Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK ANAMNESIS Nama : An. Angger Umur : 8 bulan Ruang Kelas : Seruni : III : laki-laki : 8 bulan : 37 tahun : SLTP : 35 tahun : SLTP

Nama Lengkap : An. Angger Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir : Temanggung, 8 September 2012 Umur Nama Ayah : Tn. Ismoyo Umur Pekerjaan ayah : Petani Pendidikan ayah Nama ibu : Ny. Wahyuni Umur Pekerjaan ibu : ibu rumah tangga Pendidikan ibu Alamat : Tanggal Masuk : 1 April 2013 Diagnosis Masuk : Suspek bronkiolitis DD pneumonia Dokter yang merawat

: dr. Yushartiani Sp.A Dokter Muda : Moch Rizki Destiantoro, Sked

Allo Anamnesa dengan ibu kandung pasien Tanggal : 1 April 2013 Keluhan Utama : Sesak Nafas 1. Riwayat Penyakit Sekarang Mulai batuk 2 hari sebelum masuk rumah sakit Frekuensi batuk hanya kadang kadang saja tidak sepanjang hari Batuk berdahak Pasien masih menangis kuat Terdapat bunyi nafas grok saat pasien tidur. Gejala yang menyertai : sesak (+), panas tidak tinggi muncul 1 hari SMRS, pilek (+), mencret (-). Minum ASI ekslusif kuat. Menurun setelah onset pertama kali batuk, riwayat tersedak (-). Penanganan pasien di rumah oleh keluarga, SMRS belum diberi apa-apa. Riwayat berobat di pelayanan kesehatan setempat sebelum masuk rumah sakit (+), dan diberi saran oleh petugas untuk langsung dibawa ke Rumah Sakit 2. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat batuk sebelumnya disangkal Riwayat demam sebelumnya disangkal Riwayat kejang sebelumnya disangkal Anak belum pernah mondok sebelumnya 3. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga batuk dan batuk lama disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat keluarga alergi disangkal Riwayat asma dalam keluarga disangkal RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Ikhtisar keturunan : - Tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluarga 37 3 5 6

17

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Pasca Persalinan a. Riwayat Kehamilan Ibu G2P2A0 Pasien merupakan anak kedua Ibu melahirkan pada saat umur 35 tahun Ibu tidak ada penyakit saat kehamilan, seperti hipertensi dalam kehamilan. Ibu memeriksakan kehamilannya secara rutin di bidan. b. Riwayat persalinan Anak dilahirkan secara spontan, ditolong oleh bidan, bayi segera menangis kuat setelah dilahirkan. BB saat lahir 2700 gram. c. Riwayat pasca persalinan a. Setelah anak dilahirkan, anak dibawa kerumah dan dirawat oleh ibu. b. ASI langsung keluar. c. Riwayat bayi biru (-) KESIMPULAN : riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalin terpantau. 5. Riwayat Makanan : Usia 1 bulan, bayi mendapat ASI eksklusif. Pada usia 2 bulan, bayi sempat mendapat PASI karena ibu harus bekerja Pada usia Kesimpulan: asupan makanan sesuai dengan ketentuan pemberian makanan pada bayi umur 0-6 bulan. 6. Perkembangan dan kepandaian : Motorik kasar Tangan dan kaki bergerak aktif: 0 bulan Tengkurap dan terlentang sendiri : 3 bulan Merangkak :Duduk tanpa berpegangan :Berdiri berpegangan :Mulai jalan :RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Motorik halus Meraih mainan : 8 bulan Menaruh benda-benda di mulutnya : Mencoret- coret :Bahasa Bersuara (Ooo.aaa.) : 7 bulan Mengoceh spontan :Mengucapkan satu kata :Sosial Melambaikan tangan :Tertawa bila diajak bermain : Kesimpulan: riwayat perkembangan belum bisa dinilai.

dan

kepandaian

anak

7. Imunisasi: Hepatitis B : umur 2 hari (10/7/2012) BCG Polio I : umur 3 bulan (8/10/2012) DPT HB Polio 2 : umur 4 bulan (12/11/2012) DPT HB2 Polio 3 : umur 5 bulan (17/12/2012) DPT HB3 Polio 4 : umur 7 bulan (25/2/2012) Campak : belum Kesimpulan: imunisasi dasar yang diberikan belum lengkap. 8. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan a. Sosial i. Anak tinggal serumah bersama ayah, ibu, dan kakak-kakak pasien. ii. Hubungan antar anggota keluarga baik. iii. Ayah adalah perokok aktif. b. Ekonomi i. Ayah bekerja sebagai petani, ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. ii. Pendapatan perbulan cukup untuk memenuhi keperluan sehari-hari. c. Lingkungan i. Rumah dihuni oleh 4 orang. ii. Dinding terbuat dari bata, lantai semen, atap rumah terbuat dari genting. iii. Terdapat 3 kamar tidur, masing-masing terdapat jendela. iv. Terdapat 1 ruang tamu dengan jendela. v. Pencahayaan matahari cukup, ventilasi baik. vi. Memiliki kakus/WC sendiri, sumber air minum dan MCK dari air sumur. vii. Rumah dekat dengan kolam lele dan kandang ayam tetangga, yang menurut ibu pasien cukup mengganggu sehingga menyebabkan bau yang tidak sedap disekitar rumah dan terdapat banyak lalat. Kesimpulan: keadaan sosial cukup baik, keadaan ekonomi mencukupi, dan lingkungan tidak cukup sehat. 9. Anamnesis sistem: Sistem neurologi : sadar (+), kejang (-), demam (-) RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Tanggal PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesan umum Bayi laki-laki, gerak (+), menangis kuat, tampak biru saat menangis, tampak sesak, kesadaran composmentis, terpasang KAEN 3A 10 tpm 2. Tanda Vital Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan cukup. RR : 64x/menit, regular. Suhu : 37,2C (axilla) 3. Status gizi : BB : 7500 gram Umur : 8 bulan BB/U = BB riil/BB median x 100% = Kesimpulan: status nutrisi kurang 4. Kulit : kering (-), ruam (-), turgor kulit baik. 5. Kelenjar limfe : pembesaran limfonodi (-) 6. Otot : normal 7. Tulang : deformitas (-) 8. Sendi : normal PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Bentuk Mata Hidung Telinga Mulut Lidah Gigi Leher THORAK Jantung Inspeksi : normocephal, rambut hitam agak kemerahan, tipis. : cekung -/-, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/: sekret -/-, nafas cuping hidung (-) : sekret (-), nyeri (-), kelainan anatomis (-) : mukosa lembab (+), perdarahan gusi (-), stomatitis (-) : kotor (-). : belum tumbuh : pembesaran kelenjar limfe (-). Sistem respirasi : sesak nafas (+) , batuk (+), pilek (+) Sistem kardiovaskuler : sesak nafas (-), sianosis (-) Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB lembek (+) cair (+) Sistem urogenital : BAK (+) lancar, jernih Sistem muskuloskeletal : deformitas (-) Sistem integumentum : pucat (-), kebiruan (-), kuning (-)

: iktus kordis tak tampak RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra Perkusi : pekak Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-) Kesimpulan: konfigurasi dan suara jantung dalam batas normal Paru-paru Inspeksi : pergerakan dada kanan=kiri, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrik. Palpasi : fokal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah kasar di sepanjang inspirasi dan awal ekspirasi. Ekspirasi memanjang. Kesimpulan : terdapat kelainan pada suara paru. ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Kesimpulan : agak cembung : peristaltik (+) : hipertimpani : supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba membesar : tidak terdapat kelainan pada abdomen

EKSTREMITAS Atas : akral hangat, capillary refill < 2 detik Bawah : akral hangat, capillary refill < 2 detik Tungkai Gerakan Tonus Trofi Kanan bebas normal eutrofi Kiri bebas normal eutrofi Kanan bebas normal eutrofi Lengan Kiri bebas normal eutrofi

Kesimpulan: extremitas dalam batas normal PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Laboratorium UMY) Hasil Hb : 8 g/dl Kesimpulan : Terjadi penurunan hemoglobin. Hitung Jenis Limfosit : 40 % Netrofil batang :7% Netrofil segmen : 45 % Eosinofil : 1% Basofil : 0% Monosit : 7%

Nilai Rujukan 12-16 g/dl 30-60 % 3-5 % 50-70 % 0-4% 0-2% 2-15% RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Kesimpulan : hitung jenis netrofil segmen, limfosit, monosit, eosinofil, dan basofil dalam batas normal. Terdapat peningkatan pada netrofil batang.

(Laboratorium UMY) Urin rutin Makroskopis Warna Kekeruhan pH Glukosa Bilirubin Mikroskopis Epithel Lekosit Eritrosit Bakteri Kesimpulan : urin dalam batas normal

: kuning muda : jernih : 8,0 : negatif : negatif ::::-

RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : An. Angger PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 8 bulan

Ruang : Seruni Kelas : III

DATA DASAR SINDROM 1 ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang Mulai batuk 2 hari sebelum masuk rumah sakit Frekuensi batuk hanya kadang kadang saja tidak sepanjang hari Batuk berdahak Pasien masih menangis kuat Terdapat bunyi nafas grok saat pasien tidur. Gejala yang menyertai : sesak (+), panas tidak tinggi muncul 1 hari SMRS, pilek (+), mencret (-). Minum ASI ekslusif kuat. Menurun setelah onset pertama kali batuk, riwayat tersedak (-). Penanganan pasien di rumah oleh keluarga, SMRS belum diberi apa-apa. Riwayat berobat di pelayanan kesehatan setempat sebelum masuk rumah sakit (+), dan diberi saran oleh petugas untuk langsung dibawa ke Rumah Sakit Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat batuk sebelumnya disangkal Riwayat demam sebelumnya disangkal Riwayat kejang sebelumnya disangkal Anak belum pernah mondok sebelumnya RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga batuk disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat keluarga alergi disangkal Riwayat asma di keluarga disangkal PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesan umum Bayi perempuan, gerak (+), menangis kuat, tampak biru saat menangis, tampak sesak, kesadaran composmentis, terpasang KAEN 4A 15 tpm 2. Tanda Vital Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan cukup. RR : 64x/menit, regular. Suhu : 36,7C (axilla) KEPALA Bentuk : normocephal, rambut hitam agak kemerahan, tipis. Mata : cekung -/-, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung : sekret -/-, nafas cuping hidung (-) Telinga : sekret (-), nyeri (-), kelainan anatomis (-) Mulut : mukosa lembab (+), perdarahan gusi (-), stomatitis (-) THORAK Jantung Inspeksi : iktus kordis tak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra Perkusi : pekak Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-) Paru-paru Inspeksi : pergerakan dada kanan=kiri, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrik. Palpasi : fokal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah kasar di sepanjang inspirasi dan awal ekspirasi. Ekspirasi memanjang. EKSTREMITAS akral hangat, capillary refill < 2 detik Pemeriksaan Laboratorium Hitung jenis netrofil segmen, limfosit, monosit, eosinofil, dan basofil dalam batas normal. Terdapat peningkatan pada netrofil batang. DD : RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Bronkiolitis : sedang, berat, ringan, berat et causa infeksi Asma Pneumonia : ringan, berat Croup : ringan, berat

SINDROM 2 ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang Mulai batuk 2 hari sebelum masuk rumah sakit Frekuensi batuk hanya kadang kadang saja tidak sepanjang hari Batuk berdahak Pasien masih menangis kuat Terdapat bunyi nafas grok saat pasien tidur. Gejala yang menyertai : sesak (+), panas tidak tinggi muncul 1 hari SMRS, pilek (+), mencret (-). Minum ASI ekslusif kuat. Menurun setelah onset pertama kali batuk, riwayat tersedak (-). Penanganan pasien di rumah oleh keluarga, SMRS belum diberi apa-apa. Riwayat berobat di pelayanan kesehatan setempat sebelum masuk rumah sakit (+), dan diberi saran oleh petugas untuk langsung dibawa ke Rumah Sakit Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat batuk sebelumnya disangkal Riwayat demam sebelumnya disangkal Riwayat kejang sebelumnya disangkal Anak belum pernah mondok sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga batuk disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat keluarga alergi disangkal Riwayat asma di keluarga disangkal PEMERIKSAAN FISIK 3. Kesan umum Bayi perempuan, gerak (+), menangis kuat, tampak biru saat menangis, tampak sesak, kesadaran composmentis, terpasang KAEN 4A 15 tpm 4. Tanda Vital Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan cukup. RR : 64x/menit, regular. Suhu : 36,7C (axilla) KEPALA Bentuk : normocephal, rambut hitam agak kemerahan, tipis. Mata : cekung -/-, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung : sekret -/-, nafas cuping hidung (-) RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Telinga Mulut : sekret (-), nyeri (-), kelainan anatomis (-) : mukosa lembab (+), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)

THORAK Jantung Inspeksi : iktus kordis tak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra Perkusi : pekak Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-) Paru-paru Inspeksi : pergerakan dada kanan=kiri, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrik. Palpasi : fokal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah kasar di sepanjang inspirasi dan awal ekspirasi. Ekspirasi memanjang. EKSTREMITAS akral hangat, capillary refill < 2 detik Pemeriksaan Laboratorium Hitung jenis netrofil segmen, limfosit, monosit, eosinofil, dan basofil dalam batas normal. Terdapat peningkatan pada netrofil batang. DD : Respiratorik - Bronkiolitis : sedang, ringan, berat - Pneumonia berat - Asma akut berat Kardiogenik - Penyakit jantung bawaan SINDROM 3 ANAMNESIS Bayi perempuan umur 21 hari 1. Status gizi : BB : 3500 gram Umur : 20 hari BB/U = BB riil/BB median x 100% = (3,5/4,5) x 100% = 77,78% DD : - Status gizi kurang - Status gizi baik - Status gizi buruk RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK - Status gizi lebih SINDROM 4 ANAMNESIS Riwayat Penyakit Sekarang Mulai batuk 2 hari sebelum masuk rumah sakit Frekuensi batuk hanya kadang kadang saja tidak sepanjang hari Batuk berdahak Pasien masih menangis kuat Terdapat bunyi nafas grok saat pasien tidur. Gejala yang menyertai : sesak (+), panas tidak tinggi muncul 1 hari SMRS, pilek (+), mencret (-). Minum ASI ekslusif kuat. Menurun setelah onset pertama kali batuk, riwayat tersedak (-). Penanganan pasien di rumah oleh keluarga, SMRS belum diberi apa-apa. Riwayat berobat di pelayanan kesehatan setempat sebelum masuk rumah sakit (+), dan diberi saran oleh petugas untuk langsung dibawa ke Rumah Sakit Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat batuk sebelumnya disangkal Riwayat demam sebelumnya disangkal Riwayat kejang sebelumnya disangkal Anak belum pernah mondok sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga batuk disangkal Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat keluarga alergi disangkal Riwayat asma di keluarga disangkal PEMERIKSAAN FISIK 5. Kesan umum Bayi perempuan, gerak (+), menangis kuat, tampak biru saat menangis, tampak sesak, kesadaran composmentis, terpasang KAEN 4A 15 tpm 6. Tanda Vital Nadi : 130x/menit, isi dan tegangan cukup. RR : 64x/menit, regular. Suhu : 36,7C (axilla) KEPALA Bentuk : normocephal, rambut hitam agak kemerahan, tipis. Mata : cekung -/-, conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/Hidung : sekret -/-, nafas cuping hidung (-) Telinga : sekret (-), nyeri (-), kelainan anatomis (-) Mulut : mukosa lembab (+), perdarahan gusi (-), stomatitis (-) THORAK RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Jantung Inspeksi : iktus kordis tak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra Perkusi : pekak Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-) Paru-paru Inspeksi : pergerakan dada kanan=kiri, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrik. Palpasi : fokal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah kasar di sepanjang inspirasi dan awal ekspirasi. Ekspirasi memanjang. EKSTREMITAS akral hangat, capillary refill < 2 detik Pemeriksaan Laboratorium Terdapat penurunan hemoglobin Hitung jenis netrofil segmen, limfosit, monosit, eosinofil, dan basofil dalam batas normal. Terdapat peningkatan pada netrofil batang. DD : - anemia defisiensi besi - malabsorbsi : diare menahun, kelainan saluran pencernaan - perdarahan DIAGNOSA KERJA Bayi perempuan usia 8 bulan dengan bronkiolitis sedang et causa infeksi disertai anemia defisiensi besi dengan status gizi kurang, riwayat imunisasi dasar belum lengkap, riwayat perkembangan belum dapat dinilai, keadaan sosial cukup, keadaan ekonomi cukup, dan keadaan lingkungan yang kurang sehat. Rencana Terapi : A. MEDIKAMENTOSA O2 nasal prongs 2 liter/menit Infus KAEN 3A 10 tpm (microdrip) Injeksi ampisilin 2x175 mg IV Injeksi gentamisin 1x25 mg IV Injeksi dexamethason 2x0,3 mg IV Nebu. Salbutamol 4x0,3 mg Suplemen besi tab 1x7,5 mg B. DIETETIK RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK - beri ASI sesering mungkin sesuai keinginan anak, paling sedikit 8x. Pagi, siang dan malam - jangan diberikan makanan dan minuman selain ASI C. KEPERAWATAN - Dipantau keadaan pasien sedikitnya tiap 3 jam. - Pemantauan terapi oksigen. Kateter atau prongs berada dalam posisi yang benar dan tidak tersumbat oleh mukus dan semua sambungan terpasang aman. - Perhatikan khususnya tanda gagal nafas, misal: hipoksia yang memberat dan distres pernafasan yang mengarah pada keletihan Rencana Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan darah rutin Rencana Pemantauan : - Pemantauan keadaan umum dan vital sign - Pemantauan efektivitas terapi dengan memperhatikan perubahan klinis - Pemantauan cairan. Rencana Edukasi : 1. Memberikan informasi mengenai keadaan yang terjadi pada bayi, dan memberi informasi pada orang tua tentang rencana terapi yang akan diberikan. 2. Menjelaskan mengenai pentingnya ASI untuk bayi sehingga harus tetap diberikan. Dan memperhatikan asupan untuk ibu sendiri untuk memperlancar ASI. 3. Mengusahakan untuk mengurangi faktor paparan asap rokok. 4. Membatasi penularan dengan mencuci tangan dan mengurangi pertemuan bayi dengan penderita ISPA. PROGNOSIS Vitam : dubia Sanam : dubia Functionam : dubia

RM.012.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Diperiksa oleh : Dokter Pembimbing Tanggal November .WIB

2011

jam.

Tanda tangan ( dr. Yushartiani, Sp.A )

RM.013.