SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: ..................................................................

Jenis Kelamin

: ..................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

: ................................................./.....tahun;

Pekerjaan/Jabatan

: ..................................................................

Alamat

: ..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi

anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Bawaslu
sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Pemilu.

......................, ........................ 200 ...

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

..