Reset Form

File ini berisi kolom yang dapat Anda isi sesuai dengan data Anda. Lengkapi Form Aplikasi, Simpan dan kirim via email ke : scholarship.indonesia@simedarby.com

APLIKASI BEASISWA MINAMAS - SIME DARBY 2011

A. DATA IDENTITAS DIRI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nama Lengkap (Sesuai KTP) Kewarganegaraan No. KTP/ SIM / Kartu Pelajar Tempat lahir Tanggal lahir (tgl-bulan-tahun) Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Alamat tetap sesuai KTP Kota Kode pos Provinsi Negara Alamat Tinggal Saat ini / Alamat Surat Menyurat Kota Kode pos Provinsi Negara Nomor telepon rumah Nomor Handphone Nomor Fax Alamat Email Apakah anda pernah didakwa atau dikenakan hukuman terkait dengan pelanggaran hukum? (Tidak termasuk dakwaan atau hukuman karena pelanggaran peraturan lalu lintas) 24 Jika YA, mohon berikan penjelasan secukupnya B. DATA KELUARGA DATA AYAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Nama Lengkap (Sesuai KTP) No. KTP/ SIM Tempat lahir Tanggal lahir Meninggal / Hidup Marital status Alamat tetap sesuai KTP Kota Kode pos Provinsi Negara Alamat Tinggal Saat ini / Alamat Surat Menyurat Kota Kode pos Provinsi Negara Nomor telepon rumah Nomor Handphone Nomor telepon kantor Alamat email Apakah ayah anda bekerja di Sime Darby Group atau di perusahaan dibawah Sime Darby Group? 22 Divisi perusahaan dalam Group Sime Darby ( Jika orang tua anda adalah karyawan Sime Darby) 23 Nomor Karyawan ( Jika orang tua anda adalah karyawan Sime Darby) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011

Page 1 of 7

24 Pekerjaan 25 Nama Perusahaan / Institusi / CV / UD Tempat Bekerja Note:

: :

26 27 28 29 30

1. Untuk pensiunan & yang tidak bekerja mohon diisi tempat bekerja terakhir. 2. Untuk wiraswasta, petani, buruh, nelayan, mohon tuliskan jenis usaha yang dijalankan [misal: toko kelontong, petani sawit, buruh tani, nelayan musiman] Alamat tempat bekerja : Jabatan : Besar total pendapatan per bulan : Rp Apakah orang tua anda menderita ketunaan/ cacat tubuh? : jika YA, mohon jelaskan jenis ketunaan/ cacat tubuh yang diderita :

DATA IBU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Nama Lengkap (Sesuai KTP) : No. KTP/ SIM : Tempat lahir : Tanggal lahir : Meninggal / Hidup : Marital status : Alamat tetap sesuai KTP : Kota : Kode pos : Provinsi : Negara : Alamat Tinggal Saat ini / Alamat Surat Menyurat : Kota : Kode pos : Provinsi : Negara : Nomor telepon rumah : Nomor Handphone : Nomor telepon kantor : Alamat email : Apakah ibu anda bekerja di Sime Darby Group atau di perusahaan : dibawah Sime Darby Group? Divisi perusahaan dalam Group Sime Darby ( Jika orang tua anda : adalah karyawan Sime Darby) Nomor Karyawan ( Jika orang tua anda adalah karyawan Sime Darby) : Pekerjaan : Nama Perusahaan / Institusi / CV / UD Tempat Bekerja : Note: 1. Untuk Ibu Rumah Tangga harap dikosongkan 2. Untuk pensiunan & yang tidak bekerja mohon diisi tempat bekerja terakhir. 3. Untuk wiraswasta, petani, buruh, nelayan, mohon tuliskan jenis usaha yang dijalankan [misal: toko kelontong, petani sawit, buruh tani, nelayan musiman] Alamat tempat bekerja : Jabatan : Besar total pendapatan per bulan : Rp Apakah orang tua anda menderita ketunaan/ cacat tubuh? : jika YA, mohon jelaskan jenis ketunaan/ cacat tubuh yang diderita :

26 27 28 29 30

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011

Page 2 of 7

DATA SUAMI ATAU ISTRI (JIKA ADA) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Nama Lengkap (Sesuai KTP) : No. KTP/ SIM : Tempat lahir : Tanggal lahir : Meninggal / Hidup : Marital status : Alamat tetap sesuai KTP : Kota : Kode pos : Provinsi : Negara : Alamat Tinggal Saat ini / Alamat Surat Menyurat : Kota : Kode pos : Provinsi : Negara : Nomor telepon rumah : Nomor Handphone : Nomor telepon kantor : : Alamat email : Apakah suami atau istri anda bekerja di Sime Darby Group atau di perusahaan dibawah Sime Darby Group? Divisi perusahaan dalam Group Sime Darby ( Jika suami atau istri : anda adalah karyawan Sime Darby) Nomor Karyawan ( Jika suami atau istri anda adalah karyawan Sime : Darby) Pekerjaan : Nama Perusahaan / Institusi / CV / UD Tempat Bekerja : Note: 1. Untuk Ibu Rumah Tangga harap dikosongkan 2. Untuk pensiunan & yang tidak bekerja mohon diisi tempat bekerja terakhir. 3. Untuk wiraswasta, petani, buruh, nelayan, mohon tuliskan jenis usaha yang dijalankan [misal: toko kelontong, petani sawit, buruh tani, nelayan musiman] Alamat tempat bekerja : Jabatan : Besar total pendapatan per bulan : Rp Apakah orang tua anda menderita ketunaan/ cacat tubuh? : jika YA, mohon jelaskan jenis ketunaan/ cacat tubuh yang diderita :

26 27 28 29 30

DATA SAUDARA KANDUNG 1 Mohon masukkan data anak tanggungan orang tua dimulai dari anak pertama sampai dengan anak terakhir (termasuk anda) No. Nama Usia (tahun) Jenis Kelamin Pekerjaan Nama Sekolah / Perusahaan Tempat Bekerja Menderita Ketunaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Jika ada saudara kandung yang menderita ketunaan/ cacat, mohon dijelaskan jenis ketunaan tubuh yang diderita :

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011

Page 3 of 7

DATA ANAK TANGGUNGAN 1 Mohon masukkan data anak dalam tanggungan anda dimulai dari anak pertama sampai dengan anak terakhir No. Nama Usia (tahun) Jenis Kelamin Pekerjaan Nama Sekolah / Perusahaan Tempat Bekerja Menderita Ketunaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Jika ada anak tanggungan Anda yang menderita ketunaan/ cacat, mohon dijelaskan jenis ketunaan tubuh yang diderita :

C. PENDIDIKAN TINGKAT PENDIDIKAN SAAT INI / TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR (BAGI YANG TIDAK SEDANG KULIAH/SEKOLAH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Tingkat pendidikan Nama universitas Nama universitas (Jika tidak ada di list di atas) Nama sekolah (untuk tingkat SMA sederajat) Bulan dan tahun masuk Bulan dan tahun lulus (Data sebenarnya atau estimasi) Fakultas Jurusan Semester Masuk via UMPTN/UM/USM/PMDK Kelas Reguler/Ekstensi/Internasional/Double Degree Hasil ujian Nasional (untuk tingkat SMU & SMP) Jumlah Mata Pelajaran Yang Diujiankan (dalam Ujian Nasional) Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (Untuk tingkat Universitas) Indeks prestasi semester 1 Indeks prestasi semester 2 Indeks prestasi semester 3 Indeks prestasi semester 4 Indeks prestasi semester 5 Indeks prestasi semester 6 Indeks prestasi semester 7 Indeks prestasi semester 8 Indeks prestasi semester 9 Indeks prestasi semester 10 Indeks prestasi semester 11 Indeks prestasi semester 12 : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Diisi angka 1 - 12

TINGKAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA 1 2 3 4 5 6 7 8 Tingkat pendidikan Nama universitas Nama universitas (Jika tidak ada di list di atas) Nama sekolah (untuk tingkat SMA sederajat) Bulan dan tahun masuk Bulan dan tahun lulus (Data sebenarnya atau estimasi) Fakultas Jurusan : : : : : : : :

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011

Page 4 of 7

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Semester Masuk via UMPTN/UM/USM/PMDK Kelas Reguler/Ekstensi/Internasional/Double Degree Hasil ujian Nasional (untuk tingkat SMU & SMP) Jumlah Mata Pelajaran Yang Diujiankan (dalam Ujian Nasional) Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (Untuk tingkat Universitas) Indeks prestasi semester 1 Indeks prestasi semester 2 Indeks prestasi semester 3 Indeks prestasi semester 4 Indeks prestasi semester 5 Indeks prestasi semester 6 Indeks prestasi semester 7 Indeks prestasi semester 8 Indeks prestasi semester 9 Indeks prestasi semester 10 Indeks prestasi semester 11 Indeks prestasi semester 12

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

Diisi angka 1 - 12

D. TINGKAT PENGUASAAN BAHASA 1 Mohon diisi tingkat kemampuan sebagai berikut: Fasih / Baik / Kurang Baik / Tidak Menguasai:

Bahasa Arab Bahasa Indonesia Bahasa Malaysia Inggris Mandarin

Kemampuan Menulis

Kemampuan Berbicara

Kemampuan Mendengar

Kemampuan Membaca

E. KEGIATAN EKSTRA KURIKULER / KEORGANISASIAN No Nama Organisasi Tahun 1 2 3 4 5 F. PRESTASI OLAH RAGA No 1 2 3 4 5 Jenis Olah Raga Tahun

Posisi

Jenis Organisasi

Keterangan

Posisi

Prestasi

Keterangan

G. PRESTASI DI BIDANG AKADEMIS, SENI, BUDAYA, DAN KEMASYARAKATAN No Nama Kegiatan Tahun Posisi 1 2 3 4 5

Prestasi

Keterangan

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011

Page 5 of 7

H. BEASISWA / BANTUAN KEUANGAN YANG DITERIMA 1 Apakah anda saat ini sedang menerima beasiswa dari sebuah institusi / lembaga ? 2 Jika YA sebut nama institusi atau lembaga tersebut? 3 Berapa besaran beasiswa yang diberikan per semester? 4 Apakah ada ikatan dinas dengan institusi atau lembaga tersebut? 5 Bersediakah anda melepas beasiswa tersebut? 6 Jika anda TIDAK SEDANG menerima beasiswa, apakah anda PERNAH menerima beasiswa dari sebuah institusi / lembaga sebelumnya? 7 Jika YA sebutkan nama institusi atau lembaga tersebut? 8 Apakah anda saat ini sedang mengajukan aplikasi beasiswa ke lembaga lain selain Beasiswa Minamas - Sime Darby ini? (Jawaban anda tidak berpengaruh terhadap penilaian kami mengenai kelayakan anda untuk mendapat beasiswa ini) 9 Jika YA sebutkan nama institusi atau lembaga tersebut? 8 Apakah anda saat ini terikat kewajiban untuk menjalani ikatan dinas dengan sebuah institusi / lembaga, baik sedang dijalankan maupun belum dijalankan? 9 Bersediakah anda untuk menjalani ikatan dinas dengan Sime Darby Group jika anda dinyatakan lolos dan mendapatkan beasiswa Sime Darby? : : : Rp : : : : :

: :

BAGIAN BERIKUT HANYA UNTUK DILENGKAPI OLEH PELAMAR BEASISWA PASCA SARJANA / POST-GRADUATE 1 Apakah anda memiliki pengalaman kerja? 2 Jika YA, berapa lama ada telah bekerja? : :

tahun,

bulan

PEKERJAAN SAAT INI / PEKERJAAN TERAKHIR (BAGI YANG TIDAK BEKERJA) Nama tempat bekerja Nama jabatan Level jabatan Spesialisasi keahlian di bidang Gaji perbulan Tanggal masuk Tanggal keluar Deskripsi Pekerjaan : : : : : Rp : : :

PEKERJAAN SEBELUMNYA (JIKA ADA) Nama tempat bekerja Nama jabatan Level jabatan Spesialisasi keahlian di bidang Gaji perbulan Tanggal masuk Tanggal keluar Deskripsi Pekerjaan : : : : : Rp : : :

UNIVERSITAS DAN BIDANG STUDY YANG DIMINATI 1 Apakah anda saat ini sedang menempuh pendidikan Pasca Sarjana (S2 : atau S3)? 2 Jika YA, apakah anda berniat melanjutkan pendidikan pasca Sarjana : anda di lembaga pendidikan/kampus anda saat ini?

Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011

Page 6 of 7

3 Jika TIDAK, lengkapi data mengenai universitas dan bidang study yang diminati (2 pilihan): PILIHAN 1 Nama Universitas Jurusan / Bidang Studi PILIHAN 2 Nama Universitas Jurusan / Bidang Studi : : : :

4 Apakah anda telah menerima offer letter dari salah satu universitas di : atas? Jika YA, lengkapi data berikut: Nama universitas : Jurusan / Bidang Studi : Bulan dan tahun masuk : Bulan dan tahun lulus (Data sebenarnya atau estimasi) : Contact person (Nama, telepon dan email jika ada) :

I. PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI Dokumen berikut akan diminta apabila anda dinyatakan lulus persyaratan administrasi dan masuk ke tahapan seleksi berikutnya. 1. Foto kopi KTP / SIM / Kartu Pelajar 2. Copy surat pengangkatan sebagai karyawan (jika orang tua bekerja di Sime Darby Group) 3. Surat keterangan dari organisasi yang diikuti (bila ada) 4. Copy penghargaan / piagam (bila ada) 5. Copy transkrip nilai akademik seluruh semester yang dilegalisir oleh Kampus (untuk mahasiswa) 6. Surat keterangan sehat 7. Slip gaji terakhir dari orang tua atau keterangan penghasilan orang tua yang dikeluarkan minimal oleh pihak kelurahan (Untuk pelamar beasiswa tingkat Sarjana) 8. Slip gaji terakhir pelamar beasiswa (Untuk pelamar beasiswa tingkat Pasca Sarjana) 9. Offer letter dari lembaga pendidikan / kampus yang dituju (Untuk pelamar beasiswa tingkat Pasca Sarjana) 10. Surat referensi dari tempat bekerja (Untuk pelamar beasiswa tingkat Pasca Sarjana) 11. Satu (1) halaman abstract / executive summary mengenai rencana study anda baik riset maupun non riset (coursework) J. PERNYATAAN Pernyataan tertulis:

Dengan ini kami menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Kami mengerti sepenuhnya akan persyaratan yang diminta dan sanksi diskualifikasi apabila telah memberikan informasi yang tidak benar. Kami mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila dikemudian hari diketemukan telah memberikan informasi yang tidak benar. Kami menyetujui penggunaan data dan informasi yang terdapat dalam formulir pendaftaran ini beserta seluruh dokumen yang menyertainya dalam proses evaluasi dan seleksi pemberian beasiswa. Formulir ini dikumpulkan via email dan dalam bentuk digital. Pelamar diminta mencetak dan menandatangani formulir dalam bentuk hard copy untuk kemudian diserahkan kepada panitia seleksi beasiswa jika dinyatakan lolos ke tahapan seleksi berikutnya.
Formulir ini lengkap diisi pada tanggal Tanda Tangan Pelamar Beasiswa: :

Klik disini untuk melampirkan pas foto berwarna anda terakhir Nama Lengkap
Formulir Aplikasi Beasiswa Minamas - Sime Darby 2011

Page 7 of 7