P. 1
Status Penderita hipertiroid

Status Penderita hipertiroid

|Views: 95|Likes:
Dipublikasikan oleh Rahma Larasati Syaheeda
status penderita hipertiroid dengan keluhan sesak, berat badan menurun dan cepat lelah
status penderita hipertiroid dengan keluhan sesak, berat badan menurun dan cepat lelah

More info:

Categories:Types, Reviews
Published by: Rahma Larasati Syaheeda on Apr 16, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/09/2013

pdf

text

original

STATUS PENDERITA

Nama

: Ny.E

Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974 Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Dignosis masuk No Rekam Medik : 38 tahun : Perempuan : Pegawai Swasta : Jl. Pulo Indah Blok T I/55 : 5 April 2013 : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II : 00.46.93.93

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Demam tinggi sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebardebar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut(+)

sesak napas (+). asma(-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. os juga sering mengeluhkan sesak napas. mual dan muntah. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat DM (-). R. seperti tercekik (-). mimisan (-). sesak nafas (-). sakit kepala. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. sesak dirasakannya hilang timbul. Batuk-pilek (-). jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. . BAK dan BAB normal.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. nyeri bersifat hilang-timbul. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. nafsu makan sedikit menurun. R. sakit jantung (-). Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. nyeri saat menelan (-). R. muntah darah (-). os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg.DHF (-). muncul terutama setelah aktivitas berlebih. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. tifoid (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya memiliki penyakit hipertiroid. tidak ada keluhan. R. rasa seperti terbakar (-). hipertensi (+). R. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+).

namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit berat Kesadaran TANDA VITAL Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. makanan. hematom (-). dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya RIWAYAT ALERGI : Pasien menyangkal adanya alergi debu. os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak memakan makanan yang mengandung bahan pengawet. jaringan parut/bekas operasi (-). obat-obatan sebelumnya. .RIWAYAT PENGOBATAN : Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada perubahan.eritema (-).Peteki (-). ikterik (-). minuman.5 °C : 50 kali/menit Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13.67 : Gizi kurang : Composmentis STATUS GENERALIS KULIT Turgor kulit baik. RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Os mengaku lingkungannya bersih.

lesi (-) Rambut MATA OD Konjungtiva Sclera Refleks cahaya Pupil Sekret : : : : : anemis tidak ikterik + isokor (-) OS anemis tidak ikterik + isokor (-) : Warna rambut hitam. tidak rontok dan Kering (-) HIDUNG Mukosa : Tidak ada sekret Tidak ada epistaksis TELINGA AD Nyeri Sekret Nyeri tekan Gangguan pendengaran (-) (-) (-) (-) AS (-) (-) (-) (-) .KEPALA Kepala : Normocephal.

MULUT Mukosa bibir : Agak sedikit kering Tidak sianosis Lidah : Tidak kotor Tidak pucat Tidak tremor Tidak ada deviasi Gigi Faring Tonsil : Tidak ada karies. barrel chest (-) . perdarahan gusi (-) : Tidak hiperemis : Normal  T1/T1 Hiperemis (-) LEHER Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3 JVP (5-2 cm H20) THORAX Paru Inspeksi : Terlihat sesak. menggunakan otot bantu napas. napas kussmaul (-) Bentuk simetris Pergerakan dinding dada normal Tidak ada retraksi dinding dada.

: Kontur abdomen datar Tidak ada bekas Luka dan operasi Palpasi Hati : Supel. Gallop (-). terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen : shifting dullness test (-).Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri. . undulasi test (-) . nyeri tekan epigastrium (+) : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Tidak teraba pembesaran Nyeri ketok ginjal tidak ada Perkusi Auskultasi Asites : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Bising usus 7 kali/menit. Murmur(-). rhonki (-/-). wheezing (-/-) : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4 Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5 Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3 Auskultasi ABDOMEN Inspeksi : BJ 1 dan 2 reguler.

56 mIU/ml T4 24.5-12.2-4. clubing finger (-).2 0.3 ng/ml TSH 0.0 uIU/ml Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan TSHs rendah 86-187 4. ptekie (-).1-14.5 5.0 . eritema palmar (-).9 ng/ml Follicular 3. ikterik (-). ikterik (-). tremor (+/+) Tungkai dan kaki : Tonus 5/5.3-5.27-4.8 ug/dl TSH RIA 0.71-1.1 0.5 0. ikteri (-).1-14.6-7.74 % 5.PEMERIKSAAN EKSTREMITAS    Akral Lengan : Tonus 5/5.1 3/12/2007 T4 9.4 ng/dl T4 RIA 13. basah (berkeringat) PEMERIKSAAN PENUNJANG 25/09/2007 FSH 12.6 : Invitro T3 RIA 378.010 U/ml FT4 3.85 0. scar (-) Tangan : Tonus 5/5.88 ng/dl TSH < 0.2 1. udem (-) : Hangat (+/+).5-12.005 U/ml 28/01/2009 Menggunakan radiofarmaka Angka penangkapan tiroid (uptake) dan TC-99m pertechnetate sidik tiroid 20 menit 34.

6 % Monosit 20.50 98-110 10-50 0.0-8.5 mg/dl Leukocyte 7.54 ug/dl TSH RIA 0.0 1.0-3.50-5.75 12.5 5.0 % Eusinofil 0.0-72.sintigram Dari pencitraan. tampak kedua lobi membesar dengan penangkapan dan distribusi radioaktivitas rata.5 4.00 10.00-35.5-7.0 37-47 150-400 Basofil 0.3 ribu/L Ht 41 % Trombosit 123 ribu/L Diff. count 65-214.0 Electrolite Natrium 134 mmol/L Kalium 3.00 70-200 .0 20.7 U/L GDS 117 mg/dl 132-145 3.0 37.0 mg/dl SGOT 67.03 uIU/ml 5/04/2013 Hb 14.4 ng/dl T4 RIA 9.27-13.0 % Neutrofil 70.2 10.3 % Limfosit 9.10 U/L SGPT 27.3 mg/dl As.00-45.2 0.0-40.0 2.0-10.urat 7.5-15.51-0.27-3. Kesan :  Struma difusa toksik  Uptake tiroid tinggi 5/08/2009 T3 RIA 97.1 0.0-1.21 mmol/L Chloride 106 mmol/L Urea 27mg/dl Creatinin 0.95 3.

0-26.5-15.6 mg/dl Ht 42 % Trombosit 73 ribu/L (18.6/04/2013 AGD pH 7.87 mmol/L Chloride 103 mmol/L 132-145 3.400-7.2 mmHg O2 Saturation 99.00) Hb14.5 37-47 150-400 12.5-15.50-5.0-104.5-15.78 mmol/L Chloride 108 mmol/L 132-145 3.6 mmHg HCO3 25.0-98.00) Hb14.0 94.6 mg/dl Ht 38 % Trombosit 32 ribu/L 12.00) Hb13.493 pCO2 31.0 71.7 mmol/L pO2 201.5 37-47 150-400 Elektrolit Natrium 136 mmol/L Kalium 2.50 98-110 .5-15.0-46.0 Elektrolit Natrium 129 mmol/L Kalium 2.0 22.50-5.00) Hb 13.50 98-110 Hematologi (06.5 mg/dl Ht 39 % Trombosit 86 ribu/L 12.0 mg/dl Ht 40 % Trombosit 89 ribu/L (7/04/2013) Hematology (06.5 37-47 150-400 12.500 35.5% 7.5 37-47 150-400 (18.

Pemeriksaan EKG (6/04/2013) Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction .

Os mengaku ibu dari neneknya memiliki riwayat hipertiroid. cephalgia. hematemesis (-). Os rutin minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007. melena (-). artralgia. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg. dispneu. Hipokalemia . Hipertensi grade II 5. Os mengaku lingkungannya bersih. epistaksis (-). peteki (-). vomitus sebanyak 4x. konjunctiva anemis (+/+)  Kelenjar tiroid T3/T3  Tremor  Basah pada telapak tangan Pemeriksaan penunjang  Hipokalemia  Trombositopenia  EKG : Atrial fibrilasi DAFTAR MASALAH 1. batuk-pilek (-). Pemeriksaan Fisik  Febris  Hipertensi grade II  Dispneu  Status gizi kurang  Mata : eksoftalmus (+/+). Suspect decomp. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah.RESUME Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS. Hipertiroidisme 3. malaise. nausea. Cordis sinistra 4. mialgia. nyeri uluhati. DHF grade II 2. hematoskezia (-).

rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). DHF grade II Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus.00 18.1 Hematokrit (%) 41 % 39 40 42 38 41 35 Trombosit (ribu/L) 123 86 89 73 32 28 14 Leukosit (ribu/L) 7.5 °C P. Suspected Hipertiroidisme .00 8/4/13.3 WD : DHF grade II Terapi : Infus RL 500 cc.0 14. 2. BAK dan BAB normal. parasetamol 500 mg 3x1 Rencana diagnose : Pantau H2T.6 13. mimisan (-). Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. tidak ada keluhan. sakit kepala. mual dan muntah. muntah darah (-).00 18.06. 06. rasa seperti terbakar (-).00 7/4/13. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x.ASSESTMENT 1.6 14.5 14.5 13.laboratorium : TGL/Jam (WIB) Hemoglobin (mg/dl) 5/4/13 6/4/13. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. sesak napas (+). periksa IgGdan IgM Dengue virus.0 12.00 14. pantau bila ada perdarahan. Batuk-pilek (-). 06. Suhu : 37.00 18.

sesak dirasakannya hilang timbul. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. sesak nafas (-). batuk darah (-). os juga sering mengeluhkan sesak napas. nyeri saat menelan (-). nafsu makan sedikit menurun.kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3 WD DD : suspected tirotoksikosis : Penyakit graves. Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. Tekanan darah Nadi Suhu : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. jantung berdebardebar. Goiter. Terapi : PTU 100 mg 3x1. Susp. FT4 3. Decomp cordis sinistra Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas.5 °C Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilangtimbul. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas.Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. muncul terutama setelah aktivitas berlebih.67 : Gizi kurang Status generalis : Tremor (+). neurobion amp Rencana diagnose : Periksa ulang T3. . mata eksoftalmus. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. batuk-pilek (-). nyeri bersifat hilangtimbul. TSH. seperti tercekik (-). Hashimoto tiroiditis. T4. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. akral berkeringat. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung.

Hipertensi grade II Os sering mengeluh sakit kepala. TD : 170/70 HR: 90 kali/menit WD : Hipertensi grade II DD : Hipertensi pada hipertiroid Terapi : Propanolol 10 mg 2x1. Hipokalemia Os sering merasakan jantung berdebar-debar. lasix amp 2x1. Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007. KSR 2x1 Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG .Tekanan darah : 170/70 mmHg Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction WD : Susp. Decompensasi cordis sinistra Terapi : Fargoxyn 1x1. namun os mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003.87 2. lasix amp 2x1 5.21 2. tyarit 200 mg 3x1 4.78 Kesan EKG : Atrial fibrilasi WD : Hipokalemia Terapi : KCl 25 mEq. badan lemas hingga susah untuk digerakkan Tanggal 5/4/13 6/4/13 7/4/13 Kalium darah(mmol/L) 3.

sakit kepala (+). R. WD: Cordis dengan kiri hipokalemia . menurun. nyeri dada (-). atrial fibrilasi. sering chest pain (+). tangan gemetaran. RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. batuk-pilek kepala. nafsu makan kurang. tidur gelisah demam(-). merasa Jantung sakit berdebar-debar.10 april S : sesak (-). lemas.cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. mmHg EKG : LVH.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 13 mg/dl Ht 38 % Trombosit Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. gusi berdarah TD:140/80 mmHg Suhu:36. demam. jantung berdebar-debar.78 (+). pusing. peteki makan demam (-). nafsu pegal-pegal.decomp. berkeringat. mual. aritmia sinus WD: disease Grave WD : decomp. berkeringat O: TD : 130/30 N : 09/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. left atrial enlargement. (-). Sesak napas. berdebar2 (+).

14ribu/µL hipertensi grade II Hb 12 mg/dl Ht 35 % R. KCl 25 mEq 10/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. Rdx/ T4. TSH rontgen foto Rdx/ thorax. TTV Terapi:Infus RL 500cm/6jam. kepala merasa Jantung sakit berdebar-debar. (-).decomp. 10 darah ulang Terapi:aspar K 3x1. nafsu Sesak napas. R. pantau H2T. . Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade II 2x1.cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. batuk-pilek makan demam (-). elektrolit cek Terapi:PTU 100 Echocardiograf Trombosit 9ribu/µL mg 3x1. Terapi : Lasix amp propranolol mg 2x1 Rdx/ IgG&IgM dengue.dx/ T3. (-). FT4.

TTV mg 3x1.5 WD: disease grave WD : suspect WD: Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. berkeringat. nyeri dada (-). Terapi:aspar K 3x1. left atrial enlargement. atrial fibrilasi. KCl 25 mEq propranolol 10 mg 2x1 . pegal peteki demam(-) TD:140/80 mmHg Suhu:36. mmHg EKG : LVH. (-) .4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb mg/dl Ht 33 % Trombosit 32ribu/µL (06. aritmia sinus decomp. jantung berdebar-debar RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2.011 Rdx/ rontgen foto Rdx/ thorax. Cordis hipokalemia kiri Efusi pleura dan IgM + TSH 0.menurun. tidur gelisah (+). pegal.3 µg/dl Echocardiograf Terapi : Lasix amp 2x1 darah ulang Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 H2T. sering chest pain (+).mual.00) dengue anti IgG 11.78 (+). elektrolit cek µU/ml (low) T4 143 µmol/L T3 2.

00 : 81 ml 10. batuk-pilek (-).00 : 75 ml 13. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 Transfusi trombosit 9.00 : 63 ml 10.00 : 73 ml WD:DHF grade III 11/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. peteki lebam karena (+). sering berdebar-debar berkeringat. atas demam(.78 .40 : 81 ml 12. chest pain (+).cor Hipokalemia dis kiri Nafsu makan Sulit membaik. nyeri dada (-). demam (-). kepanasan. R.nafsu ) makan jantung menurun. kedua lengan berdebar-debar.Terapi:Infus RL 500cm/6jam.decomp. pada Jantung tidur Sesak napas (-). tidur gelisah TD:150/80 Nadi:88x/menit RR:24x/menit Kalium 2.

mmHg EKG : LVH. atrial fibrilasi. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade III Terapi:aspar K 3x1. KCl 25 mEq . elektrolit cek Echocardiograf Terapi propranolol mg : 10 darah ulang 2x1Lasix amp 2x1 Terapi:Infus RL 500cm/6jam.mmHg Suhu:37.2°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 12 mg/dl Ht 35% Trombosit 37ribu/µL HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. rontgen foto Rdx/ thorax. TD:140/80 mmol/L (+). WD: Cordis dengan hipertensi grade II kiri hipokalemia Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 Rdx/ H2TL/ 6 jam mg 3x1. left atrial enlargement. aritmia sinus WD:grave disease WD : decomp.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->