Anda di halaman 1dari 59

Perdarahan Ante Partum (PAP)

Definisi
Perdarahan jalan lahir setelah usia kehamilan 20 minggu sebelum inpartu Sumber Perdarahan Ante Partum :
1. Plasenta : Plasentra Previa, Solutio Plasenta 2. Uterus : ruptur uteri 3. Sumber lain, misalnya luka jalan lahir karena terjatuh, karena coitus atau varices yang pecah dan oleh kelainan cervix seperti carcinoma, polyp

Insidens
Diagnosis Solusio Plasenta grade 0 Solusio plasenta grade 1,2, dan 3 Plasenta Previa Ruptur uteri Servisitis Vasa Previa Plasenta Sirkumvalata Ulkus Vagina % 18,5 13,6 13,9 3 1,2 0,3 0,3 0,1

Varises Vagina Tidak Jelas Penyebabnya

0,1 49

Plasenta Previa
Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Prognosa Ibu dan anak sangat tergantung pada derajad plasenta previa saat dilatasi serviks sudah lengkap

Insidens
Kira-kira 1 : 200 persalinan 80% adalah multipara dan kejadian meningkat dengan paritas >> 5% pada kehamilan diatas 5 Tanpa memandang paritas, lebih sering pada wanita usia > 35 tahun

Klasifikasi
Plasenta Previa Tipe I Plasenta Previa Tipe II
Implantasi plasenta rendah dengan bagian tepi plasenta berada di SBR, tapi tidak mencapai OUI Plasenta Letak Rendah

Tepi Plasenta mencapai tepi OUI Plasenta Previa Marginalis

Plasenta Previa Tipe III


Plasenta Previa Tipe IV

Plasenta menutup sebagian OUI Plasenta Previa Lateralis

Plasenta menutupi seluruh OUI Plasenta Previa Totalis

Faktor Resiko
Paritas tinggi
Usia > 30 tahun Kehamilan ganda Cacat uterus

Etiologi
Secara kebetulan saja menempel di segmen bawah rahim Vaskularisasi desidua tidak memadai karena proses radang dan atrofi Kehamilan ganda dan eritroblastosis foetalis Wanita perokok

Etiologi pasti belum diketahui

Patofisiologi
Pelebaran isthmus uteri

Serviks mendatar dan membuka

Segmen bawah rahim

Laserasi dari plasenta

Ada tapak plasenta yang lepas

PERDARAHAN
Unavoiding bleeding yang berulang tanpa sebab lain

Pembentukan SBR yang progresif dan bertahap

Kontraksi SBR dan serviks inadekuat

Perdarahan dapat berhenti karena proses pembekuan Pada plasenta previa totalis, perdarahan terjadi lebih cepat karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada OUI Pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan terjadi saat mendekati atau mulai persalinan

Gejala Klinik
Perdarahan pervaginam yang berwarna merah segar tanpa rasa nyeri Perdarahan berulang tanpa sebab yang jelas dan setiap pengulangan disertai dengan perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir Pada palpasi abdomen : ibu tidak merasakan nyeri dan perut tidak tegang, bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis

Diagnosa
1. Double set-up examination 2. Transabdominal atau transvaginal ultrasonografi

Double Set-Up Examination


Bila perdarahan sedikit atau plasenta previa marginalis/lateralis Amniotomi, Observasi perdarahan dan percepat persalinan dengan oksitoksin Bila perdarahan >>, persalinan tidak maju atau terjadi gawat janin
Bila perdarahan banyak atau plasenta previa totalis

Langsung Sectio Caesaria

SECTIO CAESAR!!!!

Penatalaksanaan

Usia kehamilan

Jumlah perdarahan

Keadaan umum Ibu dan anak

Penatalaksanaan Ekspektatif Penatalaksanaan Aktif

Perdarahan berhenti / cenderung berhenti, dan atau Prematur (< 37 minggu / TBJ < 2500 gram) dan atau KU Ibu dan Anak baik

Penatalaksaan Ekspektatif

Tirah baring 72 jam, dan dilakukan tindakan diagnostik Antibiotik, steroid, tokolitik, perbaikan KU Mobilisasi bila perdarahan ( - )

Perdarahan BANYAK atau cenderung BERULANG, dan atau


Aterm (> 37 minggu / TBJ > 2500 gram) dan atau

KU Ibu dan Anak TIDAK BAIK

Penatalaksaan Aktif

Perbaiki keadaan umum Siapkan DSU atau Langsung SC bila : KU Ibu buruk atau gawat janin

Komplikasi
Anemia bahkan syok Plasenta akreta perkreta Kelahiran premature dan gawat janin DIC Perdarahan pasca persalinan

Prognosis
Dengan ANC yang memadai, mortalitas maternal dapat diturunkan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi ikut menurunkan insidens plasenta previa Nasib janin belum bisa terlepas dari komplikasi kelahiran prematur.

Solusio Plasenta
Solusio Plasenta adalah lepasnya seluruh atau sebagian plasenta yang berimplantasi normal sebelum anak lahir
Istilah lain yang sering digunakan
Abruptio plasenta Premature separation of the placentae Accidental haemorrhage

Insidens
Terjadi 1 : 250 persalinan Cenderung berulang pada kehamilan berikutnya Kira-kira 50% terjadi pada kehamilan kurang dari 36 minggu

Klasifikasi
Berdasarkan gejala klinik yang ditimbulkan :
1. 2. 3. 4. Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3

Berdasarkan ada tidaknya perdarahan pervaginam :


1. Perdarahan Tersembunyi (Concealed) 2. Perdarahan Keluar (Revealed) 3. Perdarahan Campuran (Mixed)

Berdasarkan derajad pelepasan plasenta dan jumlah perdarahan:


1. Solusio Plasenta Ringan 2. Solusio Plasenta Sedang 3. Solusio Plasenta Berat

Grade 0 Grade 1

Asimptomatik Diagnosis ditegakkan dengan menemukan hematom atau daerah yang mengalami pendesakan pada plasenta Ruptur Sinus Marginalis termasuk dalam kategori ini

Terdapat pada hampir 48% kasus Gejala klinis ringan berupa : perdarahan pervaginam tidak ada ringan, uterus sedikit tegang, tekanan darah dan denyut jantung maternal normal, koagulopati (-) Tidak ditemukan tanda-tanda fetal distress

Grade 2
Grade 3

Tedapat pada hampir 27% kasus Gejala klinik sedang, berupa :Perdarahan pervaginam -/+, ketegangan uterus ringan berat mungkin disertai kontraksi tetanik, takikardi maternal, hipofibrinogenemi (150-250 mg/dl) Terdapat fetal distress

Terdapat pada hampir 24% kasus Gejala klinik berat, beupa : perdarahan pervaginam dari (-)sampai berat, uterus tetanik dan sangat nyeri, syok maternal, hipofibrinogenemi (< 150 mg/dl), koagulopati Kematian janin

Perdarahan Tersembunyi (Concealed)


KU buruk tanpa ada (SEDIKIT) perdarahan pervaginam

Uterus tegang dan hipertonus

Sering terjadi fetal distress berat kematian janin

Tipe ini sering disebut Perdarahan Retroplasental

Perdarahan Keluar (Revealed)


Tampak perdarahan pervaginam Gejala klinis sesuai dengan jumlah kehilangan darah Uterus tidak tegang atau hanya ringan

Perdarahan Campuran (Mixed)


Terjadi perdarahan baik retroplasental maupun pervaginam

Uterus tegang

Solusio Plasenta Ringan Solusio Plasenta Sedang Solusio Plasenta Berat

Luas plasenta yang lepas < 25% atau < 1/6 bagian darah yang keluar < 250 ml Sukar dibedakan dengan plasenta previa kecuali warna darah merah kehitaman Komplikasi tehadap ibu dan anak belum ada

Luas plasenta yang lepas > 25% tetapi < 50% darah yang keluar > 250 ml sampai < 1000 ml Uterus tegang Terdapat fetal distress akibat insufisiensi uteroplasenta

Luas plasenta yang lepas > 50% darah yang keluar > 1000 ml Syok maternal serta koagulopati Terdapat fetal distress sampai dengan kematian janin

Etiologi
Sebab primer belum diketahui, namun ada beberapa faktor resiko yang meningkatkan angka kejadian solusio plasenta :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hipertensi dalan kehamilan Peningkatan umur dan paritas Kehamilan ganda Hidramnion Merokok Trombofilia Riwayat solusio plasenta sebelumnya Leomioma uteri

Patofisiologi
Hipoksia Iskhemia Nekrosis Lepasnya villi chorrialis plasenta Perdarahan

Penatalaksanaan
Setiap pasien tersangka solusio plasenta harus rawat inap di rumah sakit yang berfasilitas cukup Anamnesa dilakukan serentak dengan perbaikan KU pasien

Selain tanda vital maternal, periksa juga :


Memeriksa TFU dan mengamati pertambahan TFU DJJ dan pengamatan DJJ berkelanjutan

Amniotomi (tanpa mempertimbangkan cara persalinan nantinya) dengan tujuan:


Mengurangi tekanan intra uteri Meransang persalinan

Akhiri kehamilan tanpa memperhatikan usia kehamilan dengan mempercepat proses persalinan :
Akselerasi persalinan dengan oksitosin drip Sc bila diperkirakan bahwa persalinan masih berlangsung > 6 jam

Gawat janin Perdarahan banyak Persalinan masih berlangsung > 6 jam

Sectio Caesaria

Tidak ada gawat janin Perdarahan sedikit Janin mati

Persalinan pervaginam

Komplikasi
Terhadap Ibu
Anemia

Terhadap Janin
Kematian janin

Syok hipovolemik

Kelahiran premature Kematian perinatal

Uterus Couvelaire

Gagal ginjal akut Sindroma SHEHAN

Prognosis
Jika dibandingkan dengan plasenta previa maka solusio plasenta prognosisnya buruk terhadap ibu dan lebih buruk lagi terhadap janin Solusio plasenta ringan, prognosisnya baik karena tidak ada kematian dan morbiditas rendah

Solusio plasenta sedang mempunyai prognosis buruk Solusio plasenta berat, prognosisnya paling buruk Pada solusio plasenta sedang dan berat, prognosis juga tergantung pada kecepatan dan ketepatan bantuan medik yang diterima pasien

Ruptura Uteri
Ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium Peritoneum viserale dan kantong ketuban, keduanya ikut rupture dengan demikian sebagian atau seluruh tubuh janin keluar dan berada di kavum peritonei atau rongga abdomen

pada ruptura uteri inkomplit hubungan antara kedua rongga tersebut masih dibatasi oleh peritoneum viserale

Etiologi
Ruptura uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada sebelumnya, dapat juga sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang masih utuh. Paling sering pada uterus yang pernah di SC, apalagi pada uterus tersebut dilakukan partus percobaan atau diransang dengan oksitosin/sejenisnya

SC

Miomektomi

Pembedahan pada miometrium


Histerorafia

Reseksi pada kornua uteri

Sebelum hamil
Trauma uterus koinsidental

Sendok kuret/sonde

Trauma tumpul/tajam

Silent rupture pada kehamilan sebelumnya Kehamilan dalam bagian rahim (horn) yang tidak berkembangg

Kelainan bawaan

His spontan yg kuat dan terus menerus Pemakaian oksitoksin atau prostaglandin Sebelum kelahiran anak Instilasi cairan kedalam kantong gestasi/ruang amnion

Versi luar

Pembesaran rahim yang berlebihan

Versi-ekstraksi

Dalam kehamilan

Periode intrapartum

Ekstraksi cuman yang sukar Anomali janin yang menyebabkan distensi berlebihan pada SBR Kesulitan dalam melakukan manual plasenta Plasenta inkreta/perkreta

Cacat rahim yang di dapat

Neoplasia trofoblas gestasional

Adenomiosis

Retroversio uterus gravidus inkarserata

Klasifikasi
Berdasarkan Waktu Terjadinya
Berdasarkan Lokasinya
Ruptura Uteri Gravidarum Ruptura Uteri Durante Partum

Korpus Uteri Segmen Bawah Rahim Serviks Uteri Kolpoporeksi

Berdasarkan Robeknya Peritoneum


Berdasarkan Gejala Klinik

Ruptura Uteri Komplit Ruptura Uteri Inkomplit

Ruptura Uteri Imminens Ruptura Uteri

Patofisiologi
Saat HIS korpus uteri berkontraksi segmen atas rahim (SAR) menebal + volume korpus uteri mengecil janin terdorong ke segmen bawah rahim (SBR)SBR melebar, dindingnya menipis lingkaran retraksi yang membatasi kedua segmen tersebut semakin tinggi.

Bila tidak ada tahanan bag terbawah janin masuk jalan lahir melalui PAP vagina lahir Bila ada tahanan volume korpus yg mengecil saat HIS harus diimbangi dengan perluasan SBR ke atas lingkaran retraksi fisiologik berubah menjadi lingkaran retraksi patologik yang dikenal Lingkaran Bandl (Ring van Bandl)

Jika HIS terus menerus tapi bag terbawah janin tidak turun ke jalan lahir lingkaran Bandl semakin meninggi SBR semakin tertarik ke atas dinding SBR menjadi sangat tipis (hanya bbrp milimeter) tanda tanda Ruptura Uteri Imminem bila terus berlanjut maka dinding SBR yang paling tipis akan robek spontan saat HIS berlangsung Ruptura Uteri Umumnya robekan terjadi pada dinding depan SBR

Gejala Klinik
Hb dan tekanan darah turun Nadi cepat Anemis Nyeri abdomen Pada palpasi : ibu merasa sangat nyeri, bagian tubuh janin mudah teraba dari dinding abdomen dan his sangat menurun seolah menghilang

Hemoperitoneum merangsang diafragma menimbulkan nyeri yang memancar ke dada DJJ tidak terdengar namun pada CTG terdeteksi deselerasi patologik Pada pemeriksaan dalam, bagian terbawah janin naik kembali ke luar pintu atas panggul

Diagnosa
Ruptura uteri imminens mudah dikenal : Ring Van Bandl yang semakin tinggi, segmen bawah rahim yang tipis serta keadaan ibu yang gelisah karena nyeri abdomen atau his kuat yang berkelanjutan disertai tanda-tanda gawat janin

Komplit atau tidak ??? Lakukan periksa dalam dan pada ruptura komplit, jari-jari tangan pemeriksa :
1. Dapat meraba permukaan rahim dan dinding perut yang licin 2. Dapat meraba pinggir robekan 3. Dapat meraba usus halus atau omentum 4. Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol keatas sehingga jari tangan yang diluar mudah meraba ujung jari tangan yang didalam

Penatalaksanaan
Prevention is better than cure Bila terjadi ruptura uteri, maka :
1. Resusitasi syok (infus kristaloid dan transfusi darah) 2. Antibiotik spektrum luas 3. Histerektomi

Jarang bisa dilakukan histerorafia kecuali bila luka robekan masih bersih dan rapi serta pasiennya belum mempunyai anak hidup

Prognosis
Tergantung pada :
Terjadi pada uterus yang masih utuh atau bekas SC Kecepatan pasien menerima bantuan tindakan yang tepat dan cekatan

Vasa Previa
Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah janin berada di dalam selaput ketuban dan melewati ostium uteri internum untuk kemudian sampai ke dalam insersinya Tidak membahayakan ibu, tetapi mortalitas anak sangat tinggi

Perdarahan terjadi bila selaput ketuban yang melewati pembukaan serviks robek atau pecah maka vaskular janin pun ikut terputus

Faktor Resiko
Plasenta bilobata Plasenta suksenturiata Plasenta letak rendah Kehamilan pada fertilisasi in vitro Kehamilan ganda terutama triplet

Gejala Klinik
Perdarahan Gawat janin hebat KU ibu baik

Bila diagnosis dapat ditegakkan sebelum persalinan, maka tindakan terpilih untuk menyelamatkan janin adalah Sectio Caesaria