STATUS PENDERITA

Nama

: Ny.E

Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974 Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Dignosis masuk No Rekam Medik : 38 tahun : Perempuan : Pegawai Swasta : Jl. Pulo Indah Blok T I/55 : 5 April 2013 : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II : 00.46.93.93

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Demam tinggi sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebardebar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut(+)

seperti tercekik (-). tifoid (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya memiliki penyakit hipertiroid. muntah darah (-). R. sesak dirasakannya hilang timbul. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat DM (-). R.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. sesak nafas (-). nyeri saat menelan (-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. R. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul. asma(-). nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. sesak napas (+). tidak ada keluhan. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. Batuk-pilek (-). semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. mual dan muntah. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. mimisan (-). sakit kepala. . Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. sakit jantung (-). nyeri bersifat hilang-timbul.DHF (-). jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. rasa seperti terbakar (-). R. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. BAK dan BAB normal. nafsu makan sedikit menurun. muncul terutama setelah aktivitas berlebih. hipertensi (+). nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. os juga sering mengeluhkan sesak napas. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. R.

namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah.5 °C : 50 kali/menit Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya RIWAYAT ALERGI : Pasien menyangkal adanya alergi debu.RIWAYAT PENGOBATAN : Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada perubahan. os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak memakan makanan yang mengandung bahan pengawet.Peteki (-). . makanan.eritema (-). PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit berat Kesadaran TANDA VITAL Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Os mengaku lingkungannya bersih. jaringan parut/bekas operasi (-). hematom (-).67 : Gizi kurang : Composmentis STATUS GENERALIS KULIT Turgor kulit baik. minuman. obat-obatan sebelumnya. ikterik (-).

tidak rontok dan Kering (-) HIDUNG Mukosa : Tidak ada sekret Tidak ada epistaksis TELINGA AD Nyeri Sekret Nyeri tekan Gangguan pendengaran (-) (-) (-) (-) AS (-) (-) (-) (-) .KEPALA Kepala : Normocephal. lesi (-) Rambut MATA OD Konjungtiva Sclera Refleks cahaya Pupil Sekret : : : : : anemis tidak ikterik + isokor (-) OS anemis tidak ikterik + isokor (-) : Warna rambut hitam.

menggunakan otot bantu napas. barrel chest (-) . perdarahan gusi (-) : Tidak hiperemis : Normal  T1/T1 Hiperemis (-) LEHER Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3 JVP (5-2 cm H20) THORAX Paru Inspeksi : Terlihat sesak.MULUT Mukosa bibir : Agak sedikit kering Tidak sianosis Lidah : Tidak kotor Tidak pucat Tidak tremor Tidak ada deviasi Gigi Faring Tonsil : Tidak ada karies. napas kussmaul (-) Bentuk simetris Pergerakan dinding dada normal Tidak ada retraksi dinding dada.

nyeri tekan epigastrium (+) : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Tidak teraba pembesaran Nyeri ketok ginjal tidak ada Perkusi Auskultasi Asites : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Bising usus 7 kali/menit. rhonki (-/-). Gallop (-). terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen : shifting dullness test (-). wheezing (-/-) : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4 Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5 Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3 Auskultasi ABDOMEN Inspeksi : BJ 1 dan 2 reguler. Murmur(-). . undulasi test (-) .Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri. : Kontur abdomen datar Tidak ada bekas Luka dan operasi Palpasi Hati : Supel.

clubing finger (-). ikterik (-).2-4.0 .5-12.4 ng/dl T4 RIA 13.2 0. udem (-) : Hangat (+/+).56 mIU/ml T4 24.71-1.9 ng/ml Follicular 3.6-7.3-5. basah (berkeringat) PEMERIKSAAN PENUNJANG 25/09/2007 FSH 12.3 ng/ml TSH 0.27-4.8 ug/dl TSH RIA 0.5 0.5 5.5-12.85 0.1 3/12/2007 T4 9.005 U/ml 28/01/2009 Menggunakan radiofarmaka Angka penangkapan tiroid (uptake) dan TC-99m pertechnetate sidik tiroid 20 menit 34. ikterik (-).0 uIU/ml Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan TSHs rendah 86-187 4.1-14.74 % 5. tremor (+/+) Tungkai dan kaki : Tonus 5/5.1-14.010 U/ml FT4 3.6 : Invitro T3 RIA 378. scar (-) Tangan : Tonus 5/5. eritema palmar (-). ptekie (-).2 1.1 0.88 ng/dl TSH < 0. ikteri (-).PEMERIKSAAN EKSTREMITAS    Akral Lengan : Tonus 5/5.

0-3.10 U/L SGPT 27.00-45.0-72.50 98-110 10-50 0.3 mg/dl As.5-15.0 2.00 70-200 .0 20.urat 7. count 65-214.2 0.0 37.2 10.27-13.4 ng/dl T4 RIA 9.0 % Eusinofil 0.5 5.51-0.0-10.sintigram Dari pencitraan.21 mmol/L Chloride 106 mmol/L Urea 27mg/dl Creatinin 0.03 uIU/ml 5/04/2013 Hb 14.3 % Limfosit 9.0 Electrolite Natrium 134 mmol/L Kalium 3.3 ribu/L Ht 41 % Trombosit 123 ribu/L Diff. tampak kedua lobi membesar dengan penangkapan dan distribusi radioaktivitas rata.0 mg/dl SGOT 67.1 0.0-1.75 12. Kesan :  Struma difusa toksik  Uptake tiroid tinggi 5/08/2009 T3 RIA 97.5-7.00-35.00 10.0 1.0 37-47 150-400 Basofil 0.7 U/L GDS 117 mg/dl 132-145 3.0-40.50-5.0-8.27-3.54 ug/dl TSH RIA 0.5 4.95 3.0 % Neutrofil 70.6 % Monosit 20.5 mg/dl Leukocyte 7.

0 71.6 mmHg HCO3 25.78 mmol/L Chloride 108 mmol/L 132-145 3.50 98-110 .0 Elektrolit Natrium 129 mmol/L Kalium 2.5-15.0-104.50-5.7 mmol/L pO2 201.5 37-47 150-400 (18.5-15.400-7.493 pCO2 31.5 37-47 150-400 Elektrolit Natrium 136 mmol/L Kalium 2.87 mmol/L Chloride 103 mmol/L 132-145 3.0-26.0 22.500 35.5 37-47 150-400 12.50 98-110 Hematologi (06.00) Hb14.0-46.5 mg/dl Ht 39 % Trombosit 86 ribu/L 12.50-5.6 mg/dl Ht 38 % Trombosit 32 ribu/L 12.00) Hb13.2 mmHg O2 Saturation 99.0-98.6 mg/dl Ht 42 % Trombosit 73 ribu/L (18.5 37-47 150-400 12.5-15.00) Hb 13.5-15.6/04/2013 AGD pH 7.0 mg/dl Ht 40 % Trombosit 89 ribu/L (7/04/2013) Hematology (06.5% 7.00) Hb14.0 94.

Pemeriksaan EKG (6/04/2013) Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction .

Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg. Os rutin minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007. artralgia. konjunctiva anemis (+/+)  Kelenjar tiroid T3/T3  Tremor  Basah pada telapak tangan Pemeriksaan penunjang  Hipokalemia  Trombositopenia  EKG : Atrial fibrilasi DAFTAR MASALAH 1. cephalgia. hematemesis (-). Pemeriksaan Fisik  Febris  Hipertensi grade II  Dispneu  Status gizi kurang  Mata : eksoftalmus (+/+). DHF grade II 2. vomitus sebanyak 4x. Cordis sinistra 4. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. epistaksis (-). malaise.RESUME Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS. Hipertensi grade II 5. nyeri uluhati. nausea. peteki (-). mialgia. Hipokalemia . dispneu. Suspect decomp. batuk-pilek (-). Hipertiroidisme 3. melena (-). Os mengaku ibu dari neneknya memiliki riwayat hipertiroid. hematoskezia (-). Os mengaku lingkungannya bersih.

06. mimisan (-). Batuk-pilek (-).6 14. tidak ada keluhan.00 7/4/13. 06. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+).00 18.ASSESTMENT 1.00 18. periksa IgGdan IgM Dengue virus.00 18.00 8/4/13.5 °C P. rasa seperti terbakar (-). BAK dan BAB normal.0 12. 06. parasetamol 500 mg 3x1 Rencana diagnose : Pantau H2T.6 13. DHF grade II Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus.3 WD : DHF grade II Terapi : Infus RL 500 cc.00 14. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. 2.laboratorium : TGL/Jam (WIB) Hemoglobin (mg/dl) 5/4/13 6/4/13. Suhu : 37.1 Hematokrit (%) 41 % 39 40 42 38 41 35 Trombosit (ribu/L) 123 86 89 73 32 28 14 Leukosit (ribu/L) 7. Suspected Hipertiroidisme . sesak napas (+).0 14.5 13. pantau bila ada perdarahan.5 14. muntah darah (-). Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. sakit kepala. mual dan muntah.

jantung berdebardebar. nafsu makan sedikit menurun. batuk darah (-). Terapi : PTU 100 mg 3x1. neurobion amp Rencana diagnose : Periksa ulang T3. Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007. . Decomp cordis sinistra Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. Goiter. sesak nafas (-). Hashimoto tiroiditis. muncul terutama setelah aktivitas berlebih. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilangtimbul. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. os juga sering mengeluhkan sesak napas. mata eksoftalmus. seperti tercekik (-). Susp. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. T4. sesak dirasakannya hilang timbul. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. nyeri bersifat hilangtimbul.kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3 WD DD : suspected tirotoksikosis : Penyakit graves. batuk-pilek (-).Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. TSH.5 °C Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. nyeri saat menelan (-). sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. akral berkeringat. Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. Tekanan darah Nadi Suhu : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. FT4 3.67 : Gizi kurang Status generalis : Tremor (+).

Hipokalemia Os sering merasakan jantung berdebar-debar. Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007. KSR 2x1 Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG . Decompensasi cordis sinistra Terapi : Fargoxyn 1x1. Hipertensi grade II Os sering mengeluh sakit kepala. lasix amp 2x1 5.21 2.78 Kesan EKG : Atrial fibrilasi WD : Hipokalemia Terapi : KCl 25 mEq. lasix amp 2x1. namun os mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003. tyarit 200 mg 3x1 4. badan lemas hingga susah untuk digerakkan Tanggal 5/4/13 6/4/13 7/4/13 Kalium darah(mmol/L) 3. TD : 170/70 HR: 90 kali/menit WD : Hipertensi grade II DD : Hipertensi pada hipertiroid Terapi : Propanolol 10 mg 2x1.87 2.Tekanan darah : 170/70 mmHg Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction WD : Susp.

(-). mmHg EKG : LVH. sering chest pain (+). berkeringat O: TD : 130/30 N : 09/04/2013 DHF Hipertiroid Susp.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 13 mg/dl Ht 38 % Trombosit Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. pusing. tangan gemetaran. RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2.78 (+).cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. tidur gelisah demam(-). left atrial enlargement. lemas.10 april S : sesak (-). WD: Cordis dengan kiri hipokalemia . batuk-pilek kepala.decomp. gusi berdarah TD:140/80 mmHg Suhu:36. R. nafsu pegal-pegal. aritmia sinus WD: disease Grave WD : decomp. Sesak napas. merasa Jantung sakit berdebar-debar. peteki makan demam (-). berkeringat. jantung berdebar-debar. mual. sakit kepala (+). nafsu makan kurang. atrial fibrilasi. demam. berdebar2 (+). menurun. nyeri dada (-).

Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade II 2x1. Terapi : Lasix amp propranolol mg 2x1 Rdx/ IgG&IgM dengue. elektrolit cek Terapi:PTU 100 Echocardiograf Trombosit 9ribu/µL mg 3x1. 10 darah ulang Terapi:aspar K 3x1. (-).decomp. Rdx/ T4. TTV Terapi:Infus RL 500cm/6jam. TSH rontgen foto Rdx/ thorax.14ribu/µL hipertensi grade II Hb 12 mg/dl Ht 35 % R. FT4. R. . (-). nafsu Sesak napas. pantau H2T. kepala merasa Jantung sakit berdebar-debar.cor Hipokalemia dis kiri Os lemas.dx/ T3. KCl 25 mEq 10/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. batuk-pilek makan demam (-).

pegal peteki demam(-) TD:140/80 mmHg Suhu:36. aritmia sinus decomp. (-) . atrial fibrilasi. Terapi:aspar K 3x1. berkeringat. elektrolit cek µU/ml (low) T4 143 µmol/L T3 2. pegal.78 (+).menurun. tidur gelisah (+). sering chest pain (+). Cordis hipokalemia kiri Efusi pleura dan IgM + TSH 0. KCl 25 mEq propranolol 10 mg 2x1 .3 µg/dl Echocardiograf Terapi : Lasix amp 2x1 darah ulang Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 H2T. TTV mg 3x1.011 Rdx/ rontgen foto Rdx/ thorax. mmHg EKG : LVH.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb mg/dl Ht 33 % Trombosit 32ribu/µL (06.mual.5 WD: disease grave WD : suspect WD: Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. jantung berdebar-debar RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. nyeri dada (-). left atrial enlargement.00) dengue anti IgG 11.

00 : 75 ml 13. tidur gelisah TD:150/80 Nadi:88x/menit RR:24x/menit Kalium 2. chest pain (+). sering berdebar-debar berkeringat.decomp. atas demam(.nafsu ) makan jantung menurun. R.00 : 81 ml 10. nyeri dada (-). kedua lengan berdebar-debar. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 Transfusi trombosit 9.78 . pada Jantung tidur Sesak napas (-). batuk-pilek (-).00 : 73 ml WD:DHF grade III 11/04/2013 DHF Hipertiroid Susp.Terapi:Infus RL 500cm/6jam. demam (-).40 : 81 ml 12. kepanasan.00 : 63 ml 10.cor Hipokalemia dis kiri Nafsu makan Sulit membaik. peteki lebam karena (+).

2°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 12 mg/dl Ht 35% Trombosit 37ribu/µL HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. WD: Cordis dengan hipertensi grade II kiri hipokalemia Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 Rdx/ H2TL/ 6 jam mg 3x1. mmHg EKG : LVH. KCl 25 mEq . rontgen foto Rdx/ thorax.mmHg Suhu:37. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade III Terapi:aspar K 3x1. TD:140/80 mmol/L (+). elektrolit cek Echocardiograf Terapi propranolol mg : 10 darah ulang 2x1Lasix amp 2x1 Terapi:Infus RL 500cm/6jam. atrial fibrilasi. left atrial enlargement. aritmia sinus WD:grave disease WD : decomp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful