LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.SLF.

DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 % DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY

DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 MARET 2002

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Oleh:

SUBHAN
NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. SLF. DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 % DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 MARET 2002

Disahkan Sebagai Bahan Laporan Kasus

Di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tanggal 14 Maret 2002

Pembimbing Akademik,

Pembimbing Ruangan,

T J u T j u k, S.KP

I Made Saderu, A. Md. Kep

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A.

KONSEP DASAR MEDIS

1.

Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

2. a. b. c. d. 3. a.

Etiologi Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api). Luka bakar listrik. Luka bakar kimia. Luka bakar radiasi. Fase Luka Bakar Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi. b. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka

yang terjadi menyebabkan: 1) 2) Proses inflamasi dan infeksi. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3) c. Keadaan hipermetabolisme. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

4. a.

Klasifikasi Luka Bakar Dalamnya luka bakar. Penyebab Penampilan Warna Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah sinar violet (terbakar oleh matahari). ultra gelembung. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila Lebih dalam Kontak dari ketebalan partial (tingkat II) m fisial Dala dengan bahan padat. kepada pakaian. Jilatan tekanan dilepas. Blister besar dan Berbintiklembab air ukurannya yang bintik kurang putih, jelas, coklat, daerah Sangat yang nyeri merah. Perasaan Nyeri Kedalaman Ketebalan partial superfisial (tingkat I)

atau bahan bertambah besar. Super Jilatan

Pucat bial ditekan pink, bila tekanan dilepas berisi kembali.

api dengan ujung jari, merah coklat.

langsung kimiawi. Sinar violet. Ketebalan sepenuhnya (tingkat III) Kontak dengan bahan atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak listrik. Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak mengelupas. cair Pembuluh hitam, darah tua. coklat sakit, sedikit sakit. Rambut mudah jarang, sangat tidak pucat bila lepas bila dicabut. ultra

seperti arang terlihat Hitam. dibawah kulit yang Merah. mengelupas. Gelembung tipis, membesar. Tidak ditekan.

dengan arus dindingnya

b.

Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) genetalia/perineum Total : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% : 100% Berat ringannya luka bakar American college of surgeon membagi dalam: 1) a) Tingkat II b) Tingkat III Parah critical: : 30% atau lebih. : 10% atau lebih.

c.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

2) a) Tingkat II b) Tingkat III 3) a) Tingkat II b) Tingkat III

Sedang moderate: : 15 30% : 1 10% Ringan minor: : kurang 15% : kurang 1%

5.

Patofisiologi Luka Bakar Eritrosit Metabolisme Glukoneogenesis a nemia Perubahan nutrisi:kurang kebutuhan Glikogenolisis Resiko infeksi

Kebutuhan O2 Luka bakar luas Aldosteron miokard/ MDF Katekolamin release miokard Renal flow output Retensi Na+ perfusi jar. K+ loss Asidosis Gagal hepar Gangguan perfusi jaringan Gagal ginjal Hipoksia hepar GFR Splenic flow hipovolemik Ggn Vasokontriksi H 2O loss cardiac Insufisiensi Resiko kerusakan Pertukaran gas Depresi

Sekresi adrenal

Resiko kekurangan volume cairan Nyeri Ansietas Kerusakan mobilitas fisik

( Hudak & Gallo; 1997)

6. Perubahan

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Dampak Vaskuler insterstitial. dari... ke Hemokonsentr lokasi bakar. Aliran darah renal Oliguri. karena Peningkatan aliran Diuresis. darah renal karena desakan darah Na+ Defisit luka Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak Interstitial dari... ke Hemodilusi.

Pergeser an cairan ekstra seluler. Fungsi renal.

asi oedem pada vaskuler.

berkurang

desakan darah turun Kadar sodium/ natrium.

dan CO berkurang. meningkat. + Na direabsorbsi oleh Defisit sodium. Kehilangan ginjal, kehilangan tapi Na+ melalui (normal

diuresis sodium. kembali

melalui eksudat dan tertahan dalam cairan Kadar oedem. K+ dilepas sebagai Hiperkalemi

setelah 1 minggu).

K+

bergerak Hipokalemi.

potas sium.

akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ ekskresi fungsi berkurang. Kehilangan ke dalam akibat berkurang karena renal protein Hipoproteinem jaringan ia. kenaikan

kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui (mulai setelah diuresis 4-5 hari luka

Kadar protein.

bakar). Kehilangan protein Hipoproteinewaktu berlangsung mia. terus katabolisme. Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. Kehilangan melalui disertai peningkatan produk metabolisme. akhir diuresis, Asidosis Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseimbangan

permeabilitas. Katabolisme jaringan, Keseimbangan kehilangan banyak protein nitrogen kehilangan

nitrogen. dalam jaringan, lebih negatif. dari masukan. Metabolisme anaerob Asidosis karena jarinagn dari fungsi berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan Respon stres. bikarbonas serum. Terjadi karena Aliran trauma, peningkatan renal produksi cortison. berkurang. peningkatan produk perfusi metabolik. berkurang asam akhir, renal

Keseimbnagan asam basa.

sodium bicarbonas metabolik. hipermetabolisme

darah Terjadi sifat dan

karena Stres cidera luka. terancam

karena

berlangsung lama

Eritrosit

Terjadi karena panas, Luka

psikologi pribadi. bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentr hari-hari pertama. asi. Akut dilatasi dan Peningkatan di paralise usus. jumlah cortison.

pecah menjadi fragil. termal. Lambung Curling ulcer (ulkus Rangsangan

.

pada nyeri.

gaster), central

perdarahan lambung, hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Jantung.

MDF meningkat 2x Disfungsi lipat, merupakan jantung. yang yang glikoprotein oleh kulit

Peningkatan MDF depresant sampai terhadap spetic. 26

zat CO menurun. factor) unit, syok

(miokard

toxic yang dihasilkan terbakar.

bertanggung jawab

7. a. 1) 2) b. c.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar Luka bakar grade II: Dewasa > 20% Anak/orang tua > 15% Luka bakar grade III. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

8. a. 1)

Penatalaksanaan Seperti menangani kasus emergency umum yaitu: Resusitasi A, B, C. Pernafasan: a) b) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) a) Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. b. c. 1) 2) Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. Resusitasi cairan Baxter. Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. 3) Kebutuhan faal:

< 1 tahun 1 3 tahun 3 5 tahun

: BB x 100 cc : BB x 75 cc : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak d. e. f. - Antibiotika kultur. - Analgetik . B. 1. a. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian ( Doengoes, 2000 ) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b. Sirkulasi: Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan : kuat (morfin, petidine) - Antasida : kalau perlu Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor. Obat obatan: : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. - Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil : Diberi sesuai kebutuhan faal. Monitor urine dan CVP. Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. : Dextran 500 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr

dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c. Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e. f. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g. Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h. inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i. Keamanan: Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). j. Pemeriksaan diagnostik: LED: mengkaji hemokonsentrasi. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka

bakar masif. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. a.

Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada. b. c. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. d. e. f. g. h. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka

3.

Rencana Intervensi dan Rasional Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Intervensi Rasional

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi bersihan Bersihan jalan nafas tidak efektif efektif. b/d oedema

jalan

nafas

tetap Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan kekuatan nadi perifer. dan mengkaji respon kardiovaskuler. untuk meyakinkan

obstruksi Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan dititrasi indikasi. mukosa; normal, bebas dispnoe/cyanosis. Observasi warna urine dan hemates sesuai rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Pantau drainase luka dan kejilangan yang Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan tampak protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

trakheobronkhial; kompressi jalan nafas .

Timbang berat badan setiap hari

Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap Memperkirakan hari sesuai indikasi pengeluaran urine. Selidiki perubahan mental

luasnya

oedema/perpindahan

cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan

Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Observasi abdomen,hematomesis,feces hitam. periodik. distensi Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari pada awal minggu pertama).

Hemates drainase NG dan feces secara semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi

Lakukan program kolaborasi meliputi : Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis Pasang / pertahankan kateter urine atau refleks urine. Resusitasi elektrolit, plasma, albumin. komplikasi. kehilangan darah/kerusakan cairan menggantikan dan membantu kehilangan mencegah

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, cairan/elektrolit Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, Mengidentifikasi

elektrolit, natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : Diuretiaka

SDM dan kebutuhan penggantian elektrolit. Meningkatkan pengeluaran

cairan dan

urine

dan

Kalium Antasida

membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam

Resiko bakar luas.

kekurangan Pasien dapat mendemostrasikan cairan dan biokimia tak ada Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama membaik. Kriteria evaluasi: manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. -

hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

volume cairan b/d luka status

periode darurat, setiap 2 jam selama Mengidentifikasi periode rehabilitasi. Warna urine.

penyimpangan

indikasi

periode akut, dan setiap 4 jam selama kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai

Masukan dan haluaran setiap jam oleh hipovolemia yang mencetuskan individu selama periode darurat, setiap 4 jam selam pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. aperiode akut, setiap 8 jam selama periode

rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka Inspeksi adekuat dari luka bakar. bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah jarum lubang besar (18G), lebih disukai gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar pasien menaglami luka bakar luas dan luas. Pengukuran tekanan vena sentral menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, memberikan data tentang status volume cairan bantu dokter dengan pemasangan kateter vena intravaskular. sentral untuk pemantauan CVP. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, bikarbonat serum di bawah rentang normal, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke gelisah, TD di bawah rentang normal, urine ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

gelap atau encer gelap. Pasien rentan pada kelebihan beban volume Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan intravaskular selama periode pemulihan bila cairan terjadi. perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan adanya guaiak GI. positif ennandakan GI perdarahan Perdarahan

menandakan adaya stres ulkus (Curlings). Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif. mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Berikan antasida yag diresepkan atau

antagonis reseptor histamin seperti simetidin. Resiko pertukaran sindrom torakal kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Pantau laopran GDA dan kadar karbon Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan gas b/d oksigenasi adekuat. monoksida serum. dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.

cedera inhalasi asap atau Kriteroia evaluasi: RR 12-24 kompartemen x/mnt, warna kulit normal, GDA

sekunder dalam renatng normal, bunyi Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen

terhadap atau leher.

luka

bakar nafas bersih, tak ada kesulitan ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik endotrakeal dan temaptkan pasien pada diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi pasie dapat dilakukan secara mandiri. insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Pernafasan Anjurkan pernafasan dalam penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi tak ada. dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Pantau: ada bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu memungkinkan ekspansi dada. dalam mengembangkan alveoli, dengan menurunkan resiko atelektasis.

sirkumfisial dari dada bernafas.

Resiko adekuat,

infeksi

b/d Pasien bebas dari infeksi. evaluasi: tak

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

pertahanan primer tidak Kriteria perlindunga kulit.

Penampilan luka bakar (area luka penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

kerusakan demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik jarinagn nekrotik (debridemen)

Bersihakn area luka bakar setiap hari dan meningkatkan pembentukan granulasi. lepaskan sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari Lepaskan krim lama dari luka sebelum infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan baik untuk kultur pertumbuhan baketri. steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur atas luka. membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat Beritahu dokter bila demam drainase purulen diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka media kultur untuk pertumbuhan bakteri. dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai yang mengenai area luas tubuh. Gunakan rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak linen tempat tidur steril, handuk dan skort mencetuskan pasien pada kebosanan. untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat sesuai pesanan. mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan energi. atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan Melindungi terhadap tetanus.

per oral. Nyeri b/d kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok hilang dari ketidaknyamanan. jaringan nyeri, melaporkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM disebabkan kapiler. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, untuk memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam aliran udara. bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar dapat membantu membalikkan badan sendiri. Resiko selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. kerusakan Pasien menunjukkan sirkulasi Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. oleh perpindahan interstitial oedema, Kriteria evaluasi: menyangkal perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang perasaan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas

kulit/jaringan, pembentukan manipulasi cedera.

perfusi jaringan b/d luka tetap adekuat. bakar ekstremitas atau luka normal, menyangkal kebas dan

atau

luka

bakar

listrik,

pantau

status penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

melingkari Kriteria evaluasi: warna kulit neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. kesemutan, nadi perifer dapat Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. diraba. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi Temuan-temuan penurunan sensasi. Siapkan ini menandakan keruskana

bakar listrik dalam.

nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan untuk jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, Kerusakan kulit b/d permukaan sekunder lapisan kulit. integritas Memumjukkan kerusakan jaringan kulit Kriteria hasil: Mencapai destruksi penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan tindakan kontrol infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan regenerasi perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan sekitar luka. penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko imobilisasi area bila diindikasikan. pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi Pertahankan balutan diatas area graft baru penyembuhan optimal. dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan permukaan tembus pandang tak reaktif. minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. penyembuhan selesai.

DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9 , Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna , Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. 7. 8. 9. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.SLF . DENGAN COMBUSTIO GR. II A-B 45 % DGN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 13 MARET 2002

PENGKAJIAN
A. PRA OPERASI Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2002 pada pukul 09.00 WIB. 1. Identitas Nama Umur Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Keluhan utama kedua tangan. sebelumnya : Pada tanggal 2 Maret 2002 pukul 04.00, klien mengalami ledakan kompor minyak tanah di rumah. Ledakan mengenai wajah, leher, badan, punggung dan kedua tangan. Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. Keluarga langsung membawa pasien ke RS swasta di Jl. Diponegoro untuk mendapat penanganan lebih lanjut, kemudian setelah menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih maksimal. Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 7 Maret pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Dm dan riwayat HT disangkal, luka bakar sebelumnya (-), epilepsi (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Ny.SLF : 40 tahun : Perempuan : Jawa : Kristen Protestan : swasta : SMA. :. : Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan, punggung dan Tgl MRS Register Diagnose : 2 - 3 - 2002 : 10138088 : Combustio gr II A-B 45%

dengan cedera inhalasi post bulectomy

: Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret 2002

pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien mengeluh haus. Total luas luka bakar: K/L : gr II A-B : 6%

Th ant Post Ext sup S D Total

: gr II A-B : gr II A-B : gr II A-B : gr II A-B

: 16% : 10% : 8% : 5% : 45%

2.3 Riwayat kesehatan keluarga 2.4 Keadaan kesehatan lingkungan masing setiap minggu secara teratur. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu
Kaca mata Lain-lain

: (-) . : Menurut pasien keadaan lingkungan rumah

cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan rumah masing: taa

: -: taa :taa

Pendengaran :taa

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum 2. Tanda vital 157 cm. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung Trachea : taa, bulu hidung terbakar. : taa : sadar CM. :S: 36,8 0C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt, BB: 50 kg, TB:

Dada - Bentuk - Gerakan Jenis nafas Batuk Sputum Cyanosis Frekwensi nafas 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada Pusing Kram kaki Sakit kepala Palpitasi

: : simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung terdapat : simetris, nyeri dada (-), retraksi (-). : hidung : -: taa : taa : 16 x/mnt. : taa : taa. : --. : -: --

luka bakar gr II A B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna putih pucat merah muda. Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/-

Clubing finger Suara jantung Edema Kapilari refill Lainnya 3.3 Persarafan Kesadaran GCS Kepala dan wajah Mata pucat, bula (-). Mulut Leher Reflek fisiologis Reflek patologis Pendengaran Penciuman Pengecapan pengecapan. Penglihatan Perabaan (terutama ada kelainan. Lainnya Produksi urine Warna urine Gangguan saat kencing . Lainnya Mulut Tenggorokan Abdomen Rectum Bab Obat pencahar Lavement Lain-lain coklat.

:-: S1 S2 tunggal. : taa : 2 dtk. : -: CM : E4V5M6 : terdapat luka bakar gr II A-B 6%. : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek

pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah muda : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+). : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-). : dbn : taa : dbn : dbn : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi : dbn : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh

saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI, VII, tidak : -: 600-800 cc per 24 jam. : kuning jernih : taa. : -: bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering. : sakit menelan (-). : distensi (-), peristaltik usus baik. : dbn : -: -: -: pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali, konsistensi lembek warna

3.4 Perkemihan Eliminasi Urine

3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi

3.6 Tulang Otot Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 555 555 555 555 Extremitas :

- Atas - Bawah Kulit: - Warna kulit - Akral - Turgor 3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon

: pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II A-B 5% : pergerakan baik, kekuatan otot baik.

pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna merah kehitaman, bula (-). - Tulang belakang:dbn :sawo matang. :hangat, oedem (--) : baik : --

Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa 3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O 3.9 Reproduksi . Perempuan : perkembangan organ seks sekunder normal, menopause belum, anak terkecil umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20 tahun, menarche umur 15 tahun, nyeri haid (-), darah haid normal, siklus haid kadang maju kadang mundur lebih kurang 2-3 hari. 4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan tentang tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat pada wajah bekas luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya. Lainnya, sebutkan: (-). Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. harapan klien thd: = Tubuh: supaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa Identitas:

Peran:

Ideal diri/harapan:

= Tugas/pekerjaan:taa.
Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan dan kondisi fisiknya dapat kembali seperti sedia kala. Harga diri: Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan wajah dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada wajah dan badan sehingga tampak seperti mummy. Lainnya, sebutkan: taa Hubungan dengan klien: tante. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak semenjak kejadian luka bakar. Konflik yang terjadi terhadap: taa Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan. Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik. Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena ledakan kompor. 3.11 Spiritual: Sosial/interaksi:

Pemeriksaan penunjang: Tanggal 2- 03-2002 Jenis Pemeriksaan Darah lengkap Elektrolit AGD GDA Hasil Hb: 17,5 g/dl Leuko: 16,2 x 1000/UL PLT: 486x 10 e9/L PCV: 0,52% BUN: 13 mg/dl SC: 0,76 mg/dl SGOT: 60 U/L K serum: 3,71 meq/L Na serum: 130 meq/L GDA: 143 mg/dl PH: 7,373 PCO2: 31,9 PO2: 91,4 Nilai normal 11,4-15,1 4,3-11,3 150350x10.e9/L 0,38 0,42% 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl < 38 U/L 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L < 200 mg/dl 7,35-7,45 35-45 80-104

HCO3: 18,1 BE: - 7,1, O2 saturasi 96,92. 2-3-2002 Foto thoraks Cor: bentuk dan besar normal. Pulmo: tidak ada kelainan, kedua sinus phrenicocostalis tajam. Kesimpulan: 2-3-2002 Darah lengkap cor dan pulmo dalam batas normal. Hb: 18,8 g/dl Leuko: 12,8 x 1000/UL Trombo: 295x109/L PCV: 0,55 %

21-25 13,3+1,2 Normal

11,4-15,1 g/dl 4,311,3x1000/UL 150-350x10.e9/L. 0,38-0,42%

3-3-2002

GDA Elektrolit Albumin

GDA: 111 gr/dl K: 4,4 meq/L Na: 138 meq/L Cl: 109 meq/L Albumin: 2,11 gr/dl Hb: 16,5 g/dl Leuko: 7,5 x 1000/UL Ery: 4,94 g/dl HCT: 48,9 % PLT: 242 x 10 e9/L MCV: 99,0 fl MCH: 33,4 Pg MCHC: 33,7 g/dl Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 2/-/3/75/20/BUN: 15 mg/dl SC: 0,6 mg/dl K: 5,0 meq/L Na: 132 meq/L GDA: 116 gr/dl SGOT: 59 U/L SGPT: 39 U/L Albumin: 3,2 gr/dl

< 200 gr/dl 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L 97-113 mmol/L 3,8-4,4 gr/dl 11,4-15,1 4,3-11,3 38 42 % 150350x10.e9/L 80-93 fl 27-31 Pg 32-36 g/dl 1-2/0-1/3-5/5462/25-33/3-7 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl 3,8-5,0 meq/L 136-144 meq/L < 200 gr/dl < 38 U/L < 41 U/L 3,8-4,4 gr/dl

4-3-2002

Darah lengkap Elektrolit RFT LFT Albumin GDA

6-03-2002

Darah lengkap Elektrolit RFT LFT Albumin GDA

Hb: 12,0 g/dl Leuko: 11,3 x 1000/UL LED: 70 mm/jam Ery: 3,59 gr/dl HCT: 35,8 % PLT: 146 x 10 e9/L MCV: 99,7 fl MCH: 33,4 Pg MCHC: 33,5 g/dl Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono -/-/-/92/8/BUN: 10 mg/dl SC: 0,7 mg/dl SGOT: 47 U/L SGPT: 38 U/L K serum: 3,8 meq/L Na serum: 134 meq/L Cl serum: 104 mmol/L Albumin: 3,3 gr/dl

11,4-15,1 4,3-11,3 < 20 38 42 % 150350x10.e9/L 80-93 fl 27-31 Pg 32-36 g/dl 1-2/0-1/3-5/5462/25-33/3-7 10-20 mg/dl < 1,2 mg/dl < 38 U/L < 41 U/L 3,8-5,5 meq/L 136-144 meq/L 97-113 mmol/L 3,8-4,4 gr/dl

Terapi: Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500 mg, Sucralfat 3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah. ANALISA DATA: DATA S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien 45%, basah, meringis saat luka mengalami Rangsang saraf nosiseptor terputus Rangsang nyeri ke pusat saraf otak Dimanifestasikan sebagai nyeri Luka bakar luas Terpajan sampai lapisan dermis Folikel rambut dan lapisan epidermis terkena Epitel pelindung tidak ada luka masih pasien kesakitan dirawat, luka bakar gr II A-B ETIOLOGI Cedera luka bakar. Terpajan sampai lapisan dermis PATOFISIOLOGI Luka bakar MASALAH Nyeri.

skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, mengalami pasien luka Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Resiko infeksi.

bakar gr II A-B 45%, warna merah muda

pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Terpajan sampai lapisan dermis Ketidakmampuan pasien beradaptasi dengan kondisi baru Perubahan harga diri mengalami Murung, cemas, depresi. luka bakar Port de entry kuman infeksi Luka bakar luas Perubahan harga diri. albumin: 33,3 gr/dl. S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah sembuh dan kembali semula. O: Pasien 45%, luka bakar gr II A-B pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus. DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. 2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl. 3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus. wajah dapat maksimal dapat seperti

RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI: Diagnosa Keperawatan Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri pada bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, basah, meringis saat luka luka masih pasien kesakitan dirawat, dan area panas luka Tujuan Setelah asuhan keperawatan selama pasien n hilang 3 hari, dapat dari Pertahankan tertutup, ekstra wajah pasien pintu kamar suhu tingkatkan untuk Observasi vital sign. diberikan Rencana Intervensi Intervensi Kaji skala nyeri. Memantau lebih lanjut. Memantau adanya kemajuan diberikan. Panas dan air hilang melalui 10.30 Memberi selimut ekstra. 13.00 membantu posisi duduk. Tgl 12-3-2002 neyri dengan 08.00 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. 09.00 Memberi bahan bacaan pada pasien. 10.30 Memberi posisi semi pada 13.00 fowler. Memberiakn hiburan Pasien ikut bernyanyi radio pada pasien. 13.30 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. mengikuti lagu. Obat sudah diminum. Pasien merasa nyaman. Pasien terlihat senang. Obat sudah diminum. jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menuurnkan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Bnatu posisi dengan setiap pengubahan 2 jam bila Menghilangkan tonjolan selama tekanan tulang gerakan dependen. membantu keberhasilan penyimpangan dari perawatan serta atau yang Implementasi Rasional tingkat nyeri pasien Tgl 11-3-2002 08.00 Inj Novalgin 1 amp. 08.30 Mengkaji skala nyeri. Alergi (-) Skala nyeri 7-8, pasien menolak punggung sangat meringis luka nyeri. Pasien merasa hangat. Pasien merasa nyaman. di dan area alasan Evaluasi

sehingga dapat diberikan intervensi

dilakukan nekrotomy pada dengan

mendemonstrasika ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi rileks, dan postur tubuh dapat istirahat tidur dengan nyaman.

ruangan dan berikan selimut memberikan kehangatan. Beriakn ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.

diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak

Dukungan adekuat pada luka bakar meinimalkan ketidaknyamanan.

dapat membantu membalikkan badan sendiri. Berikan anlgesik (mef acid 3x 500 mg) yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Analgesik berat. diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri Tgl 13-3-2002 08.00 Memberi obat oral Mef Acdi 500 mg. 09.00 Membantu pasien ke kamar mandi. 11.00 Mengukur vital sign. 13.30 Memberi obat oral Mef Acid 500 mg. 14.00 Mengkaji skala nyeri. Skala (-). Resiko infeksi b/d Setelah selama infeksi. Kriteria evaluasi: terasa tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. diberikan 3 hari, Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi makan. Bersihakn area luka bakar setiap kali Pembersihan jaringan dan pelepasan meningkatkan 11.00 memantau vital sign. nekrotik Mengidentifikasi indikasi-indikasi Tgl 11-3-2002 08.30 Memandikan pasien, Luka pada ext atas masih basah. merawat luka, melakukan nekrotomy, mencuci rambut pasien. 09.30 Merawat luka pasien dengan SSD dan bethadine dan Gentamycin zalf untuk luka pada wajah, menuutp luka denga gas steril. Serum pada luka wajah mengerak dibersihkan. Luka pada bagian tubuh yang bula(-). TD: 100/60 mmHg, N: 92 lain, bersih (+), dan sulit nyeri 5-6, pasien tenang, meringis (-), gelisah Obat sudah diminum, mual (-). Pusing (-), pasien berjalan tanpa ragu-ragu. S: 36,30C, N: 80 x/mnt; TD: 110/70 mmHg. Obat sudah diminum.

Kehilangan

integritas

asuhan keperatan pasien bebas dari

kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%,

warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.

setiap 4 hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan perawatan untuk sisi ditutup mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan yang donor, op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. ditentukan yang

pembentukan granulasi. 13.00 13.30. Membantu Memberi pasien penjelasan makan. pada pasien dan penunggu tentang: Antimikroba aseptik media topikal membantu pasien untuk dari kultur pentingnya menghabiskna yang diberikan. - Pentingnya minum banyak 2-3 liter perhari. - Pentingnya pasien makan protein tinggi (puith telur, daging, tahu, tempe, ikan, hati) Temuan-temuan infeksi. ini mennadakan membantu Tgl 12-3-2002 08.00 Membantu pasien makan pagi. 08.30 Memberi obat oral: Tarivid 400 mg dan Zegavit 1 tab. 09.00 Membersihkan tt dan dan E. dan buah-buahan yang mengandung vit A,C Kultur mencegah infeksi. Mengikuti prinsip melindungi yang baik infeksi. Kulit yang gundul menjadi pertumbuhan baketri. pasien makan

x/mnt; S: 370C. Pasien Pasien dengan mentaati diberikan. makan dan porsi, minum 400 cc. keluarga mengerti yang yang mengatakan

penjelasan petunjuk

dapat

idberikan dan berjanji akan

dengan balutan vaseline atau

mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Pasien

makan

porsi

habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum.

Linen bersih, tt rapi.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh Tempatkan kewaspadaan area linen handuk luas pasien untuk pada luka untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik perawatan lainmelindungi infeksi. Kurangnya steril dan pasien tindakan terhadap berbagai perlindungan ruangan khusus dan lakukan bakar luas yang mengenai tubuh. Gunakan steril, untuk tempat dan tidur skort

menggnati linen penderita. 09.30 Merawat luka pada zalf Luka terdapat serum yang mengerak, sulit dibersihkan. Kompres dipasang. Susu habis. Pasien 13.00 memantau makan siang pasien. 13.30 Memberi kompres PZ. Tgl 13-3-2002 08.00 Membantu pasien makan pagi Pasien nyaman. Pasien makan porsi makan 1 porsi habis, minum 400 cc. mengatakan 200 cc diminum PZ sudah wajah denagn

gentamycin. Memberi kompres PZ pada luka wajah. 10.00 Memberi ekstra susu.

rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk kebosanan. Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Muali rujukan pada ahli diet, beriakn nutrisi protein seperti tinggi, ensure diet atau tinggi kalori. Berikan suplemen sustacal dengan atau antara menghilangkan

habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum.

Melindungi terhadap tetanus.

08.30

Memberi

obat

oral: Serum wajah zalf yang mnegerak

Traivid 400 mg, Zegavit 1 tab, Mef Acid 500 mg. 09.00 Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien diet kebuuthan Nutrisi dan untuk nutrisi adekuat merencanakan emmenuhi penderita. 1%. Memberi kompres PZ pada wajah. 10.30 Memberi ekstra susu. Susu 200 cc sudah diminum. TD: 100/70 mmHg, N: 100 Merawat luka dengan Genatamycin pada bagian pipi sudah terkelupas, luka kering dan bersih.

makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.

11.00 Memantau vital sign. 12.00 Memberi posisi duduk. 13.00 Membantu makan siang. 13.30 Memebri obat oral: Mef Acid.

x/mnt; S: 37,40C. Pasien merasa nyaman. Pasien makan 1 porsi habis, minum 400 cc. Obat oral sudah diminum.

Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu bakar bertanya dapat dapat dengan luka yang apakah sembuh kembali pada daerah

Setelah asuhan

diberikan

Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk Beriakn dan mengekspresikan

Mengekspresikan membantu yang memudahkan

perasaan koping.

Tgl 11-3-2002 08.00 Menemani pasien makan pagi. 10.00 11.00 Memberikan Menemani hiburan pasien tenatng radio pada pasien. bercakap-cakap Pasien Pasien tampak ikut senang bernyanyi karena ditemani makan. dengan gembira. Pasien mengatakan senang bila ditemani oleh perawat bercakap-cakap mengemukakan keinginannya untuk dapat sembuh seperti sedia kala tanpa cacat pada wajah. 12.00 menganjurakn apsien Pasien mengatakan mau berlatih secara kontinu. Pasien contoh mau mengikuti yang gerakan untuk aktif latihan ROM. Melatih pasien latihan ROM secraa sederhana. Tgl 12-3-2002 dan

keperawatan selama pasien menunjukkan perubahan Kriteria hasil: Pasien tidak murung lagi, mau bercakap-cakap dengan dan kooperatif pengobatan perawatan diberikan, petugas lain, dalam dan yang pasien pasien harga diri yang adaptif. 3 hari,

Pengetahuan akurat tentang hasil diharapkan transisi membantu melalui memudahkan proses berduka.

perasaannya. regimen

informasi pada pasien tentang pengobatan perawatan yang dilakukan. Hindari pemberian informasi bertubi-tubi selama dengan informasi tambahan menunjukkan mempelajari perawatan diri. fase jelas. dan jika pada awal pasien proses

perasaanya setelah kejadian Interaksi terapi dapat membantu perubahan menerima. berlebihan ansietas individu Informasi dapat yang untuk yang menambah menyebabkan luka bakar.

mengenai wajah dan

maksimal dan wajah seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, pada luka wajah bakar dan

berduka. Jawab pertanyaan Masukkan instruksi pasien kesiapan tindakan

frustasi dan depresi.

diajarkan oleh perawat.

leher mata,

6%, alis,

bulu bulu

dapat adaptasi baru

menerima situasi terhadap pada Bila terima pasien tanpa menyangkal, menguatkan Hindari dnegan Pendekatan pintu jujur. Dukungan kontinu penting untuk meningkatkan kemajuan ke arah penerimaan. untuk ini pasien menunjukkan penerimaan pasien dan membuka merasakan nyaman dalam ekspresi perasaan

09.00 Melatih pasien ROM. 10.00 melibatkan keluarga

Pasien aktif berlatih sesuai petunjuk yang diberikan. Keluarga mau mengikuti

hidung hangus.

perubahan wajahnya.

penyangkalan. membebani realita. Beriakn Arahkan pasien

dalam memberiakn kompres PZ pada luka wajah pasien. Menerangkan pada keluarga perlunya memberikan pada pasien AKS secara melakukan mandi kesempatan utnuk kamar mandiri.

petunjuk yang diberikan.

berdebat dnegan pasien dan

penghargaan untuk perasaan. pada pasien

emngekspresikan

seperti makan, minum, ke

kelompok pendukung sesuai indikasi bila ada. Pertahankan kemajuan keluarga pasien. Anjurkan latihan rentang gerak sendi aktif setiap 2 jam. Posisikan bagian yang luka bakar pada kesejajaran tubuh fungsional. luka Denagn luas cedera pada bakar Mencegah pengencangan jarinagn parut Terapis progresif fisik dan adalah yang kontraktur. spaesialis dapat pasien. dalam keluarga Libatkan perawatan Membantu pasien menyatukan

Tgl 13-3-2002 08.00 menemani pasien Pasien anaknya. 09.00 Mengajarkan keluarga melatih pasien ROM. 11.30 Menjelaskan pada Keluarga paham mengatakan dnegan petunjuk makan sambil makan. mengobrol tentang anak-

mendapat informasi tentang

kembali harga diri yang baru.

yang diberikan perawat. Suami pasien mengatakan akan berusaha sesering mungkin meluangkan waktu untuk menunggui pasien di RS. keluarga pentingnya

rehabilitatif

dukungan keluarga terutama suami dalam meningkatkan harga diri pasien sehingga

mengevaluasi potensial pemulihan pasien dan merencanakan program

ekstremitas, rujuk pada terapis fisik untuk evaluasi terhadap kebutuhan dengan splint, alat atau traksi yang dibutuhkan.

latihan pemulihan

untuk pasien.

memaksimalkan Latihan aktif mempertahankan

pasien dapat lebih nyaman dan tenang.

membantu

fleksibilitas sendi dan tonus otot dan meningkatkan sirkulasi.

Anjurkan kebutuhan.

pasien

untuk

Melakukan AKS memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan fleksibilitas sendi dan tonus otot, juga meningkatkan sirkulasi sehingga terjadi penyembuhan luka.

melakukan AKS. Bnatu sesuai

CATATAN PERKEMBANGAN: Tanggal / jam 13-3-2002 12.00 WIB Diagnosa Keperawatan Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis x/mnt. kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 Evaluasi S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan perih pada luka bakar terutama pada daerah wajah sudah jauh berkurang, nyeri masih dirasakan pada daerah lengan kanan atas. hari Pasien dapat mengatakan malam

istirahat dnegan nyenyak. O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis kesakitan lagi saat diobati, luka pada wajah sudah mengering, luka pada ext atas maish basah N: 100 x/mnt. A: Masalah belum teratasi. P: lanjutkan planning seluruhnya. S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan apans pada luka sudah agak berkurang. O: Area luka bakar pada wajah sudah kering, luka bakar masih basah pada area ext atas kanan, pasien rencaa dialkukan pemeriksaan ulang: DL, RFT, LFT, FH, SE, albumni pada tanggal 14-3-2002. A: kering. Masalah tidak terjadi. P: Lanjutkan planning sampai luka bakar

13-3-2002 12.00 WIB

Resiko

infeksi

b/d

Kehilangan

integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda 70 pucat, HB: 12 gr/dl, LED: mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.

13-3-2002 12.00 WIB

Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.

S: Pasien mengatakan sudah pasrah dnegan keadaan luka pada wajah dan tubuhnya, mentaati pasien semua berjanji petunjuk akan yang

diberikan demi kesembuhan lukanya. O: Luka bakar pada area wajah sudah kering, luka bersih, pasien mau diajak bercakap-cakap, diri, pasien pasien tidak terhadap dilakukan, menujukkan gejala murung, menarik kooperatif yang semua perawatn

pasien mau melakuakn AKS (mandi, makan, minum, ke kamar mandi) secara mandiri. A: Masalah tidak terjadi. P: Pertahankan keberhasilan yang

dicapai.