Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN JAGA

Sabtu, 9 April 2013

Pasien yg datang & dikelola di IGD bedah sebanyak 3 pasien, terdiri dari :
1. Vulnus laseratum dan vulnus ekskoriatum : 1 pasien pencucian luka + penjahitan luka + AB + AG pulang 2. Fraktur costa posterior dextra multipel (costa III IX) : 1 pasien AG rawat inap di ruang Dahlia 3. Suspek massa intraabdomen : 1 pasien BNO 2 posisi + Pasang NGT + Pasang kateter urin rawat inap di ruang Anggrek

An. Amalia, 12 tahun

Tn. Drajat, 63 th

Ny. Sarkumi, 50 th

LAPORAN KASUS Wanita 63 thn datang dengan keluhan utama nyeri pada punggung setelah jatuh dari ketinggian.
PRIMARY SURVEY Airway & C-spine kontrol: bicara jelas (+), snoring (-), gargling (+) kesan airway kurang patent suction Breathing: RR 24 x/menit, sesak (-), retraksi suprasternal (-), penggunaan otot bantu napas (-), dada simetris statis dinamis kesan breathing adekuat Circulation & kontrol perdarahan: TD: 140/80 mmHg, N: 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, perdarahan aktif (-) kesan sirkulasi stabil Disability: GCS 15 E4M6V5, pupil isokor 3 mm Exposure: teraba krepitasi tulang pada regio trunkus posterior dextra

SECONDARY SURVEY
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Drajat Umur : 63 th Alamat : Batang Pekerjaan: Buruh Bangunan

ANAMNESIS
RPS : (Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak ) 3 hari SMRS, saat pasien sedang bekerja di sebuah bangunan rumah, pasien terjatuh dari ketinggian 3 meter. Dada bagian samping kanan terbentur lantai pertama kalinya, kemudian kepala pasien juga terbentur lantai. Saat kejadian, pasien sadar. Tidak ada penurunan kesadaran, Tidak ada mual dan muntah. Pasien kemudian mengeluh nyeri pada punggungnya. Nyeri dirasakan makin hebat saat pasien bergerak dan berkurang saat pasien berbaring terlentang. Pasien kemudian dibawa ke sangkal putung, dikatakan tulang iga depan dan belakang mengalami patah tulang dan diobati, tetapi nyeri yang dirasakan tidak membaik. 1 hari SMRS, pasien mengeluh batuk berdahak dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Pasien merasa sesak. Nyeri pada punggung masih dirasakan. Oleh karena kondisi pasien memburuk, pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Batang.

RPD : riwayat tekanan darah tinggi disangkal riwayat kencing manis disangkal

RPK : RSE : kesan sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik : KU : tampak sakit sedang Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 TV : T : 140/80 mmHg N : 88 x/menit (isi/tegangan cukup) Frek.nafas : 24 x/mnt Suhu : 36,8C Kepala : jejas (-), vulnus ekskoriasi (+) Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+) Telinga : discharge (-) Hidung : discharge (-) Mulut : bibir sianosis (-) Leher : deviasi trachea (-)

Thoraks : jejas (-), deformitas (-) Pulmo Anterior I : Statis : hemithoraks kanan tampak lebih cembung Dinamis : gerak nafas hemitoraks kanan tertinggal Pa : Stem fremitus hemitoraks kanan melemah dibanding hemitoraks kiri Pe : Hemitoraks kanan: redup setinggi costa IV ke bawah Hemitoraks kiri: sonor seluruh lapangan paru A : SD vesikuler (+/+) ST ronki (+/-)
Pulmo Posterior I : Statis : hemithoraks kanan tampak lebih cembung Dinamis : gerak nafas hemitoraks kanan tertinggal Pa : Stem fremitus hemitoraks kanan melemah dibanding hemitoraks kiri Pe : Hemitoraks kanan: redup setinggi costa III ke bawah Hemitoraks kiri: sonor seluruh lapangan paru A : SD vesikuler (+/+) ST ronki (+/-)

Cor : I : IC tak tampak Pa : IC teraba di SIC V, 2 cm lateral LMC sinistra Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal A : Suara jantung I & II murni, bising (-) Abdomen : I : datar, jejas (-) Aus : BU (+) N Pa : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-) Pe : tympani, pekak sisi (+) N Extremitas : Akral dingin Sianotik Oedem Capp.refill Superior -/-/-/<2/<2 inferior -/-/-/<2/<2

X-Foto Thoraks AP

Diagnosis:
Fraktur kosta posterior dextra multipel (costa III IX) Kontusio pulmo dextra

Initial plan
IpDx : S : O:IpTx : - O2 3 L/menit - Infus KAEN 3B 20 tts/mnt - Injeksi Ketorolac 30 mg (IV) IpMx : KU, TV IpEx : - Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien mengalami patah tulang pada tulang iga belakang sebelah kanan.

Terima Kasih