Anda di halaman 1dari 20

PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERBUKA 1/3 DISTAL TIBIA FIBULA DEKSTRA

Disusun oleh: Shabrina Herdiana Putri 030.08.222

Pembimbing: dr.Moch.Nagieb, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD KOJA JAKARTA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA 2013

BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Alamat Pekerjaan MRS : Tn.M : 61 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Sunter : Pensiunan : 2 Maret 2013

II.

ANAMNESIS Autoanamnesis ( Tanggal 4 Maret 2013) Keluhan Utama: Luka terbuka pada tungkai kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Keluhan tambahan: Nyeri pada tungkai kanan bawah. Riwayat Perjalanan Penyakit: 4 jam SMRS pasien tertabrak motor yang sedang melaju kencang dari samping kanan yang mengenai tungkai kanannya. Kemudian pasien jatuh ke kanan dengan posisi lengan dan tungkai kanan jatuh ke aspal. Saat kejadian pasien memakai helm dan kepala tidak terbentur. Pasien sadar penuh saat dan setelah terjadinya kecelakaan. Mual, muntah, dan pusing tidak ada. Pasien mendengar bunyi krek pada kakinya saat tertabrak. Terdapat dua luka terbuka dan perdarahan pada tungkai kanan bawahnya yang disertai nyeri hebat di tungkai kanan bawahnya. Kemudian pasien ditolong oleh orang-orang

di sekitar tempat kejadian dengan cara digotong oleh 3 orang dan dibawa ke rumah sakit terdekat dengan angkutan umum. 3 jam SMRS pasien sampai ke RS Ariya Medika dan telah diberi tindakan resusitasi cairan, ATS, antibiotik (sopirom), analgetik (ketopain), dan imobilisasi dengan spalk. Kemudian pasien meminta pindah ke RSUD Koja dengan alasan lebih dekat dari rumah. Riwayat Penyakit Dahulu - Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. - Riwayat Hipertensi (+), riwayat DM dan penyakit lainnya disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Gizi Pernafasan Nadi Tekanan Darah Suhu Status generalis : Kepala : Normocephali, deformitas (-), luka (-), nyeri tekan (-), hematom (-) Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+ Leher : Tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thorax : Jejas (-), luka (-), nyeri tekan (-) Paru-paru Inspeksi : pergerakan simetris antara kanan dan kiri : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Cukup : 22x/menit : 84x/menit : 140/90 mmHg : 37C

Palpasi Perkusi Auskultasi

: vocal fremitus sama antara kanan dan kiri : Sonor pada kedua lapangan paru : Suara nafas vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi : Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea

midklavikularis kiri Perkusi : Batas kanan: sela iga V linea parasternalis kanan. Batas

kiri : sela iga V, 1 cm medial linea midklavikularis kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri Abdomen Inspeksi Palpasi : datar, jejas (-),luka (-) : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar lien tidak Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

teraba membesar, ballottement ginjal (-) Perkusi Auskultasi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-) : Bising usus (+)

Ekstremitas Atas : Akral hangat +/+, oedem -/-, jejas -/-, memar -/-, luka -/-

Bawah : lihat status lokalis

Status lokalis : Regio cruris dextra Look

Tampak deformitas, tampak tulang menonjol keluar di sisi kanan dan kiri distal tungkai bawah

Tampak luka terbuka di sisi kanan dan kiri distal tungkai bawah bagian distal 1cm

Tampak oedem di tungkai bawah kanan disertai hemotom di sekitar luka Tungkai atas tidak ada jejas, jari-jari jumlah lengkap, tidak ada luka di pedis kanan.

Feel Teraba hangat (+), nyeri tekan (+), CRT <2, pulsasi a.dorsalis pedis ++ Move Aktif : terbatas karena nyeri. Pasif: ROM tidak dilakukan Kekuatan motorik : o Tungkai atas : tvd o Tungkai bawah : tvd o Ankle joint o Jari-jari : tvd :5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6 Maret 2013


Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Hasil 9,8 g/dl 7700 /uL Nilai Normal 13,7 17,5 4100 - 10900

Hematokrit Trombosit Hemostasis Masa Pembekuan Masa Pendarahan Fungsi Hati SGOT SGPT Fungsi Ginjal Ureum Creatinin Fungsi Jantung Troponin I

28 % 195000/uL 10 menit 3 menit 20 U/L 29 U/L 35 mg/dl 0,9 mg/dl 0,005 mg/ml

41 53 140000 440000 5-15 1-6 10 35 9 43 20 40 0,7 1,5 < 0,02 mg/ml

2. Pemeriksaan radiologi Rontgen cruris dextra AP lateral

Kesan: fraktur oblique os tibia fibula 1/3 distal (dextra) V. RESUME

Pasien diantar ke IGD RSUD Koja dengan luka terbuka dan nyeri pada tungkai kanan bawah setelah tertabrak motor yang sedang melaju kencang dari samping kanan yang mengenai tungkai kanannya. Pasien jatuh ke kanan dengan posisi lengan dan tungkai kanan jatuh ke aspal. Pasien mendengar bunyi krek pada kakinya saat tertabrak. Pada pemeriksaan fisik tampak luka terbuka di sisi kanan dan kiri distal tungkai kanan bawah 1cm dan tampak deformitas yaitu tulang menonjol di sisi kanan dan kiri distal tungkai bawah, dan tampak tungkai bawah kanan oedem disertai hematom di sekitar luka terbuka. Tungkai bawah kanan teraba hangat, nyeri tekan, CRT<2 detik, pulsasi a.dorsalis pedis ++. Tungkai bawah kanan tidak dapat digerakkan karena nyeri, tungkai atas kanan dan jari-jari masih dapat digerakkan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 9,8 g/dl. Pada pemeriksaan rontgen cruris dextra terdapat gambaran fraktur oblique os tibia fibula 1/3 distal.

VI. DIAGNOSIS KERJA Fraktur terbuka 1/3 distal tibia fibula dekstra grade I. VII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa: - IVFD RL 20 tpm/ 24 ja, - Hypobac 2 x 200mg - Cefipime 2 x 1 gr - Ketorolac 2 x 30 mg Operatif: - Debridement - Open Reduction Internal Fixation dengan plate dan screw

VII.

PROGNOSIS : bonam : bonam : dubia ad bonam

Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pendahuluan Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung, tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan, dan trauma tidak langsung, trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur. Akibat trauna bergantung pada jenis trauma, kekuatan, arahnya dan umur penderita. 2.2 Klasifikasi Fraktur Klasifikasi fraktur dibagi menjadi: 1. Menurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar. - Fraktur tertutup Fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. - Fraktur terbuka Fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak. 2. Menurut etiologis - Fraktur traumatik Terjadi karena trauma yang tiba-tiba. - Fraktur patologis Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis pada tulang maupun di luar tulang, misalnya tumor, infeksi atau osteoporosis. - Fraktur stres Terjadi karena beban lama atau trauma ringan yang terus-menerus pada suatu tempat tertentu, misalnya fraktur pada tulang tibia atau

metatarsal pada tentara atau olehragawan yang sering berlari atau baris-berbaris. 3. Menurut komplit tidaknya garis fraktur - Fraktur komplit Apabila garis patah yang melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang. - Fraktur tidak komplit Apabila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang, seperti: Hairline fracture Greenstick fracture Buckle fracture - Transversal - Oblik - Spiral - Kominutif - Kupu-kupu - Segmental - Depresi 5. Menurut bergeser atau tidak bergesernya fragmen-fragmen fraktur - Fraktur undisplaced: Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. - Fraktur displaced: Terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur.

4. Menurut garis fraktur

2.3 Fraktur tibia dan fibula 1. Frekuensi Fraktur tibia merupakan fraktur yang paling sering dari semua fraktur tulang panjang. Kejadian tahunan fraktur terbuka tulang panjang diperkirakan 10

11,5 per 100.000 orang, dengan 40% terjadi di ekstremitas inferior. Fraktur di ekstremitas inferior paling banyak adalah fraktur yang terjadi pada diafisis tibia. Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan fraktur terbuka. 2. Mekanisme Injuri Cedera yang terjadi sering terjadi akibat trauma langsung pada kecelakaan mobil dan sepeda motor. Cedera terjadi akibat gaya angulasi yang hebat yang menyebabkan garis fraktur transversal atau oblik, kadang-kadang dengan fragmen komunitif. Tenaga rotasi dapat juga terjadi pada olahragawan seperti pemain bola. 3. Gambaran klinis Gambaran klinis yang terjadi berupa pembengkakan dan karena kompartment otot merupakan sistem yang tertutup, sehingga pembengkakan sering menekan pembuluh darah dan dapat terjadi sindrom kompartment dengan gangguan vaskularisasi kaki. 4. Mortalitas dan Morbiditas Ancaman kehilangan anggota gerak bawah dapat terjadi sebagai akibat dari trauma jaringan lunak berat, gangguan neurovaskular, cedera arteri popliteal, sindrom kompartemen, atau infeksi seperti gangren atau osteomyelitis. Cedera arteri popliteal adalah cedera serius yang mengancam ekstremitas bawah dan biasanya sering terabaikan. Nervus perineus communis menyilang di samping collum dari fibula. Saraf ini rentan terhadap cedera dari patah collum fibula, tekanan splint, atau selama perbaikan bedah. Hal ini dapat mengakibatkan drop foot dan kelainan sensibilitas. Delayed union, nonunion, dan arthritis dapat terjadi. Di antara tulang panjang, tibia adalah yang paling umum dari fraktur nonunion.

11

5. Diagnosis - Anamnesis Mekanisme trauma dan kejadian yang menyertainya meliputi waktu terjadinya, jenisnya, berat ringan trauma, arah trauma dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan. Riwayat trauma atau patah tulang sebelumnya, riwayat penyakit tulang, osteoporosis atau penyakit penyebab osteoporosis sebelumnya. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak dan krepitasi. - Pemeriksaan Fisik Lokalis: Ditemukan tanda-tanda klinis patah tulang Inspeksi: Ekspresi wajah karena kesakitan Deformitas yang berupa pembengkokan, terputar, pemendekan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak Gerak-gerak yang abnormal Keadaan vaskularisasi

Palpasi: Krepitasi, terasa bila fraktur digerakkan. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena dapat menambah trauma Temperatur Nyeri tekan dan nyeri sumbu Palpasi arteri di sebelah distal fraktur Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah Sensibilitas

Pergerakan:

12

Fungsiolaesa. Seberapa jauh gangguan fungsi, gerak yang tidak mampu dilakukan, ruang lingkup gerak sendi (ROM).

2. Pemeriksaan penunjang Dilakukan pemeriksaan radiologis dengan foto Roentgen. 6. Penatalaksanaan Jika tibia dan fibula fraktur yang diperhatikan adalah reposisi tibia. Angulasi dan rotasi yang paling ringan sekalipun dapat mudah terlihat dan dikoreksi. Pemendekan kurang 2cm tidak akan jadi masalah karena akan dikompensasi pada waktu pasien sudah mulai berjalan. Sekalipun demikian pemendekan sebaiknya dihindari. Fraktur tibia dan fibula dengan garis fraktur transversal atau oblik yang stabil, cukup diimobilisasi dengan gips dan jari kaki sampai puncak paha dengan lutut posisi fisiologis yaitu fleksi ringan, untuk mngatasi rotasi pada daerah fragmen. Setelah dipasang, harus ditunggu sampai gips menjadi kering betul yang biasanya membutuhkan waktu 2 hari. Saat itu gips tidak boleh dibebani. Penyambungan fraktur diafisis biasanya terjadi antara 3-4 bulan. Angulasi dalam gips biasanya dapat dikoreksi dengan membentuk insisi baji pada gips. Pada fraktur yang tidak dislokasi diinstruksikan untuk menopang berat badan dan berjalan. Makin cepat fraktur dibebani maka makin cepat penyembuhan. Gips tidak boleh dibuka sebelum penderita dapat jalan tanpa nyeri. Garis fraktur yang oblik dan membentuk spiral merupakan fraktur yang tidak stabil karena cenderung membengkok dan memendek sesudah reposisi. Oleh karena itu diperlukan tindakan reposisi terbuka dan penggunaan fiksasi interna atau eksterna. Fraktur dengan dislokasi fragmen dan tidak stabil membutuhkan traksi kalkaneus terus menerus. Setelah terbentuk kalus fibrosis, dipasang gips sepanjang tungkai dan jari hingga paha. Metode terapi alternatif lain pada fraktur shaft tibia tertutup adalah dengan intramedullary nailing dan bagian teratas tibia. Fraktur biasanya merupakan akibat dari suatu trauma. Oleh karena itu penting untuk memeriksa jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), dan 13

sirkulasi (circulation). Bila tidak didapatkan permasalahan lagi baru lakukan anamnesis dan pemariksaan fisik yang lengkap. Penatalaksanaan fraktur: 1. Terapi konservatif: a. Proteksi saja, missal mitela untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan kedudukan baik b. Imobilisasi saja tanpa reposisi, misal pemasangan gibs pada fraktur incomplete dan fraktur dengan kedudukan baik c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gibs, misalnya pada fraktur suprakondiler, 2. Terapi operatif: a. Reposisi terbuka, fiksasi interna b. Reposisi tertutup dengan control radiologist diikuti fiksasi eksterna. Pada fraktur tertutup diusahakan untuk melakukan reposisi tertutup. Sedang untuk fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin, penundaan waktu dapat mengakibatkan komplikasi infeksi. 7. Komplikasi Shock hipovolemik Infeksi Embolisasi Deformitas permanen fraktur Smith, fraktur Colles. Reposisi dapat menggunakan anestesi lokal atau umum.

8. Fraktur Terbuka Klasifikasi menurut Gustilo, Merkow, dan Templeman (1990): I. Luka kecil kurang dari 1 cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak.

14

Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simpel, transversal, oblik pendek, atau sedikit kominutif.

Gustilo type I open fracture II. Laserasi kulit melebihi 1 cm panjangnya tetapi tidak ada kerusakan

jaringan yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi dari fraktur.

Gustilo type II open fracture III. Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot, kulit,

dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini biasanya disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi. Tipe III dibagi lagi dalam tiga subtipe:

15

Tipe III a, jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau kominutif yang hebat.

Tipe III b, fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur kominutif yang hebat.

Tipe III c, fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memeperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

Penanggulangan Fraktur Terbuka Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka: 1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan 2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian 3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi 4. Segera dilakukan debridemen dan irigasi yang baik 5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya 6. Stabilisasi fraktur 7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari 8. Lakukan bone graft 9. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena Tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka 1. Pembersihan luka Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. 2. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)

16

Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot dan fragmen-fragmen yang lepas. 3. Pengobatan fraktur itu sendiri Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna. Reduksi terbuka Tindakan operasi harus diputuskan dengan cermat dan dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam ruangan yang aseptik. Operasi harus dilakukan secepatnya (dalam satu minggu). Alat-alat yang digunakan dalam operasi yaitu kawat bedah, kawat Kirschner, screw, screw and plate, pin Kuntscher intrameduler, pin Rush, pin Steinmann, pin Trephine, plate and screw Smith Peterson, pin plate teleskopik, pin Jewett, dan protesis. Selain alat-alat metal, tulang yang mati ataupun hidup dapat pula menggunakan bone graft baik autograft/alograft, untuk mengisi defek tulang atau pada fraktur nonunion. Operasi dilakukan dengan cara membuka daerah fraktur dan fragmen direduksi secara akurat dengan penglihatan langsung. Prinsip operasi teknik AO berupa reduksi akurat, reduksi rigid, dan mobilisasi dini yang akan memberikan hasil fungsional yang maksimal. a. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna Indikasi Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, patela Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur yang tidak stabil. Bila terdapat intraposisi jaringan di antara kedua fragmen. 17

Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur leher femur. Bila terdapat fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi dengan reduksi tertutup, misalnya fraktur monteggia dan fraktur bennet. Fraktur terbuka Bila terdapat kontraindikasi pada mobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur pada orangtua. Eksisi fragmen yang kecil Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskular misalnya fraktur leher femur pada orangtua Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV (Salter-Harris) pada anak-anak Fraktur multiple misalnya fraktur pada tungkai atas dan bawah Untuk mempermudah perawatan penderita misalnya fraktur vertebra tulang belakang yang disertai paraplegia. b. Reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna Reduksi terbuka dengan alat fiksasi eksterna dengan menggunakan kanselosa screw dengan metilmetakrilat (akrilik gigi) atau fiksasi eksterna dengan jenis-jenis lain. Indikasi: Fraktur terbuka grade II dan grade III Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat Fraktur dengan infeksi Fraktur yang miskin jaringan ikat Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita diabetes

melitus. 4. Penutupan kulit

18

Apabila fraktur terbuka diobatai dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. Hal ini tidak dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. Dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. Luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. Yang perlu diperhatikan adalah penutupan kulit tidak dipaksakan sehingga kulit menjadi tegang. 5. Pemberian antibiotik Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi. 6. Pencegahan tetanus Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin.

19

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. Jong WD, Sjamsuhidajat R. Patah Tulang dan Dislokasi. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta, 1997 : 1138. Rasjad Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Bintang Lamumpatue : Ujung pandang,1998 :327. Mark E Baratz, MD. Tibia and Fibula Fracture. Available from http://emedicine.medscape.com/article/826304-overview. Lung-fung, TSE. Management of Open Fractures. Available at http://www.aado.org/file/open-fracture-ws_mar09/LFTse.pdf. Accessed on March, 18th 2013. 5. Koval Kenneth J., Zuckerman Joseph D. Handbook of Fractures. 3 rd Edition. Lippincott William & Wilkins Press. 2006.

20

Anda mungkin juga menyukai