PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepolisian Resort Sragen, yang ditanda tangani oleh : Wiji Mulyadi ; Jabatan : Kepala SPKT RUI : Pangkat : AIPTU ; NRP : 63010606; Nomor : B / 15 / V / 2012 / PSK ; Klasifikasi : - ; Lampiran : - ; Rangkap: -- ; Perihal : Permintaan pemeriksaan mayat seorang laki-laki tanpa identitas, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Wahyu Dwi Atmoko, dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Jumat, tanggal 4 Mei 2012, pukul 8.20 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat Saudara :----Nama Jenis Kelamin Tmpt / tgl Lhr Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat tinggal rumah : : : : : : : Mr. X Laki-Laki Indonesia -

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------

I. 1.

PEMERIKSAAN LUAR Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermeterai, terletak di atas meja porselen warna putih. Dibungkus/ditutup dengan kantong jenazah berwarna kuning. Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan memakai baju, jaket, dan celana panjang, di dalam saku celana ditemukan sapu tangan---------------------------------------------------------------------Terlentang dengan muka menghadap ke atas, lengan kanan sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kanan setengah mengepal. Lengan kiri sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kiri setengah mengepal. Kaki kanan dan kiri lurus. Terdapat pada semua persendian kedua tangan dan kaki serta sukar digerakkan Terdapat lebam di punggung, pantat, kedua paha bagian belakang, leher bagian belakang dan kedua lengan bagian belakang serta tidak hilang dengan penekanan Tidak didapatkan Panjang: 162 cm, berat tidak diukur

2.

Sikap Jenazah di Atas Meja Otopsi

:

3. 4. 5. 6. 7.

Kaku Jenazah Bercak Jenazah Pembusukan Jenazah Ukuran Jenazah Kepala a. Rambut b. Bagian yang tertutup rambut c. Dahi

: : : :

: :

Warna putih, panjang 10 cm, sukar dicabut dan dalam keadaan biasa Tidak terdapat adanya luka, lebam maupun retak tulang

: -- Terdapat adanya tanda lahir berwarna hitam, 5 cm dari sumbu

tidak terdapat luka.Tidak ada memar . tidak ada memar − Lidah tidak terlihat (mulut tidak dapat dibuka) − Dalam mulut tidak dapat dievaluasi : . tidak terdapat luka. Rambut mata ada.Tidak terdapat memar. konsistensi kenyal. Mata kiri : − Menutup − Rambut mata ada berwarna hitam − Kelopak mata bagian luar normal sesuai warna kulit. memar. Pipi kanan dan kiri j. konsistensi kenyal Bagian dalam tampak pucat − Sekitar mata warna sesuai warna kulit − Kornea keruh − Sclera berwarna cokelat kekuningan − Pupil keruh.Tidak ada luka .Permukaan lebih rendah dengan permukaan dada . eretak tulang dan luka . luka. Telinga 8. pada perabaan teraba kenyal Bola mata tampak keabu-abuan dan pada perabaan teraba kenyal e.Tidak terdapat adanya jeratan. Kelopak mata bagian luar normal sesuai warna kulit. Leher Dada : : : : 10.Tidak tampak tulang retak .Daun telinga tidak lebam dan tidak terdapat .2 cm − Retak tulang tidak ada : − Dari kedua lubang tidak keluar cairan.5 cm Terdapat tahi lalat dengan diameter ± 1 cm Tidak teraba retak tulang Pada ketukan tidak terdapat kelainan f. 9. luka maupun retak tulang------------Menutup.5 x 1 cm. Tidak ditemukan memar. maupun retak tulang Tidak terdapat luka memar Terdapat bercak putih dengan diameter ± 1. berwarna hitam. di bibir atas kiri terdapat memar dengan ukuran 1 x 0. Bagian dalam berwarna pucat Sekitar mata warna sesuai warna kulit Pada perabaan teraba kenyal Kornea berwarna keruh Sclera berwarna cokelat kekuningan berukuran 3 cm Pupil ukuran 1. setelah dimiringkan keluar cairan encer kekuningan pada lubang hidung kiri sekitar 3 cc − Tidak terdapat adanya luka − Tidak ada memar − Tidak ada retak tulang : − Dalam keadaan tertutup ukuran 8. Hidung g.Terdapat rambut warna putih dan hitam dengan panjang 4. Terdapat tahi lalat berwarna hitam 7 cm dari sumbu tubuh. dengan gigi tidak terlihat. Dari lubang mulut tidak keluar cairan − Bibir atas tidak terdapat adanya luka.5 cm . Dagu i. 1 cm dari ujung alis kanan atas.5 cm − Bibir bawah tidak ada luka. pada perabaan teraba kenyal ukuran 1. Mulut h.2 cm. Mata kanan : − − − − − − tubuh 2 cm dari ujung alis kanan.Tidak ada tulang retak . Perut : .d.

Tidak ada memar dan retak tulang Tidak didapatkan luka.Tangan : tidak didapatkan adanya luka. memar maupun retak tulang. Sekitar dubur tidak terdapat feses atau cairan. Tampak pucat. retak tulang.Pada ketokan terdengar redup 11. memar maupun retak tulang. Terdapat lebam mayat. Kedua jempol jari kaki berwana kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan Kiri . .. memar.Pada kantong pelir tidak ada kelainan Kanan . biru dan terdapat bekas luka 1 cm x 1 cm. biru dan terdapat bekas luka 1 cm x 1 cm. . . retak tulang.Pusar datar .Tangan : tidak didapatkan adanya luka.Lengan atas : tidak didapatkan adanya luka.Kaki : tidak ada luka. keriting. memar. memar dan retak tulang. Tampak pucat. Otot-otot disekitar anus normal 12. Terdapat lebam mayat.Tungkai bawah : tidak ada luka.Dari lubang kelamin tidak keluar cairan .Lengan bawah : tidak didapatkan adanya luka.Tidak terdapat memar . memar. Pantat Dubur : : . Alat Kelamin : . memar. kuku biru Kiri .Laki-laki. memar dan retak tulang.Paha : tidak didapatkan luka. .Rambut kelamin warna hitam. sudah disunat . retak tulang. memar dan retak tulang. Ke lima kuku jari kaki pucat. mudah dicabut . retak tulang. .Lengan atas : tidak didapatkan adanya luka. memar dan retak tulang.Pada perut sebelah kanan dan kiri bawah tidak terdapat kelainan dengan warna kehitaman . Terdapat lebam mayat. 16. Ke lima kuku jari kaki pucat. Kedua jempol jari kaki berwana kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan. Anggota Gerak Bawah : 14.Paha : Tidak ada luka. retak tulang. . Anggota Gerak Atas : 13. kuku biru Kanan . Punggung : 15. warna telapak tangan pucat. warna telapak tangan pucat. memar dan retak tulang. retak tulang. Terdapat bekas luka berwarna kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan Kaki : tidak ada luka.Pada perabaan teraba kenyal . lebam mayat. panjang 6 cm. .Tungkai bawah : tidak didapatkan luka. . memar. memar.Lengan bawah : tidak didapatkan adanya luka. Panjang paha ± 43 cm.Terdapat daging tumbuh dengan diameter ± 1 cm dan tinggi ± 1 cm terletak pada punggung kiri bawah. ± 5 cm dari sumbu tubuh . lebam mayat.

KESIMPULAN Telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah Mr. Saat kematian korban diperkirakan 12-24 jam sebelum dilakukan pemeriksaan.II. dr. --------------------------------------------------------------------------------------------------- Surakarta. dengan jenis kelamin laki-laki. Sebab kematian korban diduga akibat gangguan sirkulasi yang mengakibatkan kurangnya oksigen yang ditandai dengan kuku korban berwarna pucat kebiruan. X. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981. Namun. 4 Mei 2012 Dokter Pemeriksa. Wahyu Dwi Atmoko NIP. 19770224 201001 005 . untuk sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai permintaan dari penyidik. III.