Karen Maigua Snchez Harold Marn Botero Maria Elena Manosalvas Andrea Medina Morales

Dr. Quinaluisa


Superficies articulares: Trclea del astrgalo y la Mortaja tibioperonea.

Tipo: Trcleartrosis

Movimientos: flexin dorsal y plantare inversin y eversin.


Ligamento lateral interno del tobillo Ligamento lateral externo del tobillo

Limitan la inversin


ARTICULACIN astragalocalcaneas anterior y posterior

Ligamento interseo

BIOMECANICA DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO

Plano long. Eje bimaleolar y con el astrgalo colaborando con los huesos del pie: flexin/extensin

BIOMECANICA DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO

Inversin (aproximacin + rotacin interna + flexin plantar) y la eversin (separacin + rotacin externa + flexin dorsal)

Distensin o rotura total o parcial de un ligamento que se produce como consecuencia de la traccin o excesivo estiramiento del mismo.


El mecanismo de lesin ms frecuente en la tpica torcedura del pie, y que suele ser una combinacin de flexin plantar del tobillo e inversin del pie.

En los esguinces del ligamento deltoideo el mecanismo es la combinacin de dorsiflexin y eversin excesivas.

En los esguinces de la sindesmosis (lesin del ligamento peroneo-tibial anterior).


Los traumatismos sindesmticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo. La sindesmosis est integrada por los ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior, y el ligamento interseo.

Dolor sbito inicial

Suele seguirse de una fase de analgesia parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la sensacin dolorosa.

Fase de analgesia parcial

Este es el motivo por lo que no es raro que el paciente acuda a urgencias bastantes horas despus del episodio traumtico. La percepcin de crujido o sensacin de desgarro, que suele ser signo de gravedad de la lesin.

 Valorar el grado y localizacin del edema, presencia de equimosis y de deformacin. El grado de funcionalidad de la articulacin: posibilidad de apoyo y movilidad activa. Suelen presentar una deformidad evidente. Ya que la tumefaccin que se produce en los grados II y III puede dar la falsa impresin de la deformidad propia de la fractura. Por ello las deformidades importantes precisan estudio radiogrfico.

PALPACIN

Hay que realizar la palpacin mediante la presin cuidadosa con la punta de los dedos de las zonas anatmicas de mayor inters. En primer lugar comenzaremos por los relieves seos para evaluar posible presencia de fractura sea asociada: maleolo tibial y peroneo, y base del 5 metatarsiano. Para diagnosticar el esguince de la sindesmosis puede ser til efectuar una compresin de tibia y peron, y la rotacin externa del pie respecto de la tibia y peron, lo cual produce dolor intenso en articulacin tibioperonea distal.


MOVILIZACIN La movilidad activa estar condicionada por el grado de lesin y el tiempo de evolucin de la lesin. La movilidad pasiva se explora para evaluar el estado de cada uno de las estructuras ligamentosas y el grado de estabilidad articular. Constituye la exploracin que mejor orientar a la confirmacin de rotura ligamentosa.

 Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcneo y la pierna, y se realiza movimiento de varo y valgo, comparando con la articulacin contralateral. Cuando existe bostezo, indica laxitud y posible lesin ligamentosa. Cajn anterior: se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra traccionando el pie hacia delante. Esta maniobra explora la articulacin tibiotarsiana, y si resulta positiva indica lesin ligamentosa grave.

Maniobras: ( siempre comparadas con el lado sano) La maniobra ms demostrativa de lesin es la reproduccin del mecanismo lesional, pues reproduce el dolor en el lugar de la lesin. Hay que tener en cuenta que la inversin pasiva del pie produce dolor tanto en esguinces como en fracturas, mientras que el evertir el pie produce dolor en la zona del maleolo peroneo en las fracturas y no en esguinces leves.

Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcneo y la pierna, y se realiza movimiento de varo y valgo, comparando con la articulacin contralateral. Cuando existe bostezo, indica laxitud y posible lesin ligamentosa.

Cajn anterior: se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra traccionando el pie hacia delante. Esta maniobra explora la articulacin tibiotarsiana, y si resulta positiva indica lesin ligamentosa grave.

Para decidir cundo pedir un estudio radiogrfico se puede seguir las Reglasde Ottawa, que tienen una sensibilidad del 100% en la deteccin de fracturasmaleolares y del pie. Segn estas reglas deben efectuarse radiografas: Cuando un paciente con antecedente traumtico reciente presente dolor a la palpacin en la mitad posterior de los 6 cm. distales de tibia y peron. Cuando exista incapacidad para cargar peso inmediatamente al traumatismo.. Si aparece dolor al palpar el hueso navicular o la base del 5 metatarsiano.


El estudio radiogrfico puede ser: Estndar: que incluir proyeccin antero-posterior y lateral, y que puede poner de manifiesto una posible fractura o arrancamiento de insercin ligamentosa. Proyeccin de la Mortaja (proyeccin anteroposterior con la pierna en 15-20 de rotacin interna): muestra mejor la interlnea articular.

GRADO I (desgarro parcial de un ligamento):

existe dolor, cuya intensidad puede ser muy variable segn los casos La impotencia funcional no existe o es mnima y existe poca tumefaccin de la zona. No hay inestabilidad articular.

GRADO II (desgarro incompleto de un ligamento con incapacidad funcional moderada):

Hay dolor a la palpacin sobre las estructuras lesionadas. Existe tumefaccin precoz por el edema de partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48 horas. . La impotencia funcional es moderada. Existe inestabilidad articular que se pone se manifiesto con las maniobras de movilidad pasiva

GRADO III (rotura completa y prdida de integridad de un ligamento)

La tumefaccin por el edema hematoma local es inmediata tras el accidente. La equimosis es tambin precoz. Dolor es intenso Existe impotencia funcional total, con imposibilidad para el apoyo.

TRATAMIENTO E INDICACIONES

Inicialmente hay que tratar el dolor y el proceso inflamatorio. Inmovilizacin de la articulacin, cuya tcnica variar en funcin del grado de la lesin.

CRIOTERAPIA

Aplicacin de una bolsa de hielo o bolsa especial de crioterapia.

Mantenerla las primeras 48 horas.


Es aconsejable interponer un pao hmedo entre la fuente de fro y la piel. Mantenerlo durante 2o minutos y repetir la aplicacin 3 o 4 veces al da.


Inicialmente compresivo. no debe ponerse un vendaje Este tipo de vendaje est indicado en el tratamiento de continuacin

Conseguir un cierto grado de funcionalidad, adems de controlar o reducir el edema

Se recomienda revisin en 5-7 das para retirarlo o sustituirlo

Vendaje Funcional de tobillo Reposo sin apoyo Elevacin del Miembro

Sistema de inmovilizacin parcial Limitar selectivamente slo la funcin del ligamento lesionado

Durante 48 horas. Posteriormente se puede autorizar la deambulacin

AINES

 La eleccin del sistema para la inmovilizacin variar segn el grado de la lesin.

GRADO I

Vendaje elstico adhesivo durante una semana que debe abarcar desde la raz de los dedos hasta debajo de la rodilla

GRADO II
Vendaje funcional durante tres semanas o vendaje elstico compresivo

Inmovilizacin con frula por 2 semanas.

Abarcando desde a raz de los dedos hasta debajo de la rodilla

GRADO III
Inmovilizacin con yeso y elevacin del pie durante tres o cuatro semanas. Posteriormente vendaje funcional durante 10-15 das ms. Otra opiniones son que en los esguinces de grado III debe efectuarse tratamiento quirrgico.

REHABILITACIN
Se basa en ejercicios para fortalecer las estructuras del tobillo y la fuerza muscular de la pierna.
Estiramientos del tendn de Aquiles

1 Fase: ejercicios de movilidad pasiva en descarga REHABILITACIN 2 Fase: Ejercicios de movilidad activa en carga

Ejercicios de alfabeto

Realizar cuando desaparece el dolor


EDEMA
Es ms frecuente cuando el esguince no ha sido tratado Se presenta tras prolongada bipedestacin. Colocacin de una media elstica por la maana.

DOLOR
Aparece con la deambulacin prolongada Tto: Fisioterpia, infiltraciones locales con corticoides


RIGIDEZ Y BLOQUEO ARTICULAR
SE PRODUCE COMO RESULTADO DE INMOVILIZACIN PROLONGADA.

INESTABILIDAD

INSEGURIDAD DEL TOBILLO CON FRECUENTES TORCEDURAS POSTERIORES

TTO: REHABILITACIN

PERIODO Y TIPO DE INMOVILIZACIN INADECUADO


ESGUINCE GRADO I ESGUINCE GRADO II
Revisin a los siete a diez das. Revisin en 1-2 semanas para valorar posible cambio a tratamiento funcional.

ESGUINCE GRADO III

Revisin en una semana por especialista.


Cuando exista luxacin o fractura asociada

Cuando exista inestabilidad articular que no mejore con los ejercicios

Cuando exista rigidez articular y dolor residual que no mejora con el tratamiento

EPIDEMIOLOGIA
Fracturas de la articulacin del tobillo son las:
Lesiones seas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades Predominio de 75%

Su importancia radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reduccin anatmica que permita un resultado que devuelva su funcin total y que permita a esta estructura soportar el peso corporal.

ETIOLOGIA
Su etiologa es casi siempre un traumatismo indirecto de baja energa.
Ocasionado con frecuencia durante la prctica deportiva o en cadas en terreno irregular Accidentes automovilsticos Lesiones por arma de fuego

Manifestaciones clnicas
Dolor intenso Paciente no puede apoyar el tobillo afectado Cojera antlgica Tumefaccin variable Deformidad

Diagnstico
Historia clnica Radiografas AP, lateral y oblicuas

Clasificaciones de las Fracturas del Tobillo

Tipo

Dupuytren

Danis

Lauge-Hansen

Webe r

Duparc

I (5%)

Subligamentaria o Infrasindesmotica
Dupuytren alta Supraligamentari ao suprasindesmotic a supraligamentaria

SupinacinAduccion
PronacinAbduccin

Aduccion

II (20%)

Abduccin

III (20%)

Dupuytren alta Maisonnneauv e

PronacinRotacin externa

Rotacin externa supratuberositar ia

IV (50%)

Dupuytren baja

Interligamentaria o transindesmotica

SupinacinRotacin externa

Rotacin externa intertuberositari a

Clasificacin de LaugeHansen
Mecanismo de produccin de la fractura 4 tipos principales:
1)Supinacin-Aduccin 2)Pronacin-Abduccin 3)Pronacin-Rotacin externa 4)Supinacin-Rotacin externa

NOTA: La primera palabra (supinacin o pronacin) es la posicin del pie en el momento del accidente La segunda palabra es la direccin o sentido de la fuerza traumtica

Supinacin-aduccin

Pronacin-Abduccin

Pronacin-Abduccin

Pronacin-Rotacin Externa

Supinacin-Rotacin Externa

Supinacin-Rotacin Externa

Clasificacin de DanisWeber
Fundamento anatmico del trazo fracturario:
Suprasindesmtica-- C Transindesmtica--B Infrasindesmtica--A

El 50 % de las transindesmticas son quirrgicas

Todas las suprasindesmticas son quirrgicas


Infrasindesmotica o tipo A
Fractura transversa del peron por debajo de la sindesmosis El malolo medial puede estar intacto Mecanismo de produccin es por inversin

 Transindesmotica o tipo B

El peron tiene fractura oblicua ascendente Se puede acompaar de fractura transversa del malolo medial El mecanismo es por eversin


Suprasindesmotica o tipo C
El peron se encuentra fracturado por arriba de la sindesmosis El malolo medial presenta fractura transversa Mecanismo es por abduccin-rotacin


Tambin pueden ser:
Unimaleolares Bimaleolares Trimaleolares


Bimaleolar

TRATAMIENTO
Analgsicos Reduccin de la fractura
Abierta Cerrada

Osteosntesis Yeso con el pie en 90 durante 6-8 semanas


Indicaciones quirrgicas:
Fracaso de la reduccin cerrada Fracturas desplazadas Fracturas inestables

Tipo III

 Tipo IV
Trazo de fractura es oblicuo


Tipo V
Contusin del cartlago de crecimiento No visible en Rx Riesgo de epifisiodesis (fusin epifisiaria)

COMPLICACIONES
Infeccin (postquirrgica) Artrosis Varo o exceso de valgo en peron por mala reduccin Fijacin inadecuada del malolo posterior Formacin de callo vicioso

Callo vicioso

GRACIAS