Anda di halaman 1dari 17

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa N.B.P Tempat Praktek Tanggal Praktek Tanggal Pengkajian

: : : : :

Tanggal klien masuk RS

No. RM

I.

IDENTITAS DATA : BB/TB :

Nama Anak

Tempat Tanggal Lahir/Usia : Jenis Kelamin Pendidikan Anak Nama Ibu Pekerjaan Pendidikan Alamat Dx Medis : : : : : : : Anak ke :

Nama Ayah : Pekerjaan :

Pendidikan :

II.

KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal :

2. Intranatal :

3. Posnatal

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU 1. Penyakit yang diderita sebelumnya :

2. Pernah dirawat di RS :

3. Obat-obatan yang pernah digunakan :

4. Alergi :

5. Kecelakaan :

6. Riwayat imunisasi :

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (tiga) generasi

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG 1. Kemandirian dan bergaul :

2. Motorik kasar

3. Motorik halus

4. Kognitif dan Bahasa

5. Psikososial

6. Lain-lain

VIII.RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh klien :

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

3. Hubungan dengan teman sebaya

4. Pembawaan secara umum

5. Lingkungan rumah

IX. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum :

2. TB/BB (cm)

3. Kepala a. Lingkar Kepala b. Rambut : : Kebersihan ....................................... Warna .............................................. Tekstur ............................................. Distribusi rambut .............................. Kuat/mudah tercabut ....................... 4. Mata Sklera Konjungtiva Palpebra Pupil : Simetris : : : : Ukuran ..BentukReaksi Cahaya : Simetris ..Serumen.. Pendengaran : Septum simetris SekretPolip : Kebersihan ..Warna Bibir.. Kelebihan . 8. Leher a. Kelenjar Getah Bening b. Kelenjar Tiroid c. JVD : : :

5. Telinga

6. Hidung 7. Mulut

9. Dada a. Inspeksi :

b. Palpasi

10. Jantung a. Inspeksi :

b. Palpasi

c. Auskultasi

11. Paru-paru a. Inspeksi :

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi

12. Perut a. Inspeksi :

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi

: : Bentuk . : Kekuatan dan tonus otot. Refleks-refleks

13. Punggung 14. Eksremitas

a. Atas

b. Bawah

15. Genitalia

16. Kulit

: Warna ..Turgor..Integritas Elastisitas

17. Pemeriksaan Neurologis

: Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang, dll

X.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium :

2. Rontgen

3. Lain-lain

XI. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI No 1 2 3 4 5 6 Makan Minum Tidur Mandi Eliminasi Bermain Jenis Kebutuhan Di rumah Di Rumah Sakit

XII. ANALISA DATA No DS : DO : Data Etiologi Masalah

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

XIV. ASUHAN KEPERAWATAN NO DK Perencanaan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

NO

DK

Perencanaan Tujuan Intervensi

Implementasi

Evaluasi

NO

DK

Perencanaan Tujuan Intervensi

Implementasi

Evaluasi

NO

DK

Perencanaan Tujuan Intervensi

Implementasi

Evaluasi

XV. CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Nama dan para Pelaksana

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

Nama dan para Pelaksana

LAPORAN UJIAN KEPERAWATAN ANAK ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. B DENGAN DECOMPENSASI CORDIS YANG DI RAWAT DI RUANG ELDEWIS RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU

OLEH : WAWAN EKA PUTRA. S.KeP 1026050023

PEMBIMBING AKADEMIK

PEMBIMBING KLINIK

Ns. NENI TRIANA, S.Kep

ROSWITA. S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES TRI MANDIRI SAKTI BENGKULU 2012