PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepolisian Resort Sragen, yang ditanda tangani oleh : Wiji Mulyadi ; Jabatan : Kepala SPKT RUI : Pangkat : AIPTU ; NRP : 63010606; Nomor : B / 15 / V / 2012 / PSK ; Klasifikasi : - ; Lampiran : - ; Rangkap: -- ; Perihal : Permintaan pemeriksaan mayat seorang laki-laki tanpa identitas, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Wahyu Dwi Atmoko, dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Jumat, tanggal 4 Mei 2012, pukul 8.20 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat Saudara :----Nama Jenis Kelamin Tmpt / tgl Lhr Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat tinggal rumah : : : : : : : Mr. X Laki-Laki Indonesia -

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------

I. 1.

PEMERIKSAAN LUAR Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermeterai, terletak di atas meja porselen warna putih. Dibungkus/ditutup dengan kantong jenazah berwarna kuning. Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan memakai baju, jaket, dan celana panjang, di dalam saku celana ditemukan sapu tangan---------------------------------------------------------------------Terlentang dengan muka menghadap ke atas, lengan kanan sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kanan setengah mengepal. Lengan kiri sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kiri setengah mengepal. Kaki kanan dan kiri lurus. Terdapat pada semua persendian kedua tangan dan kaki serta sukar digerakkan Terdapat lebam di punggung, pantat, kedua paha bagian belakang, leher bagian belakang dan kedua lengan bagian belakang serta tidak hilang dengan penekanan Tidak didapatkan Panjang: 162 cm, berat tidak diukur

2.

Sikap Jenazah di Atas Meja Otopsi

:

3. 4. 5. 6. 7.

Kaku Jenazah Bercak Jenazah Pembusukan Jenazah Ukuran Jenazah Kepala a. Rambut b. Bagian yang tertutup rambut c. Dahi

: : : :

: :

Warna putih, panjang 10 cm, sukar dicabut dan dalam keadaan biasa Tidak terdapat adanya luka, lebam maupun retak tulang

: -- Terdapat adanya tanda lahir berwarna hitam, 5 cm dari sumbu

pada perabaan teraba kenyal ukuran 1. konsistensi kenyal. tidak terdapat luka.5 cm . dengan gigi tidak terlihat. Telinga 8. Rambut mata ada. tidak ada memar − Lidah tidak terlihat (mulut tidak dapat dibuka) − Dalam mulut tidak dapat dievaluasi : . di bibir atas kiri terdapat memar dengan ukuran 1 x 0. Leher Dada : : : : 10.Tidak ada memar . Terdapat tahi lalat berwarna hitam 7 cm dari sumbu tubuh. maupun retak tulang Tidak terdapat luka memar Terdapat bercak putih dengan diameter ± 1. Pipi kanan dan kiri j. tidak terdapat luka.Permukaan lebih rendah dengan permukaan dada .Terdapat rambut warna putih dan hitam dengan panjang 4. konsistensi kenyal Bagian dalam tampak pucat − Sekitar mata warna sesuai warna kulit − Kornea keruh − Sclera berwarna cokelat kekuningan − Pupil keruh. Perut : . Mata kiri : − Menutup − Rambut mata ada berwarna hitam − Kelopak mata bagian luar normal sesuai warna kulit. Dari lubang mulut tidak keluar cairan − Bibir atas tidak terdapat adanya luka. Hidung g.Daun telinga tidak lebam dan tidak terdapat . luka. luka maupun retak tulang------------Menutup. Mulut h.Tidak terdapat memar. 1 cm dari ujung alis kanan atas. 9.Tidak ada luka . Dagu i.Tidak tampak tulang retak . pada perabaan teraba kenyal Bola mata tampak keabu-abuan dan pada perabaan teraba kenyal e.5 cm − Bibir bawah tidak ada luka.2 cm.5 cm Terdapat tahi lalat dengan diameter ± 1 cm Tidak teraba retak tulang Pada ketukan tidak terdapat kelainan f. eretak tulang dan luka . Tidak ditemukan memar. berwarna hitam. Bagian dalam berwarna pucat Sekitar mata warna sesuai warna kulit Pada perabaan teraba kenyal Kornea berwarna keruh Sclera berwarna cokelat kekuningan berukuran 3 cm Pupil ukuran 1. Mata kanan : − − − − − − tubuh 2 cm dari ujung alis kanan.Tidak terdapat adanya jeratan.2 cm − Retak tulang tidak ada : − Dari kedua lubang tidak keluar cairan.5 x 1 cm.Tidak ada tulang retak . setelah dimiringkan keluar cairan encer kekuningan pada lubang hidung kiri sekitar 3 cc − Tidak terdapat adanya luka − Tidak ada memar − Tidak ada retak tulang : − Dalam keadaan tertutup ukuran 8. Kelopak mata bagian luar normal sesuai warna kulit.d. memar.

Rambut kelamin warna hitam. Terdapat lebam mayat.Tungkai bawah : tidak ada luka. Anggota Gerak Atas : 13. memar. Ke lima kuku jari kaki pucat.Dari lubang kelamin tidak keluar cairan . warna telapak tangan pucat. retak tulang.Paha : tidak didapatkan luka. lebam mayat. memar. . retak tulang. memar dan retak tulang.Tidak terdapat memar . warna telapak tangan pucat. memar dan retak tulang.Tungkai bawah : tidak didapatkan luka. memar. Punggung : 15. .Paha : Tidak ada luka. Kedua jempol jari kaki berwana kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan. Terdapat lebam mayat. biru dan terdapat bekas luka 1 cm x 1 cm. Ke lima kuku jari kaki pucat. .Lengan atas : tidak didapatkan adanya luka. Terdapat bekas luka berwarna kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan Kaki : tidak ada luka. Tampak pucat. memar maupun retak tulang. memar. memar dan retak tulang. memar dan retak tulang. retak tulang. 16. lebam mayat. . keriting. Panjang paha ± 43 cm. kuku biru Kiri . Anggota Gerak Bawah : 14.Pada perabaan teraba kenyal . Kedua jempol jari kaki berwana kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan Kiri . memar.Tidak ada memar dan retak tulang Tidak didapatkan luka. kuku biru Kanan . Terdapat lebam mayat.Lengan bawah : tidak didapatkan adanya luka. retak tulang.Pada perut sebelah kanan dan kiri bawah tidak terdapat kelainan dengan warna kehitaman .Tangan : tidak didapatkan adanya luka.Lengan bawah : tidak didapatkan adanya luka. Otot-otot disekitar anus normal 12. Alat Kelamin : .Tangan : tidak didapatkan adanya luka. Sekitar dubur tidak terdapat feses atau cairan.Pusar datar . . retak tulang. . memar.Lengan atas : tidak didapatkan adanya luka.. Tampak pucat.Pada ketokan terdengar redup 11.Laki-laki. sudah disunat . mudah dicabut . memar dan retak tulang.Terdapat daging tumbuh dengan diameter ± 1 cm dan tinggi ± 1 cm terletak pada punggung kiri bawah. memar maupun retak tulang.Kaki : tidak ada luka. . ± 5 cm dari sumbu tubuh . panjang 6 cm.Pada kantong pelir tidak ada kelainan Kanan . biru dan terdapat bekas luka 1 cm x 1 cm. Pantat Dubur : : . retak tulang. .

--------------------------------------------------------------------------------------------------- Surakarta. III. untuk sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai permintaan dari penyidik. 19770224 201001 005 . 4 Mei 2012 Dokter Pemeriksa. Sebab kematian korban diduga akibat gangguan sirkulasi yang mengakibatkan kurangnya oksigen yang ditandai dengan kuku korban berwarna pucat kebiruan. X. Namun. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981. dengan jenis kelamin laki-laki. Saat kematian korban diperkirakan 12-24 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. Wahyu Dwi Atmoko NIP. dr. KESIMPULAN Telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah Mr.II.