LAPORAN TUTORIAL

Modul 3
Kelainan Hormon Adrenal Blok Endokrin, Metabolisme dan Nutrisi

Oleh: Kelompok 4
Fatrianda Putri Cyninthia K Aprimond Syuhar Ghinayona Nurmufthi Iqbal Sidiq Lovensia Shinta Trilusiani Vicky Lusbianti Rizkiana Ramadona Nanang Hidayatullah Wida Ratnanurmala (0918011003) (0918011009) (0918011045) (0918011049) (0918011057) (0918011079) (0918011085) (0918011098) (0918011122) (0918011138)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG 2011

Kata Pengantar

Puji Syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas anugrah-Nya yang telah diberikan kepada kami sehingga laporan ini telah terselesaikan. Tak lupa terima kasih kami ucapkan kepada para dosen yang telah membimbing kami sehingga kami dapat terus belajar memperbaharui ilmu yang telah kami miliki. Laporan ini berjudul kelainan hormone adrenal sebagaimana yang telah didiskusikan saat tutorial dan kami menyadari masih banyak kekurangan, untuk itu kritik dan saran sangat diharapkan sebagai pembelajaran masa datang. Kepada semua pihak yang ikut berpartisipasi dalam perbuatan laporan ini kami ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 6 Maret 2011

Penyusun

Kenapa Pipiku Tembem? Ana, Seorang gadis berusia 21 tahun sudah didiagnosa menderita rheumatoid arthritis sejak 5 tahun yang lalu. Sejak saat itu ia rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter, antara lain antianalgetik, antiinflamasi golongan kortikosteroid. Namun sejak tiga bulan terakhir ini dia mengeluh kenapa badannya terasa lebih gemuk terutama di daerah bahu dan pipi. Di samping itu pada kulitnya mulai muncul striae. Karena takut akan menimbulakan komplikasi yang lebih hebat, dia mengkonsultasikan penyakitnya ke seorang dokter penyakit dalam. STEP 1 Striae Ruptur serabut elastis subkutan menyebabkan peregangan Lesi oeh karena kehilangan serabut kolagen subkutan STEP 2 Apakah ada hubungan antara kortikosteroid dengan kegemukan? Apa saja jenis penyakit yang mungkin pada kasus? Bagaimana mekanisme munculnya striae? Apa etiologi dan patogenesisnya? Apa hubungan rheumatoid arthritis dengan penyakit sekarang? Apa pemeriksaan yang bias dilakukan untuk penegakan diagnosis? Kenapa pada bagian bahu dan pipi yang mengalami kegemukan? Apa komplikasi yang mungkin? Bagaimana terapinya?

STEP 3 Apakah hubungan antara kortikosteroid dengan kegemukan yang terjadi? Glukokortikoid dapat meningkatkan penimbuanan adipose apabila berlebihan dalam tubuh. Hipofisis/hipotalamuslah yang sebenarnya memberikan assist sehingga glukokortikoid didapatkan hasil yang berlebihan. Penimbunan adipose yang terjadi terdapat pada ekstremitas dan berhubungan dengan resistensi insulin. Etiologi dan pathogenesis Cushings Syndrome: Pemakaian obat golongan kortikostreroid jangka panjang. Adenoma ataupunkarsinoma adrenal yang akan menyebabkan peningkatan ACTH dan Kortisol. Tumor pada hipofisis.

Herediter. Alkoholisme, dapat menyebabkan peningkatan kortisol. Etiolologi dan pathogenesis Addisons Syndrome : Penurunan kortikol, penurunan mineraokortikoid, penurunan glukokortikoid. Penurunan kalium, natrium, dan klorin yang menyebabkan penurunan curah jantung. Energi yang sangat berkurang , penurunan glukoneogenesis. Pigmentasi bertambah. Apa saja macam penyakit yang mungkin pada kasus? Cushings Syndrome. Addisons Syndrome. Alkoholsm Depresi. Hiperkortikolism. Bagaimana munculnya striae? Peningkatan kortisol akan menyebabkan rupturnya serabut kolagen subkutan. Gangguan metabolism protein. Peningkatan jaringan lemak. STEP 4 Kegemukan: Kortisol yang meningkat mengakibatkan peningkatan asupan makanan. Kortikosteroid ekstraselular: berikatan dengan reseptor yang sama dengan glukokortikoid. Berhubungan metabolism karbohidrat: meningkatkan glikogen, kemudian disimpan di pipi dan bahu. Insufisiensi adrenal. Peningkatan kortisol dapat meningkatkan penimbunan lemak. Peningkatan glukokortikoid menyebabkan gangguan metabolism karbohidrat, gangguan system imun, gangguan otak. Penyimpanan juga cepat. Karena resistensi insulin, karena kortisol meningkat. Kortisol dapat meningkatkan lipase. Cushings syndrome: Etiologi: peningkatan kortikosteroid juga. Peningkatan s korteks adrenal (kortisol). Mengakibatkan glukoneogenesis. Atrofi pembuluh darah. Kortisol tidak meningkat? Gejala klinis: obesitas bahu dan pipi/moon face

Addisons Syndrome: Defisiensi kortikosteroid dan mineralkortikoid. Kegagalan peningkatan kortikosteroid oleh hipotalamus. Alkoholisme: Kortisol meningkat sementara, non GK Depresi: Sementara, non GK Munculnya striae Pada jarngan perifer akan kehilangan protein yang akan menyebabkan peregangan sehingga menyebabkan striae. Pada tulang, tulang akan kehilangan matriks tulang sehingga mudah osteoporosis. Pada katabolisme glikoprotein akan terjadi penurunan fibroblast. Warna ungu yang terjadi pada striae karena juga terjadi eritrositosis. Pemeriksaan penunjang Anamnesis: Apa ada pemakaian kortikosteroid jagka panjang? Rheumatoid arthtritis? Asma? DKI? Pemeriksaan fisik: Moon face? Hirsutisme? Penimbunan lemak? Pemeriksaan penunjang: DM? Urin? Blood volume? Interstitial volume? Adenoma? Carcinoma? CT scan. Salivatory midnight (malam > 50 mmol) Skrining: Dexametason Sup. Dexametason dosis tinggi. Peningkatan ACTH plasma?

 Etiologi dan patogenesis Etiologi: pemakaian obat golongan kortikostreroid jangaka panjang, kanker pada kelenjar adrenal, adenoma pada hipofisis anterior. STEP 5 Adrenal korteks failure Epidemiologi Terapi Komplikasi Kortikosteroid Bias dicegah / tidak Faktor risiko

STEP 7

1. Adrenal cortex failure

Adalah sekresi yang inadekuat dari korteks adrenal, dapat terjadi sebagai hasil dari sekresi ACTH yang tidak cukup atau karena kerusakan dari kelenjar adrenal dapat sebagian atau seluruhnya. Manifestasi yang terjadi dapat bermacam macam , dapat terjadi tiba tiba dan mengancam jiwa atau dapat juga berkembang secara bertahap dan perlahan lahan.

Korteks adrenal terdiri dari daerah yang secara anatomi dapat dibedakan : 1. Lapisan luar zona glomerulosa, merupakan tempat dihasilkannya mineralokorticoid (aldosterone), ysng terutama diatur oleh angiotensin II, kalium , dan ACTH. Juga dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriuretic peptide (ANP) dan neuropeptides .. 2. Zona fasciculata pada lapisan tengah, dengan tugas utama sintesis glukokortikoid, terutama diatur oleh ACTH. Juga dipengaruhi oleh beberapa sitokin (IL-1, IL-6, TNF) dan neuropeptida 3. Lapisan terdalam zona reticularis, tempat sekresi androgen adrenal (terutama dehydroepiandrostenedion [DHEA], DHEA sulfat dan androstenedion) juga

glukokortikoid (kortisol and corticosteron).

Efek Mineralokortikoid a. Efek ginjal dan sirkulasi dari aldosteron Aldosteron menyebabkan pengangkutan pertukaran natrium dan kalium yakni absorbsi natrium bersama sama dengan ekskresi kalium oleh sel sel epitel tubulus terutama dalam tubulus distal dan duktus koligentes Meningkatkan jumlah total natrium dalam cairan ekstraseluler dan menurunkan jumlah kalium. Karena natrium dalam cairan ekstraselular banyak maka berpengaruh juga terhadap kandungan air dalam cairan ekstraselular dan menyebabkan peningkatan tekanan darah. Aldosteron sebaliknya menyebabkan sekresi ion hidrogen yang ditukar dengan natrium di tubulus sehingga mengakibatkan alkalosis ringan. b. Efek aldosteron pada kelenjar keringat, kelenjar liur, dan absorpsi intestinal Efek aldosteron terhadap kelenjar keringat penting untuk menyimpan garam tubuh dalam lingkungan yang panas. Efek aldosteron terhadap kelenjar liur adalah menyimpan garam sewaktu liur hilang secara berlebihan. Aldosteron meningkatkan absorsi natrium oleh usus terutama di dalam kolon yang mencegah hilangnya natrium di dalam tinja. Efek Glukokortikoid a. Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat Untuk merangsang proses glukoneogenesis (pembentukan karbohidrat dari protein dan beberapa zat lain) oleh hati sehingga meningkatkan jumlah penyimpanan glikogen dalam sel sel hati. Kortisol menurunkan kecepatan pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh. Karena efek diatas dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa darah sehingga menyebabkan diabetes adrenal. b. Efek kortisol terhadap metabolisme protein Kortisol mempunyai kemampuan untuk mengurangi penyimpanan protein di seluruh sel tubuh kecuali protein dalam hati. Hal diatas dikarenakan oleh

berkurangnya sintesis protein dan meningkatnya katabolisme protein yang sudah ada di dalam sel. Kortisol menyebabkan peningkatan protein hati dan protein plasma disebabkan oleh kortisol. c. Efek kortisol terhadap metabolisme lemak Kortisol meningkatkan mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan meningkatkan pemakaiaannya untuk energi. Kortisol meningkatkan oksidasi asam lemak di dalam sel. Kortisol sangat meningkat pada keadaan stress dan dapat menyebabkan pengangkutan asam amino dan lemak dengan cepat dari cadangan sel selnya sehingga dapat dipakai untuk energi dan sintesis senyawa lain. d. Efek anti inflamasi kortisol Pemberian kortisol dalam jumlah besar biasanya dapat menghambat proses inflamasi atau malah dapat membalikkan sebagian besar efeknya segera katika proses inflamasi mulai terjadi. o Kortisol menybabkan stabilisasi membran lisosom o Kortisol menurunkan permeabilitas kapiler o Kortisol menurunkan migrasi sel darah putih ke dalam daerah inflamasi dan fagositosis sel yang rusak o Kortisol menekan sistem imun o Kortisol menurunkan demam e. Efek terhadap sel darah dan imunitas pada penyakit infeksi Kortisol mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit di dalam darah Efek Androgen Merupakan hormon kelamin yang berpengaruh besar pada hormon kelamin pria, mengatur libido dan perkembangan alat kelamin. Klasifikasi Insufisiensi adrenal dibagi menjadi 3 tipe, tergantung dari dimana terjadinya masalah pada kelenjar hipothalamik pituitary-adrenal dan seberapa cepat turunnya hormon hormon tersebut.

1. Chronic primary adrenal insufiiciency ( Addison disease) 2. Chronic secondary adrenal insufficiency 3. Acute adrenal insufficiency ( Adrenal Crisis )

Prevalensi dan Faktor Resiko Insufficiency Adrenal Jumlah kasus untuk Addison disease adalah satu 1-4 kasus dari 100.000 jiwa. Adapun factor resiko adalah usia 20-50 tahun, wanita lebih rentan, penggunaan steroid jangka lama, riwayat penyakit autoimun, riwayat penyakit infeksi, stres fisiologik yang berat seperti sepsis, trauma, luka bakar, tindakan pembedahan.

a. Chronic primary adrenal insufficiency ( Addison disease)

Penyakit ini berhubungan dengan kerusakan secara lambat dari kelenjar adrenal, dengan defisiensi kortisol, aldosterone, dan adrenal androgen dan kelebihan dari ACTH dan CRH yang berhubungan dengan hilangnya feedback negative

Etiologi dan patofisiologi: *Gangguan autoimun Pada gangguan autoimun, sistem kekebalan tubuh membuat antibodi yang menyerang jaringan tubuh sendiri atau organ-organ dan perlahan-lahan menghancurkan mereka. Penghancuran secara bertahap korteks adrenal, oleh sistem kekebalan tubuh menyebabkan sampai 80 persen dari penyakit Addison. *Tuberkulosis Tuberkulosis (TBC), infeksi yang dapat menghancurkan kelenjar adrenal, menyumbang kurang dari 20 persen kasus penyakit Addison di banyak negara. *Keganasan ( metastase dari paru paru, mamae, carcinoma colon, melanoma, lymphoma) Tumor yang bermetastase ke kortex adrenal dapat menyebabkan kerusakan fungsi sel-sel yang menghasilkan hormon sehingga jumlah hormone tidak adekuat.

Diagnosis: Anamnesis Keluhan: Lemah badan, cepat lelah, anoreksia, mual,

muntah, dehidrasi, diare Riwayat keluarga Riwayat penyakit: diabetes, infeksi, disease), hypopituitarism, hypothyroidism hyperthyroidism Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang (Graves

(Hashimotos disease) Hiperpigmentasi kulit Kehilangan bulu bulu axilla dan pubis Nyeri abdominal Vital sign: hipotensi, denyut nadi menurun ACTH stimulation test: tidak terlalu berpengaruh pada kadar glukokortikoid Cek darah dan urin: glukosa menurun, Na+ meningkat, K+ menurun, cek elektrolit lain Radiologi: X-Ray, MRI

Penatalaksanaan: 1. Pemberian kortisol po 15 mg pagi hari dan hidrokortison po 10 mg sore hari ( dosis dikurangi secara bertahap, lalu gunakan dosis terendah yang masih dapat ditoleransi 2. Gantikan aldosteron dengan fludrikortison 50-200mcg/hari, dosis titrasi sesuai dengan tekanan darah dan kadar Kalium 3. Yang paling penting adalah memakai tanda ditangan yang menerangkan penyakit penderita dan instruksi untuk meningkatkan duakali lipat atau tiga kali lipat dosis hidrokortison selama stres fisiologik Komplikasi: Krisis adrenal

b. Chronic secondary adrenal insufficiency

Adalah penurunan kadar kortisol yang berlebihan, berhubungan dengan kehilangan fungsi secara lambat dari hypothalamus dan pituitari. Kadar kortisol dan ACTH keduanya menurun, tetapi kadar aldosteron dan adrenal androgen biasanya normal karena keduanya diregulasi diluar jalur hipotalamus hipofise

Etiologi dan patofisiologi: Insufisiensi adrenal sekunder dapat terjadi ketika seseorang yang telah meminum hormon glukokortikoid sintetik seperti prednison untuk waktu yang lama dan berhenti minum obat, baik tiba-tiba atau bertahap. Hormon glukokortikoid, yang sering digunakan untuk mengobati penyakit radang seperti rheumatoid arthritis, asma, dan kolitis ulseratif, blok pelepasan baik CRH dan ACTH. Sebagai akibatnya, adrenal mungkin mulai atrofi dan menyebabkan kurangnya stimulasi ACTH kemudian gagal untuk mengeluarkan kortisol. Penyebab lain insufisiensi adrenal sekunder adalah operasi pengangkatan, tumor kelenjar hipofisis Penyakit infeksi dan infiltrasi dari kelenjar pituitari ( sarkoid, hystiosistosis,TB, histoplasmosis)

Diagnosis: Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Keluhan: Lemah badan, cepat lelah, anoreksia, mual, muntah, dehidrasi, diare Riwayat penyakit: infeksi, tumor hipofisis Riwayat pengobatan: penggunaan kortikosteroid jangka panjang Hiperpigmentasi kulit Kehilangan bulu bulu axilla dan pubis Nyeri abdominal Vital sign: hipotensi, denyut nadi menurun Pemeriksaan kadar kortisol dan ACTH pagi hari rendah ACTH stimulation test: sangat berpengaruh pada

peningkatan kadar glukokortikoid Cek darah dan urin: glukosa menurun, Na+ urin meningkat, K+ urin menurun, cek elektrolit lain Radiologi: CT SCAN

Penatalaksanaan: 1. Berikan kortisol 15 mg pada pagi hari dengan hidrocortison 10 mg pada sore hari ( dosis dapat di turunkan, gunakan dosis terendah yang masih dapat ditoleransi.atau gunakan glukokortikoid dan kemudian lakukan tappering off. 2. Yang paling penting adalah memakai tanda ditangan yang menerangkan penyakit penderita dan instruksi untuk meningkatkan duakali lipat atau tiga kali lipat dosis hydrokortison selama stres fisiologis. Komplikasi: Krisis adrenal

c. Acute adrenal insufficiency ( Adrenal Crisis )

Etiologi dan patofisiologi: Penyebab primer adalah perdarahan kelenjar adrenal bilateral, trombosis atau nekrosis selama terjadi sepsis atau ketika mendapat antikoagulan. Bila kehilangan kelenjar adrenal unilateral tidak akan menyebabkan insufisiensi adrenal. Penyebab sekunder adalah peripartum pituitary infark (Sheehan`s syndrom), Pituitary apoplexy ( perdarahan pada kelenjar pituitary), trauma kepala dengan gangguan batang kelenjar pitutari, tetapi biasanya tidak seberat pada keadaan adrenal insuficiency primer karena sekresi aldosteron tidak dipengaruhi.

Diagnosis: Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Keluhan: cepat lelah, lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah , diare. Biasanya pasien datang dalam keadaan tak sadar. Syok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada pengaruh dengan pemberian resusitasi cairan atau vasopresor Hiperpigmentasi kulit Kehilangan bulu bulu axilla dan pubis Nyeri abdomen dan pinggang yang berhubungan dengan perdarahan kelenjar Vital sign: Hipotermia atau hipertermia, hipotensi. ACTH stimulation test: tidak terlalu berpengaruh pada kadar glukokortikoid kortisol biasanya kadarnya kurang dari 20 mcg/dl

Cek darah dan urin: glukosa menurun, Na+ darah menurun, K+ darah meningkat, cek elektrolit lain eosinofilia dan limpositosis Radiologi: Foto thorax (tanda tuberculosis,

histoplasmosis, keganasan, sarkoid dan lymphoma), CT scan EKG

Penatalaksanaan: 1. Cairan isotonik seperti NaCl 9% diberikan untuk menambah volume dan garam. 2. Jika penderita hipoglikemi dapat di berikan cairan dextrose 50% 3. Steroid IV secepatnya : dexametason 4 mg atau hydrokortisone 100 mg. Setelah penderita stabil lanjutkan dengan dexametasone 4 mg IV tiap 12 jam atau hydrokortison 100 mg IV tiap 6-8 jam. 4.Obati penyakit dasarnya seperti infeksi dan perdarahan, untuk infeksi dapat diberikan antibiotik. 5.Untuk meningkatkan norepineprin. 6.Terapi pengganti mineralokortikoid dengan fludricortisone 7.Penderita harus dikonsultasikan dengan endokrinologist, spesialis penyakit Infeksi, ahli critical care, kardiologis, ahli bedah Komplikasi: kematian Pencegahan Adrenal Cortex Failure: Minimalisir factor resiko, diagnosis dini dan penatalaksanaan yang tepat. tekanan darah dapat diberikan dopamin atau

2. Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan obat yang mempunyai khasiat dan indikasi klinis yang sangat luas. Mamfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek samping yang tidak diharapkan cukup banyak, maka dalam penggunaannya dibatasi. Berdasarkan khasiatnya, kortikosteroid dibagi menjadi mineralokortikoid dan glukokortikoid. Mineralokortikoid mempunyai efek terhadap metabolisme elektrolit Na

dan K, yaitu menimbulkan efek retensi Na dan deplesi K, maka mineralokortikoid jarang digunakan dalam terapi. Sedangkan glukokortikoid mempunyai efek terhadap metabolisme glukosa, anti imunitas, efek neuroendokrinologik dan efek sitotoksik. Sebagian besar khasiat yang diharapkan dari pemakaian kortikosteroid adalah sebagai antiinflamasi, antialergi atau imunosupresif. Karena khasiat inilah kortikosteroid banyak digunakan dalam bidang dermatologi.

FARMAKOKINETIK Metabolisme kortikosteroid sintetis sama dengan kortikosteroid alami. Kortisol (juga disebut hydrocortison) memiliki berbagai efek fisiologis, termasuk regulasi metabolisme perantara, fungsi kardiovaskuler, pertumbuhan dan imunitas. Sintesis dan sekresinya diregulasi secara ketat oleh sistem saraf pusat yang sangat sensitif terhadap umpan balik negatif yang ditimbulkan oleh kortisol dalam sirkulasi dan glukokortikoid eksogen (sintetis). Pada orang dewasa normal, disekresi 10-20 mg kortisol setiap hari tanpa adanya stres. Pada plasma, kortisol terikat pada protein dalam sirkulasi. Dalam kondisi normal sekitar 90% berikatan dengan globulin-2 (CBG/ corticosteroid-binding globulin), sedangkan sisanya sekitar 5-10% terikat lemah atau bebas dan tersedia untuk digunakan efeknya pada sel target. Jika kadar plasma kortisol melebihi 20-30%, CBG menjadi jenuh dan konsentrasi kortisol bebas bertambah dengan cepat. Kortikosteroid sintetis sepertidexame thason terikat dengan albumin dalam jumlah besar dibandingkan CBG. Waktu paruh kortisol dalam sirkulasi, normalnya sekitar 60-90 menit, waktu paruh dapat meningkat apabilahydrocortisone (prefarat farmasi kortisol) diberikan dalam jumlah besar, atau pada saat terjadi stres, hipotiroidisme atau penyakit hati. Hanya 1% kortisol diekskresi tanpa perubahan di urine sebagai kortisol bebas, sekitar 20% kortisol diubah menjadi kortison di ginjal dan jaringan lain dengan reseptor mineralokortikoid sebelum mencapai hati. Perubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorpsi, mula kerja dan lama kerja juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor, dan ikatan protein. Prednisone adalah prodrug yang dengan cepat diubah menjadi prednisolon bentuk aktifnya dalam tubuh.

Glukokortikoid dapat diabsorpsi melalui kulit, sakus konjungtiva, dan ruang sinovial. Penggunaan jangka panjang atau pada daerah kulit yang luas dapat menyebabkan efek sistemik, antara lain supresi korteks adrenal. Glukokortikoid mempunyai efek terhadap semua sistem didalam tubuh, 1. Efek terhadap Metabolisme : Karbohidrat : - Meningkatkan glukoneogenesis - Mengurangi penggunaan glukosa di jaringan perifer dengan cara menghambat uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan mungkin melalui hambatan transporter glucose Lemak : -Meningkatkan lipolisis dijaringan lemak -Pada penggunaan khronis dapat terjadi redistribusi sentral lemak didaerah dorsocervical,bagian belakang leher ( Buffalo hump ) muka ( moon face ) supraclavicular,mediastinum anterior dan mesenterium. Mekanisme terjadinya redistribusi ini tidak jelas. Protein : -Meningkatkan pemecahan protein menjadi asam amino

dijaringan,perifer yang kemudian digunakan untuk glukoneogenesis. 2. Efek terhadap darahm proses keradangan dan fungsi immunologis: Eritrosit Glukokortikoid hanya sedikit berpengaruh pada eritropoiesis dan konsentrasi hemoglobin. Walaupun mungkin terdapat polisitemia dan anemia yang ringan berturutturut pada sindroma Cushing dan penyakit Addison, perubahan perubahan ini lebih mungkin terjadi sekunder akibat perubahan pada metabolisme androgen. Lekosit Glukokortikoid mempengaruhi pergerakan dan fungsi lekosit, meningkatkan lekosit polimorfonuklear intravaskular dengan meningkatkan pelepasan sel-sel tersebut dari sumsum tulang, dengan meningkatkan waktu-paruh sel-sel PMN dalam sirkulasi, dan dengan menurunkan pergerakan kompartemen vaskular ke luar. Pemberian glukokortikoid menurunkan jumlah limfosit-limfosit, monosit-monosit dan eosinofileosinofil dalam sirkulasi berkurang, terutama akibat peningkatan pergerakannya ke luar dari sirkulasi. Keadaan sebaliknya ini yaitu terjadinya netropenia, limfositosis, monositosis dan eosinofilia-ditemukan pada insufisiensi adrenal. Glukokortikoid juga menurunkan migrasi sel sel inflamasi (sel-sel PMN, monosit-monosit dan limfositlimfosit) ke lokasi terjadinya perlukaan, hal ini mungkin merupakan mekanisme utama

dari kerja anti-inflamasi dan meningkatkan kerentanan terhadap infeksi yang terjadi akibat pemberian yang bersifat kronis. Glukokortikoid juga menurunkan produksi limfosit dan mediator serta fungsi-fungsi efektor sel-sel tersebut. Efek imunologis Glukokortikoid mempengaruhi berbagai aspek respons imunologis dan inflamasi, termasuk mobilisasi dan fungsi lekosit. Mereka menghambat fosfolipase A2, suatu enzim kunci dalam sintesis prostaglandin. Mereka juga mengganggu pelepasan s ubstansi efektor seperti limfokin interleukin-1, produksi dan bersihan antibodi, serta derivat spesifik sumsum tulang lainnya dan fungsi limfosit yang berasal dari timus. Kemudian, system imun mempengaruhi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal;

interleukin-I merangsang sekresi CRH dan ACTH.

3. Efek glukokortikoid terhadap musculoskeletal dan Jaringan ikat : Tulang:. - Meningkatkan jumlah osteoclast - Secara tidak langsung mengurangi absorbsi calcium di saluran cerna - Efek sekunder glukokortikoid juga meningkatkan Parathyroid hormon dalam serum. - Meningkatkan ekskresi calcium di ginjal Otot : Glukokortikoid meningkatkan pemecahan asam amino dari otot untuk digunakan dalam glukoneogenesis. Jaringan Ikat : Glukokortikoid menyebabkan supressi fibroblas DNA dan RNA, serta sintesis Protein 4. Efek neuropsychiatrik Glukokortikoid mempunyai pengaruh terhadap tingkah laku seperti pola tidur, kognitif dan penerimaan input sensoris. Pada penelitian-penelitian yang dilakukan pada penderita yang mendapatkan steroid exogen sering menunjukkan euphoria, mania bahkan psikosis. Penderita dengan insuffisiensi adrenal juga dapat menunjukkan gejalagejala psikiatris terutama depresi, apati dan letargi. 5. Efek terhadap Saluran Gastrointestinal : Glukokortikoid mempunyai efek langsung terhadap transport ion natrium di colon melalui reseptor glukokortikoid.

6. Efek terhadap pertumbuhan Pada anak dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan linier, penyebabnya belum diketahui secara pasti, diduga melalui hambatan hormon pertumbuhan 7. Efek pada paru : -dapat merangsang pembentukan surfactant oleh sel pneumatosit II. 8. Efek pada Kardiovaskular : Glukokortikoid mungkin dapat meningkatkan curah jantung, dan juga meningkatkan tonus vaskular di perifer, mungkin dengan meningkatkan efek vasokonstriktor-vasokonstriktor lain misalnya: katekolamin. Glukokortikoid juga mengatur ekspresi reseptor adrenergik. Jadi, dapat terjadi syok refraktori bila individu yang mengalami defisiensi glukokortikoid terkena stres. Glukokortikoid yang berlebihan sendiri dapat menyebabkan hipertensi yang berasal dari efek

mineralokortikoidnya. Walaupun insidens dan penyebab yang pasti problem ini masih belum jelas, tampaknya mekanisme yang terlibat dalam sistem renin-angiotensin; glukokortikoid mengatur subtrat renin, prekursor angiotensin I. 9. Efek terhadap ginjal Steroid-steroid akan mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit dengan bekerja melalui reseptor-reseptor mineralokortikoid (retensi natrium dan air, hipokalemia, dan hipertensi) atau melalui reseptor glukokortikoid (meningkatkan kecepatan filtrasi glomerulus dengan meningkatkan curah jantung atau dengan efek langsung pada gnijal). Kortikosteroid seperti betametason atau deksametason mempunyai aktivitas mineralokortikoid ringan, meningkatkan ekskresi natrium dan air. Penderita penderita defisiensi glukokortikoid mengalami penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan tidak mampu mengekskresi beban cairan yang berlebihan. Hal ini dapat dipengaruhi dari akibat peningkatan sekresi ADH, yang dapat terjadi pada defisiensi glukokortikoid. 10. Efek terhadap Hormon-Hormon lainnya : Fungsi tiroid Glukokortikoid dalam jumlah berlebihan akan mempengaruhi fungsi tiroid. Walaupun kadar TSH basal biasanya tetap normal, respons TSH terhadap thyrotropinreleasing hormone (TRH) sering subnormal. Kadar tiroksin (T4) total dalam serum biasanya kurang dari normal, thyroxin 11 binding globulin menurun, dan kadar T4 bebas normal. Kadar T3 (triiodotironin) total dan bebas mungkin rendah, karena glukokortikoid yang berlebihan menurunkan konversi T4 menjadi T3 dan meningkatkan

konversi menjadi T3 reverse. Walaupun terjadi perubahan-perubahan tersebut, manifestasi hipotiroidisme tidak jelas terlihat. Fungsi gonad Glukokortikoid juga mempengaruhi fungsi gonad dan fungsi gonadotropin. Pada pria, glukokortikoid menghambat sekresi gonadotropin terbukti dengan menurunnya respons terhadap pemberian gonadotropin releasing hormone (GnRH) dan kadar testosteron plasma yang subnormal. Pada wanita, glukokortikoid juga akan menekan respons LH terhadap GnRH, yang menyebabkan terjadinya supresi estrogen dan progesteron berakibat inhibisi ovulasi dan terjadinya amenorea.

Penggunaan klinis glukokortikoid Prinsip-prinsip terapi glukokortikoid: 1. Waspada terhadap kemungkinan terjadinya efek samping 2. Dosis yang sesuai untuk mendapatkan efek theurapeutik. Pada pemberian yang lama diberikan dosis sekecil mungkin yang sudah memberi efek yang diinginkan. Bila tujuan terapi hanya untuk mengurangi rasa sakit atau mengurangi gejala dan tidak menyangkut keselamatan jiwa pemberian steroid dapat dimulai dengan dosis kecil dan dinaikkan secara bertahap sampai efek yang diinginkan tercapai, tetapi pada kasus-kasus berat yang mengancam jiwa steroid diberikan dalam dosis tinggi untuk segera menghindari krisis yang mengancam jiwa. Efek yang merugikan tubuh pada umumnya terjadi pada pemakaian steroid dalam waktu yanglama jarang terjadi pada pemberian dalam waktu yang singkat meskipun dalam dosis besar. 3. Penghentian terapi yang sudah berlangsung lama tidak boleh dilakukan secara mendadak karena dapat menyebabkan gejala insuffisiensi adrenal yang kadang-kadang fatal. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dalam terapi steroid ditempuh beberapa cara yaitu: - Diberikan secara alternate day dengan glukokortikoid short acting ( prednison ) - Pulse therapy dengan dosis tinggi, yaitu diberikan dengan dosis tinggi dalam beberapa hari seperti pemberian methyl prednisolon 1 1,5 mg/hari selama 3 hari pada kasus-kasus immunologis yang berat seperti pada rejeksi akut pada transplantasi, necrotizing glomerulonephritis, lupus nephritis.

Pemakaian klinik glukokortikoid : 1. Replacement therapy 2. Sebagai supresi sekresi androgen pada hiperplasi adrenal congenital ( CAH ) 3. Terapi untuk kelainan-kelainan non endokrin ( penyakitn - penyakit ginjal, infeksi, reaksi transplantasi, penyakit-penyakit rheumatik, allergi dsb )

Replacement Therapy : Terapi ini diberikan pada penderita-penderita yang menderita insuffisiensi adrenal baik yang akut maupun khronis, sekonder atau primer. Yang paling berbahaya dan dapat menyebabkan kematian adalah insuffisiensi adrenal akut ( Adrenal Crisis ).Krisis adrenal ini seringkali disebabkan karena penyakit-penyakit adrenal jarang terjadi pada insuffisiensi sekunder dan sering terjadi karena penghentian mendadak terapi steroid yang lama dan dengan dosis tinggi.

Penggunaan glukokortikoid pada penyakit - penyakit non endocrine : Glukokortikoid digunakan luas pada banyak kelainan-kelainan non endokrin dengan variasi penggunaan yang besar baik dalam pemilihan obat maupun dosisnya. 1. Penyakit penyakit rheumatik/Collagen ( SLE, Polyarteritis nodusa ) 2. Penyakit ginjal ( sindroma nefrotik, glomerulonephritis membranous ). Glukokortikoid ( prednisone ) pada sindroma nefrotik sangat efektif dan banyak digunakan. 3. Penyakit - penyakit allergi. Onset of action glukokortikoid lama ( 6 12 jam ) karena itu pada reaksi alergi yang berat seperti reaksi anafilaksis yang paling penting adalah pemberian larutan epinephrine. Pada reaksi alergi yang lebih lambat seperti serum sickness, urticaria,reaksi obat, sengatan lebah, angioneurotic edema dan hay fever glukokortikoid dapat diberikan. 4. Asthma bronchial. Pada asma bronchiale selain pemberian secara sistemik, pemberian juga diberikan seacara inhalasi terutama pada pemberian jangka lama. Pada kasus-kasus asma berat ( status asthmaticus ) glukokortikoid diberikan secara intravena, 5. Infeksi

Meskipun berlawanan dengan efek immunosupresi glukokortikoid masih digunakan pada keadaan - keadaan tertentu dengan perlindungan antibiotika, seperti pada meningitis yang disebabkan oleh H.Influenzae tipe B dan penderita AIDS dengan pneumonia karena Pneumocystis Carinii dengan hipoksia. 6. Penyakit-penyakit mata Pemberian topical glukokortikoid hanya diberikan pada kelainan- dibagian luar mata serta pada segmen anterior mata, untuk kelainan-kelainan pada segmen posterior diberikan glukokortikoid sistemik. Pemberian topical glukokortikoid dapat

meningkatkan tekanan intraokular, oleh karena itu perlu pengawasan tekanan intraokular pada pemakaian glukokortikoid lokal lebih dari dua minggu. 7. Penyakit kulit Pada dasarnya pemakaian kortikosteroid topical pada kulit anak tidak berbeda dengan dewasa, namun karena perbedaan sifat kulit anak yang lebih tipis,kurang bertanduk, ikatan antar sel yang lebih longgar mempermudah obat masuk kedalam kulit sehingga kita tetap harus hati-hati memberikan glukokortikoid topical karena bisa memberi efek sistemik yang tidak diinginkan. Kortikosteroid topical yang aman pada anak adalah golongan kortikosteroid intermediate, lemah antara lain prednikarbate krim,flucinolone acetonide, methylprednisolone,triamcinolone acetonide krim,desonide krim dexamethasone krim dan hydrocortisone krim. Pemberian pemakaian yang lama dapat menyebabkan atropi,teleangiectasia, striae, papula. 8. Penyakit-penyakit gastrointestinal ( Colitis ulcerative chronis, Chrons disease ) 9. Penyakit-penyakit hati Penggunaan glukokortikoid pada penyakit- penyakit hati masih controversial, tetapi pada penyakit - penyakit subacute necrosis dan autoimmune seperti chronic active hepatitis pemberian glukokortikoid ( prednisone ) menunjukkan remissi secara histologis pada 80% dari penderita. Pada penyakit hati yang berat prednisolone lebih baik dari prednisone karena prednisone masih harus dirubah menjadi bentuk aktif di hati. Penderita-penderita chronic active hepatitis dengan positif HbSAg jangan diberi terapi glukokortikoid karena akan memperlambat penyembuhan, lebih sering terjadi komplikasi dan angka kematian lebih tinggi. Pemberian glukokortikoid juga dipakai pada drug induce hepatitis meskipun belum banyak penelitian mengenai efektivitasnya. 10. Pada kelainan-kelainan hematologi dan onkologi Glukokortikoid dipakai pada kelainan-kelainan hematology seperti

trombositopenia purpura idiopatik (ITP ), anemia aplastik dan autoimmune hemolytic

anemia ( AIHA ). ITP adalah suatu autoimmune disease, pada 90% penderita ITP didapatkan ikatan antibody ( terutama IgG ) dengan trombosit. Ikatan antara antibody dan thrombosit ini kemudian akan difagositosis sehingga umur trombosit menjadi lebih pendek, glukokortikoid berfungsi mencegah proses fagositosis ini. 11. Udema otak Mekanisme kerja otak dalam mengurangi udema otak belum jelas, beberapa hipotesis dikemukakan antara lain : -Memperbaiki metabolisme otak dengan meningkatkan aliran darah ke otak sehingga konsumsi glukosa dan oksigen ke otak membaik dan udema berkurang. -Perbaikan sawar darah otak dengan cara mencegah pemecahan asam lemak tidak jenuh oleh radikal bebas dan menghambat aktivitas phospholipase A2, sehingga pembentukan prostaglandin bisa dicegah. -Efek antiinflammasi akan menghambat produksi mediator inflammasi. Dexamethason merupakan pilihan utama karena efek antiinflammasi yang besar dan tidak didapatkan efek retensi natrium.Dexamethason sangat efektif pada edema vasogenik akibat tumor. Pemberian dexamethason pada edema sitotoksik masih kontroversi dan tidak memberikan efek yang menguntungkan, demikian juga dengan udema karena trauma dan stroke. 12. Shock Walaupun glukokortikoid banyak dipakai pada pengobatan shock, tetapi indikasi pemberian glukokortikoid adalah pada shock dengan defisiensi cortisol. Indikasi lain adalah pada septic shock meskipun masih banyak silang pendapat mengenai hal tersebut. Mekanieme kerja glukokortikoid pada septic shock belum diketahui secara pasti,mungkin melalui : -Perbaikan perfusi jaringan. - Memperkuat dinding sel -Memperkuat integritas sel endotel -Stabilisasi membran lisosom -Menurunkan resistensi perifer -Mempunyai efek inotropik pada otot jantung 13. Penyakit-penyakit lain ( sarcoidosis, sindroma Guillain Barre ) 14. Transplantasi organ

Pada transplantasi organ glukokortikoid diberikan dengan dosis tinggi pada saat operasi diberikan bersama immunosupressif lain kemudian diteruskan dengan dosis maintenance \ 15. Stroke dan trauma spinal cord Pemberian methylprednisolone dalam 8 jam sesudah trauma ternyata dapat menurunkan incidence sequelae neurologis secara bermakna. Glukokortikoid dosis tinggi dapat melindungi tubuh terhadap efek radikal bebas yang keluar sesudah trauma sellular

Jenis Glukokortikoid

Potensi Antiinflamasi

Potensi retensi Na+

Duration Action

of Dosis Ekuivalen (mg)

Cortisol Cortisone Prednisone Prednisolone

1 0,8 4 4

1 0,8 0,8 0,8 0,5 0 0 0

S S I I I I L L

20 25 5 5 4 4 0,75 0,75

Methylprednisolone 5 Triamcinolone Betamethasone Dexamethasone acting ( 36 72 jam ) 5 25 25

S-short acting ( biologic half life 8 12 jam ), I- intermediate ( 12 36 jam ),L-long

Cara pemberian : Pemberian Sistemik : Yaitu cara pemberian yang mengharapkan suatu efek sistemmik,bisa diberikan secara intravena, intramuskular atau pemberian per oral. Pada kasus-kasus yang berat glukokortikoid diberikan secara intravena.

Penggunaan Topikal

Pada kulit : Sangat efektif dan nontoksik bila diberikan dalam waktu singkat. Biasanya diberikan dalam bentuk salep,krim atau lotion,jarang diperlukan suntikan pada lesi dikulit seperti pada keloid,kista acne atau prurigo nodularis.

Pada mata : Pemberian topical dalam bentuk salep atau tetes mata. Sering dipakai pada penyakit autoimmune atau inflamasi segment anterior yang tidak diketahui sebabnya ( iritis, uveitis ), juga pada penderita postoperasi atau trauma untuk mencegah udem sehingga tidak terjadi kerusakan yang makin luas.Pada kelainan-kelainan bola mata posterior glukokortikoid diberikan secara sistemik .Pemakaian lama dapat menyebabkan kataract dan glaucoma. Tidak boleh diberikan pada keratitis herpes simplex karena dapat menyebabkan terjadinya penyebaran infeksi yang luas.

Inhalasi Sekarang banyak digunakan dan sangat bermanfaat digunakan pada asthma bronchiale. Walaupun jarang efek sistemik bisa juga terjadi pada pemakaian yang lama dengan dosis yang lebih besar atau terjadi idiosinkrasi karena perubahan metabolisme steroid atau meningkatnya absorbsi atau sensitivitas jaringan

Intranasal Penggunaan intranasal yang terlalu sering sebaiknya dihindari karena bahaya komplikasi lokal dan sistemik.

Intraartikular Penggunaan intraartikular bisa diberikan secara selektif pada penderita-penderita tertentu dan harus dilakukan dengan cara aseptik dan tidak boleh dilakukan berulangulang .

Pengawasan penderita yang mendapat glukokortikoid Penderita-penderita yang mendapat glukokortikoid dalam waktu lama harus diawasi terhadap kemungkinan timbulnya efek samping atau reaksi idiosinkrasi. Penderita-penderita yang mendapat glukokortikoid lama a. Harus diberi protein tinggi b. Diet harus mengandung kalium,kalsium tinggi dan rendah natrium c. Aktivitas dan olahraga cukup untuk menghindari atropi otot dan osteopenia

d. Balita harus selalu diamati pertumbuhannya setiap 3 bulan sampai usia 6 tahun kemudian pengamatan dilakukan setiap 6 bulan. e. Pemberiankalsium dan vitamin D f. Selalu dilakukan pengukuran berat badan,tinggi badan, tekanan darah, gula darah, elektrolit serum, maturasi dan densitas tulang g. Waspada kemungkinan aktivasi infeksi laten h. Hati-hati kemungkinan interaksi dengan obat-obat lain i. Penghentian obat pada pemakaian lama ( lebih dari 2 minggu ) harus dilakukan secara bertahap untuk menghindari sindroma withdrawal.

Toksisitas Glukokortikoid: Ada dua kategori efek toksik akibat dari pemakaian glukokortikoid : - Akibat penghentian terapi steroid - Akibat penggunaan dosis tinggi ( suprafisiologis ) dan lama 1. Akibat yang bisa terjadi pada penghentian terapi steroid adalah - Kambuhnya kembali penyakit yang kita obati - Yang paling berat adalah insuffisiensi adrenal akut akibat penghentian terapi mendadak setelah terapi steroid yang lama sehingga sudah terjadi supresi aksis HPA( Hypothalamus -Pituitary-Adrenal ) yang tidak dapat segera berfungsi dengan baik. Terdapat variasi dari tiap individu mengenai berat dan lama supresi adrenal sesudah terapi kortikosteroid sehingga sulit menentukan resiko relatif untuk terjadinya krisis adrenal pada tiap individu. 2. Akibat terapi steroid dosis suprafisiologis Selain supresi aksis HPA akibat pemberian dosis suprafisiologis banyak kelainan-kelainan lain yang bisa terjadi.

Efek samping pemberian glukokortikoid : 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : Edema, hipokalemic alkalosis, hipertensi, Hiperglikemia 2. Infeksi Bisa mengaktifasi infeksi laten. Pada penderita-penderita dengan infeksi pemberian glukokortikoid hanya diberikan bila sangat dibutuhkan dan harus dengan perlindungan pemberian antibiotika yang cukup. 3. Ulkus Pepticum

Hubungan antara glukokortikoid dan terjadinya ulkus pepticum ini masih belum diketahui. Mungkin melalui efek glukokortikoid yang menurunkan perlindungan oleh selaput lendir lambung ( mucous barrier ),mengganggu proses penyembuhan jaringan dan meningkatkan produksi asam lambung dan pepsinogen dan mungkin oleh karena hambatan penyembuhan luka-luka oleh sebab-sebab lain. 4. Myopati Terjadi karena pemecahan protein otot-otot rangka yang dipakai sebagai substrat pembentukan glukosa. Miopati ini ditandai dengan kelemahan otot-otot bagian proksimal tangan dan kaki. Pada penderita asma bronchiale dengan pemakaian khronis glukokortikoid dapat keadaan ini dapat memperburuk keadaan bila kelemahan terjadi pada otot pernafasan . 5. Perubahan tingkah laku Gejala yang bisa timbul bervariasi : nervous, insomnia, euphoria, psychosis 6. Pada mata Cataract : Efek glukokortikoid terhadap terjadinya cataract ini parallel dengan dosis dan lama pemberian dan proses dapat terus berlangsung meskipun dosis sudah dikurangi atau dihentikan Glaucoma 7. Ostoporosis Osteoporosis dan fraktura kompressif sering terjadi pada penderita-penderita yang mendapat terapi glukokortikoid dalam jangka lama, terutama terjadi pada tulang dengan struktur trabeculae yang luas seperti tulang iga dan vertebra. 8. Osteonecrosis Terjadi necrosis aseptic tulang sesudah pemakaian glukokortikoid yang lama meskipun osteonecrosis juga dilaporkan terjadi pada pemberian jangka pendek dengan dosis besar Osteonecrosis sering terjadi pada caput femoris. 9. Gangguan pertumbuhan Gangguan pertumbuhan pada anak bisa terjadi dengan dosis yang relatif kecil. Mekanisme yang pasti dari gangguan pertumbuhan ini belum diketahui. Glukokortikoid jenis yang fluorinated ( dexamethasone, betamethasone, beclomethasone, triamcinolone ) dapat menembus barier placenta, oleh karena itu walaupun pemberian glukokortikoid antenatal dapat membantu pematangan paru dan mencegah RDS namun kita tetap harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya gangguan pertumbuhan/ perkembangan janin. 10. Gangguan pada kulit

Glukokortikoid dalam jumlah yang berlebihan menghambat fungsi fibroblas, yang akan menyebabkan kehilangan jaringan kolagen dan jaringan ikat, sehingga mengakibatkan penipisan kulit, mudah mengelupas, pembentukan striae dan kesulitan penyembuhan luka

DAFTAR PUSTAKA
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam UI Price, Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta. EGC pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/10/krisis_adrenal.pdf http://www.pediatrik.com/buletin/20060220-uk51j3-buletin.pdf http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/9(1).pdf