STATUS PENDERITA

Nama

: Ny.E

Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974 Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Dignosis masuk No Rekam Medik : 38 tahun : Perempuan : Pegawai Swasta : Jl. Pulo Indah Blok T I/55 : 5 April 2013 : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II : 00.46.93.93

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Demam tinggi sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebardebar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut(+)

rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). muntah darah (-). sesak dirasakannya hilang timbul. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. Batuk-pilek (-). rasa seperti terbakar (-). seperti tercekik (-). . nyeri saat menelan (-). os juga sering mengeluhkan sesak napas. asma(-). semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. R. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat DM (-). muncul terutama setelah aktivitas berlebih. sakit kepala. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. R.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. nafsu makan sedikit menurun. mual dan muntah. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. mimisan (-). BAK dan BAB normal. R. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul. R. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari.DHF (-). sesak napas (+). tifoid (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya memiliki penyakit hipertiroid. tidak ada keluhan. R. nyeri bersifat hilang-timbul. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. sesak nafas (-). hipertensi (+). sakit jantung (-). dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg.

makanan. hematom (-). jaringan parut/bekas operasi (-).RIWAYAT PENGOBATAN : Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada perubahan. ikterik (-). . os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak memakan makanan yang mengandung bahan pengawet.Peteki (-). RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Os mengaku lingkungannya bersih.5 °C : 50 kali/menit Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit berat Kesadaran TANDA VITAL Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. obat-obatan sebelumnya.67 : Gizi kurang : Composmentis STATUS GENERALIS KULIT Turgor kulit baik. minuman. dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya RIWAYAT ALERGI : Pasien menyangkal adanya alergi debu. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah.eritema (-).

tidak rontok dan Kering (-) HIDUNG Mukosa : Tidak ada sekret Tidak ada epistaksis TELINGA AD Nyeri Sekret Nyeri tekan Gangguan pendengaran (-) (-) (-) (-) AS (-) (-) (-) (-) .KEPALA Kepala : Normocephal. lesi (-) Rambut MATA OD Konjungtiva Sclera Refleks cahaya Pupil Sekret : : : : : anemis tidak ikterik + isokor (-) OS anemis tidak ikterik + isokor (-) : Warna rambut hitam.

napas kussmaul (-) Bentuk simetris Pergerakan dinding dada normal Tidak ada retraksi dinding dada. perdarahan gusi (-) : Tidak hiperemis : Normal  T1/T1 Hiperemis (-) LEHER Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3 JVP (5-2 cm H20) THORAX Paru Inspeksi : Terlihat sesak. barrel chest (-) .MULUT Mukosa bibir : Agak sedikit kering Tidak sianosis Lidah : Tidak kotor Tidak pucat Tidak tremor Tidak ada deviasi Gigi Faring Tonsil : Tidak ada karies. menggunakan otot bantu napas.

rhonki (-/-). undulasi test (-) . Murmur(-). . : Kontur abdomen datar Tidak ada bekas Luka dan operasi Palpasi Hati : Supel. Gallop (-). terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen : shifting dullness test (-).Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri. wheezing (-/-) : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4 Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5 Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3 Auskultasi ABDOMEN Inspeksi : BJ 1 dan 2 reguler. nyeri tekan epigastrium (+) : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Tidak teraba pembesaran Nyeri ketok ginjal tidak ada Perkusi Auskultasi Asites : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Bising usus 7 kali/menit.

27-4.1 3/12/2007 T4 9.3-5.1 0.0 . ikterik (-).5-12.005 U/ml 28/01/2009 Menggunakan radiofarmaka Angka penangkapan tiroid (uptake) dan TC-99m pertechnetate sidik tiroid 20 menit 34.0 uIU/ml Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan TSHs rendah 86-187 4. tremor (+/+) Tungkai dan kaki : Tonus 5/5. ikteri (-).56 mIU/ml T4 24.5 0.74 % 5. udem (-) : Hangat (+/+).010 U/ml FT4 3. eritema palmar (-).6-7.5 5. scar (-) Tangan : Tonus 5/5.2-4.1-14.4 ng/dl T4 RIA 13.9 ng/ml Follicular 3.1-14. clubing finger (-).71-1. ptekie (-).88 ng/dl TSH < 0.PEMERIKSAAN EKSTREMITAS    Akral Lengan : Tonus 5/5.2 1. ikterik (-).85 0.6 : Invitro T3 RIA 378.8 ug/dl TSH RIA 0.5-12. basah (berkeringat) PEMERIKSAAN PENUNJANG 25/09/2007 FSH 12.2 0.3 ng/ml TSH 0.

0 20.2 10. count 65-214.0 % Neutrofil 70.00 70-200 .95 3.5-15.5 mg/dl Leukocyte 7.0 37-47 150-400 Basofil 0.5 5.3 % Limfosit 9.3 mg/dl As.0 mg/dl SGOT 67.2 0.00 10.21 mmol/L Chloride 106 mmol/L Urea 27mg/dl Creatinin 0.10 U/L SGPT 27.27-3.51-0.0-40.urat 7.0 2.75 12.6 % Monosit 20.50 98-110 10-50 0.03 uIU/ml 5/04/2013 Hb 14.27-13.00-35.0-8.1 0.0-10.0 % Eusinofil 0.0-72. Kesan :  Struma difusa toksik  Uptake tiroid tinggi 5/08/2009 T3 RIA 97.0-1.0 Electrolite Natrium 134 mmol/L Kalium 3.54 ug/dl TSH RIA 0.0 1. tampak kedua lobi membesar dengan penangkapan dan distribusi radioaktivitas rata.0 37.0-3.4 ng/dl T4 RIA 9.5 4.3 ribu/L Ht 41 % Trombosit 123 ribu/L Diff.5-7.7 U/L GDS 117 mg/dl 132-145 3.00-45.sintigram Dari pencitraan.50-5.

0 mg/dl Ht 40 % Trombosit 89 ribu/L (7/04/2013) Hematology (06.5-15.50-5.6/04/2013 AGD pH 7.5-15.0-98.78 mmol/L Chloride 108 mmol/L 132-145 3.6 mg/dl Ht 42 % Trombosit 73 ribu/L (18.5 37-47 150-400 (18.500 35.5% 7.5 37-47 150-400 Elektrolit Natrium 136 mmol/L Kalium 2.00) Hb 13.00) Hb14.00) Hb14.7 mmol/L pO2 201.2 mmHg O2 Saturation 99.6 mg/dl Ht 38 % Trombosit 32 ribu/L 12.6 mmHg HCO3 25.493 pCO2 31.50 98-110 .5 mg/dl Ht 39 % Trombosit 86 ribu/L 12.5-15.5-15.50 98-110 Hematologi (06.400-7.5 37-47 150-400 12.0-104.87 mmol/L Chloride 103 mmol/L 132-145 3.0 71.50-5.5 37-47 150-400 12.00) Hb13.0 22.0-46.0 94.0-26.0 Elektrolit Natrium 129 mmol/L Kalium 2.

Pemeriksaan EKG (6/04/2013) Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction .

hematemesis (-). Hipokalemia . konjunctiva anemis (+/+)  Kelenjar tiroid T3/T3  Tremor  Basah pada telapak tangan Pemeriksaan penunjang  Hipokalemia  Trombositopenia  EKG : Atrial fibrilasi DAFTAR MASALAH 1. Os rutin minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007. malaise. epistaksis (-). Os mengaku lingkungannya bersih. Pemeriksaan Fisik  Febris  Hipertensi grade II  Dispneu  Status gizi kurang  Mata : eksoftalmus (+/+). DHF grade II 2. Os mengaku ibu dari neneknya memiliki riwayat hipertiroid. vomitus sebanyak 4x. peteki (-). hematoskezia (-). artralgia. Suspect decomp. melena (-). Cordis sinistra 4. nausea. mialgia. Hipertensi grade II 5. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg. dispneu. batuk-pilek (-). nyeri uluhati.RESUME Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. cephalgia. Hipertiroidisme 3.

ASSESTMENT 1. rasa seperti terbakar (-). BAK dan BAB normal.00 18. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. Suspected Hipertiroidisme .0 14. 06.00 7/4/13.00 8/4/13.5 14. muntah darah (-). Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. Suhu : 37. 2.laboratorium : TGL/Jam (WIB) Hemoglobin (mg/dl) 5/4/13 6/4/13. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. tidak ada keluhan.5 °C P.00 18. pantau bila ada perdarahan. mimisan (-).00 18.06. Batuk-pilek (-). sesak napas (+). sakit kepala.1 Hematokrit (%) 41 % 39 40 42 38 41 35 Trombosit (ribu/L) 123 86 89 73 32 28 14 Leukosit (ribu/L) 7.5 13. parasetamol 500 mg 3x1 Rencana diagnose : Pantau H2T. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+).6 14. mual dan muntah.0 12. periksa IgGdan IgM Dengue virus.3 WD : DHF grade II Terapi : Infus RL 500 cc. 06.6 13. DHF grade II Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus.00 14.

Tekanan darah Nadi Suhu : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. Goiter. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. T4. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. os juga sering mengeluhkan sesak napas.5 °C Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. Decomp cordis sinistra Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas.Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya.kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3 WD DD : suspected tirotoksikosis : Penyakit graves. . Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007. sesak nafas (-). seperti tercekik (-). muncul terutama setelah aktivitas berlebih. jantung berdebardebar. sesak dirasakannya hilang timbul. akral berkeringat. nyeri bersifat hilangtimbul. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilangtimbul.67 : Gizi kurang Status generalis : Tremor (+). mata eksoftalmus. Susp. batuk darah (-). FT4 3. neurobion amp Rencana diagnose : Periksa ulang T3. Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. Hashimoto tiroiditis. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. nyeri saat menelan (-). nafsu makan sedikit menurun. Terapi : PTU 100 mg 3x1. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. batuk-pilek (-). TSH.

Decompensasi cordis sinistra Terapi : Fargoxyn 1x1. KSR 2x1 Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG . Hipertensi grade II Os sering mengeluh sakit kepala. namun os mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003. Hipokalemia Os sering merasakan jantung berdebar-debar. lasix amp 2x1 5.21 2. tyarit 200 mg 3x1 4.Tekanan darah : 170/70 mmHg Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction WD : Susp. Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007. badan lemas hingga susah untuk digerakkan Tanggal 5/4/13 6/4/13 7/4/13 Kalium darah(mmol/L) 3. TD : 170/70 HR: 90 kali/menit WD : Hipertensi grade II DD : Hipertensi pada hipertiroid Terapi : Propanolol 10 mg 2x1.87 2. lasix amp 2x1.78 Kesan EKG : Atrial fibrilasi WD : Hipokalemia Terapi : KCl 25 mEq.

merasa Jantung sakit berdebar-debar. berdebar2 (+). tangan gemetaran. sering chest pain (+). batuk-pilek kepala. sakit kepala (+). atrial fibrilasi. left atrial enlargement. peteki makan demam (-). mual. menurun.78 (+). Sesak napas. gusi berdarah TD:140/80 mmHg Suhu:36. mmHg EKG : LVH. nafsu makan kurang.10 april S : sesak (-).cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. aritmia sinus WD: disease Grave WD : decomp. berkeringat O: TD : 130/30 N : 09/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. demam.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 13 mg/dl Ht 38 % Trombosit Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. nyeri dada (-). berkeringat. pusing. tidur gelisah demam(-). nafsu pegal-pegal. R. jantung berdebar-debar.decomp. WD: Cordis dengan kiri hipokalemia . lemas. (-).

TSH rontgen foto Rdx/ thorax. 10 darah ulang Terapi:aspar K 3x1.14ribu/µL hipertensi grade II Hb 12 mg/dl Ht 35 % R. elektrolit cek Terapi:PTU 100 Echocardiograf Trombosit 9ribu/µL mg 3x1.cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. FT4. KCl 25 mEq 10/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. .decomp. Terapi : Lasix amp propranolol mg 2x1 Rdx/ IgG&IgM dengue. (-). pantau H2T. batuk-pilek makan demam (-). Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade II 2x1.dx/ T3. kepala merasa Jantung sakit berdebar-debar. R. (-). nafsu Sesak napas. TTV Terapi:Infus RL 500cm/6jam. Rdx/ T4.

TTV mg 3x1. atrial fibrilasi. pegal. aritmia sinus decomp.011 Rdx/ rontgen foto Rdx/ thorax.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb mg/dl Ht 33 % Trombosit 32ribu/µL (06. KCl 25 mEq propranolol 10 mg 2x1 . pegal peteki demam(-) TD:140/80 mmHg Suhu:36.78 (+).menurun. nyeri dada (-). left atrial enlargement.3 µg/dl Echocardiograf Terapi : Lasix amp 2x1 darah ulang Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 H2T.mual. elektrolit cek µU/ml (low) T4 143 µmol/L T3 2. jantung berdebar-debar RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. mmHg EKG : LVH.00) dengue anti IgG 11. Terapi:aspar K 3x1.5 WD: disease grave WD : suspect WD: Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. (-) . sering chest pain (+). tidur gelisah (+). berkeringat. Cordis hipokalemia kiri Efusi pleura dan IgM + TSH 0.

00 : 73 ml WD:DHF grade III 11/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. chest pain (+).00 : 75 ml 13. pada Jantung tidur Sesak napas (-).cor Hipokalemia dis kiri Nafsu makan Sulit membaik.78 . tidur gelisah TD:150/80 Nadi:88x/menit RR:24x/menit Kalium 2.00 : 63 ml 10.40 : 81 ml 12. peteki lebam karena (+). demam (-).Terapi:Infus RL 500cm/6jam. atas demam(. batuk-pilek (-). nyeri dada (-).00 : 81 ml 10. R. sering berdebar-debar berkeringat. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 Transfusi trombosit 9. kedua lengan berdebar-debar.decomp. kepanasan.nafsu ) makan jantung menurun.

Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade III Terapi:aspar K 3x1. KCl 25 mEq .2°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 12 mg/dl Ht 35% Trombosit 37ribu/µL HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. atrial fibrilasi. rontgen foto Rdx/ thorax.mmHg Suhu:37. WD: Cordis dengan hipertensi grade II kiri hipokalemia Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 Rdx/ H2TL/ 6 jam mg 3x1. elektrolit cek Echocardiograf Terapi propranolol mg : 10 darah ulang 2x1Lasix amp 2x1 Terapi:Infus RL 500cm/6jam. aritmia sinus WD:grave disease WD : decomp. mmHg EKG : LVH. left atrial enlargement. TD:140/80 mmol/L (+).

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.