Dx Tujuan dan Jam Keperawatan Kriteria Hasil S = 36-37C RR = 23-35x/ menit 2. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak 4. sesak 3. Pasien tidak mengalami dispnea 4. Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan 5. irama jantung teratur.

Rencana Tindakan lingkungan yang tenang

Rasional tidak efektifnya perfusi serebral

Paraf

3. Stress emosi menghasilkan respon fase Ajarkan kepada kontriksi, yang orang tua terkait langsung pasien, untuk dengan mengkondisika peningkatan n ruangan agar tekanan darah, tetap tenang. frekuensi dan kerja jantung. Kolaborasi : Dengan dokter 4. Agar orang tua dalam pasien memahami pemberian suasana yang oksigenasi via tenang dapat kandula mengurangi stress nasal/masker emosi pada anak. Meningkatkan sediaan oksigen untuk pemenuhan miokardium untuk melawan efek hipoksia/iskemia. EKG merupakan indikator utama terhadap perubahan konduksi elektikal jantung. Adanya perubahan dapat dipantau dengan serial EKG

5. 6. Dengan tim medis untuk pemeriksaan EKG

6. 7. Dengan tim medis untuk tindakan pembedahan

7. VSD dengan regurgitasi aorta yang berat memerlukankorek

No

Hari/Tgl/ Dx Tujuan dan Jam Keperawatan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional VSD dan rekontruksi katup aorta pada usia muda

Paraf

Selasa 10/4/2012 Pukul 09.00 WITA

Setelah diberikan 1. asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan 2. infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil 1. Suhu tubuh meningkat (S = 36-37C) 3. 2. Leukosit meningkat (SDP > 10.000 cell/mm3) 3. Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak 4. panas

Mandiri : 1. Dengan Kaji tandatanda infeksi mengetahui tandatanda infeksi dan TTV secara dini infeksi dapat segera Berikan ditangani istirahat yang cukup 12 2. Istirahat yang Jam/hari cukup akan meningkatkan kondisi fisik sehingga daya Hindari kontak tahan tubuh langsung meningkat. dengan pasien yang 3. Jika terjadi mengalami kontak langsung infeksi dengan pasien lain dapat meningkatkan Ajarkan orang resiko anak tua pasien agar terkena infeksi menjaga nosokomial hygiene meraka seperti mencuci 4. Menjaga hyegine tangan sebelum orang tua dapat meyentuh meminimalkan anaknya dan resiko terjadinya membatasi infeksi pada pengunjung pasien serta yang akan menurunkan kontak dengan pemajanan anak. terhadap patogen infeksi lain.

Kolaborasi : 5. Dengan Laboratorium :

No

Hari/Tgl/ Dx Tujuan dan Jam Keperawatan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Pemeriksaan SDP

Rasional

Paraf

5. Peningkatan SDP menunjukkan adanya infeksi.

4. Implementasi
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 10-12 APRIL 2012 No 1. (SP) Hari/Tg l/Jam Selasa 10 April 20 12 10.00 W ITA No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon P ar af

1,2

Mengobservasi TTV dan tanda-tanda infeksi

1 10.20 W ITA 1,2

Mengobservasi perubahan sensori pada anak. Mengajarkan kepada orang tua pasien, untuk mengkondisikan ruangan agar tetap tenang dan ajarkan orang tua pasien agar menjaga hygiene meraka seperti mencuci tangan sebelum meyentuh anaknya dan membatasi pengunjung yang akan kontak dengan anak. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigenasi via kanula nasal/masker -

S = 36,5oC N = 150 x/menit R = 40 x/menit TD = 80/60 mmHg Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung tidak teratur Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak panas

10.45 WITA

Anak tampak gelisah dan rewel

1 Mengobservasi TTV dan tanda-tanda infeksi

11.30 W ITA

1,2

Memberikan istirahat yang cukup 12 Jam

Orang tua mengatakan sudah paham tentang pentingnya hygiene serta pembatasan pengunjung untuk mencegah resiko infeksi. Orang tua

2 12.45 WITA Mengobservasi TTV 2 (SP)

pasien kooperatif dengan mampu mengkondisikan ruangan pasien tetap tenang.

13.00 WITA 1,2

Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan EKG

Setelah diberikan oksigenasi pasien tidak tampak dispnea Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak sesak. S = 36,6oC N = 136 x/menit R = 30 x/menit TD = 80/60 mmHg Orang tua pasien kooperatif, membantu menidurkan anaknya.

1 Rabu 11 April 2012 07.00 WITA 1,2 1

Melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan pembedahan Mengobservasi TTV -

07.30 WITA

Melakukan Kolaborasi dengan Laboratorium : Pemeriksaan SDP S = 36,7oC N = 130 x/menit R = 30 x/menit TD = 89/66 mmHg

08.00 WITA

12.30 WITA

Hasil normal

EKG

Pasien sudah dilakukan tindakan pembedahan

13.00 WITA

S = 36,4oC N = 128 x/menit R = 30 x/menit TD = 88/67 mmHg Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak panas

Hasil leukosit > 11.000 cell/mm3

5. Evaluasi
EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN HP DENGAN VSD DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 10-11 APRIL 2012 Hari/Tgl/Jam Rabu 11 /4/2012 Pk 14.00 WITA Dx Evaluasi S 1 = Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak sesak. O = - TTV : S = 36,4oC N = 128 x/menit R = 30 x/menit TD = 88/67 mmHg - Auskultasi jantung menunjukkan denyut dan irama jantung teratur - Setelah diberikan oksigenasi pasien tidak tampak dispnea A = Tujuan 1,2,3 dan 4 tercapai. Masalah penurunan curah jantung teratasi 2 sepenuhnya. P = Pertahankan kondisi pasien Paraf

S = Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak panas O = S : 36,4oC Hasil leukosit > 11.000 cell/mm3 A = Tujuan 1 dan 3 tercapai. Tujuan 2 belum tercapai. Masalah Risiko infeksi teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi No. 1, 2 dan 3

DAFTAR PUSTAKA
Betz, Cecily, L., 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC. Doengoes, M.E., 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC. Markum, A.H., 1991. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. Jakarta : EGC. Muttaqkin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Kardiovaskular. Jakarta : Salemba Medika. Keperawatan Klien dengan Gangguan

Ners Blog. 2011. Asuhan Keperawatan Ventrikel Septum Defek (VSD). From : http://nersblog.blogspot.com/2011/03/askep-ventrikel-septum-defek.html. [diakses 11 April 2012] Syah, Erfan. 2011. Ventrikel Septum Defek. From : http://erfansyah.blogspot. Com/2011/05/kep-icuventrikel-septum-defek.html. [diakses 11 April 2012] Wong, D.L., 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.