Anda di halaman 1dari 1

DATA PENGUSUL BEASISWA

Nama Beasiswa Durasi Beasiswa Nama Lengkap NIM Fakultas Jurusan/Program Studi Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Nomor Telepon / HP IPK Terakhir Jlh SKS yang telah diambil Jlh SKS yang sedang diambil Email DATA REKENING PRIBADI Nomor Rekening Nama Pada Rekening Nama Bank DATA ORANG TUA Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua/Wali Penghasilan Jumlah Tanggungan Alamat Bidikmisi Tahun Masuk 2011 2012 48 Bulan Pinta Lestari 1105102010003 Pertanian Agribisnis (S1) Perempuan Weh Lah 25 Oktober 1993 Sp. Tanjung Selamat 085277132988 3.48 40 14 pinta_atha@yahoo.com

0239502578 Pinta Lestari BNI

Aliuddin Petani/Nelayan Rp. 1.000.000 s/d <=1.500.000 5 orang Takengon

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama Aliuddin Alamat Takengon Hubungan Ayah Telepon 085260279577 Banda Aceh, 19 November 2012

Pinta Lestari

Anda mungkin juga menyukai