Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN JAMINAN/ KESANGGUPAN BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama No Pendaftaran Prog. Studi Fakultas Jenjang Alamat

: : : : : Magister (S2) / Spesialis (SP) / Doktor (S3)* :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, apabila diterima sebagai mahasiswa program Pascasarjana seperti tersebut diatas, menyatakan kesanggupan menanggung biaya/pembayaran studi saya di Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada sampai dengan selesai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya. ............................,............................2013 Hormat kami
Materai Rp.6.000,-

( *) Coret yang tidak perlu