Anda di halaman 1dari 2

ANAMNESIS PEMERIKSAAN JASMANI

ILMU Kelas Kelas :: II Tanggal 14NO Maret Jam 13.00 RM2013 : 269164 KESEHATAN Jenis Kelamin : Perempuan PEMERIKSAAN FISIK ANAKUmur Tempat dan Tanggal Lahir : Karanganyar, 29/07/2012 : 8 bulan Keadaan Umum : Compos mentis, tampak lemas
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMERIKSAAN OLEH MUHAMMADIYAH Rohmilia Kusuma, S.Ked SURAKARTA Nama Lengkap : An. V.

Nama : An. V Nama : An. V Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan

Umur Umur :: 88 bulan bulan Ruang Ruang :: Melati Melati

Nama Ayah : Tn. S Umur : 27 tahun Vital Sign Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pendidikan Ayah : SMK HR : 96 /menit Nama Ibu : Ny. S Umur : 26 tahun RR : 32/menit Pekerjaan Ibu : Wiraswasta Pendidikan Ibu : SMK Suhu : 38,7C Alamat : Macanan 4/2 Macanan, Kebakkaramat Status Gizi Tanggal Masuk RS : 13 Maret 2013 Jam 21.30 Diagnosis masuk : Kejang demam BB : 7,1 kg Dokter yang merawat : dr. Elief Rohana, Sp.A.,M.Kes Ko Asisten : Rohmilia Kusuma, S. Ked PB : 69 cm Z scores IMT/U : 14 Maret : Gizi baik(Alloanamnesis) di Bangsal Melati Tanggal 2013 Kesimpulan UTAMA : Status gizi baik (menurut KELUHAN : Kejang WHO) KELUHAN TAMBAHAN : Demam, diare PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Riwayat penyakit sekarang Kulit SMRS : :Ikterik (-) Pasien panas mulai dari pagi hari, sudah dibawa ke puskesmas untuk mendapat Kepala : Ukuran normocephal, hitam, pasien lurus, jumlah pengobatan tetapi panas tidakrambut turun. warna Jam 14.00, kejangcukup berupa kaku seluruh tubuh Mata sebanyak : CA (-/-), reflek cahaya pupil isokor kejang, pasien langsung sadar dan 1 (-/-), kali SI selama kurang lebih (+/+), 1 menit. Setelah Hidung : Sekret (-/-), epistaksis nafas cuping hidung (-/-) lagi dengan kondisi yang sama menangis. Selang kurang lebih(-/-), 2 jam kemudian, pasien kejang Mulut Mukosa bibir kering (+), sianosis kotor2 (-) dengan :kejang sebelumnya. Pasien kejang (-), lagilidah sebanyak kali dengan selang waktu yang lebih Lehersingkat: dari Pembesaran limfonodi leher (-),itu, massa (-), juga kakuBAB kuduk (-) sebanyak 6 kali, ampas (+), kejang sebelumnya. Selain pasien encer Kesan : Mukosa bibir pasien terlihat kering lendir (-), darah (-). Rewel (+), lemas (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), BAK lebih dari 5 kali berwarna kuning jernih. Nafsu makan pasien baik, pasien mau makan nasi dan Thorax minum :ASI. HMRSCor : Pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kejang sebanyak 4 kali : Ictus cordis tidak disertaiInspeksi panas sejak tadi pagi, rewel (+), tampak lemas (+), BAB encer lebih dari 6 kali, ampas (+), : Ictus cordis angkat muntah Palpasi (-), batuk (-), pilek (-), sesakkuat napas (-), BAK baik, nafsu makan/minum baik. Perkusi 2. : Batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Riwayat penyakit dahulu : SIC II linea parasternalis sinistra Riwayat sakit serupa Batas kiri atas : disangkal Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicula sinistra Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Auskultasi : BJ I-II normal : reguler (+), bising jantung (-) Riwayat kejang dengan demam disangkal Paru Riwayat batuk lama Riwayat asma Riwayat alergi 3.
Depan Pemeriksaan Inspeksi

: disangkal
Kanan : disangkal Simetris : disangkal Ketinggalan gerak (-) 1 Retraksi dinding dada (-) Fremitus (n) massa (-)

Keterangan: : Laki-laki Simetris


Ketinggalan gerak (-) : Perempuan Retraksi dinding dada (-) : Menderita DM (-) Fremitus (n) massa Sonor (+) : Pasien Kiri

Riwayat penyakit pada keluarga Palpasi Riwayat sakit serupaPerkusi

: disangkal Sonor (+)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

ILMU KESEHATAN ANAK

NO RM :

269164

Kesan : Imunisasi dasar lengkap berdasarkan PPI, sesuai usia pasien saat ini. a. Sosial, ekonomi, dan lingkungan Ayah (27 tahun, wiraswasta) dan ibu (26 tahun, wiraswasta) penghasilan keluarga Rp.2.500.000,00/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari). Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek, nenek, dan paman. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, 4 kamar tidur, dan 1 kamar mandi. WC menyatu dengan kamar mandi. Sumber air yang digunakan sehari-hari berasal dari PAM. Air minum menggunakan air PAM yang direbus. Atap terbuat dari genteng, dinding dan lantai rumah dari semen. Ventilasi udara dan penerangan cukup. Tidak terdapat pabrik disekitar rumah. Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingkungan rumah cukup. b. Anamnesis sistem Cerebrospinal Kardiovaskuler Respiratori Gastrointestinal Urogenital Muskuloskeletal Integumentum : kejang (+), delirium (-) : demam (+), sianosis (-), keringat dingin (-) : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) : mual (-), muntah (-), BAB (+) encer 6 kali : BAK lancar (+) : deformitas (-), bengkak (-) : bintik merah (-), ikterik (-)

Kesan : Terdapat masalah pada sistem gastrointestinal.