Status Penderita hipertiroid

STATUS PENDERITA

Nama

: Ny.E

Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974 Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Dignosis masuk No Rekam Medik : 38 tahun : Perempuan : Pegawai Swasta : Jl. Pulo Indah Blok T I/55 : 5 April 2013 : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II : 00.46.93.93

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Demam tinggi sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebardebar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut(+)

nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. hipertensi (+). muntah darah (-). BAK dan BAB normal. Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. rasa seperti terbakar (-).RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. nyeri bersifat hilang-timbul. sesak nafas (-). R. nafsu makan sedikit menurun. os juga sering mengeluhkan sesak napas. sesak dirasakannya hilang timbul. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. muncul terutama setelah aktivitas berlebih. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. R. mual dan muntah. asma(-). Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat DM (-). os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. nyeri saat menelan (-). tifoid (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya memiliki penyakit hipertiroid. R. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. tidak ada keluhan.DHF (-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. sakit kepala. sesak napas (+). mimisan (-). Batuk-pilek (-). sakit jantung (-). R. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). . Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. seperti tercekik (-). R.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit berat Kesadaran TANDA VITAL Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. hematom (-). RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Os mengaku lingkungannya bersih. ikterik (-). makanan. dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya RIWAYAT ALERGI : Pasien menyangkal adanya alergi debu. .5 °C : 50 kali/menit Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13.eritema (-). jaringan parut/bekas operasi (-). namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak memakan makanan yang mengandung bahan pengawet.67 : Gizi kurang : Composmentis STATUS GENERALIS KULIT Turgor kulit baik.Peteki (-). minuman.RIWAYAT PENGOBATAN : Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada perubahan. obat-obatan sebelumnya.

lesi (-) Rambut MATA OD Konjungtiva Sclera Refleks cahaya Pupil Sekret : : : : : anemis tidak ikterik + isokor (-) OS anemis tidak ikterik + isokor (-) : Warna rambut hitam. tidak rontok dan Kering (-) HIDUNG Mukosa : Tidak ada sekret Tidak ada epistaksis TELINGA AD Nyeri Sekret Nyeri tekan Gangguan pendengaran (-) (-) (-) (-) AS (-) (-) (-) (-) .KEPALA Kepala : Normocephal.

napas kussmaul (-) Bentuk simetris Pergerakan dinding dada normal Tidak ada retraksi dinding dada. menggunakan otot bantu napas.MULUT Mukosa bibir : Agak sedikit kering Tidak sianosis Lidah : Tidak kotor Tidak pucat Tidak tremor Tidak ada deviasi Gigi Faring Tonsil : Tidak ada karies. perdarahan gusi (-) : Tidak hiperemis : Normal  T1/T1 Hiperemis (-) LEHER Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3 JVP (5-2 cm H20) THORAX Paru Inspeksi : Terlihat sesak. barrel chest (-) .

Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri. nyeri tekan epigastrium (+) : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Tidak teraba pembesaran Nyeri ketok ginjal tidak ada Perkusi Auskultasi Asites : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Bising usus 7 kali/menit. undulasi test (-) . Murmur(-). Gallop (-). terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen : shifting dullness test (-). rhonki (-/-). : Kontur abdomen datar Tidak ada bekas Luka dan operasi Palpasi Hati : Supel. . wheezing (-/-) : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4 Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5 Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3 Auskultasi ABDOMEN Inspeksi : BJ 1 dan 2 reguler.

1-14.2 1.74 % 5. scar (-) Tangan : Tonus 5/5.1 3/12/2007 T4 9.005 U/ml 28/01/2009 Menggunakan radiofarmaka Angka penangkapan tiroid (uptake) dan TC-99m pertechnetate sidik tiroid 20 menit 34.5 5.2-4.9 ng/ml Follicular 3.56 mIU/ml T4 24. udem (-) : Hangat (+/+).5-12.5 0. eritema palmar (-).71-1. basah (berkeringat) PEMERIKSAAN PENUNJANG 25/09/2007 FSH 12. ikterik (-).8 ug/dl TSH RIA 0.1-14.2 0.6 : Invitro T3 RIA 378. ptekie (-).5-12.010 U/ml FT4 3.0 uIU/ml Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan TSHs rendah 86-187 4.0 .27-4.4 ng/dl T4 RIA 13. ikterik (-). tremor (+/+) Tungkai dan kaki : Tonus 5/5.1 0.PEMERIKSAAN EKSTREMITAS    Akral Lengan : Tonus 5/5.3 ng/ml TSH 0.85 0. ikteri (-).6-7. clubing finger (-).88 ng/dl TSH < 0.3-5.

27-3.10 U/L SGPT 27.27-13.0-3.0 Electrolite Natrium 134 mmol/L Kalium 3.2 10.0-72.95 3.0 20.54 ug/dl TSH RIA 0.0-40.00-35. count 65-214.0 mg/dl SGOT 67.0-10.0 % Neutrofil 70.50-5.6 % Monosit 20.00 10.3 ribu/L Ht 41 % Trombosit 123 ribu/L Diff.0 % Eusinofil 0.0 2.00 70-200 .00-45.0 37-47 150-400 Basofil 0.2 0.75 12.50 98-110 10-50 0.3 mg/dl As. tampak kedua lobi membesar dengan penangkapan dan distribusi radioaktivitas rata.3 % Limfosit 9.5-15.4 ng/dl T4 RIA 9.0-1.0 37.5 mg/dl Leukocyte 7.7 U/L GDS 117 mg/dl 132-145 3.03 uIU/ml 5/04/2013 Hb 14.sintigram Dari pencitraan.5 4.0 1.21 mmol/L Chloride 106 mmol/L Urea 27mg/dl Creatinin 0.5-7.1 0.5 5.0-8.51-0. Kesan :  Struma difusa toksik  Uptake tiroid tinggi 5/08/2009 T3 RIA 97.urat 7.

6/04/2013 AGD pH 7.50-5.0-98.6 mmHg HCO3 25.5 mg/dl Ht 39 % Trombosit 86 ribu/L 12.0 22.0-26.5 37-47 150-400 Elektrolit Natrium 136 mmol/L Kalium 2.50-5.5% 7.0 94.00) Hb 13.5 37-47 150-400 12.00) Hb14.500 35.5 37-47 150-400 (18.0-46.6 mg/dl Ht 42 % Trombosit 73 ribu/L (18.493 pCO2 31.00) Hb13.5 37-47 150-400 12.6 mg/dl Ht 38 % Trombosit 32 ribu/L 12.78 mmol/L Chloride 108 mmol/L 132-145 3.0-104.5-15.50 98-110 Hematologi (06.50 98-110 .0 71.2 mmHg O2 Saturation 99.5-15.5-15.0 Elektrolit Natrium 129 mmol/L Kalium 2.400-7.7 mmol/L pO2 201.00) Hb14.5-15.0 mg/dl Ht 40 % Trombosit 89 ribu/L (7/04/2013) Hematology (06.87 mmol/L Chloride 103 mmol/L 132-145 3.

Pemeriksaan EKG (6/04/2013) Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction .

konjunctiva anemis (+/+)  Kelenjar tiroid T3/T3  Tremor  Basah pada telapak tangan Pemeriksaan penunjang  Hipokalemia  Trombositopenia  EKG : Atrial fibrilasi DAFTAR MASALAH 1. nyeri uluhati. malaise. mialgia. epistaksis (-). hematemesis (-). batuk-pilek (-). Suspect decomp. vomitus sebanyak 4x. Cordis sinistra 4. Pemeriksaan Fisik  Febris  Hipertensi grade II  Dispneu  Status gizi kurang  Mata : eksoftalmus (+/+). Os mengaku lingkungannya bersih. DHF grade II 2. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. melena (-).RESUME Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS. peteki (-). artralgia. dispneu. cephalgia. Hipokalemia . nausea. hematoskezia (-). Os rutin minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007. Hipertiroidisme 3. Hipertensi grade II 5. Os mengaku ibu dari neneknya memiliki riwayat hipertiroid. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg.

rasa seperti terbakar (-). Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. tidak ada keluhan. mimisan (-). mual dan muntah. DHF grade II Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. 2. 06.00 7/4/13. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+).6 13.06. parasetamol 500 mg 3x1 Rencana diagnose : Pantau H2T. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati.00 18.1 Hematokrit (%) 41 % 39 40 42 38 41 35 Trombosit (ribu/L) 123 86 89 73 32 28 14 Leukosit (ribu/L) 7. sakit kepala. BAK dan BAB normal.ASSESTMENT 1. sesak napas (+).5 14.00 18.3 WD : DHF grade II Terapi : Infus RL 500 cc. Suhu : 37. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x.0 14. periksa IgGdan IgM Dengue virus. Batuk-pilek (-).5 °C P.6 14. pantau bila ada perdarahan.laboratorium : TGL/Jam (WIB) Hemoglobin (mg/dl) 5/4/13 6/4/13.00 14.5 13.00 18.0 12. muntah darah (-).00 8/4/13. 06. Suspected Hipertiroidisme .

T4. jantung berdebardebar. TSH. nyeri bersifat hilangtimbul. mata eksoftalmus.5 °C Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. Tekanan darah Nadi Suhu : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. FT4 3. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. sesak nafas (-). nafsu makan sedikit menurun. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. Susp. os juga sering mengeluhkan sesak napas. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. sesak dirasakannya hilang timbul. batuk darah (-). Hashimoto tiroiditis. seperti tercekik (-). namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilangtimbul. akral berkeringat. nyeri saat menelan (-).kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3 WD DD : suspected tirotoksikosis : Penyakit graves. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. muncul terutama setelah aktivitas berlebih. Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007.67 : Gizi kurang Status generalis : Tremor (+). Goiter. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. batuk-pilek (-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. neurobion amp Rencana diagnose : Periksa ulang T3. Terapi : PTU 100 mg 3x1. . Decomp cordis sinistra Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas.Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering.

KSR 2x1 Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG .78 Kesan EKG : Atrial fibrilasi WD : Hipokalemia Terapi : KCl 25 mEq. Hipertensi grade II Os sering mengeluh sakit kepala.87 2.Tekanan darah : 170/70 mmHg Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction WD : Susp.21 2. namun os mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003. badan lemas hingga susah untuk digerakkan Tanggal 5/4/13 6/4/13 7/4/13 Kalium darah(mmol/L) 3. lasix amp 2x1. lasix amp 2x1 5. Hipokalemia Os sering merasakan jantung berdebar-debar. Decompensasi cordis sinistra Terapi : Fargoxyn 1x1. tyarit 200 mg 3x1 4. Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007. TD : 170/70 HR: 90 kali/menit WD : Hipertensi grade II DD : Hipertensi pada hipertiroid Terapi : Propanolol 10 mg 2x1.

sakit kepala (+). berkeringat. RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. batuk-pilek kepala. Sesak napas. atrial fibrilasi. left atrial enlargement. (-). lemas. merasa Jantung sakit berdebar-debar. nyeri dada (-). mual. jantung berdebar-debar. gusi berdarah TD:140/80 mmHg Suhu:36. mmHg EKG : LVH.decomp.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 13 mg/dl Ht 38 % Trombosit Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus.cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. menurun. nafsu makan kurang. berdebar2 (+).78 (+). R.10 april S : sesak (-). aritmia sinus WD: disease Grave WD : decomp. pusing. WD: Cordis dengan kiri hipokalemia . peteki makan demam (-). berkeringat O: TD : 130/30 N : 09/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. nafsu pegal-pegal. sering chest pain (+). tangan gemetaran. tidur gelisah demam(-). demam.

R. Rdx/ T4. TTV Terapi:Infus RL 500cm/6jam. nafsu Sesak napas. Terapi : Lasix amp propranolol mg 2x1 Rdx/ IgG&IgM dengue.14ribu/µL hipertensi grade II Hb 12 mg/dl Ht 35 % R. TSH rontgen foto Rdx/ thorax.dx/ T3. (-). FT4. batuk-pilek makan demam (-). (-).cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. . 10 darah ulang Terapi:aspar K 3x1. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade II 2x1. pantau H2T. kepala merasa Jantung sakit berdebar-debar. KCl 25 mEq 10/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. elektrolit cek Terapi:PTU 100 Echocardiograf Trombosit 9ribu/µL mg 3x1.decomp.

left atrial enlargement. (-) . tidur gelisah (+). pegal. jantung berdebar-debar RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2.3 µg/dl Echocardiograf Terapi : Lasix amp 2x1 darah ulang Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 H2T.5 WD: disease grave WD : suspect WD: Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. sering chest pain (+).00) dengue anti IgG 11.mual. berkeringat.011 Rdx/ rontgen foto Rdx/ thorax.78 (+).4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb mg/dl Ht 33 % Trombosit 32ribu/µL (06. TTV mg 3x1. mmHg EKG : LVH. Cordis hipokalemia kiri Efusi pleura dan IgM + TSH 0. pegal peteki demam(-) TD:140/80 mmHg Suhu:36. aritmia sinus decomp. atrial fibrilasi. KCl 25 mEq propranolol 10 mg 2x1 . nyeri dada (-). Terapi:aspar K 3x1. elektrolit cek µU/ml (low) T4 143 µmol/L T3 2.menurun.

nafsu ) makan jantung menurun. pada Jantung tidur Sesak napas (-). sering berdebar-debar berkeringat.78 . nyeri dada (-).00 : 81 ml 10. batuk-pilek (-). peteki lebam karena (+). chest pain (+). kepanasan.decomp. kedua lengan berdebar-debar. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 Transfusi trombosit 9.40 : 81 ml 12.00 : 75 ml 13.Terapi:Infus RL 500cm/6jam.cor Hipokalemia dis kiri Nafsu makan Sulit membaik. demam (-). R.00 : 73 ml WD:DHF grade III 11/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. atas demam(.00 : 63 ml 10. tidur gelisah TD:150/80 Nadi:88x/menit RR:24x/menit Kalium 2.

atrial fibrilasi. elektrolit cek Echocardiograf Terapi propranolol mg : 10 darah ulang 2x1Lasix amp 2x1 Terapi:Infus RL 500cm/6jam. rontgen foto Rdx/ thorax. aritmia sinus WD:grave disease WD : decomp. TD:140/80 mmol/L (+). left atrial enlargement. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade III Terapi:aspar K 3x1. mmHg EKG : LVH.mmHg Suhu:37.2°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 12 mg/dl Ht 35% Trombosit 37ribu/µL HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. WD: Cordis dengan hipertensi grade II kiri hipokalemia Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 Rdx/ H2TL/ 6 jam mg 3x1. KCl 25 mEq .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful