Anda di halaman 1dari 6

IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. SK No. RM : 13032013

Tanggal pengkajian : 18 Maret 2013 Diagnosa medis : Decom (DC) dan Osteoarthritis

No. Tgl Dx Kep. 19 Maret 2013 1, 2,3,4 09.00 4,5 08.30 1. Mengambil hasil foto rotgen ekstremitas kiri (lutut) 2. Monitor Head to toe 1. Hasil foto rontgen didapatkan diagnosa medis osteoarthritis 2. Kepala : simetris, konjuctiva tidak anemis, mukosa bibir tidak kering Leher : tidak ada JVP Dada : Paru : pernafasan dypsneu (cepat dan dalam), reguler Jantung : bunyi jantung normal, lemah Abdomen : BU 12 x/menit Ekstremitas : KI bawah = bengkak, 09.10 1,2 3. Monitoring TTV kemerahan, nyeri Lingkar lutut = 29 cm Luas kemerahan= p x l = 19 cm x 16 cm 09.20 4,5 09.25 3 4. Mengajarkan kompres dingin pada ekstremitas yang bengkak 5. KIE manajemen mual Luas bengkak = 48 cm x 16 cm Nadi dorsal = 104 x/menit Akral hangat Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien

TTD dan nama terang Kel. 4

12.30 13.30 6. Membantu mobilisasi BAB ke KM 13.40 7. Monitoring Head to toe

CRT < 2 detik 3. TD : 130/80 mmHg N : 82 x.menit RR : 22 x/menit T : 36 C 8. Monitoring TTV 4. Keluarga mengerti dan mempraktekkan cara kompres dingin 5. Keluarga melakukan manajemen mual dengan memberi makan px sedikitsedikit 6. Pernafasan terganggu, sesak 7. Pernafasan takipneu (dalam, pendek) Badan tampak berkeringat 8. TD : 150/80 N: RR : 36 T : 37,6 C

20 Maret 2013

09.00

1. Monitoring head to toe

1. Kepala : normal Leher : tidak ada JVP Dada : Paru : Irama teratur, takipnea (cepat, dangkal), nyeri (-) Jantung : normal Abdomen : BU 8 x /menit Ekstremitas : Bawak KI : tonus 5 5 5

1 Lingkar lutut = 47 cm 09.15 2. Monitoring TTV Panjang bengkak = 35 cm Panjang kemerahan = 09.20 3. Monitoring manajemen mual 28 cm Akral hangat di daerah 09.25 4. Monitoring pemberian kompres dingin pada 10.30 ekstremitas yang bengkak 5. Memfasilitasi eliminasi BAB 11.30 di tempat tidur pembengkakan CRT < 2 cm 2. TD : 130/80 mmHg RR : 40 x/menit N : 100 x/menit 3. Keluarga memberikan 6. Monitoring TTV makanan yang disukai saja kpd px 4. Pasien berkata nyeri berkurang ketika dikompres 5. Px tidak mengalami sesak dan kelelahan 6. TD : 100/60 x/menit RR : 28 N : 82 T : 37,8

EVALUASI

Hari/ tanggal Jam Rabu, 20 Maret 2013 / 07.00-14.00

Diagnosa Keperawatan 1

Evaluasi S: Pasien sudah tidak mengeluh nyeri dada O: NOC 1 = 5 NOC 2 = 3 NOC 3 = 5 NOC 4 = 4 NOC 5 = 5 NOC 6 = 5 A: Indikator 1,3,4,5,6 teratasi Indikator 2 belum teratasi P: Lanjutkan monitoring indikator 1, 3, 5, 6 Lanjutkan intervensi untuk meningkatkan indikator 4 Lanjutkan intervensi untuk indikator 2

TTD

Rabu, 20 Maret 2013 / 07.00-14.00

S : Pasien masih merasa sesak O: NOC 1 = 5 NOC 2 = 4 NOC 3 = 5 NOC 4 = 4 NOC 5 = 3 A: Indikator 1,2,3 teratasi Indikator 4,5 belum teratasi P: Lanjutkan monitoring indikator 1,2,3 Lanjutkan intervensi untuk meningkatkan indikator 2 Lanjutkan intervensi untuk indikator 4,5

Rabu, 20 Maret 2013 / 07.00-14.00

S : Pasien masih sering merasa mual O: NOC 1 = 5 NOC 2 = 3 NOC 3 = 1 A: Indikator 1 dan 2 teratasi Indikator 3 belum teratasi P: Hentikan intervensi untuk indikator 1 Lanjutkan intervensi untuk meningkatkan indikator 2 Lanjutkan intervensi untuk indikator 3

Rabu, 20 Maret 2013 / 07.00-14.00

S : Pasien masih mengeluh nyeri pada lututnya, skala nyeri = 4 O : Ekstremitas : Lingkar lutut meningkat 6 cm Panjang kemerahan meningkat 9 cm Panjang bengkak menurun 13 cm NOC 1 : 4 NOC 2 : 3 NOC 3 : 2 NOC 4 : 3 NOC 5 : 1 A: Indikator 3 teratasi Indikator 1,3,4,5 belum teratasi P: Lanjutkan intervensi untuk meningkatkan indikator 3 Lanjutkan intervensi untuk indikator 1,2,4,5

Rabu, 20 Maret 2013 / 07.00-14.00

S : pasien mengeluh lututnya masih terasa kaku, panas, nyeri O:

NOC 1 : 5 NOC 2 : 4 NOC 3 : 3 NOC 4 : 5 NOC 5 : 4 NOC 6 : 4 NOC 7 : 4 NOC 8 : 4 NOC 9 : 4 A: Indikator 1,2,4,5,6,7,8,9 teratasi Indikator 3 belum teratasi P: Hentikan intervensi indikator 1 Monitoring intervensi 3 Lanjutkan intervensi untuk meningkatkan indikator 2,5,6,7,8,9