VIAS OCULOMOTORAS Vamos a ver qu partes del SNC gobiernan los movimientos oculares y cules son los tipos

de movimientos que realizamos en los ojos. Entonces ustedes ya saben bien esto, conocen de anatoma y revisaron los distintos 6 pares de msculos que tenemos en cada ojo y saben tambin cul es la inervacin de estos msculos y de donde viene cada nervio. Ahora, si ustedes se fijan, los 4 pares de rectos y los 2 oblicuos en cada bulbo ocular mueven el ojo de manera bastante precisa, son msculos muy chiquititos, que tienen una unidad motora muy pequea, es decir, por cada axn que inerva cantidad de fibras musculares hay muy poquitas fibras musculares, hay un control muy preciso del movimiento ocular. Y esto porque? Por qu requerimos un control tan preciso de movimientos oculares? Lo que significa bsicamente es que nosotros ocupamos los movimientos oculares para hacer que la imagen de lo que estamos observando caiga sobre la fvea, o sea, movilizamos los ojos de manera que el objeto de inters de en nuestro bulbo ocular sobre la fvea, porque la fvea es la zona de mayor agudeza visual; entonces ah vemos con mayor detalle el objeto examinado. Nosotros movilizamos el ojo de manera que el rayo que proviene del objeto de inters cae sobre la fvea, y la fvea recordemos es esta zona de la retina, es una depresin que tiene la mayor cantidad de fotorreceptores, hay mucha ms cantidad de conos que tienen una mayor discriminacin y en la imagen se observa como tambin las otras capas de la retina se desplazan; hay una disposicin ms directa, de modo que esa zona es la que tiene mayor agudeza visual. Entonces, en general nosotros movilizamos los ojos, al menos en principio, para que los objetos de inters caigan sobre esta zona. Sin embargo, los movimientos oculares son bastantes variados, se observan todos los tipos de movimientos que describe el ojo. Hay cuatro tipos de reflejos: Reflejo pupilar Reflejo de acomodacin Reflejo vestbulo-ocular Reflejo optokintico. Estos dos ltimos, el reflejo vestbulo-ocular y el optokintico involucran movimientos oculares (tienen un movimiento voluntario en un inicio) en cambio los 2 primeros son reflejos en s. Y adems tenemos 3 tipos de movimientos oculares involuntarios: Mov. Sacdicos Mov. De seguimiento lento Mov. De vergencia o convergencia Los movimientos sacdicos son mov. de tipo voluntarios que se realizan rpidamente, son mov. muy rpidos, balsticos. Y durante la ejecucin de ese movimiento la visin est suprimida. Son movimientos muy rpidos que cambian el punto de fijacin desde un punto a otro.

En general los mov. voluntarios los que uno realiza cuando dicen muevan el ojo, ese tipo de movimiento es un mov. sacdico. Tambin hay movimientos sacdicos en la fase rpida de los reflejos, en los dos movimientos reflejos nombrados anteriormente (vestbulo-ocular y optokintico) La fijacin muchas veces se considera un tipo de movimiento especial, otros textos lo incluyen dentro de los mov. sacdicos, porque en realidad para hacer un mov. de fijacin hay que hacer un mov. sacdico. La fijacin se refiere a que se fija el ojo en un objeto y lo mantiene en la fvea y lo fovealiza Los movimientos de seguimiento lento como su nombre lo indica, lo que hace es seguir un objeto en movimiento, en movimiento relativamente lento, entonces lo que hace uno es fijar el objeto que se est moviendo y seguir ese objeto en movimiento. Los movimientos de convergencia o vergencia lo que hacen es converger los ojos para mirar un punto cercano, es cuando uno se pone visco. Ese movimiento se realiza normalmente cuando uno examina objetos cercanos. Como el objeto est muy cercano, para que la imagen de ese objeto caiga sobre la fvea de ambos ojos entonces es necesario hacer un movimiento de convergencia. Y los otros dos son los reflejos: Reflejo vestbulo-ocular es mover los ojos en direccin contraria a los movimientos de la cabeza. Son movimientos llamados compensatorios, lo que hacen es compensar los movimientos de la cabeza. Tiene un origen vestibular, la seal aferente de este reflejo es vestibular. Reflejo optokintico tambin es un reflejo compensatorio y compensa movimientos de la escena visual, es decir, ahora la cabeza esta fija pero el mundo visual se mueve. Esto se puede observar cuando uno est en el metro.

Como sabemos cada musculo extraocular es controlado por un ncleo especifico y se sabe que tenemos 3 ncleos, el abducens en el puente para el recto lateral, en el mesencfalo tenemos el troclear que controla el oblicuo superior y el ncleo oculomotor que controla el resto de los msculos. En general, en todos los textos que encuentren, en todas las descripciones, cuando se habla de movimientos oculares la descripcin se hace basndose en un mov. Horizontal porque es mucho ms simple, porque para los mov, verticales es ms de un msculo y ms de un nervio, entonces es ms complejo. Entonces lo ms sencillo es el movimiento horizontal, que involucra el recto lateral inervado por el abducens y el recto medial inervado por el oculomotor. Todo lo que uno dice para los movimientos horizontales es vlido para los verticales pero mucho ms complicados.

Todos estos movimientos oculares excepto el de convergencia son conjugados, es decir, ambos ojos se mueven en una misma direccin y en un mismo tamao, un mismo vector, una misma cantidad. Aqu est la descripcin (diapo 6) de cada uno de estos movimientos y ustedes ven que ambos ojos se mueven a una misma velocidad y misma distancia pero en sentido opuesto, esos son los movimientos de convergencia. Esos son los nicos movimientos que nosotros realizamos que no son conjugados, todos los otros movimientos, los mov. sacdicos, los de los reflejos, etc todos son conjugados, es decir, ambos ojos se mueven en la misma direccin, a la misma velocidad y de la misma distancia, de modo que ambas fveas estn viendo lo mismo. Si realizramos movimientos no conjugados una fvea estara viendo una cosa y la otra fvea estara viendo otra, entonces ah veran doble. Si los movimientos conjugados fallan se produce lo que se llama diplopa que significa ver doble. La convergencia es parte del reflejo de acomodacin, uno compensa con la curvatura del lente y con el dimetro de la pupila pero sobre todo cuando las cosas estn ms cerca. Hay una especie de cableado entre los distintos ncleos, ustedes comprendern que manejan los distintos msculos para garantizar que los ojos se muevan de esa manera. Cuando la instruccin es para el musculo de un ojo, esa misma instruccin tiene que llegar al musculo que controla el otro ojo. Entonces para eso tenemos una especie de circuito que contempla lo que se llama las neuronas internucleares. Ustedes ven aqu un dibujo que muestra a los ojos izquierdo y derecho , y tienen el ncleo oculomotor y el abducens. Si los ojos se van a mover hacia la derecha entonces tengo que contraer de la forma ms sencilla posible el recto lateral del ojo derecho y el recto medial del ojo izquierdo, esa va siendo la forma ms simple posible, entonces para eso yo necesito que se active el ncleo abducens del lado derecho que es el que controla el recto lateral y que se activa el oculomotor del lado izquierdo que controla el recto medial de ese mismo lado. Entonces como hago yo que estos ncleos en conjunto, al mismo tiempo den la orden motora para el control de los msculos, para eso tenemos la neurona internuclear la que conecta el ncleo abducens con los oculomotores del mismo lado y evidentemente del lado opuesto; de modo que la orden motora de alguna manera llega al ncleo abducens y ste entonces va a contraer el recto lateral del lado derecho pero al mismo tiempo va a mandar la misma seal al oculomotor del lado izquierdo para que contraiga el recto medial. Entonces esas neuronas, las internucleares son muy importantes!!. En general para los movimientos laterales la seal tiene que ser de esta manera, sea tambin puede llegar al oculomotor, pero el ncleo abducens es el que tiene la neurona internuclear. Estas conexiones entre el abducens y el oculomotor cursan vas del fascculo longitudinal medial, envan la seal hacia el oculomotor de modo que ambos msculos, el recto lateral de un lado y el recto medial del otro se contraigan de la misma manera y se realicen los movimientos de los ojos. Qu pasara si falla uno de los elementos de este circuito. Lo normal es que cuando uno quiere mover los ojos hacia la derecha, tenemos activado el recto lateral del lado derecho y el recto medial del lado izquierdo.

Qu pasa si se lesiona el nervio abducens del lado derecho? Le decimos a la persona que mueva los ojos hacia la derecha, el ojo izquierdo se mueve hacia la derecha pero el ojo derecho no porque tiene cortado o alguna lesin en el nervio abducens. Qu pasa si yo dao el ncleo abducens? Le digo mueva los ojos a la derecha, la persona no mueve ninguno de los 2 ojos. No mueve el ojo derecho porque el ncleo tiene el control directamente del recto lateral y tampoco mueve el ojo izquierdo porque esa neurona tambin se muere. Qu pasa si lesiono el fascculo longitudinal medial, este camino entre el puente y el mesencfalo? Le digo mueva los ojos hacia la derecha, el ojo derecho lo mueve pero el ojo izquierdo no lo mueve. Es muy importante entender este cableado porque es el sustrato de los movimientos conjugados y eso es parte del examen neurolgico bsico de los ojos. Uno mira a un paciente y lo primero que hace es ver si sus ojos se mueven de la misma manera. Vamos ahora a los tipos de movimientos sacdicos. Cuando a ustedes le dicen muevan los ojos y ustedes los mueven para donde sea, ese movimiento que ustedes realizan que es 100% voluntario es un mov. sacdico, siempre es un mov. balstico que lo que ustedes hacen es cambiar rpidamente el ojo de posicin, y ese el tipo de mov. que realizamos todo el tiempo, por ejemplo para examinar una escena visual, uno pasa los ojos de un punto al otro. Si yo realizo ese movimiento balstico que tiene un pulso, va a haber una descarga de las neuronas, por ejemplo del abducens o del oculomotor del ncleo que est contrayendo el musculo. Lo importante es que el ojo cambia de posicin en forma muy rpida, con una velocidad muy alta, es velocidad es muy importante porque son mov. muy rpidos, y son tan rpidos que la visin est suprimida durante ese tiempo, como dura la nada, unos milisegundos, entonces mientras yo realizo ese movimiento yo no veo, como lo hago tan rpido mi sistema visual suprime eso. Entonces uno tiene esa sensacin de ver borroso cuando el ojo se mueve tan rpido, la accin esta suprimida por lo tanto vemos borroso. Estos mov. son 100% voluntarios, esto quiere decir que decidimos en nuestra corteza realizar ese movimiento. Saben que requieren de la corteza, sobre todo de la corteza motora y premotora para realizar movimientos voluntarios, sin embargo cuando uno habla de la va cortico nuclear, o sea del control de los mov. de la cara en general no menciona los ncleos oculomotores ni el troclear ni el abducens entre los que reciben influencias de esa corteza y eso es porque hay otras zonas de la corteza que est implicada en el contorno de los movimientos voluntarios y esa zona de la corteza es el campo ocular frontal. Se observa el giro pre central donde est la corteza motora primaria, est la corteza premotora y delante de eso hay una pequea rea de nuestro lobo frontal a cada lado que est ocupada con controlar movimientos voluntarios. Este es el campo ocular frontal corresponde al rea 8 de brodman, Es otra regin que est implicada en el control de los movimientos voluntarios. El campo ocular frontal es el que da el comando motor para que movamos el ojo, y ese comando

motor de alguna manera tiene que llegar al oculomotor, troclear y abducens, pero no llega directamente sino que llega a una regin premotora que es una sinapsis que esta entre el campo ocular frontal y los ncleos que controlan los msculos oculares.

Hay un centro pre motor para la mirada horizontal y otro para la mirada vertical. Estos corresponden a distintas regiones de la formacin reticular: Aquel de la mirada horizontal est ubicado en el puente y se denomina formacin reticular pontina paramediana, y recibe axones directamente desde el campo ocular frontal. Aqu se produce una sinapsis para que la informacin contine hasta el ncleo del abducens y de all al oculomotor. Se denominan pre motores porque se ubican justo antes de del circuito de los ncleos que controlan los msculos extra oculares. Aquel de la mirada vertical se ubica en la formacin reticular del mesencfalo y se llama ncleo intersticial rostral del fascculo longitudinal medial (FLM). De esa manera, si quiero mover los ojos hacia arriba, la informacin sale del campo ocular frontal al ncleo intersticial rostral del FLM en el mesencfalo y de all a los ncleos oculomotores y cocleares.

Gracias a que ambos centros pre motores se ubican en sectores distintos del tronco, es que podemos tener una lesin que solo me altere los movimientos verticales u horizontales dependiendo de la zona afectada. La conexin entre la corteza y los ncleos oculomotores es contralateral, es decir, la corteza del lado izquierdo controla la formacin reticular pontina paramediana y ncleo intersticial del lado opuesto. -Control cortical: Para movimientos Voluntarios y sacdicos de fijacin: La va ms directa es del campo ocular frontal a los centros pre motores, de all a los ncleos de control directo de los movimientos oculares. Para reflejos: Ahora participa la corteza frontal posterior, que manda la informacin al colculo superior, para que siga su camino.

Estas vas son contralaterales, por lo que una estimulacin a la derecha mueve los ojos hacia la izquierda. RECORDAR: El Colculo superior se ubica en el mesencfalo, y es un importante centro de regulacin de los movimientos sacdicos reflejos. Por ejemplo cuando miramos al horizonte y aparece un objeto en tu campo visual, o te tocan el cuello, de forma refleja se mueven los ojos para ver qu es lo que apareci o te toco el cuello. -Reflejo de orientacin: Responde a una fuente de estmulo sensorial que involucra movimiento ocular y del cuello (para girar la cabeza hacia el sitio de inters).

La corteza del movimiento ocular manda la informacin al colculo superior, de all al centro pre motor de la mirada vertical u horizontal para controlar el movimiento ocular. En conjunto el colculo superior tambin es fuente de un tracto tecto espinal que enva informacin a la zona cervical para mover el cuello, as podemos mover el cuello y los ojos coordinados durante el reflejo. -Movimiento de seguimiento suave: Cuando tenemos un objeto en movimiento suave, lo primero que hacemos es decidir si mirarlo o no, y si lo hacemos fijamos la mirada en l. Luego el movimiento va en la misma direccin y sentido que el movimiento del objeto, y es de tipo reflejo, pues no hacemos ningn esfuerzo por mirar aquello que se mueve. Su particularidad, es que es un movimiento suave, y nunca sacdico. Es un movimiento ms complejo, ya que debo seguir exactamente al objeto con la misma velocidad y direccin que este lleva. Para aquella coordinacin tan fina requiero del cerebelo y en particular del floculo (necesario en su ejecucin). Tenemos conexiones entre el campo ocular frontal y los ncleos pontinos (de relevo hacia el cerebelo), de all al floculo, al centro pre motor que corresponda en este caso ncleos vestibulares y luego a los ncleos oculomotores. El cerebelo tiene a su cargo la coordinacin de la velocidad y direccin de seguimiento del objeto. -Movimiento de convergencia (o vergencia): Depende de la corteza visual primaria y de neuronas sensibles a la disparidad binocular, sea, a que la imagen de un ojo sea distinta a la imagen del otro. Por ende el ojo tiende a converger para que las 2 imgenes sean iguales. Proyecciones descendentes de la corteza activan centros pre motores del mesencfalo que generan movimientos de convergencia. Par realizar este movimiento de acomodacin, solo requiero de la corteza visual primaria por que los movimientos de convergencia estn asociados a la acomodacin del lente y la constriccin pupilar para ver de cerca. Si acerco el objeto me basta con acomodar el cristalino pero si se acerca ms ahora necesito reducir el tamao popular (para evitar dispersin de los rayos de luz y focalizar el objeto en la retina). Si el objeto se acerca an ms me pondr turnio por que debo converger los ojos para enfocar. La triada de la visin de cerca: Corresponde a los tres reflejos anteriormente nombrados que operan cuando necesito ver de cerca. - Reflejo de compensacin: vestbulo-ocular (VO) y optokintico (OK) cuando se mueve la cabeza se generan 2 seales, vestibulares y visuales (Por que se desplaza la imagen sobre la retina). 1 por activacin de canales semi circulares del odo interno. Cada uno tiene un reflejo ocular compensatorio del movimiento de la cabeza o la escena visual. As se mantiene la mirada fija en el espacio.

Reflejo VO: Cuando el estmulo es movimiento de la cabeza. Reflejo OK: Cuando el estmulo es que la escena visual se desplaza. Ambos mantienen la imagen estable sobre la retina. En estos reflejos cuando los movimientos son pequeos, los ojos se mueven en el sentido opuesto al que se movi la cabeza (ej. VO). Pero si el movimiento es ms amplio (como girar) ambos reflejos pueden adaptar la forma de nistagmo. Nistagmo: Movimiento en que el ojo va lento en una direccin y cuando llega a un punto se devuelve rpidamente (Movimiento sacdico) al punto inicial y luego inicia su recorrido lento nuevamente. La parte lenta depende de la velocidad de movimiento de la escena, pero la parte rpida es igual porque es un movimiento sacdico. Tambin hay nistagmo patolgico (ej. Lesin en FLM; o cerebelo) * Se puede hacer una prueba para probar el sistema vestibular, mediante el reflejo calrico, que al verter lquido al odo, de distinta temperatura genera ondas de conexin que mueve el lquido interno y genera nistagmo. R VO: Gatillado por rotacin de la cabeza. Los ojos se mueven de manera compensatoria al movimiento de la cabeza para lo que se mueven de forma opuesta a ese movimiento (para mantenerlos fijos). Si me muevo hacia la izquierda los ojos se mueven hacia la derecha en misma magnitud y velocidad pero direccin opuesta al movimiento de la cabeza. Si la cabeza se mueve hacia la izquierda, se activa el canal semi circular del lado izquierdo al detectar la rotacin, as se manda informacin al ganglio vestibular del mismo lado (ncleo vestibular) y de all va neuroniana llega la informacin a los ncleos oculomotores (abducens troclear u oculomotor) para llegar al oculomotor del lado izquierdo y el abducens del lado derecho (as se mueve el ojo para la derecha). Adems el abducens se comunica con el oculomotor mediante la interneurona (para reforzar la informacin). La conexin entre el ncleo vestibular y el ncleo oculomotor es va FLM (el tracto clave para el control de los movimientos oculares) as el nervio vestibular puede control directamente al nervio oculomotor. - Reflejo Vestibulocular y Reflejo optokintico: Al mover la cabeza hacia la izquierda en un lugar con luz tendra una seal vestibular del lado izquierdo que gatilla al reflejo VO pero al girar la cabeza tambin se mueve la escena visual hacia la derecha lo que genera una seal visual que gatilla al r OK. El rOK intenta seguir el movimiento de la escena visual mientras que el rVO intenta compensar el movimiento de la cabeza. Por ende ambos reflejos funcionan igual solo que uno se activa por movimiento de cabeza a la izquierda que en el fondo es lo mismo que si el mundo visual se moviera a la derecha. El rVO mueve los ojos en sentido contrario al movimiento de la cabeza y el rOK en el mismo sentido de la escena visual y en ambos casos el movimiento es hacia la derecha as ambos reflejos se complementan.

Cada estmulo vestibular por movimiento de cabeza genera un estmulo visual al mismo tiempo y su efecto neto es el movimiento de los ojos para el lado contrario. El rVO es mucho ms rpido para gatillarse que el rOK porque para generar ese reflejo la escena debe llegar primero a la retina, hacer sinapsis, llegar a una regin especfica del mesencfalo (sistema ptico accesorio) y de all hasta los ncleos de la mirada, por lo tanto es un camino ms largo y el reflejo ms lento pero permanecer en el tiempo. Si se gira la cabeza muchas veces se termina adaptando el rVO y luego de un rato este reflejo ya no se gatilla (como cuando estamos andando en bote) esto ocurre porque al cerebro no le acomodan los cambios e intenta cambiar el reflejo por una condicin normal. El rOK no se adapta independiente del tiempo que pase o que dure el estmulo. El rVO es ms rpido pero se adapta y el rOK es ms lento pero no se adapta y por ello se complementan. A una rotacin de ms alta frecuencia responde mejor el rVO y a una rotacin de menor frecuencia responde mejor el rOK complementndose.

Gianinna Mantero Rauchn Camila Muoz Seplveda