15

Migren

1.1

Migren tanpa aura

Istilah sebelumnya : Common migren, Hemikrania simpleks. Deskripsi: Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. Kriteria diagnostik : A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga). D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini: 1. nausea dan atau muntah 2. fotofobia dan fonofobia. E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

16

1.2

Migren dengan aura

Istilah Sebelumnya: Migren Klasik, oftalmik, hemiparestetik, hemiplegi atau afasia migren, migren accompagnee, migren komplikasi. Deskripsi: Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului gejala neurologi fokal yang reversible secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran Nyeri kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala aura. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B B. Migren dengan aura yang memenuhi kriteria B dan C satu diantara 1.2.1-1.2.6. C. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.1. Migren dengan aura tipikal. Deskripsi: Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa. Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak lebih dari 1 jam, bercampur gambaran positif dan negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi kriteria 1.1 dari migren tanpa aura. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik: 1. Gangguan visual yang reversibel seperti : positif ( cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles), dan atau negatif (hilang rasa/kebas). 3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna. C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral

17

D.

E.

2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan /atau jenis aura yang lainnya > 5menit. 3. masing gejala berlangsung > 5 dan < 60 menit. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D 1.1. Migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menit. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.2

Nyeri kepala non migren dengan aura tipikal.

Deskripsi: Aura berisikan gangguan visual dan atau gangguan sensoris dan atau gangguan bicara. Perkembangan gradual, durasi tidak melebihi 1jam, bercanpur dengan gambaran postif dan negatif dan berisikan komplet dari karakteristik dengan aura yang tidak memenuhi syarat migren tanpa aura. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Adanya aura yang berisikan paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik: 1. Gangguan visual yang berulang seperti : positif ( cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gangguan sensoris termasuk positif (pins and needles),dan atau negatif ( hilang rasa). 3. Gangguan bicara disfasia. C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Gejala visual homonim dan atau gejala sensoris unilateral. 2. Paling sedikit 1 gejala aura timbal secara gradual > 5 menit dan/ atau gejala aura yang lainnya terdapat > 5menit. 3. Setiap gejala berlangsung > 5 dan < 60 menit. D. Nyeri kepala yang tidak memenuhi kriteria B-D pada 1.1. Migren tanpa aura yang dimulai selama aura atau diikuti aura selama 60 menit. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

18

1.2.3

Aura tipikal tanpa nyeri kepala

Deskripsi: Aura yang tipikal berupa gangguan visual dan /atau sensorik dengan atau tanpa gangguan berbicara. Timbul secara gradual, durasi tidak melebihi dari1 jam, campuran gambaran positif dan negatif dan akan pulih secara reversible sempurna dan tidak berhubungan dengan nyeri kepala. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Adanya aura paling sedikit satu dari dibawah ini dan tidak dijumpai kelemahan motorik: 1. Gangguan visual yang reversible seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan/atau negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gangguan sensoris yang reversible seperti positif (pins and needles), dan /atau negatif ( hilang rasa/kebas) C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Gejala visual homonim dan/ atau gejala unilateral sensoris. 2. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbal secara gradual > 5 menit dan/ atau aura yang lainnya > 5menit. 3. Tiap gejala berlangsung > 5 dan < 60 menit. F. Tidak didapati Nyeri kepala selama aura atau sesudah timbulnya aura dalam waktu 60 menit. G. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.4

Familial hemiplegik migren (FHM)

Deskripsi: Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik dan paling tidak ada satu keturunan pertama atau kedua dari keluarga menderita migren dengan aura termasuk kelemahan motorik. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C B. Adanya aura berupa kelemahan motorik yang reversible disertai paling sedikit satu dari dibawah ini:

19

C.

D. E.

1. gejala visual yang reversible sempurna berupa gejala: positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gejala sensoris yang reversible sempurna berupa positif (pins and needles), dan atau negatif (hilang rasa/kebas). 3. Gangguan bicara disfasia yang reversible. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5menit dan /atau aura yang lainnya terjadi > 5menit. 2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 24 jam 3. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura dimulai selama aura atau sesudah onset aura selama 60 menit. Paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau kedua yang menderita serangan yang memenuhi kriteria A-E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.5

Sporadik hemiplegik migren

Deskripsi : Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik tetapi tidak terdapat pada keluarga pada keturunan pertama atau kedua yang mempunyai aura termasuk juga kelemahan motorik. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C. B. Adanya aura yang terdiri atas kelemahan motorik yang reversible sempurna dan disertai paling tidak satu dibawah ini: 1. Gejala visual yang reversible sempurna seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gejala sensoris yang reversible sempurna termasuk positif (pins and needles), dan /atau negatif ( hilang rasa). 3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna . C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5menit dan/ atau gejala aura lain > 5menit. 2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 24 jam

20

D. E.

3. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura dimulai selama adanya aura atau sesudah onset aura dalam waktu 60 menit. Tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua mengalami serangan yang memenuhi kriteria A-E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

1.2.6

Migren tipe basiler

Istilah sebelumnya : Migren arteri basiler, basiler migren. Deskripsi: Migren dengan aura yang berasal dari keterlibatan brain stem dan atau keterlibatan kedua hemisfer secara simultan tetapi tidak dijumpainya kelemahan motorik. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Dijumpainya paling tidak 2 serangan aura yang reversible sempurna, tanpa ada kelemahan motorik: 1. disartria 2. vertigo 3. tinitus 4. Hypacusia 5. diplopia 6. gejala visual yang simultan kedua lapang pandang temporal dan nasal dari kedua mata. 7. ataksia 8. kesadaran menurun 9. parestesis bilateral simultan. C. Paling sedikit satu dari dibawah ini : 1. Paling tidak satu gejala Aura yang timbul secara gradual > 5menit dan/ atau gejala aura lain yang terjadi lebih dari 5 menit. 2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 60 menit. D. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura timbul pada waktu bersaman dengan aura ataupun sesudah onset aura dalam waktu 60 menit. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

21

1.3

Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren

1.3.1 cyclical vomiting Deskripsi : Cyclic vomiting adalah suatu serangan episodik yang berulang, biasanya stereotipik pada seseorang berupa muntah & mual terus menerus. Serangan tersebut disertai dengan kulit pucat dan lethargi. Di antara dua serangan di dapatkan resolusi komplet dari gejala. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B&C B. Serangan episodik, stereotipik pada seseorang berupa mual terus menerus, muntah yang berlangsung dari 1 jam sampai 5 hari. C. Muntah selama serangan berlangsung sekurang-kurangnya 4x/jam selama 1 jam D. Di antara 2 serangan tidak terdapat gejala. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. Gejala-gejala yang biasanya menyertai cyclical vomiting: Abdominal pain, Diare, Nyeri kepala, Demam, Social withdrawl, Dehidrasi, Photophobia, Trigger factor: stress, kelelahan, mabuk perjalanan. Terapi: Terapi saat serangan 1. Erythromycin ethylsuccinate 20 mg/kg/hr dalam dosis terbagi 2x/hari selama 7 hari 2. Anti migren 3. Anti muntah Terapi profilaksis: 1. Amitriptillin 2. Cyproheptadin 1.3.2 Migren abdominal

Deskripsi: Suatu gangguan idiopatik dan berulang terutama pada anak-anak yang ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah, dan episodik

22

berlangsung antara 1 72 jam dengan episode bebas gejala di antara 2 serangan. Intensitas Nyeri biasanya sedang sampai berat disertai gejala vasomotor, mual dan muntah. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 5 serangan memenuhi kriteria B D B. Serangan nyeri abdominal berlangsung antara 1 72 jam (tanpa terapi/gagal terapi) C. Nyeri abdominal mempunyai karakteristik sebagai berikut: 1. Lokasi midline, peri-umbilikal atau sulit dilokalisir 2. Nyeri tumpul 3. Intensitas sedang sampai dengan berat D. Selama serangan nyeri abdominal sekurang-kurangnya ada 2 gejala yang menyertai yaitu: 1. Anoreksia 2. Nausea 3. muntah 4. Pucat E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain Catatan: Serangan migren Abdominal bisa diprovokasi oleh: stress, kelelahan, kurang tidur, salah makan. Biasanya tidak dijumpai aura spesifik. Pada beberapa anak dilaporkan mengalami gejala prodromal non spesifik: perubahan perilaku, perasaan tidak enak, nyeri kepala dan anoreksia. Terapi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Anti emetik: metoclopramide Analgesik: parasetamol, diklofenak, kodein Ergotamin Triptans Terapi cairan bila muntah berat. Hidroterapi Abdominal castor oil

Terapi profilaksis: Beta blockers, Cyproheptadin, Tricyclic antidepresan, Pizatifen, Aspirin, Diet tinggi serat, Anti konvulsan

23

1.3.3

Benigna paroksismal vertigo pada anak

Deskripsi: Suatu gangguan heterogen dengan karakteristik serangan vertigo episodik, rekuren yang terjadi tanpa ada peringatan dan biasanya membaik secara spontan. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 5x serangan yang memenuhi kriteria B B. Episode multiple dari vertigo yang berat, terjadi tanpa peringatan dan membaik spontan setelah beberapa menit sampai 1 jam C. Pada pemeriksaan neurologis audiometri dan fungsi vestibular normal selama serangan D. EEG normal Catatan: Menurut umur saat kejadian, BPV dibagi 2 bentuk: 1. Early Childhood BPV Gejala: - Gangguan keseimbangan, nistagmus, kepucatan yang terjadi mendadak dan berat - Tidak didapatkan nyeri kepala maupun penurunan kesadaran - Pada usia < 1 tahun didapatkan tortikolis selama beberapa jam sampai beberapa hari disertai dengan muntah dan kepala berputar ke satu sisi. 2. Idiopatic BPV Gejala: Kepucatan dan mual serta vertigo yang berlangsung 5 10 menit dan bisa memanjang sampai 2 jam. Terapi: 1.4 Tidak ada terapi spesifik Biasanya sembuh spontan dengan istirahat

Migren Retinal

Deskripsi: serangan berulang dari gangguan visual monokuler termasuk skintilasi, skotoma atau kebutaan pada serangan migrain. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan memenuhi kriteria B dan C

24

B.

C.

D. E.

Phenomena visual positif/negatif monokuler yang reversible penuh (skintilasi, skotoma, kebutaan) yang dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan adanya gambaran defek lapangan pandang monoculer selama serangan Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B D untuk migrain tanpa aura dimulai selama serangan atau sesudahnya selama kurang dari 60 menit. Pemeriksaan oftalmologik di antara serangan adalah Normal. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

Terapi: Terapi profilaksis: Calcium Channel Blocker, Beta blocker

1.5 Komplikasi migren 1.5.1 Migren kronik Deskripsi : Sakit kepala yang terjadi t 15 hari dalam satu bulan selama lebih dari 3 bulan dan tidak adanya penggunaan obat berlebihan Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yg memenuhi kriteria C & D pada 1.1 Migren tanpa aura yang terjadi 15 hari / bulan selama > 3 bulan B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

1.5.2 Status migren Deskripsi: Suatu serangan migren berat yang berlangsung 72 jam. Kriteria Diagnostik : A. Adanya serangan pada pasien 1.1.Migren tanpa Aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali lama serangannya. B. Gambaran nyeri kepala adalah 2 hal berikut ini : 1. Tidak hilang t 72 jam 2. Intensitas berat C. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

25

1.5.3 Aura persisten tanpa infark Deskripsi: Tanda aura yang persisten lebih dari 1 minggu tanpa adanya gambaran infark pada pemeriksaan radiologis Kriteria Diagnostik: A. Adanya serangan pada pasien 1.2. Migren dengan aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tandatanda aura yang berlangsung selama > 1 minggu. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

1.5.4 Migrenous infark Deskripsi: Satu atau lebih tanda - tanda aura migren sehubungan dengan lesi iskemia otak pada teritori yang sesuai, dibuktikan dengan pemeriksaan neuroimaging Kriteria Diagnostik: A. Adanya serangan pada pasien migren dengan aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang menetap lebih dari 60 menit B. Pemeriksaan neuroimaging menunjukkan infark iskemia dengan area yg sesuai C. Tidak berkaitan dengan kelainan yg lain

1.5.5. Migraine triggered seizure Deskripsi: Suatu bangkitan yang dicetuskan oleh migraine aura. Kriteria Diagnostik: A. Migren yang memenuhi kriteria 1.2 Migren dengan aura B. Suatu bangkitan yang memenuhi kriteria diagnostik untuk satu tipe serangan epilepsi yang terjadi selama / dalam 1 jam sesudah suatu aura migren

26

PENANGANAN KOMPLIKASI MIGREN ALUR SKEMA PENANGANAN MIGREN

Aspirin or paracetamol NSAID p.o + anti emetik Intensitas moderat

Oral/nasal triptan (nasal dehidro ergotamine) Intensitas severe Sumatriptan 6mg s.c

Dehydroergotamine 1 mg 1.m/s.c +antiemetik Refractory attack

DHE 1mg +tiapride 100mg im Or DHE 0.5mg iv kmd 1 mg iv/8jam + antiemeti k

Pengobatan ini cukup jika serangan jarang/poorly disabling

Bila perlu pengobatan profilaksi

27

ALGORITMA PENANGANAN STATUS MIGREN

SERANGAN AKUT MIGREN Menetap > 72 jam

Singkirkan penyebab lain nyeri kepala persisten

STATUS MIGRAINE

Penatalaksanaan

Jika dg obat bebas gagal/ Serangan tak terobati

Jika dg obat anti migraine gagal / jika muntah shg dehidrasi

MRS Muntah Muntah

Tx dg po,nasal Kontrol inj.metoklopramid/ Rektal,SC rektal/inj. Dehidroergotamin phenothiatzine + inj Inj/intranasal(Jika nasal atau rektal triptan Tx ini kontra indks atau inj narkotik jika Dg po,rektal atau diatas gagal. Inj phenothiazine/ Metoklopramid

Rehidrasi

Kontrol Abortif muntah dg inj. phenotthiasin/ metoklo pramide

Penggunaan triptan parenteral bisa diberikan tanpa ergot dlm 24 jam. Diulang 3x per 24 jam jika diperlukan dan tdk hilang

Dehidroergotamin 8 12 jam sesudah dosis terakhir dari triptan

28

1.6

Probable Migren

Istilah sebelumnya : Migrainous disorder Deskripsi: Serangan dengan/atau nyeri kepala yang tidak mengandung salah satu kondisi gejala yang diperlukan dalam memenuhi kriteria migren

1.6.1 Probable migren tanpa aura. Kriteria diagnostik: A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria A s/d D dari Migren tanpa aura, kecuali ada salah satu yang tidak sama. B. Tidak ada berkaitan dengan kelainan lainnya.

1.6.2 Probable migren dengan aura. Kriteria diagnostik: A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria A s/d D dari Migren dengan aura ataupun jenis-jenis dibawah nya, kecuali ada salah satu yang tidak sama. B. Tidak ada berkaitan dengan kelainan lainnya.

1.6.3. Probable Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi isyarat awal daripada migren belum ditentukan oleh IHS

1.6.4 Migren Retinal belum ditentukan oleh IHS

1.6.5. Probable migren kronik Kriteria diagnostik: A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria C dan D dari Migren tanpa aura dalam waktu > 15 hari/ bulannya dan lebih dari 3 bulan.

29

B.

Tidak ada berkaitan dengan kelainan lainnya yang terdaftar dalam grup 5 - 12, meskipun pada penderita didapati pemakaian obat berlebihan dalam 2 bulan terakhir ini.

TERAPI MIGREN Sasaran Pengobatan Migren Sasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena. Penatalaksanaan Pengobatan Migren Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi kepada 4 kategori : A. Langkah umum B. Terapi abortif C. Langkah menghilangkan rasa nyeri D. Terapi preventif A. Langkah Umum Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada ditempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara. B. Terapi Abortif x Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat yang berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai : analgetik OTCs(Over The Counters), NSAIDs (oral) x Bila tidak respon terhadap NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti: Triptans (naratriptans, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), Dihydro ergotamin (DHE), Obat kombinasi (mis.nya : aspirin dengan asetaminophen dan kafein), Obat golongan ergotamin x Yang tidak respon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate dan analgetik yang mengandung butalbital

30

Pada tabel dibawah ini dicantumkan daftar obat non spesifik untuk serangan migren ringan sampai sedang. Monitor agar jangan sampai over use yang memicu rebound headache. Tabel Pengobatan Non Spesifik
Jenis obat Analgetik/NSAIDs parasetamol Aspirin ** Dosis: 500-1000 mg/6-8 jam Dosis: 650-1000 mg /4-6 jam,dosis maksimal 4 gr/hr Ko ontra indikasi : gangguan/penyakit perdarahan Adverse reaction : GI upset Dosis : 400-800 mg/6 jam, dosis maksimal 2.4 gr/hari) Kontra indikasi : Aspirin/NSAID-induced asthma Adverse react : Dizziness, rash, GI upset Dosis: 275-550 mg/2-6 jam/hari, dosis maksimal 1.5 gr/hari Kontra indikasi : Aspirin/NSAID-induced asthma Adverse reaction : Dizziness, rash, pruritus, GI upset Dosis : 60 mg IM/ 15-30 menit/ 15-30 min Dosis maksimal: 120 mg/hr. Tidak lebih dari 5 hari Kontra indikasi: Aspirin induced asthma, hamil, perdarahan serebrovaskular Adverse react : Edema, drowsiness, dizziness, GI upset Dosis: 50mg-100mg/d single dose Kontra indikasi : asthma, gangguan hepar, cardiac, renal, diuretic Adverse react : dizziness, rash, peptic ulcer, GI upset Dosis : 50-150 mg IM or IV/ 3-4 jam Kontra indikasi : hamil, menyusui, MAOI Adverse react : Hipotensi, fatigue, drowsiness, dizziness, vomiting, muscle weakness, respiratory depression Dosis : spray (1 mg) sediaan nostril, dapat diulang 1 jam lagi, Maksimal 4 spray/hr.

Ibuprofen

Naproxen sodium

Ketorolac

Diclofenac potasium

Narkotik analgetik Meperidine

Butorphanol

31

Penggunaan terbatas 2x seminggu kontra indikasi : gagal ginjal, hepar, pulmonal Adverse react : Drowsiness Adjunctive therapy Metoclopramide Dosis : 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau bersamaan dengan pemberian analgetik, NSAID, atau ergotamine derivative Kontra indikasi : seizure disorder, GI bleeding, GI obstruction Adverse react : Restlessness, drowsiness, muscle weakness, dystonic reaction Prochlorperazine 4 Dosis : 25 mg oral atau suppose.Dosis maks 3 dosis per 24/jam Kontra indikasi : CNS depression Adverse react : Hypotension, arrhythmias, pseudo-parkinsonism, dystonia, dizziness, urinary retention, nasal congestion Isometheptene, 3 Dosis : Maksimal dosis initial: 2 kapsul, acetaminophen, diulang 1 caps/jam sampai maksimal 5 kaps dichloralphenazone per 12 jam ( 20 caps perbulan), penggunaan terbatas 2 x seminggu Kontra indikasi : gangguan hepar, renal, diabetes, MAOI hipertensi, glaukoma, penyakit jantung Adverse react : Hypertension, dizziness, rash **=skala impresi klinik mengenai efektifitas obat 1 s/d 4, nilai 4 adalah paling efektif 2

Ketorolac , mempunyai efek lebih cepat (+ 6 jam) menghilangkan nyeri. Metoclopramide menghilangkan nyeri disertai mual, muntah dan memperbaiki motilitas gastrik, mempertinggi absorbsi obat dalam usus dan efektif di kombinasikan dengan dihidroergotamine i.v. Prochlorperazine juga meredakan nyeri. Kombinasi isomethepten, acetaminophen dan dichloralphenazone untuk serangan ringan Steroid merupakan drug of choice untuk status migrainosus seperti dexametasone, methyl prednison. Obat abortif migren spesifik : x Ergotamin dan derivat Merupakan obat yang pemakaiannya dibatasi, karena menimbulkan nyeri over use dan meningkatkan frekuensi serangan serta ber-efek negatif untuk obat-obat preventif.

32

x x

Kombinasi ergotamin dan caffein tersedia oral dan supositoria DHE(dihydroergotamine) alkaloid cocok untuk migren berat, tersedia obat parenteral dan semprot hidung mempunyai efek oxytocic dan vasokonstriksi perifer sehingga tidak diberikan untuk jangka panjang. Triptans Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak respon terhadap analgesik atau NSAIDs.

Tabel obat migren spesifik

Jenis obat Ergotamine ** 3 Dosis : 1-2 mg oral/jam, maksimal 3 dosis sehari, gunakan dosis efektif terkecil Suppos : 1 mg, dosis maks, 2-3/ hr dan 12/bulan Kontra indikasi : pengguna triptans, hamil, menyusui, uncontrolled hypertension, sepsis, coronary, cerebral, peripheral vascular disease. Adverse react: Increased incidence of migraines, daily headaches, tachycardia, arterial spasm, numbness and tingling, vomiting, diarrhea, dizziness, abdominal cramps. Dosis: 2 tablet (100 mg caffeine/1mg ergot) pada saat onset, kemudian 1 tab tiap 30 menit, dapat naik sampai 6 tab.(jangan lebih 10 tab/minggu nya) Suppos (2 mg ergot/100 mg caff), 1 supp saat onset, dapat diulang 1 lagi 1 jam kemudian Kontra indikasi : idem diatas Adverse react: idem diatas Dosis: 1 mg IM, SC Max initial dose: 0.5 to 1.0 mg; dapat diulang tiap jam sampai dosis maksimal 3 mg IM atau 2 mg IV per hari, dan 6 mg per minggu. Intranasal: 0.5-mg spray pada tiap nostril, dosis maksimal 4 spray (2 mg) per hari Kontra indikasi : idem Adverse react : idem Dosis: 6 mg SC, dapat diulang dalam 1 jam, dosis maksimal 12 mg/hr. 25 -100 mg oral /2 jam, dosis maks: 200 mg/hari

Caffeine plus Ergotamine

Dihydro ergotamine (DHE)

Triptans Sumatriptan

33

Max initial dose: 100 mg Intranasal: 5 -10 mg (1-2 spray) pada satu nostril; dapat diulang sesudah 2 jam, dosis maksimal 40 mg/hari Kontra indikasi : Ergotamine, hemiplegic atau basilar migraine, hamil, gangguan fungsi hepar, CAD, MAOI Adverse react : vomiting, vertigo, headache, chest pressure and heaviness Naratriptan 3 Dosis: 1.0 - 2.5 mg ooral/4 jam, dosis maks 5 mg per hari Kontra indikasi : Ergot-type medications, kontrasepsi oral, merokok, CAD Adverse react : Dizziness, nausea, fatigue Dosis: 5 - 20 mg oral/2jam, dosis maks 30 mg per hari Kontra indikasi : Ergot-type medications, other triptans, propranolol, cimetidine, CAD Adverse react : Tachycardia, throat tightness Dosis: 2.5-5.0 mg oral/2 jam, dosis maks 10 mg per hari. Kontra indikasi: Ergot-type medications, other triptans, CAD

Rizatriptan

Zolmitriptan

Sumatriptan sc lebih efektif karena cepat mencapai terapeutik efek (+ 15 menit) pada 70-82 % penderita. Penderita harus mencoba satu macam obat untuk 2-3 kali serangan sebelum ingin menukar obat dengan jenis triptan lain

C. Langkah Menghilangkan Rasa Nyeri : Terapi abortif mungkin belum mengatasi nyeri secara komplit, mungkin dibutuhkan analgesik NSAIDs. Obat OTCs yang direkomendasikan FDA ialah kombinasi aspirin 250 mg, acetaminophen 250 mg dan caffein 65 mg. Ketoralac tromethamin non narcotic, non habituating dapat dipakai, efek sampingnya minim, dosis 60 mg i.m. Analgesik narkotik, anti emetik, pheno-tyhiazines, dan kompres dingin bisa mengurangi nyeri. Analgesik narkotik (codein, meperidine HCL , methadone HCL ) diberikan parenteral, efektif menghilangkan nyeri, hanya menyebabkan ketergantungan. Anti emetik diberikan parenteral atau suppositoria (phenergan, chlopromazine dan prochlorperazine) mempunyai efek sedatif dan anti mual. Transnasal butorphanol tartrate diberikan parenteral. Pemberian nasal efektif karena sifat mukosa hidung lebih cepat mengabsorbsi.

34

D. Terapi preventif Prinsip umum terapi preventif : 1. Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan 2. Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan 3. Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas x Indikasi terapi preventif berdasarkan faktor-faktor sebagai berikut: 1. Serangan berulang yang mengganggu aktifitas 2. Nyeri kepala yang sering 3. Ada kontra indikasi terhadap terapi akut 4. Kegagalan terapi atau over use 5. Efek samping yang berat pada terapi akut 6. Biaya untuk terapi akut dan preventif 7. Keinginan yang diharapkan penderita 8. Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, umpamanya migren basiler hemiplegik, aura yang manjang Formula Prevensi Migren. - Pemakaian obat : Dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan (start low go slow) sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan - Pendidikan terhadap penderita : Teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping. - Evaluasi : Headache diary merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat - Kondisi penyakit lain : Pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat. Tabel Obat profilaksis Migren
Jenis Obat E-blokers Atenolol Metaprolol Dosis 50-150mg/hr 100-200 mg/hr Efek samping Fatigue, bronchospasm, I Level of evidence

35

Nadolol Propanolol

20-160 mg/hr 40-240 mg/hr

bradikardi, hipotensi, depresi, congestive heart failure, impotensi, gangguan tidur

Calciumchannel blockers Flunarizine Verapamil

5-10 mg/hr 240-320 mg/hr

Fatigue, berat badan bertambah, depresi(flunarizine) , bradikardi, hipotensi, konstipasi (verapamil), nausea, edema, nyeri kepala, ekstrapyramidal

Serotonin receptor antagonists Methysergide

Pizotyline (pizotifen)

2 mg tiap malam, naik secara gradual tid (max 8mg/hr) 0.5 mg tiap malam, naik secara gradual tid (max 3-6 mg/hr)

Retroperitoneal, cardiac and pulmonary fibrosis Weight gain, fatigue

Tricyclic analgesics Amitriptiline Nortriptiline

10-150 mg tiap malam 10-150 mg tiap malam

Mulut kering, konstipasi, weight gain, drowsiness, reduced seizure threshold, cardiovascular effects Nausea, tremor, weight gain, alopecia, increased liver enzyme levels Dizzines, fatique, ataxia, nausea, tremor

I I

Anti-epileptik Divalproex Sodium valproate Valproic acid

I 500-1500 mg/d 500-1500 mg/d 500-1500 mg/d

Gabapentin

900-1800 mg/hr dosis max 2400

36

Topiramate

mg/hr Dosis Initial 25mg/hr dinaikkan 25 mg/minggu Maintenance 100 mg/12 jam

Paresthesia, weight loss, memory impairment, dizziness

Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita. - E-blokers, menurunkan frekuensi serangan Kontra indikasi penderita asthma, diabetes mellitus, penyakit vaskuler perifer, heart block, ibu hamil. - Calcium-channel blockers, efeknya agak lambat sampai beberapa bulan mengurangi frekuensi serangan +50%. Kontra indikasi: ibu hamil, hipertensi, aritmia dan congestive heart failure - Serotonin receptor antagonists, (pizotifen) efektif mengurangi frekuensi sampai 50%-64%, efek sampingnya lesu, berat badan meningkat - Methysergide, untuk profilaksis serangan berat, yang tidak respon terhadap obat-obat abortif Kontra indikasinya : hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru, jantung, kehamilan, tromboflebitis. Efek samping : mual, kaku otot, batuk, halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan. - Tricyclic Amitriptiline dosisnya 25mg tiap malam sampai 50mg. Nortriptiline efek anticholinergik ngantuknya lebih rendah. Kontra indikasinya kelainan liver, ginjal, paru, jantung, glaukoma, hipertensi - Anti-epileptics drugs Sodium valproate, Valproic acid efektif. Efek sampingnya mual, tremor, alopecia. Topiramate terbukti baik 50% penderita dengan dosis 2 x 100mg/hari mengurangi serangan + 26,3%. Efek samping astenia, tremor, pusing, ataksia, berat badan menurun. Gabapentin dengan dosis 900-2400 mg/hari menurunkan frekuensi serangan 46%