Anda di halaman 1dari 31

REFERAT BLOK NEPHROURINARY SISTEM INKONTINENSIA URIN

Kelompok 11 Pembimbing : dr. Afifah 1. Tesa Agrawita 2. Cahya Chandra 3. Ulfah Izdihar 4. Pradani Eva 5. Hesti Putri A 6. Rizka Amalia F 7. Khoirul Rijal A 8. Eka Rizki F 9. Tika Wulandari 10. Rizka Oktaviana P 11. Mada Oktav C G1A010002 G1A010003 G1A010092 G1A010097 G1A010099 G1A010105 G1A010106 G1A010111 G1A010114 G1A009086 G1A008030

Kementerian Pendidikan Nasional Universitas Jenderal Soedirman Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Jurusan Kedokteran Purwokerto 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas pertolongan-Nya kami dapat menyelesaikan laporan referat dengan judul Inkontinensia Urin ini tepat pada waktunya. Penulisan referat ini bertujuan meningkatkan pengetahuan mahasiswa mengenai salah satu kelainan yang berkaitan dengan sistem Nefro Urinary. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr Afifah selaku dosen pembimbing yang telah berkenan membimbing kami selama proses penyusunan laporan referat ini. 2. Seluruh dosen dan staf pengajar Jurusan Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman khususnya kepada dosen dan pengajar blok Nefro Urinary. 3. Orang tua yang telah membantu dalam bentuk dana dan doa. 4. Teman-teman angkatan 2010. 5. Semua pihak yang telah memberikan bantuan, sehingga laporan referat ini bisa diselesaikan. Kami sadar bahwa dalam penulisan referat ini masih jauh dari sempurna. Namun, referat ini dapat membantu terutama dalam kasus medis Inkontinensia Urin. Walaupun demikian, tiada gading yang tak retak sehingga kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar penyusunan laporan referat ini bisa mencapai sempurna. Kami berharap, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca maupun penyusun.

Purwokerto, September 2012

Kelompok 11

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................ 2 Daftar Isi........................................................................................................... 3 I PENDAHULUAN ......................................................................................... 4 II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi ................................................................................................ 5 B. Etiologi ................................................................................................ 5 C. Klasifikasi ........................................................................................... 6 D. Penegakan Diagnosis .......................................................................... 6 E. Patofisiologi ......................................................................................... 11 F. Pemeriksaan Penunjang ...................................................................... 14 G. Tatalaksana ......................................................................................... 21 H. Prognosis ............................................................................................. 23 I. Komplikasi .......................................................................................... 23 III PEMBAHASAN Penjelasan Terapi Teori Baru dan Lama ................................................... 25 IV KESIMPULAN .......................................................................................... 29 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 30

I. PENDAHULUAN

Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan menahan air kencing. Gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan daripada yang belum pernah melahirkan (nulipara). Hal ini diduga disebabkan oleh perubahan otot dan fasia di dasar panggul. Kebanyakan penderita inkontinensia telah menderita desensus dinding depan vagina disertai sisto-uretrokel. Tetapi kadang-kadang dijumpai penderita dengan prolapsus total uterus dan vagina dengan kontinensia urine yang baik. Prevalensi kelainan ini cukup tinggi, yakni pada wanita kurang lebih 10-40% dan 4-8% sudah dalam keadaan cukup parah pada saat datang berobat. Pada pria., prevalensinya lebih rendah daripada wanita yaitu lebih kurang separuhnya. Survey yang dilakukan di berbagai negara Asia didapatkan bahwa prevalensi pada beberapa bangsa Asia adalah rata-rata 12,1% (14.8% pada wanita dan 6,8% pada pria). Pada manula prevalensinya lebih tinggi daripada usia reproduksi yaitu sebesar 38% wanita manula dan 19% pria manula. Dikatakan oleh berbagai sumber bahwa prevalensi yang dilaporkan baru 80% dari prevalensi sesungguhnya, karena sebagian dari penderita tidak terdeteksi (Purnomo, 2011). Pada wanita umumnya inkontinensia merupakan inkontinensia stres, artinya keluarnya urine semata-mata karena batuk, bersin dan segala gerakan lain dan jarang ditemukan adanya inkontinensia desakan, dimana didapatkan keinginan miksi mendadak. Keinginan ini demikian mendesaknya sehingga sebelum mencapai kamar kecil penderita telah membasahkan celananya. Jenis inkontinensia ini dikenal karena gangguan neuropatik pada kandung kemih. Sistitis yang sering kambuh, juga kelainan anatomik yang dianggap sebagai penyebab inkontinensia stres, dapat menyebabkan inkontinensia desakan. Sering didapati inkontinensia stres dan desakan secara bersamaan. Tujuan penyajian referat ini adalah untuk mengetahui lebih lanjut mengenai inkontinensia urine, jenis-jenis dan cara penanganannya. Pemahaman yang lebih baik akan membantu usaha mengatasi gangguan ini.

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Inkontinensia urin didefinisikan sebagai keluarnya urin yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah sosial dan higienis penderitanya (Setiati, 2009).

B. Etiologi Kegagalan sistem vesiko uretra pada fase pengisian menyebabkan

inkontinensia urin. Kondisi ini dapat disebabkan oleh kelainan buli-buli atau kelainan pada sfingter uretra. Kelainan yang berasal dari buli-buli menyebabkan suatu inkontinensia urge sedangkan kelainan dari jalan keluar memberikan manifestasi inkontinensia stress. selengkapnya terlihat pada : Inkontinensia urin Skema penyebab inkontinensia urine

Kelainan pada buli-buli 1. Overaktivitas detrusor Hiper-refleksi detrusor Instabilitas detrusor Idiopatik 2. Menurunya komplians buli-buli

Kelainan pada uretra 1. Hipermobilitas uretra 2. Defisiensi sfingter internal

Inkontinensia Stress Inkontinensia Urge Gambar 2.1 Penyebab Inkontinensia Urin (Setiati, 2009)

C. Klasifikasi Inkontinensia urin dibagi menjadi 5 macam yaitu: 1. Inkontinensia Urin Urge 2. Inkontinensia Urin Stress 3. Inkontinensia Urin Paradoksa 4. Inkontinensia Urin Kontinua 5. Inkontinensia Urin Fungsional (Purnomo, 2011)

D. Penegakkan Diagnosis 1. Anamnesis Anamnesis merupakan bagian yang sangat penting dalam melakukan evaluasi inkontinensia. Perlu ditanyakan sampai seberapa jauh inkontinensia ini mengganggu kehidupannya dan berapa banyak urin yang dikeluarkan pada saat inkontinensia. Keluarnya tetesan tetesan urin yang tidak mampu dicegah dapat dijumpai pada inkontinensia paradoksa atau inkontinensia uretra, sedangkan keluarnya urin dalam jumlah yang sedang dijumpai pada overaktivitas detrusor. Demikian pula jumlah yang cukup banyak dijumpai pada inkontinensia kontinua akibat suatu fistula, ektopik ureter, ataupun kerusakan sfingter uretra. Apakah pasien selalu memakai pemper dan seberapa sering harus ganti. Pada malam hari, berapa kali terbangun untuk miksi atau mengganti pemper (Suparman & Rompas, 2008; Purnomo, 2011). Adanya faktor pencetus seperti batuk, bersin, atau aktivitas lain yang mendahului inkontinensia merupakan tanda dari inkontinensia uretra dan sfingternya. Faktor pencetus itupun kadang kadang dapat memacu terjadinya kontraksi detrusor dini seperti yang dijumpai pada inkontinensia urge (Suparman & Rompas, 2008; Purnomo, 2011). Keluhan adanya urgensi dan frekuensi merupakan pertanda overaktivitas detrusor. Pasien dianjurkan untuk mencatat tentang aktivitas miksi, terjadinya inkontinensi, maupun volume asupan cairan yang diminum setiap

harinya di dalam catatan harian miksi (micturation dairy). Adanya diare, konstipasi, dan inkontinensia alvi patut dicurigai kemungkinan kelainan neurologis (Purnomo, 2011). 2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu mencakup masalah medis lainnya seperti diabetes mellitus (menyebabkan timbulnya dieresis osmotic jika control glukosa buruk), insufisiensi vaskuler (menyebabkan timbulnya

inkontinensia pada malam hari saat edema perifer dimobilisasi ke sistem vaskuler, sehingga menyebabkan peningkatan dieresis), penyakit paru kronis (yang dapat menyebabkan inkontinensia stress karena batuk kronis, Cerebro Vascular Accident (CVA) sebelumnya dan adanya hipertensi haruslah dicari (Vitriana, 2002). Riwayat pernah menjalani operasi yang dapat mempengaruhi proses berkemih juga harus digali, seperti reseksi prostat transuretra, operasi untuk kondisi inkontinensia stress, atau operasi pelvis. Pertanyaa tentang fungsi buang air besar dan erektil juga harus dilakukan (Vitriana, 2002). Riwayat obstetric seperti jumlah paritas, riwayat persalinan sulit, riwayat persalinan lama perlu dicari pada wanita dengan inkontinensia stress. Dicari mengenai riwayat penggunaan obat obatan yang dapat mempengaruhi traktus urinarius bagian bawah. Riwayat kondisi fisik yang mempengaruhi kemampuan fungsional berkemih seperti fungsi tangan, kemampuan berpakaian, keseimbangan duduk, kemampuan untuk melakukan transfer dan ambulasi juga perlu diketahui untuk mencari kemungkinan mengapa pasien menjadi inkontinensia dan untuk merencanakan manajemen terapi (Vitriana, 2002). Riwayat nyeri atau ketidaknyamanan area suprapubik atau perineal perlu diketahui. Sensasi seperti itu dapat timbul karena kemungkinan adanya karsinoma kandung kemih, batu atau distensi akut kandung kemih. Yang terakhir adalah mencari tahu keterbatasan sosial yang disebabkan oleh

karena inkontinensia. Hal ini penting karena akan menentukan strategi manajemen (Vitriana, 2002). 3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pasien inkontinensia harus dilakukan termasuk deteksi kondisi medis umum yang mungkin mempengaruhi traktus urinarius bagian bawah. Kondisi tersebut mencakup insufisiensi kardiovaskuler, penyakit paru, proses neurologis (delirium, demensia, multiple sclerosis, stroke, penyakit Parkinson, neuropati [otonom atau perifer], kelainan di bagian tulang belakang dan punggung bawah), kelainan perkembangan genitourinarius serta adanya edema perifer (Vitriana, 2002). Pemeriksaan pelvis, termasuk evaluasi struktur penyokong uretra merupakan hal yang penting. Beberapa hal yang penting dalam pemeriksaan fisik (Vitriana, 2002): a. Pasien dengan inkontinensia urin harus diperiksa dalam keadaan kandung kemih penuh, terutama jika keluhan utamanya adalah inkontinensia stress. b. Pasien harus berdiri tegak, relaks dengan kaki terbuka selebar bahu lalu pasien diminta untuk batuk beberapa kali untuk melihat jika ada tanda fisik inkontinensia stress yang tampak. Jika tampak keluar urin, konfirmasikan hal tersebut dan apakah hal tersebut mengganggu pasien. Banyak wanita multipara mengalami keluarnya urin dalam jumlah sedikit selama pemeriksaan tersebut dan merasa hal tersebut bukanlah suatu masalah yang mengganggu (cough stress test). Diagnosis inkontinensia stress tidak dapat ditegakkan jika manuver ini tidak berhasil dilakukan. Jika terjadi kebocoran, penting untuk dicatat apakah hal ini terjadi bersamaan dengan stress maneuver atau tertunda beberapa detik. Jika tertunda maka hal ini lebih mengesankan adanya DO (dipicu oleh batuk) daripada outlet incompetence. Untuk menghindari salah diagnosa, janganlah mencari stress leakage saat pasien memiliki keinginan kuat untuk berkemih, karena keinginan

(urge) tersebut dapat terjadi karena kontraksi yang tidak inhibisi; jika kontraksi disertai relaksasi sfingter secara fisiologis dan pasien batuk, ia akan mengalami kebocoran secara spontan, sehingga terjadi kesalahan diagnose menjadi outlet incompetence yang seharusnya kelainan kontraksi detrusor. c. Banyak wanita dengan inkontinensia urge yang disebabkan oleh overaktivitas musculus detrusor menampakkan keluarnya urin saat dilakukan cough stress test, tetapi hal ini dapat tidak relevan terhadap keluhan utamanya. Penemuan fisik ini harus diatur dalam konteks anamnesia pasien agar relevan. d. Keluhan pasien harus dikonfirmasikan lagi kepada pasien terutama jika akan direncanakan terapi operatif. Pemeriksaan fisik neurologis harus difokuskan pada bagian abdomen, genitalia eksterna dan kulit perineal. Dalam melakukan pemeriksaan rektal, penting untuk mengetahui besar prostat yang menonjol ke dalam dan menyebabkan obstruksi, bukan besar keseluruhan prostat. Penelitian urodinamik lebih diperlukan dibandingkan pemeriksaan rektal untuk mendiagnosa obstruksi outflow secara objektif (Vitriana, 2002). Pada wanita pasca menopause, uretra dan introitus vagina harus diperiksa untuk melihat adanya perubahan atrophik yang diduga disebabkan oleh karena defisiensi estrogen. Pada wanita pemeriksaan juga harus difokuskan pada derajat sokongan pelvis. Penentuan massa yang menyebabkan kompresi ekstrinsik kandung kemih harus dilakukan selama pemeriksaan vaginal (Vitriana, 2002). Status mental seperti kesadaran, orientasi, kemampuan bicara dan memori jangka pendek dan panjang, pemahaman harus diketahui. Kelainan berkemih dapat disebabkan sekunder atau diperburuk karena adanya disorientasi, ketidakmampuan untuk berkomunikasi, atau kurangnya pemahaman saat pasien diminta untuk berkemih (Vitriana, 2002).

Pemeriksaan sensibilitas harus difokuskan pada penentuan level cedera pada pasien dengan SCI. jika level cedera diatas T6 pasien berisiko mengalami kondisi autonomic dysrefleksia. Evaluasi sensibilitas sacral dilakukan untuk mengevaluasi gangguan jaras aferen pusat miksi sacral. Hilangnya sensasi pinprick dan sentuhan ringan pada tangan dan kaki mengarah pada kondisi peripheral neuropathy (Vitriana, 2002). Pemeriksaan motorik membantu untuk menegakkan level dan derajat lengkap atau tidaknya cedera pada pasien SCI. Fungsi tangan juga dinilai untuk menentukan kemampuan berpakaian atau melakukan kateterisasi intermitten. Spastisitas alat gerak atas dan bawah, kemampuan duduk, berdiri dan ambulasi harus dievaluasi. Evaluasi harus juga mencakup pemeriksaan tonus sfingter anal, karena penurunan atau tidak adanya tonus mengarah ke lesi syaraf perifer atau sacral, sedangkan peningkatan tonus mungkin disebabkan karena adanya lesi suprasakral. Kontraksi volunteer sfingter anal digunakan untuk menguji inervasi sacral, integritas suprasakral dan kemampuan untuk memahami perintah (Vitriana, 2002). Refleks kutaneus yang membantu pemeriksaan neurologis adalah refleks kremaster (LI-L2), bulbocavernosus (S2-S4), dan refleks anal (S2S4). Hilangnya refleks ini menyatakan adanya kelainan pada traktus pyramidal atau lesi perifer. Refleks bulbocavernosus telah dilaporkan tampak pada 70-85% orang dengan neurologis yang intak. Negatif palsu sering timbul pada pasien yang nervous. Refleks regangan otot juga dievaluasi. Peningkatan mendadak dalam spastisitas mungkin

mengindikasikan adanya infeksi traktus urinarius. Sebagai tambahan refleks patologis juga dapat membantu untuk melokalisasi lesi neurologis (Vitriana, 2002). Selama pemeriksaan rectal, lihat apakah lipatan gluteal simetris dan adakah impaksi feses dan massa. Walaupun pemeriksaan ukuran prostat penting untuk perencanaan intervensi operasi, tetapi kurang bersifar diagnostic karena ukuran prostate yang diperkirakan melalui palpasi kurang

10

berhubungan dengan ada atau tidak adanya obstruksi outlet. Dalam pemeriksaan rectal dilakukan pemeriksaan neurologis karena akar syaraf sacral (S2-S4) menginervasi uretra eksternal dan sfingter anal. Karena kontraksi abdominal dapat menyerupai kontraksi sfingter, sangat bermanfaat bagi pasien jika pemeriksa meletakkan tangan lainnua di perut pasien untuk menghindari hal ini. Banytak usila tanpa gangguan neurologis tidak mampu untuk mengkontraksikan sfingternya sesuai kemauan. Persyarafan motorik selanjutnya juga diperiksa dengna melalukan pengujian pada anal wink (S4S5) dan refleks bulbocavernosus (S2-S4). Pada usila, tidak adanya refleks refleks ini terutama anal wink, tidak harus berarti patologis (Vitriana, 2002). Pada wanita, harus diperiksa laksiti otot pelvis adakah cystocele, rectocele, enterocele atau prolaps uterine. Jadi pengetahuan tentang kekuatan otot pelvis terutama bermanfaat untuk dokter bedah dalam menentukan pilihan operasi untuk wanita dengan inkontinensia stress (Vitriana, 2002).

E. Patofisiologi Inkontinensia urin bisa disebabkan oleh karena komplikasi dari penyakit infeksi saluran kemih, Kehilangan kontrol spinkter atau terjadinya perubahan tekanan abdomen secara tiba-tiba. Inkontinensia bisa bersifat permanen misalnya pada spinal cord trauma atau bersifat temporer pada wanita hamil dengan struktur dasar panggul yang lemah dapat berakibat terjadinya inkontinensia urin. Meskipun inkontinensia urin dapat terjadi pada pasien dari berbagai usia, kehilangan kontrol urinari merupakan masalah bagi lanjut usia. Terdapat beberapa macam klasifikasi inkontinensia urin, di sini hanya dibahas beberapa jenis yang paling sering ditemukan yaitu : 1. Inkontinensia Urin Akut Reversibel Pasien delirium mungkin tidak sadar saat mengompol atau tak dapat pergi ke toilet sehingga berkemih tidak pada tempatnya. Bila delirium teratasi maka inkontinensia urin umumnya juga akan teratasi. Setiap kondisi yang

11

menghambat mobilisasi pasien dapat memicu timbulnya inkontinensia urin fungsional atau memburuknya inkontinensia persisten, seperti fraktur tulang pinggul, stroke,arthritis dan sebagainya. Resistensi urin karena obat-obatan, atau obstruksi anatomis dapat pula menyebabkan inkontinensia urin. Keadaan mungkin inflamasi pada vagina dan urethra(vaginitis dan urethritis) akan memicu inkontinensia urin. Konstipasi jugasering

menyebabkan inkontinensia akut. Berbagai kondisi yang menyebabkan poliuria dapat memicu terjadinya inkontinensia urin, seperti glukosuria atau kalsiuria. Gagal jantung dan insufisiensi vena dapat menyebabkan edema dan nokturia yang kemudian mencetuskan terjadinya inkontinensia urin nokturnal. Berbagai macam obat juga dapat mencetuskan terjadinya inkontinensia urin seperti Calcium Channel Blocker, agonist adrenergic alfa, analgesic narcotic, psikotropik, antikolinergikdan diuretic. Untuk mempermudah D Delirium R Restriksi mobilitas, retensi urin I Infeksi, inflamasi, Impaksi P Poliuria, pharmasi mengingat penyebab inkontinensia urin akut reversible

dapat dilihat akronim di bawah ini :

2.

Inkontinensia Urin Persisten Inkontinensia urin persisten dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara,meliputi anatomi, patofisiologi dan klinis. Untuk kepentingan praktek klinis,klasifikasi klinis lebih bermanfaat karena dapat membantu evaluasi dan intervensiklinis. Kategori klinis meliputi a) Inkontinensia stres (Stres Inkontinence) Inkontinensia stres biasanya disebabkan oleh lemahnya mekanisme penutup. Keluhan khas yaitu mengeluarkan urin sewaktu batuk, bersin, menaiki tangga atau melakukan gerakan mendadak, berdiri sesudah berbaring atau duduk. Gerakan semacam itu dapat meningkatkan

12

tekanan dalam abdomen dan karena itu juga di dalam kandung kemih. Otot uretra tidak dapat melawan tekanan ini dan keluarlah urin. Kebanyakan keluhan ini progresif perlahan-lahan; kadang terjadi sesudah melahirkan. Akibatnya penderita harus sering menganti pakaian dalam dan bila perlu juga pembalut wanita. Frekuensi berganti pakaian, dan juga jumlah pembalut wanita yang diperlukan setiap hari, merupakan ukuran kegawatan keluhan inkontinensia ini b) Inkontinensia desakan (Urgency Inkontinence) Inkontinensia desakan adalah keluarnya urin secara involunter dihubungkan dengan keinginan yang kuat untuk mengosongkannya. Biasanya terjadi akibat kandung kemih tak stabil, saat pengisian otot detrusor berkontraksi tanpa sadar secara spontan maupun karena dirangsang (misalnya batuk). Kandung kemih dengan keadaan semacam ini disebut kandung kemih tak stabil. Biasanya kontraksinya disertai dengan rasa ingin buang air. Gejala gangguan ini yaitu

urgensi, frekuensi, nokturia dan nokturnal enuresis. Penyebab kandung kemih tak stabil adalah idiopatik, diperkirakan didapatkan pada sekitar 10% wanita, akan tetapi hanya sebagian kecil yang menimbulkan inkontinensia karena mekanisme distal masih dapat memelihara inkontinensia pada keadaan kontraksi yang tidak stabil. c) Inkontinensia luapan (Overflow Incontinence) Inkontinensia luapan yaitu keluarnya urin secara involunter ketika tekanan intravesikal melebihi tekanan maksimal uretra akibat dari distensi kandung kemih tanpa adanya aktifitas detrusor. Terjadi pada keadaan kandung kemih yang lumpuh akut atau kronik yang terisi terlalu penuh, sehingga tekanan kandung kemih dapat naik tinggi sekali tanpa disertai kontraksi sehingga akhirnya urin menetes lewat uretra secara intermitten atau keluar tetes demi tetes. Penyebab kelainan ini berasal dari penyakit neurogen, seperti akibat cedera vertebra, sklerosis multipel, penyakit serebrovaskular,

13

meningomyelokel, trauma kapitis, serta tumor otak dan medula spinalis. d) Fistula urin Fistula urin sebagian besar akibat persalinan, dapat terjadi langsung pada waktu tindakan operatif seperti seksio sesar, perforasi dan kranioklasi, dekapitasi, atau ekstraksi dengan cunam. Dapat juga timbul beberapa hari sesudah partus lama, yang disebabkan karena tekanan kepala janin terlalu lama pada jaringan jalan lahir di tulang pubis dan simfisis, sehingga menimbulkan iskemia dan kematian jaringan di jalan lahir. Operasi ginekologis seperti histerektomi abdominal dan vaginal, operasi plastik pervaginam, operasi radikal untuk karsinoma serviks uteri, semuanya dapat menimbulkan fistula traumatik. Tes sederhana untuk membantu diagnosis ialah dengan memasukan metilen biru 30 ml kedalam rongga vesika. Akan tampak metilen biru keluar dari fistula ke dalam vagina.

F.

Pemeriksaan Penunjang Beberapa tes lain yang perlu dilakukan (Vitriana, 2002): 1. Q-tip test Tes ini dilakukan dengan menginsersikan sebuah cotton swab (Q-tip) yang steril ke dalam uretra wanita lalu ke kandung kemih. Secara perlahan tarik kembali hingga leher dari Q-tip berada di leher kandung kemih. Pasien lalu diminta untuk melakukan Valsava manuver atau mengkontraksikan otot abdominalnya. Perubahan sudut Q-tip diukur dan dipergunakan sebagai ukuran laksiti dasar panggul. Bila sudut yang terjadi lebih dari 35 derajat dengan melakukan hal tersebut maka hal tersebut mengindikasikan adanya hipermobilitas uretra (tipe II stress incontinence). Akan tetapi karena laksiti mempunyai nilai yang kecil dalam menentukan penyebab inkontinensia, maka kegunaan tes ini untuk diagnostik menjadi sangat terbatas. 2. Marshall test (Marshall Bonney test)

14

Jika pemeriksa mendeteksi keluarnya urin bersamaan dengan adanya kontraksi otot abdomen, maka uji ini dapat dilakukan untuk mengetahui apakah kebocoran dapat dicegah dengan cara menstabilisasi dasar kandung kemih sehingga mencegah herniasi melalui diafragma urogenital atau tidak. Dilakukan dengan meletakkan dua jari (jari ke dua dan ketiga) di fornices lateral vagina (leher kandung kemih) dan meminta pasien untuk batuk. Kandung kemih saat itu haruslah penuh. Dua jari pada leher kandung kemih itu bertindak sebagai penyokong uretra proksimal selama Valsava manuver. Diagnosa hipermobilitas uretra dapat ditegakkan jika tidak terjadi kebocoran, akan tetapi nilai diagnosa ini menjadi terbatas karena pada usila stenosis vaginal merupakan hal yang umum terjadi dan false positive dapat timbul bila kurang tepat meletakkan jari saat pemeriksaan. Bila pemeriksa meletakkan jarinya kurang lateral maka bukannya menstabilisasi outlet kandung kemih akan tetapi menutup outlet sehingga akan mencegah kebocoran. Karena sifatnya yang tidak spesifik ataun sensitif itulah maka tes ini menjadi jarang dipergunakan dan bukan merupakan standar

pemeriksaan. 3. Pad test Merupakan penilaian semi objektif untuk mengetahui apakah cairan yang keluar adalah urin, seberapa banyak keluarnya urin dan dapat digunakan untuk memantau keberhasilan terapi inkontinensia. Bermanfaat sebagai tambahan anamnesa pasien dan pemeriksaan fisik. Intravesical methylene blue, oral Pyridium, or Urised dapat dipergunakan sebagai zat pewarna. Jika pembalut mengalami perubahan warna maka cairan yang keluar adalah urin. Pad test ini dapat dilakukan selama 1 jam atau 24 jam. Pad kemudian ditimbang (1g=1ml) untuk menilai berapa banyak urin yang keluar. 4. Standing pelvic examination Pemeriksaan ini dilakukan jika pemeriksaan pelvis gagal untuk

menampakkan keluarnya urin atau jika diduga terdapat prolaps organ. Jika

15

tampak prolaps pelvis, dorong organ yang prolaps ke atas dengan pessary atau gauze kemudian ulangi cough stress test dalam posisi berdiri. 5. Pemeriksaan urinalisis Pemeriksaan ini bertujuan untuk menghindarkan adanya infeksi saluran kemih, batu buli-buli dan tumor kandung kemih. 6. Daftar Harian Berkemih Dibuat untuk mengetahui frekuensi berkemih, volume urin yang dikeluarkan, adanya nokturia atau tidak, keinginan berkemih, lamanya pencatatan berkemih ini dilakukan 4-5 hari pada penderita, terutama bila akan dilakukan pemeriksaan urodinamik. 7. Tes Batuk Pada tes ini, kandung kemih diisi dengan cairan steril kurang lebih 250 ml melalui kateter. Kemudian kateter dicabut. Penderita diminta untuk melakukan valsava atau batuk dan diobservasi keluarnya urin pada saat batuk atau tindakan valsava. 8. Pemeriksaan Uretrosistokopi Diperlukan untuk mengetahui keadaan mukosa kandung kemih dan uretra, serta kemungkinan adanya atrofi, polip, radang, divertikel, keganasan sekaligus menilai kapasitas kandung kemih. 9. Intravenous pyelogram Digunakan untuk urge inkontinensia dengan mendeteksi abnormalitas struktur uretra: penyempitan uretra, pengosongan kandung kemih tidak lengkap. 10. USG (Ultrasonografi) USG untuk mengidentifikasi kelainan pada leher kandung kemih dan juga untuk mendiagnosis instabilitas otot detrussor. 11. Pemeriksaan urodinamik Pemeriksaan ini dilakukan bila diagnosis masih diragukan. Digunakan untuk menilai hubungan fisiologis antara vesika urinaria dengan uretra. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah melakukan tayangan ulang keluhan dan tanda-

16

tanda

inkontinensia

pada

penderita,

serta

memberikan

gambaran

patofisiologi disfungsi traktus urinarius bagian bawah. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan residu urin, uretral pressure profilometry (UPP), video cystometrography (video CMG), dan electromyography.

Tabel indikasi pemeriksaan penunjang : Indikasi appearance Sampel urin Nilai Normal Cairan jernih Nilai Abnormal Merah/Pink: haematuria, beetroot intake Coklat: concentrated Keruh: infeksi Oliguria: physiological, intrinsic renal disease, obstruksi nephropati, Polyuria: kelebihan H2O, increased solute loss e.g glucose, concentration failure Alkaline urin: infection with proteusurea splitting Acid urin: aminoaciduria, renal calculi <20 mmol/L oliguria aminoaciduria; renal calculi <20 mmol/L oliguria prerenal <20 mmol/L dan tidak oliguria kehilangan ekstrarenal >20 mmol/L kehilangan renal Penurunan tingkat menunjukkan penurunan GFR seperti yang terlihat pada penyakit ginjal

Volume

Sampel urin

1000-2500 ml/hari

pH

Sampel urin

pH 4.5-8.0

Sodium

Oliguria Altered Na+ Homeostasis

Na+=100-250 mmol/L

Mirip dengan Creatinine and creatinine yang untuk tingkat kreatinin clearance darah

125 ml/min per 1.73 m2 daerah permukaan luar tubuh

17

Darah

Protein dipstick and if positive protein or albumin to creatinine ratio (or 24hour collection) Glukosa

Urea

Creatinin

akut dan kronis. Hematuria mikroskopik pada pasien: Beberapa hasil penyakit ginjal, yaitu positive bila dilihat sindrom nefritik, darah menggunakan pada awal mikroskopi membatalkan maka jelas - dari uretra, darah ke seluruh berkemih - dari kandung kemih atau di atas, darah hanya pada akhir berkemih - dari prostat atau dasar kandung kemih. Oedema PCR <45 Meningkat dengan: mg/mmol or <150 olahraga, berdiri, mg/hari penyakit ginjal, (>0.3 g/L ) sindrom nefrotik, Microalbuminuria demam, diabetes = 0.2-2.8 penyakit glomerular; mg/mmol dari hipertensi. creatinin atau 30150 g/min Dicurigai diabetes Nol . Glukosa dapat hadir mellitus, penyakit ketika: ginjal, kehamilan 1. glukosa darah i.e diabetes mellitus 2. ambang diubah kehamilan yaitu ginjal, penyakit ginjal Oliguria & 2.5-6.6 mmol/L Naik pada: anuria, dehidrasi, Penyakit ginjal; tinggi hipertensi, protein; fever; diabetes mellitus, gastrointestinal,haemor oedema, nausea, rhage dan vomiting, Oliguria & 60-120 mol/L Naik pada semua type anuria, dehidrasi, penyakit ginjal; hipertensi, diabetes mellitus, oedema, nausea, dan vomiting, Darah kotor yang masuk ke urin biasanya ditemukan pada pasien dengan penyakit ginjal, hipertensi, kehamilan, endocarditis bakteri. Nol

18

Albumin

oedema

35-50 g/L

Sodium, Potassium, Anion gap.

Hypertension, Hypotension, Tachycardia/ bradycardia, Diabetes mellitus, Polyuria, polydipsia, Coma

Na = 135-145 mmol/L K = 3.5-5.0 mmol/L Anion gap = 8-16 mmol/L

Hypoalbuminaemia, Nephritic syndrome, Hyperalbuminaemia, Dehydration. Hypernatraemia Hyponatraemia Hyperkalaemia Hypokalaemia Kenaikan anion gap pada; Gagal ginjal, Ketoasidosis (diabetes mellitus) Hyperlactaemia Anion ingestion Decreased haemorrhagic Gagal ginjal kronik Kehilangan darah Polycythaemia Tumor ginjal Kista ginjal Naik pada: Infeksi Renal cell karsinoma Retroperitoneal fibrosis vasculitis naik pada: gout renal dan urinary calculi

Haemoglobin

Gagal ginjal kronik, haemorrhagic

Laki-laki 13.518.0 g/dl Perempuan 11.516.0 g/dl

ESR (erythrocyte sedimentation rate) Urate

Loin pain, Gejala dari UTI Systemic disease

<15 mm/h

Calcium

eGFR

Batu ginjal, 0.12-0.42 mmol/L pasien dengan tumor yang besar sedang menjalani chemotrapi, Batu ginjal, 2.0-2.6 mmol/L Renal dan urinaty myeloma, calculi metastatic disease Diabetes mellitus, >90 Decreased in renal hipertensi, ml/min/1.73m2 failure Tabel 2.1 Indikasi Pemeriksaan Penunjang

19

Gambar 2.2 Pemeriksaan Inkontinensia Urin (Thomas, 2007)

20

G. Tatalaksana Inkontinensia Urin 1. TERAPI MEDIKAMENTOSA a. Inkontinensia urgensi Terapi medikamentosa : Obati setiap penyebab (infeksi, tumor, batu); latihan berkemih, antikolinergik/relaksan otot polos (oksibutinin, tolterdin) Terapi pembedahan : sistokopi dan distensi kandung kemih, sistoplasti augmentasi b. Inkontinensia stress Terapi medikamentosa : estrogen untuk vaginitis atrofik Terapi pembedahan : uretropeksi retropubik atau endoskopik, perbaikan vagina, sfingter buatan c. Inkotinensia overflow Jika terdapat obstruksi obati penyebab obstruksi, misalnya TURP Jika tidak terdapat obstruksi lakukan drainase jangka pendek dengan kateter untuk memungkinkan otot detrusor pulih dari peregangan berlebihan, kemudian penggunaan stimulant otot detrusor jangka pendek (bethanekol; distigmin). Jika semuanya gagal, kateterisasi intermitten yang dilakukan sendiri (inkontinensia overflow neurogenik) d. Fistula urinarius Selalu membutuhkan terapi pembedahan (Grace, 2006)

2.

NON-MEDIKA MENTOSA Secara umum peatalaksanaan kelainan inkontinensia stress urin pada perempuan untuk

menopause

dengan

inkontinensia

bertujuan

menguatkan otot-otot dasar pelvis. Penatalaksanaannya meliputi pemakaian peralatan yang menekan keluarnya urin (Suparman dan Rompas, 2008): a. Pemakaian pad/diapers (pamper) atau peralatan untuk mencegah keluarnya urin. Alat ini dipakaikan pada uretra yang terbuka, untuk

21

menghisap atau menampung urin supaya tidak menetes keluar, dan diganti yang baru setiap 5 jam sehari. b. Peralatan untuk uretra seperti : Uretrhra shield atau caps, Urethra tubes. c. Peralatan untuk vagina : Tampon, Pessarium, In-trol Bladder Neck Support (merupakan cincin fleksibel yang ditempatkan di dalam vagina yang mempunyai dua sisi untuk menekan dinding vagina dengan menyokong uretra). d. Menggunakan latihan untuk memperkuat otot dasat pelvis (senam KEGEL). Senam ini berfungsi memperkuat otot dasar pelvis yang menyokong kandung kemih dan penutup uretra. Latihan ini berguna pada stress inkontinensia dan urge inkontinensia. e. Bladder Training Di sini pasien harus disiplin, dan diawasi pembimbing.biasanya pemberian pengobatan dan latihan ini bersamaan waktunya. Penderita dipicu untuk mencapai target waktu yang telah ditentukan untuk berkemih dan dinaikkan dengan interval dalam setiap setengah jam dan dilakukan minimal selama 6 minggu. Latihan ini sering disertai dengan pemberian obat-obatan. Instruksi Bladder Training 1) Kosongkan kandung kemih secepatnya setelah bangun tidur. 2) Pergi ke kamar mandi sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan dokter. Tunggu sampai jadwal selanjutnya untuk berkemih. Yakinlah untuk mengosongkan kandung kemih swsuai jadwal meski tidak ada keinginan berkemih. Sesuaikan jadwal berkemih pada saat bangun, pada malam hari, berrkemih jika hanya terbangun saja. 3) Ketika keinginan berkemih sebelum jadwal, cobalah ditahan sampai keinginan berkemih dapat ditahan. Jika keinginan berkemih tidak bisa ditahan sampai jadwal berkemih, tunggu sampai 5 menit lalu pergi dengan santai ke kamar mandi. Setelah berkemih, atur ulang

22

jadwal. Ulangi proses ini setiap ada keinginan berkemih di luar jadwal. 4) Ketika sudah mencapai target, secara periodik tingkatkan interval waktu untuk mengosongkan kandung kemih 15 menit interval. Cobalah menaikkan interval setiap minggu. 5) Metode ini memakan waktu 6-12 minggu untuk mencapai tujuan maksimal. 6) Lakukan latihan otot panggul untuk meningkatkan hasil

(ucsfhealth.org, 2012). f. Perubahan gaya hidup berupa : 1) Menjaga kebersihan diri dan kebersihan kulit, terutama sekitar perineum dan vulva agar tidak ada iritasi dan infeksi. 2) Mencegah dan mengurangi bau yang timbul akibat urin yang keluar. 3) Mengontrol kenaikan berat badan. 4) Makan makanan banyak serat (Suparman, 2008)

H. Prognosis Prognosis Inkontinensia urin pada umumnya baik, karena bisa di obati. Prognosis penyakit ini tergantung keparahannya bisa melalui terapi,

medikamentosa, dan operasi. Jika terapi medikamentosa tidak memberikan hasil yang baik maka jalan terakhir yang dapat dilakukan adalah melalui operasi untuk mendapatkan hasil yang baik.

I. Komplikasi Inkontinensia urin dapat menimbulkan komplikasi infeksi saluran kemih. Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih merupakan sumber morbiditas yang menonjol united states dan juga menonjol dalam perkembangan kegagalan ginjal kronis pada tiap bagian dari saluran kemih. Kebanyakan infeksi saluran kemih tidak merupakan komplikasi, keadaannya tidak simtomasis, spontan, jelas dan sebagian merupakan

23

cukup menonjol yang mengisyarakatkan pemikiran sebagai suatu masalah kesehatan. Tidak terdapat hal yang kontroversial dikalangan yang melaksanakan pencegahan pelayanan kesehatan sehubungan pertanyaan tentang kebutuhan pemeriksaan infeksi asimtomasis, namun terdapat kesukaran untuk

mengidentifikasi kelompok beresiko dimana deteksi dan pengobatan dari infeksi ini memperlihatkan perbaikan kesehatan seseorang. Wanita cenderung mudah terserang infeksi saluran kemih bila dibandingkan dengan pria (Brunner & Suddarth, 2002).

24

III. PEMBAHASAN

Penjelasan Teori Baru dan Lama 1. TEORI LAMA Estrogen Estrogen biasanya diberikan setelah tindakan bedah pada inkontinensia dengan tujuan untuk memperbaiki vaskularisasi dan penyembuhan jaringan urogential, walaupun belum ada data yang akurat (Purnomo, 2003). Pada penggunaan estrogen sebagai pengobatan inkontinensia urin masih dilakukan. Cara ini terbukti dapat meningkatkan kekuatan penutupan uretra, pada penggunaan estrogen dengan dosis kecil (Henalla et al, 1989). Pada penelitian akhir-akhir ini mengungkapkan bahwa, penggunaan estrogen dapat

memperparah terjadinya gejala inkontinensia urin itu sendiri (Suparman dan Rompas, 2008).

2.

TEORI BARU Pada umumnya terapi inkontinensia urin adalah dengan cara operasi. Akan tetapi pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga dipakai obatobatan, stimulasi dan pemakaian alat mekanis (Purnomo, 2003). a. Latihan Otot Dasar Pinggul (Pelvic Floor Exercises) Kontinensia dipengaruhi oleh aktifitas otot lurik urethra dan dasar pelvis. Fisioterapi meningkatkan efektifitas otot ini. Otot dasar panggul membantu penutupan urethra pada keadaan yang membutuhkan ketahanan urethra misalnya pada waktu batuk. Juga dapat mengangkat sambungan

urethrovesikal kedalam daerah yang ditransmisi tekanan abdomen dan berkontraksi secara refleks dengan peningkatan tekanan intraabdominal, perubahan posisi dan pengisian kandung kemih (Purnomo, 2003).

25

Pada inkompeten sfingter uretra, terdapat hilangnya transmisi tekanan abdominal pada uretra proksimal. Fisio terapi membantu meningkatkan tonus dan kekuatan otot lurik uretra dan periuretra (Purnomo, 2003). Pada kandung kemih neurogrik, latihan kandung kemih (bladder training) telah menunjukan hasil yang efektif. Latihan kandung kemih adalah upaya melatih kandung kemih dengan cara konservatif, sehingga secara fungsional kandung kemih tersebut kembali normal dari keadaannya yang abnormal (Purnomo, 2003). Langkah-langkah LKK(Latihan kandung kecing) : 1) 2) Tentukan tipe kandung kemih neurogenik Tiap waktu miksi dimulai dengan stimulasi : Tipe UMN : Menepuk paha dalam, menarik rambut daerah pubis, masukkan jari pada rektum. Tipe LMN : Metode Crade atau manuver valsava. 3) Kateterisasi : kateter menetap atau berkala (Purnomo, 2003).

b. Obat-obatan 1) Alfa Adrenergik Agonis Otot leher vesika dan uretha proksimal megandung alfa adrenoseptor yang menghasilkan kontraksi otot polos dan peningkatan tekanan

penutupan urethra obat aktif agonis alfa-reseptor bisa menghasilkan tipe stmulasi ini dengan efek samping relatif ringan (Purnomo, 2003). 2) Efedrin Efek langsung merangsang alfa sebaik beta-adrenoseptor dan juga melepaskan noradrenalin dari saraf terminal obat ini juga dilaporkan efektif pada inkotinensia stres. Efek samping menigkatkan tekanan darah, kecemasan dan insomnia oleh karena stimulasi SSP (Purnomo, 2003). 3) Phenylpropanololamine PPA (Phenylpropanololamine) efek stimulasi perifer sebanding dengan efedrin, akan tetapi dengan efek CNS yang terkecil. PPA adalah komponen utama obat influensa dalam kombinasi dengan antihistamin

26

dan anthikholinergik. Dosis 50 mg dua kali sehari. Efek samping minimal. Didapatkan 59 % penderita inkontinensia stres mengalami perbaikan (Purnomo, 2003). c. Stimulasi Elektrik Metode ini paling sedikit diterima dalam terapi walaupun sudah rutin digunakan selama dua dekade. Prinsip stimulasi elektrik adalah menghasilkan kontraksi otot lurik uretra dan parauretra dengan memakai implant/non-implant (anal atau vaginal) elektrode untuk meningkatkan tekanan uretra. Aplikasi stimulasi dengan kekuatan rendah selama beberapa jam per hari selama beberapa bulan. Terdapat 64% perbaikan penderita dengan cara implant, tapi metode ini tidak populer karena sering terjadi efek mekanis dan morbiditas karena infeksi. Sedang stimulasi non-implant terdiri dari generator mini yang digerakkan dengan baterai dan dapat dibawa dalam pakaian penderita dan dihubungkan dengan elektrode anal/vaginal. Bentuk elektrode vaginal : ring, Hodge pessary, silindris (Purnomo, 2003). d. Alat Mekanis (Mechanical Devices) 1) Tampon : Tampon dapat membantu pada inkontinensia stres terutama bila kebocoran hanya terjadi intermitten misal pada waktu latihan. Penggunaan terus menerus dapat menyebabkan vagina kering/luka (Purnomo, 2003). 2) Edward Spring : Dipasang intravagina. Terdapat 70 % perbaikan pada penderita dengan inkontinensia stres dengan pengobatan 5 bulan. Kerugian terjadi ulserasi vagina (Purnomo, 2003). 3) Bonnass Device: Terbuat dari bahan lateks yang dapat ditiup. Bila ditiup dapat mengangkat sambungan urethrovesikal dan urethra proksimal (Purnomo, 2003). Pada terapi lama, urin penggunaan masih estrogen Cara sebagai ini pengobatan dapat

inkontinensia

dilakukan.

terbukti

meningkatkan kekuatan penutupan uretra, pada penggunaan estrogen

27

dengan dosis kecil (Henalla et al, 1989). Pada penelitian akhir-akhir ini mengungkapkan bahwa, penggunaan estrogen dapat memperparah terjadinya gejala inkontinensia urin itu sendiri (Suparman dan Rompas, 2008).

28

IV. KESIMPULAN

1.

Inkontinensia urin adalah keluarnya urin yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang dapat mengakibatkan masalah sosial dan higienis penderitanya.

2.

Penyebab dari inkontinensia urin adalah kegagalan pada sistem vesika urinaria pada saat pengosongan dan kelainan pada uretra.

3.

Klasifikasi dari inkontinensia urin antara lain yaitu urge, paradoksal, stress, kontinua dan fungsional

4.

Inkontinensia urin ditandai dengan tidakbisanya menahan rasa berkemih dan sening berkemih.

5.

Inkontinensia urin bisa diobati melalui terapi medikamentosa, dan operasi yang sesuai dengan klasifikasi inkontinensia urinnya.

6. 7.

Prognosis pada umumnya baik, tergantung tingkat keparahan. Komplikasi dari inkontinensia urin adalah infeksi saluran kemih.

29

DAFTAR PUSTAKA

Andrianto P. 1991. Urologi Untuk Praktek Umum. Jakarta : EGC Bladder Training. 2012. www.ucsfhealth.org/education/bladder_training/index.html. diakses pada 24 September 2012. Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol 2. Jakarta: EGC. Burnnet LS. Relaxations, Malpositions, Fistulas, and Incontinence. In : Jones HW, Wentz AC, Burnnet LS. 2003. Novaks Texbook of Gynecology. Eleventh Ed. William & Wilkins Grace, Pierce A et al. 2006. Surgery at a Glance. Jakarta : Erlangga. Horbach NS, Blanco JS, Ostergard DR, Bent AE, Cornella JL. 2003. A Suburethral Sling Procedure With Polytetrafluoroethylene for the Treatment of Genuine Stress Incontinence in Patients With Low Urethral Closure Pressure. Obstet Gynecol Junizaf. 2002. Buku Ajar Uroginekologi FKUI. Jakarta: Subbagian Uriginekologi Rekonstruksi Bagian Obstetri & Ginekologi FKUI/RSCM. Prawirohardjo S. 1991. Ilmu Kandungan. Edisi I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. Purnomo, Basuki. 2003. Dasar-dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto. Sand PK, Bowen LW, Ostegard DR, Brubaker L, Panganiban R. 2002. The Effect of Retropubic Urethropexy on Detrusor Instability. Obstet Gynecol Setiati ,Siti, Pramantara Putu Dewa, I. 2009. Inkontinensia Urin dan Kandung Kemih Hiperaktif dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. Suparman, E; Rompas, J. 2008. Inkontinensia Urin pada Perempuan Menopause. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia Vol 32 No.1. Manado: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/ RSU Prof. Dr. R. D. Kandou. 48-54.

30

Thomas, Stanley, Datta. 2007. Crash Course: Renal and Urinary Sistems Third Edition. London: Mosby Elsevier

31