PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepolisian Resort Sragen, yang ditanda tangani oleh : Wiji Mulyadi ; Jabatan : Kepala SPKT RUI : Pangkat : AIPTU ; NRP : 63010606; Nomor : B / 15 / V / 2012 / PSK ; Klasifikasi : - ; Lampiran : - ; Rangkap: -- ; Perihal : Permintaan pemeriksaan mayat seorang laki-laki tanpa identitas, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Wahyu Dwi Atmoko, dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Jumat, tanggal 4 Mei 2012, pukul 8.20 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat Saudara :----Nama Jenis Kelamin Tmpt / tgl Lhr Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat tinggal rumah : : : : : : : Mr. X Laki-Laki Indonesia -

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------

I. 1.

PEMERIKSAAN LUAR Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermeterai, terletak di atas meja porselen warna putih. Dibungkus/ditutup dengan kantong jenazah berwarna kuning. Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan memakai baju, jaket, dan celana panjang, di dalam saku celana ditemukan sapu tangan---------------------------------------------------------------------Terlentang dengan muka menghadap ke atas, lengan kanan sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kanan setengah mengepal. Lengan kiri sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kiri setengah mengepal. Kaki kanan dan kiri lurus. Terdapat pada semua persendian kedua tangan dan kaki serta sukar digerakkan Terdapat lebam di punggung, pantat, kedua paha bagian belakang, leher bagian belakang dan kedua lengan bagian belakang serta tidak hilang dengan penekanan Tidak didapatkan Panjang: 162 cm, berat tidak diukur

2.

Sikap Jenazah di Atas Meja Otopsi

:

3. 4. 5. 6. 7.

Kaku Jenazah Bercak Jenazah Pembusukan Jenazah Ukuran Jenazah Kepala a. Rambut b. Bagian yang tertutup rambut c. Dahi

: : : :

: :

Warna putih, panjang 10 cm, sukar dicabut dan dalam keadaan biasa Tidak terdapat adanya luka, lebam maupun retak tulang

: -- Terdapat adanya tanda lahir berwarna hitam, 5 cm dari sumbu

Mata kiri : − Menutup − Rambut mata ada berwarna hitam − Kelopak mata bagian luar normal sesuai warna kulit. pada perabaan teraba kenyal Bola mata tampak keabu-abuan dan pada perabaan teraba kenyal e. Leher Dada : : : : 10. Perut : . tidak terdapat luka. Mata kanan : − − − − − − tubuh 2 cm dari ujung alis kanan.d. eretak tulang dan luka . luka maupun retak tulang------------Menutup. konsistensi kenyal. 1 cm dari ujung alis kanan atas. Rambut mata ada. konsistensi kenyal Bagian dalam tampak pucat − Sekitar mata warna sesuai warna kulit − Kornea keruh − Sclera berwarna cokelat kekuningan − Pupil keruh.5 cm . di bibir atas kiri terdapat memar dengan ukuran 1 x 0. Mulut h.Permukaan lebih rendah dengan permukaan dada .5 x 1 cm. Bagian dalam berwarna pucat Sekitar mata warna sesuai warna kulit Pada perabaan teraba kenyal Kornea berwarna keruh Sclera berwarna cokelat kekuningan berukuran 3 cm Pupil ukuran 1.Tidak ada luka .Tidak terdapat adanya jeratan. tidak ada memar − Lidah tidak terlihat (mulut tidak dapat dibuka) − Dalam mulut tidak dapat dievaluasi : . setelah dimiringkan keluar cairan encer kekuningan pada lubang hidung kiri sekitar 3 cc − Tidak terdapat adanya luka − Tidak ada memar − Tidak ada retak tulang : − Dalam keadaan tertutup ukuran 8. dengan gigi tidak terlihat. luka. Dari lubang mulut tidak keluar cairan − Bibir atas tidak terdapat adanya luka. Telinga 8.5 cm Terdapat tahi lalat dengan diameter ± 1 cm Tidak teraba retak tulang Pada ketukan tidak terdapat kelainan f. Hidung g. pada perabaan teraba kenyal ukuran 1. Dagu i. Tidak ditemukan memar. berwarna hitam.Daun telinga tidak lebam dan tidak terdapat .2 cm. maupun retak tulang Tidak terdapat luka memar Terdapat bercak putih dengan diameter ± 1.2 cm − Retak tulang tidak ada : − Dari kedua lubang tidak keluar cairan. Pipi kanan dan kiri j. memar.Tidak ada memar .Tidak tampak tulang retak . 9.Tidak terdapat memar.Terdapat rambut warna putih dan hitam dengan panjang 4.Tidak ada tulang retak . Terdapat tahi lalat berwarna hitam 7 cm dari sumbu tubuh.5 cm − Bibir bawah tidak ada luka. tidak terdapat luka. Kelopak mata bagian luar normal sesuai warna kulit.

memar maupun retak tulang.Paha : Tidak ada luka.Tidak terdapat memar . retak tulang.Dari lubang kelamin tidak keluar cairan . warna telapak tangan pucat. retak tulang. kuku biru Kanan . Panjang paha ± 43 cm.Tungkai bawah : tidak didapatkan luka. retak tulang. memar dan retak tulang. memar. biru dan terdapat bekas luka 1 cm x 1 cm. Anggota Gerak Atas : 13. memar dan retak tulang. . Alat Kelamin : .Tangan : tidak didapatkan adanya luka.Tidak ada memar dan retak tulang Tidak didapatkan luka. memar. Terdapat lebam mayat.Paha : tidak didapatkan luka.Pusar datar . . . memar. memar dan retak tulang.Pada perabaan teraba kenyal .Terdapat daging tumbuh dengan diameter ± 1 cm dan tinggi ± 1 cm terletak pada punggung kiri bawah. warna telapak tangan pucat. mudah dicabut . Punggung : 15. retak tulang. Tampak pucat. lebam mayat. Ke lima kuku jari kaki pucat. Terdapat lebam mayat. . kuku biru Kiri . panjang 6 cm. memar dan retak tulang. 16. Terdapat bekas luka berwarna kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan Kaki : tidak ada luka. Terdapat lebam mayat.Tangan : tidak didapatkan adanya luka. Kedua jempol jari kaki berwana kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan Kiri . . .Pada ketokan terdengar redup 11. Ke lima kuku jari kaki pucat. memar. sudah disunat .Tungkai bawah : tidak ada luka.Pada perut sebelah kanan dan kiri bawah tidak terdapat kelainan dengan warna kehitaman . Tampak pucat. .Laki-laki. memar.Kaki : tidak ada luka. memar dan retak tulang. Kedua jempol jari kaki berwana kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan. Pantat Dubur : : . ± 5 cm dari sumbu tubuh . Anggota Gerak Bawah : 14.Lengan bawah : tidak didapatkan adanya luka.Lengan bawah : tidak didapatkan adanya luka. retak tulang.. . Otot-otot disekitar anus normal 12.Pada kantong pelir tidak ada kelainan Kanan . lebam mayat. biru dan terdapat bekas luka 1 cm x 1 cm.Rambut kelamin warna hitam.Lengan atas : tidak didapatkan adanya luka.Lengan atas : tidak didapatkan adanya luka. memar. Sekitar dubur tidak terdapat feses atau cairan. retak tulang. keriting. memar maupun retak tulang.

dr. III. KESIMPULAN Telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah Mr. 4 Mei 2012 Dokter Pemeriksa. Namun. 19770224 201001 005 . dengan jenis kelamin laki-laki. untuk sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai permintaan dari penyidik.II. Sebab kematian korban diduga akibat gangguan sirkulasi yang mengakibatkan kurangnya oksigen yang ditandai dengan kuku korban berwarna pucat kebiruan. --------------------------------------------------------------------------------------------------- Surakarta. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981. Wahyu Dwi Atmoko NIP. Saat kematian korban diperkirakan 12-24 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. X.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful