LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama Jenis kelamin Umur Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Golongan darah Ruangan Tanggal masuk Rumah sakit Tanggal Pengkajian Alamat Diagnosa medis : Ny. R : Wanita : 43 tahun : Kawin : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Melayu :O : Bougenville RS-BLUD : 26 November 2011 : 29 November 2011 : Jl. Gurindam RT 01/RW V Penyengat : Dispepsia dan Infark

2.

Penanggung jawab 1

Nama Hubungan dengan pasien Pekerjaan Alamat

: Supandi : Suami : Swasta : Jl. Gurindam RT 01/RW V Penyengat

B. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan nyeri pada ulu hati dengan skala nyeri 4, nyeri sedang. Nyeri berlangsung tiba-tiba dengan durasi selama 5 menit. Terkadang nyeri dirasakan klien sebelum makan. Klien mengatakan nyeri mengganggu aktivitasnya.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit, klien merasakan nyeri dada, nyeri ulu hati, muntah, batuk, pusing, dan nyeri pada punggungnya.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gastritis. Jika klien mengalami gastritis, klien biasanya minum mylanta syrup.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mempunyai penyakit keturunan yaitu Hipertensi dari orang tua perempuan klien. Orang tua laki-laki dari suami klien telah meninggal dunia karena kecelakaan.

Tn. S

Ny. R

Keterangan

: Laki-Laki

: Klien

: Perempuan

: Meninggal

F. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGIS Bahasa yang di gunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia dan melayu. Hubungan dengan keluarga klien baik, klien mengatakan dekat dengan anak-anak klien klien. Keadaan emosi klien terlihat stabil. Klien terlihat mudah beradaptasi dengan lingkungannya dan orang lain. Kegemaran klien adalah memasak. G. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Keadaan umum klien lemah.

2.

Tanda-tanda vital : 3

Suhu tubuh Nadi TB

: 36,4o C : 84 x /menit : 160 cm

TD RR BB

: 160/90 mmHg : 22 x/menit : 58 kg

3.

Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala klien bulat, tidak ada lesi di kulit kepala, penyebaran rambut klien merata, rambut klien lembab.

4.

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limphe, tidak ada kaku kuduk, tidak ada distensi vena jugularis.

5.

Sistem Penglihatan Kedua mata klien lengkap dan simetris antara kiri dan kanan. Tidak terdapat oedem pada palpebra, konjungtiva ananemis, sklera anicterik, tidak ada tekanan bola mata, klien mengatakan menderita rabun dekat (hipermiopi).

6. Sistem Pernafasan Tulang hidung dan posisi septum nasal simetris kiri dan kanan, frekuensi pernapasan (RR) 22 x/menit, irama pernapasan teratur,dan tidak ada batuk.

7.

Sistem Pendengaran 4

Telinga klien simetris antara kiri dan kanan, terdapat lubang telinga, ada serumen sedikit, ketajaman pendengaran klien baik, klien dapat mendengar dengan baik suara perawat dan mahasiswa.

8.

Sistem Integumen Kulit klien bersih, tidak ada lesi ,tidak ada kotoran, kulit klien lembab, warna kulit kuning langsat, turgor kulit kembali dalam 2 detik.

9.

Sistem Sirkulasi Tekanan darah klien 210/100 mmHg, nadi 84x/menit, capillary refill selama 4 detik

10.

Sistem Saraf Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS : E= 4 M= 6 V= 5

Klien berorientasi pada tempat orang, dan waktu.

11.

Sistem Perkemihan Klien BAK 4-5 kali/24 jam, warna urine kuning jernih, klien tidak mengalami nyeri saat BAK.

12.

Sistem Abdomen 5

Bentuk abdomen klien simetris, tidak ada pembesaran hati, saat di lakukan perkusi ginjal ada rasa nyeri, tidak ada bayangan pembuluh darah.

13.

Sistem Muskuloskeletal Kekuatan otot 4 4

Tidak ada kelainan pada ekstremitas, terdapat oedem pada tungkai bawah.

H. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola Tidur Klien mengatakan tidur pada malam hari kurang lebih 6-7 jam, pada siang hari klien tidur selama 2 jam. Pada saat di rumah sakit pola tidur klien sama seperti dirumah, tapi terkadang klien tidak bisa tidur karena terkadang merasa sesak.

2.

Pola Eliminasi

Klien BAK 4-5 kali/24 jam, warna urine kuning jernih, klien tidak mengalami nyeri saat BAK.

3.

Pola Makan dan Minum Klien mengatakan selera makan menurun. Makan klien 3x sehari, hanya habis porsi. Jenis makanan klien bubur dan lauk pauk nya. Klien dapat makan sendiri, klien tidak sulit menelan, klien mengatakan mual jika makan banyak. Klien minum kurang lebih 1600 ml dalam sehari. BB klien sebelum sakit 60 kg, BB klien setelah sakit 58 kg.

4.

Kebersihan Diri Klien membersihkan diri 1x sehari dibantu oleh anaknya, kuku klien pendek dan bersih.

5.

Pola Kegiatan / Aktivitas Selama di rumah sakit, kegiatan klien hanya mengobrol dengan suami dan anakanaknya sambil terbaring dan duduk di tempat tidur.

I. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI Jenis Terapi IVFD Dextrose ISDN (Isosorbit dinitrat) 5 mg Aspilets Antasid Diazepam Ranitidine Captopril Amiodipin Dosis 10 tetes/menit 3x1 1x1 3x1 1 x 5 mg 2x1 3 x 25 mg 1 x 5 mg Keadaan neurotis Ulkus lambung Hipertensi Hipertensi, Angina Indikasi Angina Pectoris Sakit Kepala, nyeri pada otot dan sendi

J. ANALISA DATA No 1. Data Objektif : Data Etologi Iritasi mukosa lambung Masalah Nyeri

a. Klien tampak meringis tiba-tiba saat sedang berbicara b. Klien tampak memegang daerah ulu hati Data Subjektif : a. Klien mengatakan nyeri pada ulu hati dengan skala nyeri 4, nyeri sedang. b. Klien mengatakan nyeri berlangsung tiba-tiba dengan durasi selama 5 menit. c. Klien mengatakan terkadang nyeri dirasakan klien sebelum makan. d. Klien mengatakan nyeri mengganggu aktivitasnya. 2. Data Objektif :

Anoreksia, mual

Perubahan nutrisi 9

a. Klien tampak lemah b. Porsi makan klien hanya habis porsi c. BB sebelum sakit : 60 kg BB setelah sakit : 58 kg
Data Subjektif :

kurang dari kebutuhan

a. Klien menurun

mengatakan

nafsu

makan

b. Klien mengatakan mual jika makan banyak c. Klien mengatakan badannya lemas

II. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual

10