Anda di halaman 1dari 39

Departemen Ilmu Telinga Hidung Tenggorok RSUD Bekasi

Pembimbing: dr. Sudjarwadi, Sp.THT-KL


Penulis: Ayuniza Harmayati Rizky Kumara Anindhita

LAPORAN KASUS

Anamnesis - Identitas Pasien

Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Alamat RT 01 Pekerjaan

: An. F : 8 tahun : Perempuan : Jawa : Islam : Taman Alamanda, Blok B 1 No. 07, / RW 03, Mustika Sari : Pelajar Sekolah Dasar kelas 3

Anamnesis

Wawancara dilakukan secara auto- dan alloanamnesis pada hari Kamis, 25 Oktober 2012 pada pukul 10.30 WIB

Anamnesis
Keluhan Utama
Pilek sejak lebih dari 3 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan
Bersin - bersin sejak 3 bulan yang lalu Sekret di hidung yang berbau sejak 3 bulan yang lalu Hidung tersumbat sejak 3 bulan yang lalu Penurunan nafsu makan sejak 2 bulan yang lalu Nyeri kepala, terutama saat menunduk sejak 1 bulan yang lalu Rasa berlendir di tenggorok sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien seorang anak perempuan, bernama An. F, dating ke Poli THT RSUD Bekasi dibawa oleh ibunya dibawa oleh ibunya dengan keluhan pilek sejak kira - kira lebih dari 3 bulan yang lalu. Ibu pasien juga mengeluhkan bahwa awalnya hanya seperti pilek biasa dan pileknya disertai dengan bersin - bersin, hidung tersumbat, dan keluarnya sekret dari hidung pasien. Bersin - bersin yang dialami oleh pasien terkadang muncul dan tidak seberapa sering. Sekret yang keluar dari hidung awalnya berwarna bening dan cair, namun akhir akhir ini berubah menjadi berwarna putih, agak kental, dan berbau tidak sedap. Karena sakit yang dialami ini, nafsu makan pasien menjadi berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 1 bulan terakhir ini, pasien mengalami nyeri kepala terutama saat pasien sedang menunduk. Nyeri dirasakan di seluruh kepala dan nyeri tersebut dirasakan semakin lama semakin berat. Selain itu, pasien juga merasakan seperti ada lendir di tenggoroknya 1 bulan terakhir ini. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri tenggorok, nyeri menelan, nyeri telinga, penurunan pendengaran, pusing berputar, mimisan, batuk, suara serak, maupun sesak napas. Pasien juga menyangkal adanya riwayat keluar cairan pada telinganya. Pasien belum pernah membawa keluhannya berobat ke dokter, hanya saja minum obat - obatan yang dibelinya sendiri diapotek. Keluhan pasien mereda setelah minum obat, namun kambuh lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan penyakit yang dideritanya berlangsung sejak kira kira lebih dari 3 bulan yang lalu.

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat, makanan, debu dan bersin- bersin pagi hari.
Pasien menyangkal adanya riwayat asma.

Riwayat Penyakit Keluarga & Kebiasaan

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Pasien mengaku memiliki kebiasaan minum es.

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Keadaan umum Kesadaran

: tampak sakit ringan : Compos Mentis

TANDA VITAL

Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: 110/70 mmHg : 96x/menit : 20x/menit : 36.6C

Berat badan : 20 kg

Pemeriksaan Sistemik
Mata Leher
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Tidak ditemukan pembesaran KGB Dalam batas Normal Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak ditemukan kelainan

Paru Jantung
Abdomen Extremitas

Status THT Pemeriksaan Telinga


PEMERIKSAAN KELAINAN Kel. Kongenital Trauma DAUN TELINGA Radang Kel. Metabolik Nyeri Tarik Nyeri Tekan Tragus Lapang Sempit DINDING LIANG TELINGA Hiperemis Edema Massa DEXTRA Lapang SINISTRA Lapang -

Status THT Pemeriksaan Telinga


PEMERIKSAAN SEKRET/SERUME N KELAINAN Bau Warna Jumlah Jenis Warna Utuh Reflex Cahaya MEMBRAN TIMPANI Bulging Retraksi Atrofi DEXTRA Kuning kecokatan Sedikit Serumen Putih mengkilat + Arah jam 5 SINISTRA Kuning kecoklatan Sedikit Serumen Putih mengkilat + Arah jam 7 -

Status THT Pemeriksaan Telinga


PEMERIKSAAN TES GARPU TALA KELAINAN Rinne Schwabach DEXTRA + Sama dengan pemeriksa SINISTRA + Sama dengan pemeriksa

Weber Kesimpulan
Audiogram

Tidak ada lateralisasi Normal


Tidak dilakukan

Tidak ada lateralisasi Normal


Tidak dilakukan

Status THT Pemeriksaan Keseimbangan


PEMERIKSAAN HASIL

Tes Romberg Tes Fukuda Finger to Nose

Baik Baik Baik

Status THT Pemeriksaan Hidung


PEMERIKSAAN
Deformitas Kel. Kongenital Trauma Radang Massa Krepitasi

DEXTRA
-

SINISTRA
-

Status THT Pemeriksaan SPN

Inspeksi massa.

: Tidak ada tanda radang, trauma, sikatrik, maupun

PEMERIKSAAN NYERI TEKAN

DEXTRA + regio sinus maksilaris dextra

SINISTRA + regio sinus maksilaris sinistra

NYERI KETUK

Status THT Rinoskopi Anterior


PEMERIKSAAN VESTIBULUM CAVUM NASI SEKRET Ukuran KONKA INFERIOR Warna Permukaan Ukuran KONKA MEDIA Warna Permukaan KELAINAN Radang Lapang/Sempit DEXTRA Sempit + , putih Hipertrofi Hiperemis Licin Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai SINISTRA Sempit + , putih Hipertrofi Hiperemis Licin Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

SEPTUM
MASSA

Deviasi

Status THT Rinoskopi Posterior

Tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif.

Status THT Pemeriksaan Orofaring dan Mulut


PEMERIKSAAN PALATUM MOLE DAN ARKUS FARING PERMUKAAN FARING KELAINAN Simetris/Tidak Warna Edema Bercak/eksudat Warna Permukaan Ukuran DEXTRA Simetris Merah muda Merah muda Licin T1 SINISTRA Simetris Merah muda Merah muda Licin T1

Warna
Permukaan TONSIL Kripta Detritus Eksudat

Merah muda
Licin Tidak melebar -

Merah muda
Licin Tidak melebar -

Perlengketan dengan pilar

Status THT Pemeriksaan Orofaring dan Mulut


PEMERIKSAA N PERITONSIL GIGI LIDAH KELAINAN Warna Edema Abses Karies/Radiks Warna Bentuk Massa DEXTRA Merah muda Merah muda Normal SINISTRA Merah muda Merah muda Normal -

LARINGOSKOPI INDIREK o Pemeriksaan Laringoskopi Indirek tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif.

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING LEHER o Tidak terdapat pembesaran KGB leher

Resume
Pasien, seorang anak perempuan berusia 8 tahun, datang diantar ibunya ke Poli THT RSUD Bekasi dengan keluhan pilek sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan bersin - bersin, hidung tersumbat, dan keluarnya sekret dari hidung pasien. Bersin - bersin dirasakan tidak begitu sering, dan tidak tentu apa yang mencetuskan bersinnya. Sekret yang keluar dari hidung pasien awalnya berwarna bening dan cair, namun sekarang menjadi berwarna putih, agak kental dan berbau tidak sedap. Sejak 1 bulan terakhir, pasien mengalami nyeri diseluruh kepala terutama saat pasien sedang menunduk disertai adanya lendir di tenggorok pasien. Pasien menyangkal adanya demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya nyeri tekan yang positif di kedua regio sinus maksilaris. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior ditemukan kedua cavum nasi yang sempit, adanya sekret berwarna putih, dengan kedua konka inferior yang hipertrofi, dan hiperemis. Tidak ditemukan adanya gigi berlubang pada pemeriksaan gigi dan mulut.

Diagnosis Kerja
Rinitis Kronis dengan suspek Sinusitis Maksilaris
Dasar yang mendukung:

Riwayat pilek dalam dalam 3 bulan terakhir


Sekret di hidung yang berbau sejak 3 bulan yang lalu Hidung tersumbat sejak 3 bulan yang lalu Nyeri kepala, terutama saat menunduk sejak 1 bulan yang lalu

Rasa berlendir di tenggorok sejak 1 bulan yang lalu


Pada pemeriksaan fisik didapatkan konka inferior yang hipertrofi dan hiperemis, serta adanya sekret yang berwarna putih. Nyeri tekan yang (+) pada kedua regio sinus maksilaris.

Diagnosis Tambahan : Serumen Aurikula Dextra dan Sinistra

Diagnosis Banding

Rinitis Alergi Rinitis Vasomotor

Rencana Pengobatan

Sirup yang mengandung Pseudoephedrine HCL 30 mg dan Triprolidine HCL 1.25 mg (per 5 ml), diberikan 3 x Cth I selama 5 hari Sirup yang mengandung Paracetamol (120mg/5ml), diberikan 3 x Cth I selama 5 hari Sirup yang mengandung Cefadroxil monohydrate (250mg/5ml), diberikan 2 x Cth I selama 10 hari Pembersihan serumen telinga kanan dan kiri

Tatalaksana
Medica mentosa

Non medica mentosa

Sirup yang mengandung Pseudoephedrine HCL 30 mg dan Triprolidine HCL 1.25 mg (per 5 ml) 3 x Cth I selama 5 hari

Komunikasi Informasi Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang sedang dideritanya. Hindari makan makanan yang dingin (minuman es)

Sirup yang mengandung Paracetamol (120mg/5ml)


3 x Cth I selama 5 hari Sirup yang mengandung Cefadroxil monohydrate (250mg/5ml)

2 x Cth I selama 10 hari

Pembersihan serumen telinga kanan dan kiri

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi: Foto Sinus Paranasal

Prognosis
Ad vitam Ad sanationam Ad functionam

: ad bonam : dubia ad bonam : ad bonam

Tinjauan Pustaka

Anatomi hidung
Hidung

dalam Hidung luar

Anatomi sinus
Sinus

maksila Sinus frontal Sinus etmoid Sinus sfenoid

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Tinjauan Pustaka

Rinitis

Rinitis

Rinitis hipertrofi Rinitis sika Rinitis atrofi Rinitis jamur Rinitis alergi Rinitis vasomotor Rinitis medikamentosa Rinitis spesifik

Rinitis akut Rinitis subakut Rinitis kronis

Rinitis difteri Rinitis sifilis Rinitis tuberkulosa

Rinitis Rinitis hipertrofi

Etiologi
Infeksi berulang dalam hidung, lanjutan rinitis alergi dan vasomotor ~ Faktor risiko: lingkungan berdebu, panasm dan kering, peminum alkohol, gizi buruk Infeksi Klebsiela, defisiensi Fe dan vit. A, sinusitis kronis, kelainan hormonal Aspergillus, Candida

Manifestasi Klinis
Hidung tersumbat, sekret hidung mukopurulen Konka hipertrofi, permukaan berbenjol Hidung terasa kering Krusta (seket yang mengering)

Terapi
Tatalaksana faktor penyebab Kauterisasi kimia (AgNO3 atau asam trikloroasetat) Obat cuci hidung

Rinitis sika

Rinitis atrofi

Nafas berbau, sekret hidung yang kental, hidung tersumbat Atrofi mukosa, cavum nasi sangat lapang Sekret hijau kecoklatan yang pekat, oftalmoplegia Produksi sekret berlebih, kongesti, rinorea, mata berair dan terasa gatal, bersin - bersin Mirip dengan rinitis alergi

Terapi konservatif

Rinitis jamur Rinitis alergi

Obat anti-jamur, amfoterisin B Avoidance Anti-histamin, dekongestan, kortikosteroid Avoidance Simptomatis: dekongestan, cuci hidung, kortikosteroid Operasi Neurektomi

Alergen Dasarnya adalah reaksi imunologis ~ Dasarnya adalah gangguan keseimbangan vasomotor, yang dipengaruhi oleh obatobatan, faktor fisik,

Rinitis vasomotor

Rinitis Rinitis medikamentosa

Etiologi
Akibat pemakaian vasokontriktor topikal dalam waktu lama dan berlebihan Dasarnya adalah rebound dilatation

Manifestasi Klinis
Hidung tersumbat, sekret hidung yang cair

Terapi
Hentikan obat tetes/semprot hidung Kortikosteroid Dekongestan oral.

Rinitis spesifik

Tatalaksana penyakit primer

Sinusitis

Inflamasi mukosa sinus paranasal yang disertai atau dipicu oleh rinitis. Bisa mengenai salah satu sinus, lebih dari satu (multisinusitis) ataupun kesemua sinus (pansinusitis). Berdasarkan onset:

Sinusitis akut Sinusitis sub-akut Sinusitis kronis

Sinusitis

Etiologi Rinogenik. Penyebab atau kelainan pada hidung seperti rinitis, polip, dan septum deviasi. Dentogenik Penyebab atau kelainan pada gigi yaitu gigi molar atas. Manifestasi klinis Hidung tersumbat Nyeri/rasa tekanan pada muka Sekret hidung purulen Post nasal drip Hidung tersumbat

Sinusitis

Tatalaksana Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di kompleks osteomeatal sehingga drainase dan ventilasi sinus - sinus pulih secara alami. Antibiotik Dekongestan Analgetik Mukolitik Operasi

Daftar Pustaka
1.

Nathalia C. Laporan kasus sinusitis. Available at : http://www.scribd.com/doc/82191092/Case-Sinusitis . Accessed on October 26, 2012. Anggraini R. Referat sinusitis. Available at : http://www.scribd.com/doc/50105019/Referat-sinusitis . Accessed on October 26, 2012. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. 2007. Buku Ajar Ilmu KesehatanTelinga Hidung tenggorok Kepala dan Leher. FKUI: Jakarta Wulandari I, Agustina R. Referat Rhinisinositis kronis alergika. Available at : http://www.scribd.com/doc/46594160/Referat-Sinusitis . Accessed on October 26, 2012. Schwartz S, MD, MPH. Sinusitis. Available at : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000647.htm . Accessed on : October 26, 2012.

2.

3.

4.

5.

Daftar Pustaka
6.

Anonymous. Sinusitis. Available at : http://www.webhealthcentre.com/DiseaseConditions/sinusiti.aspx . Accessed on October 26, 2012. Yunita A. RINITIS VASOMOTOR Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Universitas Sumatera Utara. Available at : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3462/1/tht-andrina.pdf . Accessed on October 26, 2012. Erwin S. Makalah ilmiah Rhinitis Kronik Departemen Ilmu Kesehatan Telingan Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara Rumah Sakit Umum Pusat haji Adam Malik. Available at : http://www.scribd.com/doc/103713211/Rhinitis-Kronik. Accessed on October 26, 2012.

7.

8.