PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/ Fax. 0271-666952

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepolisian Resort Sragen, yang ditanda tangani oleh : Wiji Mulyadi ; Jabatan : Kepala SPKT RUI : Pangkat : AIPTU ; NRP : 63010606; Nomor : B / 15 / V / 2012 / PSK ; Klasifikasi : - ; Lampiran : - ; Rangkap: -- ; Perihal : Permintaan pemeriksaan mayat seorang laki-laki tanpa identitas, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Wahyu Dwi Atmoko, dokter jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa pada hari Jumat, tanggal 4 Mei 2012, pukul 8.20 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat Saudara :----Nama Jenis Kelamin Tmpt / tgl Lhr Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Tempat tinggal rumah : : : : : : : Mr. X Laki-Laki Indonesia -

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------

I. 1.

PEMERIKSAAN LUAR Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermeterai, terletak di atas meja porselen warna putih. Dibungkus/ditutup dengan kantong jenazah berwarna kuning. Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan memakai baju, jaket, dan celana panjang, di dalam saku celana ditemukan sapu tangan---------------------------------------------------------------------Terlentang dengan muka menghadap ke atas, lengan kanan sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kanan setengah mengepal. Lengan kiri sejajar dengan sumbu tubuh dengan tangan kiri setengah mengepal. Kaki kanan dan kiri lurus. Terdapat pada semua persendian kedua tangan dan kaki serta sukar digerakkan Terdapat lebam di punggung, pantat, kedua paha bagian belakang, leher bagian belakang dan kedua lengan bagian belakang serta tidak hilang dengan penekanan Tidak didapatkan Panjang: 162 cm, berat tidak diukur

2.

Sikap Jenazah di Atas Meja Otopsi

:

3. 4. 5. 6. 7.

Kaku Jenazah Bercak Jenazah Pembusukan Jenazah Ukuran Jenazah Kepala a. Rambut b. Bagian yang tertutup rambut c. Dahi

: : : :

: :

Warna putih, panjang 10 cm, sukar dicabut dan dalam keadaan biasa Tidak terdapat adanya luka, lebam maupun retak tulang

: -- Terdapat adanya tanda lahir berwarna hitam, 5 cm dari sumbu

Perut : . Dari lubang mulut tidak keluar cairan − Bibir atas tidak terdapat adanya luka. Mata kanan : − − − − − − tubuh 2 cm dari ujung alis kanan. Mulut h. Bagian dalam berwarna pucat Sekitar mata warna sesuai warna kulit Pada perabaan teraba kenyal Kornea berwarna keruh Sclera berwarna cokelat kekuningan berukuran 3 cm Pupil ukuran 1.Tidak ada luka . 1 cm dari ujung alis kanan atas. Pipi kanan dan kiri j.d. Rambut mata ada.Tidak ada memar . Terdapat tahi lalat berwarna hitam 7 cm dari sumbu tubuh.Tidak terdapat memar.Permukaan lebih rendah dengan permukaan dada . memar. Mata kiri : − Menutup − Rambut mata ada berwarna hitam − Kelopak mata bagian luar normal sesuai warna kulit. setelah dimiringkan keluar cairan encer kekuningan pada lubang hidung kiri sekitar 3 cc − Tidak terdapat adanya luka − Tidak ada memar − Tidak ada retak tulang : − Dalam keadaan tertutup ukuran 8.2 cm − Retak tulang tidak ada : − Dari kedua lubang tidak keluar cairan. pada perabaan teraba kenyal ukuran 1. berwarna hitam.Terdapat rambut warna putih dan hitam dengan panjang 4. Kelopak mata bagian luar normal sesuai warna kulit. di bibir atas kiri terdapat memar dengan ukuran 1 x 0.5 x 1 cm. luka.Tidak tampak tulang retak . tidak terdapat luka. Dagu i. konsistensi kenyal. Hidung g. pada perabaan teraba kenyal Bola mata tampak keabu-abuan dan pada perabaan teraba kenyal e. Leher Dada : : : : 10.2 cm.Tidak terdapat adanya jeratan. konsistensi kenyal Bagian dalam tampak pucat − Sekitar mata warna sesuai warna kulit − Kornea keruh − Sclera berwarna cokelat kekuningan − Pupil keruh. tidak ada memar − Lidah tidak terlihat (mulut tidak dapat dibuka) − Dalam mulut tidak dapat dievaluasi : . eretak tulang dan luka .5 cm Terdapat tahi lalat dengan diameter ± 1 cm Tidak teraba retak tulang Pada ketukan tidak terdapat kelainan f.Tidak ada tulang retak . Tidak ditemukan memar. 9.Daun telinga tidak lebam dan tidak terdapat . Telinga 8.5 cm − Bibir bawah tidak ada luka. maupun retak tulang Tidak terdapat luka memar Terdapat bercak putih dengan diameter ± 1.5 cm . dengan gigi tidak terlihat. luka maupun retak tulang------------Menutup. tidak terdapat luka.

retak tulang. biru dan terdapat bekas luka 1 cm x 1 cm. ± 5 cm dari sumbu tubuh . retak tulang. . lebam mayat.Lengan atas : tidak didapatkan adanya luka.Pada kantong pelir tidak ada kelainan Kanan . Sekitar dubur tidak terdapat feses atau cairan. Ke lima kuku jari kaki pucat.Tangan : tidak didapatkan adanya luka.Pada perabaan teraba kenyal .Pada ketokan terdengar redup 11. kuku biru Kanan .Kaki : tidak ada luka. . memar maupun retak tulang. memar maupun retak tulang. Terdapat bekas luka berwarna kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan Kaki : tidak ada luka.Pada perut sebelah kanan dan kiri bawah tidak terdapat kelainan dengan warna kehitaman . keriting. Panjang paha ± 43 cm. memar. Alat Kelamin : .Lengan atas : tidak didapatkan adanya luka. Ke lima kuku jari kaki pucat. memar dan retak tulang. memar dan retak tulang.Paha : tidak didapatkan luka.Laki-laki. warna telapak tangan pucat.Rambut kelamin warna hitam. . retak tulang. memar dan retak tulang..Lengan bawah : tidak didapatkan adanya luka. sudah disunat . Terdapat lebam mayat. retak tulang. memar dan retak tulang. retak tulang. . warna telapak tangan pucat. retak tulang. memar.Tidak ada memar dan retak tulang Tidak didapatkan luka. Anggota Gerak Atas : 13. Terdapat lebam mayat. memar.Tungkai bawah : tidak ada luka. kuku biru Kiri .Lengan bawah : tidak didapatkan adanya luka. Terdapat lebam mayat. memar. .Tungkai bawah : tidak didapatkan luka. Tampak pucat. Pantat Dubur : : . Punggung : 15. . memar dan retak tulang. Anggota Gerak Bawah : 14.Dari lubang kelamin tidak keluar cairan . panjang 6 cm. 16.Terdapat daging tumbuh dengan diameter ± 1 cm dan tinggi ± 1 cm terletak pada punggung kiri bawah.Pusar datar . memar. Tampak pucat. .Paha : Tidak ada luka. mudah dicabut . Kedua jempol jari kaki berwana kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan. Otot-otot disekitar anus normal 12.Tangan : tidak didapatkan adanya luka. memar. biru dan terdapat bekas luka 1 cm x 1 cm. lebam mayat. . Kedua jempol jari kaki berwana kehitaman dan ke empat jari lain terlihat pucat kebiruan Kiri .Tidak terdapat memar .

untuk sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam sesuai permintaan dari penyidik. X. KESIMPULAN Telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah Mr. Wahyu Dwi Atmoko NIP. dr. III. Saat kematian korban diperkirakan 12-24 jam sebelum dilakukan pemeriksaan. 19770224 201001 005 .II. Sebab kematian korban diduga akibat gangguan sirkulasi yang mengakibatkan kurangnya oksigen yang ditandai dengan kuku korban berwarna pucat kebiruan. PENUTUP Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981. --------------------------------------------------------------------------------------------------- Surakarta. 4 Mei 2012 Dokter Pemeriksa. Namun. dengan jenis kelamin laki-laki.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful