ASMA

pada Wanita Hamil

Daria Putri Roman 406117011

Pembimbing :dr. Hari Purwanto, Sp.OG

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rsud Kudus
2013

Definisi
Asma berasal dari kata Yunani yakni asthma yang berarti terengah-engah. Menurut Kamus Kedokteran Dorland edisi 29, Asma adalah serangan berulang dispnea paroksismal dengan radang napas dan mengi akibat kontraksi spasmodik bronkus. Asma merupakan penyakit konstruksi saluran pernapasan kronik.

Asma merupakan gangguan medis kronis yang paling berpotensi mengancam jiwa yang terjadi pada kehamilan. Prevalensi asma di seluruh dunia baik di luar kehamilan maupun selama kehamilan mengalami peningkatan. Berdasarkan data di Amerika Serikat baru-baru ini, sekitar 8 % wanita hamil melaporkan serangan asma aktif selama kehamilan

Studi prospektif efek kehamilan terhadap 330 wanita yang asma

memburuk 37%

asma tidak berubah 34%

perbaikan 29%

wanita Amerika yang lebih muda

latar belakang nonHispanik

Serangan asma dan asma yang dihubungkan dengan kegawat daruratan sering terjadi pada

Wanita yang tidak menikah

Puerto Rican

pendapatan keluarga rendah

Alasan Pasien asma memburuk selama kehamilan

Alasan umum:
Persepsi yang salah bahwa pengobatan untuk asma berbahaya bagi janin, kekhawatiran efek farmakologis obat pada perkembangan janin menyebabkan ketidakpatuhan pengontrolan pengobatan Faktor pencetus :
Penyakit gastroesophageal reflux (GERD) terkait kehamilan Rhinitis kehamilan

Asma Dan Komplikasinya Pada Ibu Dan Janin

Peningkatan risiko kelahiran prematur dan hipertensi gestasional maternal/ preeclampsia. Risiko komplikasi dilaporkan muncul lebih sering pada wanita hamil dengan asma berat (ketergantungan steroid) atau asma kurang terkontrol

Beberapa studi telah mengidentifikasi peningkatan kecil risiko malformasi kongenital pada keturunan dari wanita yang asma, dengan eksaserbasi asma pada trimester pertama

Laporan terbaru lainnya telah menunjukkan peningkatan risiko gastroschisis (OR 2,06) pada keturunan dari wanita yang menggunakan bronkodilator selama kehamilan

Manajemen sebelum hamil

Konseling prakonsepsi Edukasi Spirometri tidak menghentikan obat ketika mengetahui kehamilannya

Tujuan
memberikan terapi yang optimal untuk mempertahankan kontrol asma

Prinsip pengobatan selama kehamilan

Obat dan dosis yang sama yang digunakan di luar kehamilan harus digunakan dalam kehamilan sebagai indikasi klinis. Bila mungkin, pengobatan harus dengan inhalasi daripada oral, karena ini mengurangi efek sistemik ibu, dan juga mengurangi paparan obat ke janin.

Asma terkontrol
Didefinisikan sebagai gejala minimal atau tidak ada gejala kronik, siang atau malam; minimal atau tidak ada eksaserbasi, tidak ada pembatasan kegiatan; pemeliharaan fungsi paru (mendekati) normal, penggunaan minimal inhalasi 2-agonis shortacting, dan sedikit atau tidak ada efek samping dari pengobatan yang diberikan.

Obat Asma
Rescue agent
obat-obatan yang digunakan untuk mengobati bronkospasme akut dan mengurangi gejala tetapi tidak mengobati peradangan yang menyebabkan bronkospasme.

Maintenance agent
obat yang membantu untuk mengontrol hipereaktivitas saluran napas dan umumnya mengobati peradangan saluran napas. Inhalasi Steroid merupakan maitenance agent yang paling penting

Rescue agent
Jenis Obat Pengaruh pada embrio dan janin Inhalasi Agonis -2 Albuterol, adrenergic kerja isoproterenol singkat ,pirbuterol, Percobaan pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa -simpatomimetik tidak meningkatkan resiko anomali kongenital. Albuterol yang paling banyak metaprotereno diteliti, yang kedua metaproterenol l, terbutaline

Inhalasi Agonis -2 Salmeterol, adrenergic kerja formeterol panjang

Percobaan pada hewan yang diberikan salmeterol IV belum meyakinkan, tetapi pemberian mungkin aman jika diberikan secara inhalasi. Salmeterol mungkin lebih disukai dan penggunaannya pada pasien yang gagal diobati dengan steroid dosis rendah dan/ atau kromolin saja.
Percobaan pada hewan meyakinkan namun tidak ada data percobaan pada manusia. Penyerapan mukosa bronkial buruk sehingga paparan ke janin minimal. Keberhasilan dalam pengobatan serangan asma akut yang datang ke IGD membuat penggunaan dalam jangka pendek dibenarkan.

Inhalasi antikolinergik

ipratropium

Inhalasi steroid Imuno terapi

Maitenance agent Steroid sistemik
Antogonis leukotriene

Sel Mast stabilizer

Pelepas Methylx antine

Potensi rendah :

Beclomethasone, dipropionate
Potensi sedang : Triamcinolone, acetonide

Inhalasi Steroid

Potensi tinggi : Fluticasone, propionate, budesonide, flunisolide, mometasone furoate

Merupakan obat paling penting dalam mengontrol asma selama dan di luar kehamilan. Hanya 4% dari 257 pasien yang menggunakan inhalasi glucocorticoid yg terkena serangan akut selama kehamilan. Banyak data yang menyebutkan Budesonide lebih disukai selama kehamilan. Triamcinolone dan fluticasone tidak memiliki efek teratogenik terhadap kehamilan.

Disodium cromoglycate (cromolyn)

Mast cell stabilizer

Sodium nedocromil

Bersifart nonteratogenik dan dapat ditoleransi dengan baik, tidak diabsorpsi permukaan mucosal dan bagian yang tertelan sebagian besar diekskesi lewat feces. Agen ini kurang efektif dibanding kortikosteroid inhalasi dan digunakan pada asma sedang sebagai pengganti inhalasi steroid. Hasil evaluasi cromolyn lebih baik dibanding nedocromil pada kehamilan

Montelukast Zileuton

Zafirlukast

Antagonis Leukotriene
Tingkat keamanan Zafirlukast dan montelukast pada wanita hamil terbatas. Pada percobaan terhadap hewan, zileuton sebaiknya dihindari saat hamil. Antagonis leukotriene ini dapat digunakan selama kehamilan pada wanita yang menggunakan obat ini sebelum hamil dan mengalami peningkatan dalam pengontrolan asma.

Theophyline

Aminophilyne

Senyawa pelepas methylxantine

Teophyline dan aminophyline IV tidak bersifat teragonenik bagi manusia. Keamanan terapi aminophyline pada trimester 2 dan 3 telah diuji coba pada 212 gravida di Finlandia. Pasien yang mengambil dosis aminophyline > 700 mg/hari harus diukur tekanan darahnya agar mendapatkan dosis optimal. Digunakan sebagai agen kedua atau ketiga dalam pengobatan asma, dan tidak memiliki keuntungan jika digunakan pada eksaserbasi akut

Steroid sistemik

Oral : prednisone

IV : methylprednisolene, hidrocortysone

Banyak data menyebutkan sistemik steroid tidak menghadirkan resiko teratogenik yang signifikan terhadap kehamilan. Steroid sistemik tidak melewati plasenta dalam jumlah besar. Pada asma berat atau eksaserbasi berat, keuntungan penggunaan steroid sistemik dalam mengendalikan kondisi yang mengancam nyawa, dapt dibenarkan.

PERSISTENT PENILAIAN INTERMINTENT Ringan Gejala Kekambuhan di malam hari Prediksi PEFR harian 2 x/ minggu 2x/bulan Sedang Harian Berat

>2 x/ minggu, bukan gejala harian

> 2x/ bulan

Sepanjang hari dan membatasi aktivitas

lebih sering dan eksaserbasi akut

> 1x/ minggu

KLASIFIKASI ASMA > DAN MANAGEMEN DALAM > 80% 80% 6080% < 60 % KEHAMILAN Variabilitas < 20 % 20 -30 % > 30 % > 30 %
Inhalasi 2agonis sesuai kekambuhan gejala sesuai kekambuhan gejala sesuai kekambuhan gejala inhalasi corticosteroid dosis rendah dan salmeterol atau dengan inhalasi corticosteroid dosis sedang (atau bila perlu + salmeterol) kortikosteroid dosis rendah-sedang dan teofilin atau antagonis leukotriene

sesuai kekambuhan gejala inhalasi corticosteroid dosis tinggi salmeterol bila perlu corticosteroid sistemik

Th/ harian

Tidak perlu terapi harian

Inhalasi corticosteroid dosis rendah (budesonide)

Th/ alternatif

cromolyn harian, antagonis leukotriene, atau teofilin

Status Asthmaticus
Asma parah akut (status asthmaticus) adalah merupakan suatu eksasebasi akut dari asma yang tidak berespons terhadap pengobatan awal dengan bronkodilator

kondisi yang mengancam jiwa yang harus ditangani oleh dokter spesialis paru di lingkungan perawatan intensif.

Steroid dosis tinggi IV adalah dasar pengobatan eksaserbasi asma yang harus diberikan di rumah sakit.

Pedoman umum untuk dibawa ke RS

Penurunan berkelanjutan dalam PEFR kurang dari 60% dari baseline,
PaCO2 >35 mmhg, PaO2 < 70 mm hg di atas permukaan laut, Tingkat pernapasan lebih besar dari 22/min.

Denyut jantung lebih besar dari 120 bpm, atau

Penting untuk diingat bahwa paco2 lebih besar dari 40 mm hg dalam wanita hamil dengan eksaserbasi asma menunjukkan kegagalan pernapasan yang akan datang, karena paco2 dalam kehamilan yang normal adalah 27-32 mm hg.

Manajemen Eksaserbasi Asma Akut Di UGD

Nilai kesehatan janin bila kehamilan telah mencapai viabilitas janin Nilai apakah individu tersebut memerlukan rawat inap di RS.

Beri O2 hingga SaO2 > 95%

Berikan inhalasi agonis 2 adrenergik hingga ada perbaikan tiap 10-20 menit

Pertimbangkan pemberian ipratoprium MDI

Jika eksaserbasi ringan-sedang berikan corticosteroid oral

Jika eksaserbasi berat berikan corticosteroid oral atau sistemik

Eksaserbasi asma umumnya tidak merupakan indikasi pemilihan persalinan, tetapi jika ada masalah ibu atau janin lainnya, persalinan difasilitasi dapat dipertimbangkan.
ERGONOVINE DAN DERIVAT ERGOT lainnya TIDAK BOLEH digunakan pada penderita asma karena mereka juga menyebabkan bronkospasme berat pada pasien asma, terutama dalam hubungan dengan anestesi umum.

Senyawa prostaglandin E2 dan oksitosin dapat dengan aman digunakan pada penderita asma.

Butorphanol atau fentanil sebagai alternatif dalam penderita asma hamil karena agen ini cenderung menyebabkan pelepasan histamin

Ringkasan
Sesuaikan maintenance u/ mengoptimalkan fungsi pernapasan Edukasi ps tentang penggunaan spacer & PEF meters Edukasi pasien u/ melanjutkan pengobatan selama kehamilan Sebelum kehamilan Gunakan obat yang sama spt sebelum hamil-khususnya steroid & -agonis Jika menggunakan teofilin, monitor TD Gunakan inhalasi dibanding obat oral Pastikan oksigenasi fetal adekuat pada eksaserbasi akut dengan menjaga SaO2 ibu > 95 % Ibu hamil dengan asma aktif, monitoring DJJ Konsultasi dengan anestesiologi sebagai antisipasi persiapan SA Anestesi regional lebih disukai dibanding GA Pastikan oksigenasi fetal adekuat pada eksaserbasi akut dengan menjaga SaO2 ibu > 95 % Hindari prostaglandin E2 dan ergometrin Pertimbangkan stress dose corticosteroid parenteral pada ps dengan th/ oral kronik atau yg menerima > 3 mgg steroid sistemik

Prenatal

Persalinan

Pertahankan maintenance terapi Motivasi laktasi Fisioterapi untuk mempertahankan pengeluaran paru yang adekuat

Postnatal