LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN : September 2012

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar ) : SALINA BINTI MASUKIDAR : 730210 10 5156

No. Kad Pengenalan

Gred / Kategori / [ Kumpulan ( * ) ] Jawatan

: DGA32 : A : PPPLD (GURU AKADEMIK)

No. Faksimili No. E-mail

: 03 - 32162085 : salinamasukidar@yahoo.com

No. Akaun Bank

: 162094008228 : MAYBANK CAWANGAN SABAK BERNAM Gaji :

Nama Bank

3,174.51 807.45 3,981.96

Pendapatan (RM)

Elaun-Elaun

Jumlah Jenis / Model

: : GEN 2 : AFK 591 : 1600 CC : A

Kenderaan

No. Pendaftaran

Kuasa ( C.C )

Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat
( Bahagian / Seksyen )

SK KAMPUNG BANTING, JALAN MASJID 45200 SABAK BERNAM, SELANGOR DARUL EHSAN.

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat 16 KM

NO. 14, TAMAN RAYA 2, BATU 40

Alamat Rumah

45200 SABAK BERNAM, SELANGOR DARUL EHSAN.

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat 2 KM

m/s 2 KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Jarak Tujuan / Tempat

TAKLIMAT KETUA PENGAWAS UPSR 03.09.2012 09.00 pagi 02.00 ptg 05.09.2012 02.30 ptg 07.30 ptg Dari rumah ke Hotel Impian Morib Dari Hotel Impian Morib ke rumah, balik dari bertugas TERIMA BAHAN KEPERLUAN UPSR 06.09.2012 10.35 pagi 11.00 pagi Dari sekolah ke Bilik Kebal SMK SUA 12.15 tgh 12.40 th Dari Bilik Kebal pulang dari menjalankan tugas PENYERAHAN BAHAN DAN PEMANTAUAN TAKLIMAT KETUA PENGAWAS PEPERIKSAAN UPSR 07.09.2012 07.30 pagi 8.00 pagi Dari sekolah ke Bilik Kebal SMK SUA 16 6 7 1 16 2 181 181

09.10 pagi 09.25 pagi Dari Bilik Kebal ke SK Sapintas untuk pemantauan 09.45 pagi 10.00 pagi Dari SK Sapintas ke SK Khir Johari untuk pemantauan 10.15 pagi 10.20 pagi Dari SK Khir Johari ke SJK( C ) Lum Hua untuk pemantauan 10.35 pagi 10.55 pagi Dari SJK( C ) Lum Hua ke SJK( T ) Ldg. S. Bernam untuk pemantauan 11.15 pagi 11.35 pagi Dari SJK( T ) Ldg. S. Bernam ke SK Kg. Baharu untuk pemantauan 11.55 pagi 12.15 pagi Dari SK Kg. Baharu pulang dari menjalankan tugas. PEMANTAUAN PUSAT PEPERIKSAAN UPSR 10.09.2012 07.35 pagi 07.55 pagi Dari rumah ke SK Sapintas untuk pemantauan 08.30 pagi 08.50 pagi Dari SK Sapintas ke SK Khir Johari untuk pemantauan 09.15 pagi 09.20 pagi Dari SK Khir Johari ke SJK( C ) Lum Hua untuk pemantauan 09.55 pagi 10.15 pagi Dari SJK( C ) Lum Hua ke SJK( T ) Ldg. S. Bernam untuk pemantauan 10.55 pagi 11.20 pagi Dari SJK( T ) Ldg. S. Bernam ke SK Tg. Jawa untuk pemantauan 12.05 tgh 12.25 tgh Dari SK Tg. Jawa ke SK Kg. Baharu untuk pemantauan Dari SK Kg. Baharu pulang dari menjalankan tugas

14

6 7 1

28

21

1.05 ptg

1.20 ptg

7 515

Teksi RM

0.00

m/s 3 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km pertama

180

km

0.70

sen/km RM

126.00

501 km selepas

1,000 km :

km

0.65

sen/km RM

0.00

1,001 km selepas

1,700 km :

km

0.55

sen/km RM

0.00

1,701 km dan seterusnya

km

0.50

sen/km RM

0.00

JUMLAH TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN Teksi Bas / BASIKAL Kereta Api Feri [ Resit [ Resit [ Resit [ Resit ] ] ] ] RM RM RM RM RM JUMLAH TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

126.00

0.00 0.00 0.00 0.00

Lain-lain: Photostat bahan peperiksaan

0.00

0 hari x Elaun Makan sebanyak RM 0 hari x Elaun Harian sebanyak RM

60.00 30.00

hari hari

RM RM

0.00 0.00

JUMLAH

0.00

m/s 4 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

X HOTEL sebanyak RM [ Resit ]

0.00 DI KEMBARKAN

hari

RM

0.00

Bayaran perkhidmatan dan Cukai Kerajaan 0 hari X 60.00 ELAUN LOGING sebanyak RM hari

RM RM

0.00 0.00

JUMLAH

0.00

TUNTUTAN PELBAGAI Tol Tempat Letak Kereta Dobi [ Resit disertakan [ Resit [ Resit ] ] ] ] ] Photostat RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Pos / Yuran Pendaftaran [ Resit Telefon, Teleks, Faks [ Resit

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % ) [ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja ]

RM

0.00

JUMLAH

RM

0.00

JUMLAH TUNTUTAN

RM

Ringgit Malaysia :

Saya mengaku bahawa :(a) (b) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya

(c)

m/s 5 (d) (e) Panggilan telefon RM .. dibuat atas urusan rasmi; dan

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

.. Tandatangan

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

Tandatangan

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang

RM RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik

RM

0.00

Catatan (*) ( ** )

Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB Potong mana yang tidak berkenaan

2009 1 1

K2 211 610701

02.09.2009 KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PEJABAT PELAJARAN DAERAH SABAK BERNAM SALINA BINTI MASUKIDAR SMK UNGKU AZIZ, 45200 SABAK BERNAM, SELANGOR DARUL EHSAN 03 3216 3640 162094008228 / MAYBANK CAWANGAN SABAK BERNAM TUNTUTAN PERJALANAN BULAN ###

10.07.2007

0.00

0.00 B41 B41 B41 B41 B41 B41 B41 211 211 211 211 211 211 211 610701 610701 610701 610701 610701 220301 616100 030402 030402 030402 030402 030402 040103 030404 21101 21102 21104 29107 21199 21104 21104 0.00 0.00 126.00 0.00 0.00 0.00 0.00 126.00 0

2008

K2 211 616101 KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA SMK SERI BEDENA, 45300 SUNGAI BESAR ZULKEPLI BIN ZAINUDDIN SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SERI BEDENA, 45300 SUNGAI BESAR, SELANGOR 03 3224 6808 12130065991520 / BANK BUMIPUTRA COMMERCE CAW. SUNGAI BESAR T&T 11 / 07 : BAYARAN PERJALANAN NOVEMBER 2007
Diluluskan AP58(a) mengikut surat KP.AK.AKN.801-2/5/SEL(36)bth:15.5.2008

10.07.2007

T&T 11 / 07 :

0.00

0.00

B41 B41 B41 B41 B41

211 211 211 211 211

616101 616101 616101 616101 616101

020402 020402 020402 020402 020402

21101 21102 21104 29107 21199

0.00 0.00 147.00 0.00 0.00 0 147.00

SATU RATUS EMPAT PULUH TUJUH SAHAJA

2007

K2 211 610701 KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PEJABAT PELAJARAN DAERAH SABAK BERNAM TENAGA NASIONAL BERHAD PENGURUS CAWANGAN TNB SUNGAI BESAR LOT 9727 & 9728, JALAN ANGGERIK, SUNGAI BESAR, SELANGOR 03 3224 6808 162094008228 MAYBANK CAWANGAN SABAK BERNAM BAYARAN BIL ELEKTRIK BULAN MEI 2007 - SMK SERI BEDENA

01440042156007

40

41

40

41

B41

211

610701

020401

23201

40.41

40.41 EMPAT PULUH DAN SEN EMPAT PULUH SATU SAHAJA

SALEHAR BINTI YAAKOP Pengetua Kanan

Lampiran B

BORANG PERMOHONAN UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI PENSYARAH / PENCERAMAH SAMBILAN ATAU PENSYARAH / PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN SEPTEMBER TAHUN 2007 ( Diisi Dalam 2 Salinan )

Kepada,

Kementerian / Jabatan / Agensi Penganjur,

Pegawai Pelajaran Daerah Sabak Bernam, Pejabat Pelajaran Daerah Sabak Bernam, 45300 Sungai Besar, Sabak Bernam, Selangor Darul Ehsan.

BAHAGIAN 1 ( Diisi Oleh Pemohon )

A 1 2 3 4 5

BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Nama Jawatan Yang Disandang Gred Jawatan Taraf Jawatan ( a ) Gaji Bulanan ( b ) Elaun Memangku ( jika ada ) 6 Nama Kementerian / Jabatan / Agensi SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SERI BEDENA, SALEHAR BINTI YAAKOP PENGETUA KANAN DG52 ( MEMANGKU ) TETAP DAN BERPENCEN RM 6325.39 RM 176.66

Alamat Kementerian / Jabatan / Agensi 45300 SUNGAI BESAR, SELANGOR DARUL EHSAN.

B 1

BUTIR-BUTIR PERMOHONAN Bil Nama Jabatan Yang Menganjurkan Kursus / Ceramah 1 PPD Sabak Bernam, 45300 Sungai Besar, Selangor Darul Ehsan Tarikh Kursus / Ceramah Tempoh ( Dalam Jam ) Jumlah Tuntutan ( RM ) 200.00

06.09.2007 Kursus Peningkatan Profesionalisma Penolong Kanan 1 dan Ketua Bidang Daerah Sabak Bernam 09.09.2007 Ceramah Pelan Induk Pembangunan Pendidikan ( PIPP )

2 jam

2 PPD Sabak Bernam, 45300 Sungai Besar, Selangor Darul Ehsan

1 jam 30 minit

150.00

Jumlah Besar

350.00

( a ) Jumlah besar tuntutan di para di atas adalah selaras dengan kelayakan saya seperti di tetapkan di perenggan 4.12 ( iv ) atau ( v ) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 5/95 ( b) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas melebihi kelayakan saya seperti ditetapkan diperenggan 4.1.2. ( iv ) atau ( v ) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 5/95 dan saya telah memulangkan balik lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu sebanyak RM kepada Kementerian / Jabatan / Agensi bil .. bertarikh .

PERATURAN Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar

Tarikh :

..

. Tandatangan Pemohon Nama SALEHAR BINTI YAAKOP

BAHAGIAN II A Ulasan Ketua Jabatan Tarikh : . Tandatangan Ketua Jabatan Nama Jawatan Cop Jabatan

Pengesahan Ketua Jabatan Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pensyarah / penceramah sambilan golongan pakar / bukan golongan pakar Tarikh : Tandatangan Ketua Jabatan Nama Jawatan Cop Jabatan * potong yang mana tidak berkenaan

BAHAGIAN III ( diisi oleh Kementerian / Jabatan / Agensi Penganjur )

1 Keputusan Permohonan

Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tarikh : Nama Jawatan Cop Jabatan

BORANG (MKS )

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Kebenaran Menggunakan Kenderaan

( Pekeliling Perbendaharaan Bil. 2 Tahun 1972 )

Nama Pegawai Bahagian

SALINA BINTI MASUKIDAR SEKOLAH

Kenderaan Jenis Nombor Kuasa Kelas

GEN 2 AFK 591 1600 CC A

Kepada Ketua Bahagian, Saya SALINA BINTI MASUKIDAR No. K/P : 730210 10 5156 dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan KM kelas A TARIKH TUJUAN TEMPAT Hotel Grand Continental, Kuantan, Pahang JARAK ( KM ) 814 ( Pergi dan Balik )

23.03.2009 Menghadiri Mesyuarat Pelaksanaan Projek hingga Rintis Sistem Kawalan Disiplin Murid 25.03.2009 ( e-DISIPLIN ) KPM

Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah : I) Pihak penganjur tidak menyediakan kenderaan II ) Membawa dokumen-dokumen III ) Tarikh : .. Tandatangan Pegawai

UNTUK KEGUNAAN KETUA JABATAN Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat-syarat berikut : ( Sila rujuk kepada perenggan 3 surat KP.1602/144/A(2) ) I) II ) Tarikh : .. .. . Tandatangan Ketua Jabatan Nama Cop Rasmi

( Misalnya : Perlu membawa penumpang yang juga menjalankan tugas rasmi di tempat yang berhampiran / sama )

JARAK JAUH DARI SMK UNGKU AZIZ KE PPD, JABATAN DAN SEKOLAH-SEKOLAH ( SATU PERJALANAN ) Bil 1 2 3 4 Tempat / Sekolah SK Seri Makmur SK Sungai Haji Dorani SK Simpang Lima SK Panchang Bedena SK Sungai Limau SK Parit 4 Sg.Hj. Dorani SK Parit 6 Sg. Besar SK Seri Bahagia Parit 9 SK Tok Khalifah SK Bagan Terap SK Parit 13 Sungai Nibong SK Lubok Pusing SK Doktor Abdul Latif SK Batu 38 SK Kampung Baharu SK Tun Doktor Ismail SK Sekendi SK Simpang 4 BNO SK Parit Baharu SK Sungai Tengar Sk Seri Mawar SK Tebok Jawa SK Sapintas SK Kampung Banting SK Tanjong Jawa SK Teluk Ru SK Seri Cempaka SK Sungai Leman SK Parit 9 Pasir Panjang SK Pasir Panjang SK Sungai Nibong SK Binjai Jaya SK Khir Johari SK Seri Utama SK Seri Sekinchan SJKC Cheong Hua SJKC Hai Ping SJKC Lum Hua SJKC Moon Teck SJKC Phooi Tee SJKC Poey Chneh SJKC Sin Min SJKC Phooi Min SJKC Yoke Kuan SJKC Kian Sit SJKT Ladang Sabak Bernam SJKT Ladang Sungai Bernam SMK Ungku Aziz SMK Munshi Abdullah SMK Sungai Besar SMK Bagan Terap SMK Agama Simpang Lima SMK Dato' Mustaffa SMJK Yoke Kuan KM Teksi 13 20 23 10 16 24 20 21 31 33 32 39 1 6 10 10 16 23 28 26 26 20 6 16 26 Bil Tempat / Sekolah KM Teksi

SBPI Politeknik JPS AG Selangor PSPN Pusat Bandar Damansara Putrajaya

Lampiran A

PENGESAHAN PENGGUNAAN KAD TOUCH N GO

TARIKH

LOKASI / TOUCH N GO

AMAUN

Adalah disahkan bahawa perbelanjaan tersebut di atas telah dilakukan oleh saya

Tandatangan pegawai yang menuntut

Tandatangan Ketua Jabatan

.. ( Nama pegawai yang menuntut )

.. ( Nama Pegawai / Cop )