PERDARAHAN POST PARTUM

NANDA AMELIA PEMBIMBING: DR. AHMAD HELMY, SP.OG

KEPANITERAAN OBGYN RSUD PASAR REBO PERIODE 30 APRIL 2012 7 JULI 2012

KASUS
Nama: Ny. TA (28 tahun)

Tanggal masuk: 26 mei 2012 jam 22.40 WIB

G1P0A0 Hamil 39 minggu Keluhan Utama: Mules-mules sejak jam 11 siang Keluar flek kecoklatan sejak jam 9 pagi Keluar lendir sedikit

 Pemeriksaan Fisik KU: baik Kes: cm TD: 110/70 mmHg Pemeriksaan Obstetri TFU: 34 cm Prekep, puki DJJ : 140 x/m, reaktif

- Suhu: 36,7 C - Nadi: 100x/m - RR: 28x/m

- HPHT: 25-08-2011 - HPL: 01 juni 2012

Pemeriksaan dalam Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban +, kepala H1.

 Diagnosis Kerja G1P0A0 hamil 39 minggu PK 1 Laten, janin tunggal hidup presentasi kepala
Tatalaksana Infus D5% 20x/m AB Pycin 1,5 gram IV extra Partus Tanggal 27 mei 2012, jam 09.30 WIB Bayi Laki-laki, BB: 3100 gr, A/S: 9/10, PB: 48 cm, LK: 31cm Perineum epis grade II Perdarahan post partum : 500 cc

 Tatalaksana TD post partum 100/60 mmHg Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, konsistensi keras. Perdarahan tidak berhenti -> Eksplorasi jalan lahir -> terdapat robekan portio arah jam 9-10 -> dilakukan hemostasis -> perdarahan berhenti. Infus RL + sinto 1 amp
Terdapat perdarahan post partum karena robekan portio

Perdarahan Post Partum

DEFINISI
Kehilangan

darah > 500 ml (pervaginam) Kehilangan darah > 1000 ml (SC) 24 jam pertama (early PPH) > 24 jam (late PPH)
INSIDENS

5% dari semua persalinan

 Gejala klinik:

lemah,keringat dingin,menggigil,hiperapnea, sistolik <90 mmHG nadi>100x/m Hb <8 g%.

Komplikasi: Syok hemoragik dan septik Sindrom Sheehan : kerusakan pada hipofisis anterior Kematian

ETIOLOGI
Penyebab : 4 T
Tone : Atoni uteri (50-60 %) Tissue : Retensio plasenta (16-17%) / sisa plasenta (2324%) Tear : Perlukaan jalan lahir (4-5%) Trombin : Gangguan koagulasi (0,5-0,8%) Inversio uteri

TONE: ATONIA UTERI

DEFINISI: Suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Kesalahan dalam penanganan kala III persalinan Atonia uteri merupakan penyebab utama

perdarahan postpartum.

ATONIA UTERI
PENYEBAB: Manipulasi uterus yang berlebihan, General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Uterus yang teregang berlebihan : Kehamilan kembar Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram ) Polyhydramnion Kehamilan lewat waktu, Portus lama Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ), Anestesi yang dalam Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ), Plasenta previa, Solutio plasenta.

TISSUE
Retensio plasenta Sisa plasenta Plasenta acreta dan variasinya. Retensio Plasenta : Apabila plasenta belum lahir

setengah jam setelah janin lahir. Karena:

Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva ) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta ) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ).

 Sisa Placenta :

Tertinggalnya sebagian plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap,perdarahan segera.

TRAUMA
Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir a. Ruptur uterus b. Inversi uterus c. Perlukaan jalan lahir d. Vaginal hematom

Luka jalan lahir

A.

Ruptur Uteri

Robekan pada uterus

jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya Robekan Serviks

Pasca tindakan obstetri yang sulit

Inversio Uteri

B.

Bagian atas uterus masuk kavum uteri Kesalahan pertolongan Kala III Gejala klinik Nyeri hebat syok Tarikan ligamentum ke dalam terowongan inversio

C.

Luka vagina dan perineum

Sering berhubungan dengan robekan perineum ekstraksi cunam kolpaporeksis (robekan vagina atas)

Luka pada vulva Robekan perineum : - Robekan derajat 1 - Robekan derajat 2 - Robekan derajat 3 - Robekan derajat 4

Anatomi

Muscles of perineal body.

 Robekan perineum
Derajat 1 :

kulit perineum & mukosa vagina

Derajat 2 :

dinding belakang vagina & jaringan ikat

Derajat 3 :

m. sfingter ani externus

Derajat 4 :

Mukosa rectum

ROBEKAN PERINEUM

D. Endometritis atau sisa fragmen plasenta Sub involusi uterus,nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, perdarahan, lokia mukopurulen dan berbau bila disertai infeksi.

THROMBIN : KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

Gejala2 kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa : Hipofibrinogenemia, Trombocitopeni, Idiopathic thrombocytopenic purpura, HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count ), Disseminated Intravaskuler Coagulation, Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

PENANGANAN
Atonia Uteri Masase uterus Uterotonika ( infus pitosin 10-100 IU dlm 500 mL RL, methergin IV, dapat diulang 4 jam kemudian) Kompresi bimanual (24 jam) atau kompresi abdominal Metode Henkel ( menjepit cabang a.uterina kiri dan kanan melalui vagina ) Operatif:

Ligasi a.uterina atau a.hipogastrika histerektomi

Atonia uteri

Kompresi Bimanual dan Kompresi Aorta Abdominal

Robekan jalan lahir

Perbaiki keadaan umum terlebih dahulu, jika terjadi

syok atasi syok. Eksplorasi jalan lahir jika perlu dalam narkose agar lebih mudah Lakukan jahitan hemostasis jika terdapat robekan jalan lahir Berikan antibiotika profilaksis

Reparasi robekan serviks

Penanganan Retensio Plasenta

Manual Plasenta
Plasenta Inkreta Histerektomi Inkarserasio plasenta Anastesi Umum

Plasenta Manual

Penanganan Inversio Uteri

Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri Derajat 1, 2, 3 Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan Gejala : nyeri, perdarahan Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

Replacement of Inverted Uterus

PENANGANAN FAKTOR PEMBEKUAN

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya

rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik maka kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen).

Endometritis
Berikan antibiotika yg adekuat jika perlu double dan

dosis tinggi Pemberian uterotonika seperti metergin 3x1 untuk 57 hari Jika ada sisa plasenta lakukan kuretase dalam perlindungan uterotonika

Penanganan Syok hemoragik dan septik

1.
2.

3.

Klasifikasi syok hemoragik Ringan, jka perdarahan < 20% vol darah Sedang , sudah timbul oliguria dan penurunan perfusi organ ke hati,usus dan ginjal Berat, nadi tak teraba dan penurunan kesadaran

Gejala klinik syok hemoragik

Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi

sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit berkurang.keluhan merasa dingin Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: sistolik 90-100 mmHg,oliguria/anuria.keluhan has Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60 mmHg.Pucat sekali,anuria,agitasi,kesadaran menurun

Gejala klinik syok septik

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Demam tinggi >38,9 C,sering diawali dgn menggigil,kemudian suhu turun dalam beberapa jam Takikardi Hipotensi sistolik <90 mmHg Ptekia,leukositosis atau leukopenia yg bergeser ke kiri,trombositopenia Hiperventilasi dgn hipokapnia Gejala lokal misalnya nyeri tekan abdomen,perirektal

Penanganan syok

1.
2. 3.

4.

Resusitasi syok hemoragik Atasi perfusi jaringan Baringkan terlentang dengan kaki ditinggikan Bebaskan jalan napas Beri O2 5-10 l/m

Resusitasi cairan
1. 2.

3.
4.

Pasang abocath no 16 G dan ambil contoh darah dan pasang kateter vena sentral Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x darah yg keluar dgn tetesan cepat selama 20-30 menit Pertahankan tekanan vena sentral 3-8 cmH2O Pada syok hemoragik berat dapat diberika cairan koloid seperti dekstran sebanyak 10-20 ml/kgbb

Pemberian obat-obatan
Sodium bikarbonat, bila pH arteri <7,2,diberikan

dgn rumus base excess x BB x 1/3, separuh diberikan bolus iv, sisanya melalui infus Vasokonstriktor,cth dopamin, diberikan sudah diberikanresusitasi cairan Kortikosteroid Antibiotika,dosis tinggi dan kombinasi cth clindamisin 600 mg/6jam dan garamisin 2mg/kg bb/8 jam Heparin bila terjadi DIC

Keberhasilan terapi syok

Tekanan cvp 3-8 cm H2O

Produksi urin 0,5 ml/kg bb/jam

Kesadaran membaik Perfusi jaringan meningkat

Curah jantung meningkat > 3,5 L/m

TERIMAKASIH

WASSALAMMUALAIKUM WR. WB.