1

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS 1. Nama anak 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Alamat 5. Nama Orang tua 6. Pekerjaan 7. Alamat : Zahra : 11 bulan : Perempuan : cirebon : Tn. X : Wiraswasta : Cirebon

8. Tanggal masuk RS : 31-03-2013 9. Tanggal pemeriksaan: 01-04-2013

II.

ANAMNESIS 1. Keluhan utama Keluhan tambahan : Sesak nafas 2 hari SMRS : Demam, batuk dan pilek

2. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS ibu pasien mengaku bahwa pasien menderita panas badan tinggi yang di sertai dengan batuk berdahak warna putih dan pilek dengan lender nwarna putih, tidak ada muntah, tidak ada kejang, tidak ada mencret-,mencret, karena keluhan panas badan dan pilek pasien mengaku di bawa ke dokter dan di beri obat penurun panas, antibiotic dan obat pilek namun tidak ada perbaikan. Sejak 1 hari SMRS ibu pasien mengaku bahwa pasien demam, batuk pilek yang di sertai sesak nafas, dan tidak di sertai bunyi ngik-ngik (mengi), pasien masih bias tidur dengan satu bantal, tidak ada mencret, tidak ada muntah dan tidak ada kejang. SMRS ibu pasien mengaku bahwa sesak pasien yang semakin berat, demam dan batuk yang belum ada pebaikan, penderita baru pertama

kali mengalami sakit seperti ini, riwayat tersedak sebelumnya di sangkal. BAB dan BAK normal, kejang dan riwayat kontak dengan penderita dewasa batuk lama atau berdarah di sangkal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Belum pernah mengalami sakit seperti ini. Batuk lama, kejang demam, cacar, alergi disangkal oleh ibu penderita

4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami sakit seperti ini. 5. Riwayat Pribadi dan social Tidak ada lingkungan tetangga dan sekolah yang mengalami sakit seperti ini. 6. Riwayat Kehamilan Perawatan antenatal teratur ke bidan/Puskesmas. 7. Riwayat Persalinan Tempat lahir di Bidan, secara spontan pervaginam, usia kehamilan cukup bulan (36 Minggu) BBL: 3 Kg PB: 50 cm LK: 32 cm

Bayi segera menangis, anggota tubuh lengkap 8. Riwayat Perkembangan Normal sesuai usia 9. Riwayat Makanan ASI Eksklusif selama 6 bulan ASI + PASI sampai sekarang 10. Riwayat Imunisasi Lengkap

III.

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Panjang badan Status gizi : 7 kg : 60 cm : baik

Keadaan umum Kesadaran Vital sign : S: 37,9 Status generalis Kepala Mata

: tampak sakit sedang : composmentis P: 102 R: 42

: normocephal : CA -/-, SI -/-, mata cekung -/-, air mata +/+, konjungtivitis -/-

Mulut Leher

: kering, kemerahan, sianosis (-) : pembesaran KGB (+), deviasi trakea (-)

Thoraks : Pulmo Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi ICS (-) Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, vocal fremitus dbn Perkusi : sonor di semua lapang paru

Auskultasi : VBS +/+, Ronkhi +/+, Wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba kuat angkat, thrill (-), terletak di ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi : batas jantung dbn

Auskultasi : BJ I-II MR, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : perut datar, umbilicus normal, distensi (-) : nyeri tekan (-) : thympani

Auskultasi : bising usus (+) normal Hati: teraba, permukaan licin, rata, kenyal, tepi tumpul, tidak berbenjolbenjol Limpa: dbn

Ginjal: dbn Ekstremitas: akral hangat, terdapat petekie mukolopapular, atrofi otot

IV.

DIAGNOSIS KERJA Bronkhopneumoni

V.

DIAGNOSIS BANDING TB paru

VI.

USULAN PENUNJANG Laboratorium darah rutin Kultur sputum dan test resistensi Test mantoux

VII.

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa Bed rest selama sesak nafas, batuk dan demam sampai kembali normal Minum banyak air

Medika mentosa Infuse RL O2 2liter/menit/nasal Ampicilin 200mg/kgBB/hari Paracetamol 10mg/kgBB/hari

PENDAHULUAN Pneumonia merupakan bentuk infeksi saluran napas bawah akut tersering yang menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. Penyakit ini dapat terjadi secara primer ataupun merupakan kelanjutan manifestasi infeksi saluran napas bawah lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. DEFINISI Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab noninfeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. ETIOLOGI Etiologi pneumonia sulit dipastikan karena kultur sekret bronkus merupakan tindakan yang sangat invasif sehingga tidak dilakukan. Hasil penelitian 44-85% CAP disebabkan oleh bakteri dan virus, dan 25-40% diantaranya disebabkan lebih dari satu patogen. Patogen penyebab pneumonia pada anak bervariasi tergantung : Usia Status lingkungan Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara) Status imunisasi Faktor pejamu (penyakit penyerta, malnutrisi)

Sebagian besar pneumonia bakteri didahului dulu oleh infeksi virus. Etiologi menurut umur, dibagi menjadi : 1. Bayi baru lahir (neonatus 2 bulan)

Organisme saluran genital ibu : Streptokokus grup B, Escheria coli dan kuman Gram negatif lain, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis tersering , Sifilis kongenital pneumonia alba. Sumber infeksi lain : Pasase transplasental, aspirasi mekonium, CAP 2. Usia > 2 12 bulan Streptococcus aureus dan Streptokokus grup A tidak sering tetapi fatal. Pneumonia dapat ditemukan pada 20% anak dengan pertusis 3. Usia 1 5 tahun Streptococcus pneumonia, H. influenzae, Stretococcus grup A, S. aureus tersering Chlamydia pneumonia : banyak pada usia 5-14 th (disebut pneumonia atipikal) 4. Usia sekolah dan remaja S. pneumonia, Streptokokus grup A, dan Mycoplasma pneumoniae (pneumonia atipikal)terbanyak PATOGENESIS Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai parenkim paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel. Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui hematogen. Virus dapat meningkatkan kemungkinan terjangkitnya

infeksi saluran nafas bagian bawah dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun. Diperkirakan sekitar 25-75 % anak dengan pneumonia bakteri didahului dengan infeksi virus. Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial. Pneumonia bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah, eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil, yang dikenal dengan stadium hepatisasi merah. Konsolidasi jaringan menyebabkan penurunan compliance paru dan kapasitas vital. Peningkatan aliran darah yamg melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran fisiologis (ventilation-perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan terjadinya hipoksemia. Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan kerja jantung. Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu). Pada kebanyakan kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari dimana eksudat dicerna secara enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk. Apabila infeksi bakteri menetap dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura menyebabkan terjadinya empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung secara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan ikat dan pembentukan perlekatan. MANIFESTASI KLINIK Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas akut bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil. Suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40 0c, sakit tenggorok, nyeri otot, dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah. PEMERIKSAAN FISIK Dalam pemeriksaan fisik penderita bronkhopneumoni ditemukan hal-hal sebagai berikut :

a. Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung. b. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris. c. Pada perkusi tidak terdapat kelainan d. Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang predominan. Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan LED. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau darah bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan. KRITERIA DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut : a. sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada b. panas badan

c. Ronkhi basah sedang nyaring (crackles) d. Foto thorax meninjikkan gambaran infiltrat difus e. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

KOMPLIKASI Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi. PENATALAKSANAAN a. Penatalaksaan umum Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit sampai sesak nafas hilang atau PaO2 pada analisis gas darah 60 torr Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit. Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

b. Penatalaksanaan khusus mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis Pneumonia ringan amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka resistensi mg/kgBB/hari). penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90

10

Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi : a. Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis b. Berat ringan penyakit c. Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis d. Ada tidaknya penyakit yang mendasari Antibiotik : Bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia. a. Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) : ampicillin + aminoglikosid amoksisillin-asam klavulanat amoksisillin + aminoglikosid sefalosporin generasi ke-3

b. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn) beta laktam amoksisillin amoksisillin-amoksisillin klavulanat golongan sefalosporin kotrimoksazol makrolid (eritromisin)

c. Anak usia sekolah (> 5 thn) amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin) tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun) Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali sampai hari ketiga. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang nyata dalam 24-72 jam ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai

11

dengan kuman penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit seperti empyema, abses paru yang menyebabkan seolaholah antibiotik tidak efektif).