Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktik Tanggal Pengkajian : Diah Wisda Ambarsari : 010711013 : IRNA Cempaka RS-BLUD Tanjungpinang : 9 November 2011

I. Identitas Pasien Nama Umur Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Nama Suami Umur Suami Alamat Pekerjaan Diagnosa Medis Tanggal Masuk RS : Ny. M : 39 Tahun : Menikah : Islam : Melayu : SMA : Tn. J : 42 Tahun : Jl. Nusantara Km.17 : Swasta : Abortus imminen : 9 November 2011

II. Keluhan Utama Klien mengatakan keluar flek-flek berwarna kecoklatan 3 hari yang lalu, dan 1 hari yang lalu klien memeriksakan diri (USG) ke dokter, dengan hasil kondisi janin sudah

tidak bagus dan dianjurkan untuk kuratage. Klien mengatakan sebelumnya sedang membersihkan rumah, kemudian perut terasa mules. Klien merupakan pasien rujukan dari Puskesmas Kijang.

III. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, dan belum pernah melakukan operasi.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan atau penyakit lainnya seperti Hipertensi, Diabetes Melitus atau yang lainnya. Genogram

Tn. J

Ny. M

Keterangan :

= Laki-laki = Wanita = Klien = Laki-laki meninggal = Tinggal serumah

V.

Riwayat Ginekologi Klien tidak pernah mengalami penyakit / kelainan ginekologik, dan tidak pernah mengalamai pembedahan atau operasi.

VI.

Riwayat Obstetri Klien mengatakan menarche usia 15 tahun, siklus menstruasi teratur dengan karakteristik menstruasi darah berwarna merah dan tidak ada gumpalan darah. G4P3A0. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 10 September 2011. Keluhan selama kehamilan trimester I adalah perdarahan.

VII.

Kebiasaaan yang Merugikan Klien mengatakan tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

VIII.

Keluarga Berencana (KB) Klien mengatakan sebelumnya menggunakan metode kontrasepsi suntik sebulan sekali selama kurang lebih 4 tahun.

IX.

Kebutuhan Dasar Manusia a. Nutrisi Sebelum sakit frekuensi makan klien 3x sehari, habis 1 porsi, jenis makanan yang dimakan adalah nasi, lauk pauk dan sayur. saat hamil trimester I klien hanya menghabiskan porsi makanan karena tidak nafsu makan. Klien selalu minum susu ibu hamil 1 gelas sehari. Klien minum 1700 ml sehari. Berat badan klien

sebelum hamil 65 kg dan saat dilakukan pengkajian berat badan klien menjadi 67 kg.

b. Eliminasi Frekuensi BAK normal 4-6 kali sehari atau 1000 cc dengan warna kuning jernih semenjak di rumah sakit. Selama di rumah sakit, klien belum pernah BAB.

c. Istirahat dan Tidur Klien mengatakan pada saat di rumah sakit mulai tidur jam 10 malam sampai jam 6 subuh. Klien mengatakan tidur malam 7-8 jam dan tidur siang 2 jam.

d. Kebersihan Diri Klien mengatakan sebelum sakit mandi 2 kali sehari, dan dilakukan sendiri. Saat di RS klien mandi dan membersihkan diri 1 kali sehari, tetapi dengan bantuan suami, karena klien merasa pusing dan lemah.

X.

Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Tingkat Kesadaran BB sebelum hamil BB waktu hamil TB TTV : Klien tampak lemas dan pucat : Compos Metis : 65 Kg : 67 Kg : 156 Cm :P BP T RR = 76 x /menit = 100/60 mmHg = 36,2 oC = 20 x /menit

b. Kepala Bentuk kepala bulat, kulit kepala tidak ada lesi, distribusi rambut merata, keadaan rambut bersih, lembab dan berwarna hitam.

c. Mulut dan Tenggorokan Mukosa mulut klien lembab, tidak ada stomatitis. Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan mengunyah.

d. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada kaku kuduk.

e. Abdomen Abdomen tidak simetris, tidak terdapat striae, terdapat linea nigra.

f. Sistem Penglihatan Mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, kornea berwarna hitam, tidak ada strabismus, tidak terdapat udem pada palpebra, tidak memakai kontak atau kacamata.

g. Sistem pendengaran Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar suara perawat dan mahasiswa.

h. Sistem Integumen Warna kulit kuning langsat, kuku pendek, turgor kulit baik, tidak terdapat striae, cloasma, angloma maupun eritema, kulit klien terlihat pucat.

i. Sistem Pernapasan Tulang hidung dan posisi septum simetris, tidak ada sirusitis, RR 20 x / menit, irama teratur, tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak ada sputum.

j. Sistem Kardiovaskuler Pulse 76 x / menit, capillary refill selama 2 detik, tidak ada sianosis pada bibir dan kuku.

k. Sistem Gastrointestinal Pola makan 3x sehari dan klien menghabiskan makanan porsi, jenis makanan biasa, dan klien mengatakan tidak ada alergi makanan.

l. Sistem Muskuloskeletal Tidak ada faktur, tidak terdapat kontaktur. Klien terpasang infuse RL 20 tetes/menit di tangan sebelah kiri, Kekuatan otot : 4 4 4 4

m. Sistem Syaraf GCS : 15, E : 4, M : 5, V :6 Berorientasi pada tempat, waktu dan orang. Bicara jelas, tidak mengalami kelumpuhan.

J. Analisa Data No. Data 1. Data Subjektif: a. Klien mengatakan tidak nafsu makan b. Klien mengatakan mual c. Klien mengatakan badannya lemas Masalah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Etiologi Anoreksia

Data Objektif : a. Terpasang infus RL 20 tetes / menit b. Klien tampak lemah

c. Makan klien habis porsi 2. d. BB waktu hamil naik 2 Kg Data Subjektif : a. Klien mengatakan badannya terasa lemah dan lemas b. Klien mengatakan merasa pusing Gangguan mobilitas fisik kelemahan

Data Objektif : a. Klien tampak lemah b. Klien tampak tidak dapat

beraktivitas dengan baik c. Klien terpasang infus di tangan sebelah kiri d. 4 4

4 4 K. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik