STATUS PENDERITA

Nama

: Ny.E

Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974 Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Dignosis masuk No Rekam Medik : 38 tahun : Perempuan : Pegawai Swasta : Jl. Pulo Indah Blok T I/55 : 5 April 2013 : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II : 00.46.93.93

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Demam tinggi sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebardebar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut(+)

. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. R. Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. sakit jantung (-). Batuk-pilek (-). R. sesak dirasakannya hilang timbul. tidak ada keluhan. mual dan muntah. R. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat DM (-). nyeri bersifat hilang-timbul. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. muncul terutama setelah aktivitas berlebih. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. hipertensi (+). R. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. mimisan (-). muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul. os juga sering mengeluhkan sesak napas. R. BAK dan BAB normal. rasa seperti terbakar (-). sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. muntah darah (-).RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. tifoid (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya memiliki penyakit hipertiroid. nafsu makan sedikit menurun. seperti tercekik (-). nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. sesak napas (+).DHF (-). sakit kepala. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. nyeri saat menelan (-). rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). sesak nafas (-). semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. asma(-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya.

hematom (-). PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit berat Kesadaran TANDA VITAL Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. minuman. os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak memakan makanan yang mengandung bahan pengawet. dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya RIWAYAT ALERGI : Pasien menyangkal adanya alergi debu. obat-obatan sebelumnya. jaringan parut/bekas operasi (-). makanan. ikterik (-).Peteki (-).eritema (-). namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah.RIWAYAT PENGOBATAN : Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada perubahan.67 : Gizi kurang : Composmentis STATUS GENERALIS KULIT Turgor kulit baik. RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Os mengaku lingkungannya bersih.5 °C : 50 kali/menit Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. .

lesi (-) Rambut MATA OD Konjungtiva Sclera Refleks cahaya Pupil Sekret : : : : : anemis tidak ikterik + isokor (-) OS anemis tidak ikterik + isokor (-) : Warna rambut hitam. tidak rontok dan Kering (-) HIDUNG Mukosa : Tidak ada sekret Tidak ada epistaksis TELINGA AD Nyeri Sekret Nyeri tekan Gangguan pendengaran (-) (-) (-) (-) AS (-) (-) (-) (-) .KEPALA Kepala : Normocephal.

perdarahan gusi (-) : Tidak hiperemis : Normal  T1/T1 Hiperemis (-) LEHER Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3 JVP (5-2 cm H20) THORAX Paru Inspeksi : Terlihat sesak. menggunakan otot bantu napas. napas kussmaul (-) Bentuk simetris Pergerakan dinding dada normal Tidak ada retraksi dinding dada.MULUT Mukosa bibir : Agak sedikit kering Tidak sianosis Lidah : Tidak kotor Tidak pucat Tidak tremor Tidak ada deviasi Gigi Faring Tonsil : Tidak ada karies. barrel chest (-) .

Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri. terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen : shifting dullness test (-). : Kontur abdomen datar Tidak ada bekas Luka dan operasi Palpasi Hati : Supel. wheezing (-/-) : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4 Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5 Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3 Auskultasi ABDOMEN Inspeksi : BJ 1 dan 2 reguler. Gallop (-). . rhonki (-/-). nyeri tekan epigastrium (+) : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Tidak teraba pembesaran Nyeri ketok ginjal tidak ada Perkusi Auskultasi Asites : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Bising usus 7 kali/menit. Murmur(-). undulasi test (-) .

2-4.3-5. ikterik (-).PEMERIKSAAN EKSTREMITAS    Akral Lengan : Tonus 5/5.5-12.5-12.010 U/ml FT4 3.1 3/12/2007 T4 9.1-14.2 0. basah (berkeringat) PEMERIKSAAN PENUNJANG 25/09/2007 FSH 12.56 mIU/ml T4 24. ikteri (-).9 ng/ml Follicular 3. udem (-) : Hangat (+/+).8 ug/dl TSH RIA 0. clubing finger (-).1-14.4 ng/dl T4 RIA 13.6-7.71-1.5 5.88 ng/dl TSH < 0.6 : Invitro T3 RIA 378.74 % 5.27-4. ptekie (-).5 0.0 uIU/ml Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan TSHs rendah 86-187 4. ikterik (-).2 1. scar (-) Tangan : Tonus 5/5.0 .1 0. eritema palmar (-).005 U/ml 28/01/2009 Menggunakan radiofarmaka Angka penangkapan tiroid (uptake) dan TC-99m pertechnetate sidik tiroid 20 menit 34. tremor (+/+) Tungkai dan kaki : Tonus 5/5.85 0.3 ng/ml TSH 0.

95 3.0 Electrolite Natrium 134 mmol/L Kalium 3.75 12.4 ng/dl T4 RIA 9. Kesan :  Struma difusa toksik  Uptake tiroid tinggi 5/08/2009 T3 RIA 97.2 0.3 % Limfosit 9.urat 7.5 5.5-7.1 0.sintigram Dari pencitraan.27-13.00 70-200 .10 U/L SGPT 27.0 37.5 mg/dl Leukocyte 7.0-1.3 ribu/L Ht 41 % Trombosit 123 ribu/L Diff.0 37-47 150-400 Basofil 0.50 98-110 10-50 0.51-0.0 2. count 65-214.00-35.27-3.03 uIU/ml 5/04/2013 Hb 14.6 % Monosit 20.0 1.0-40. tampak kedua lobi membesar dengan penangkapan dan distribusi radioaktivitas rata.54 ug/dl TSH RIA 0.2 10.0 % Eusinofil 0.7 U/L GDS 117 mg/dl 132-145 3.5 4.00-45.3 mg/dl As.0 mg/dl SGOT 67.00 10.0 20.0 % Neutrofil 70.5-15.0-3.0-72.0-10.50-5.21 mmol/L Chloride 106 mmol/L Urea 27mg/dl Creatinin 0.0-8.

0-26.6/04/2013 AGD pH 7.5-15.00) Hb13.6 mg/dl Ht 42 % Trombosit 73 ribu/L (18.78 mmol/L Chloride 108 mmol/L 132-145 3.5-15.5-15.500 35.50 98-110 .5 37-47 150-400 12.7 mmol/L pO2 201.50-5.5% 7.0-104.00) Hb14.6 mg/dl Ht 38 % Trombosit 32 ribu/L 12.0 71.6 mmHg HCO3 25.50-5.50 98-110 Hematologi (06.0 94.00) Hb 13.0 mg/dl Ht 40 % Trombosit 89 ribu/L (7/04/2013) Hematology (06.00) Hb14.0 22.0 Elektrolit Natrium 129 mmol/L Kalium 2.5 37-47 150-400 (18.493 pCO2 31.5 37-47 150-400 Elektrolit Natrium 136 mmol/L Kalium 2.0-98.87 mmol/L Chloride 103 mmol/L 132-145 3.400-7.5 mg/dl Ht 39 % Trombosit 86 ribu/L 12.2 mmHg O2 Saturation 99.5-15.5 37-47 150-400 12.0-46.

Pemeriksaan EKG (6/04/2013) Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction .

melena (-). Hipokalemia . Os mengaku ibu dari neneknya memiliki riwayat hipertiroid. Hipertensi grade II 5. konjunctiva anemis (+/+)  Kelenjar tiroid T3/T3  Tremor  Basah pada telapak tangan Pemeriksaan penunjang  Hipokalemia  Trombositopenia  EKG : Atrial fibrilasi DAFTAR MASALAH 1. batuk-pilek (-). cephalgia. hematemesis (-). Os mengaku lingkungannya bersih. dispneu. Os rutin minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007. epistaksis (-). nyeri uluhati. Hipertiroidisme 3. vomitus sebanyak 4x. DHF grade II 2. Cordis sinistra 4. hematoskezia (-). Pemeriksaan Fisik  Febris  Hipertensi grade II  Dispneu  Status gizi kurang  Mata : eksoftalmus (+/+). nausea. Suspect decomp. mialgia. malaise.RESUME Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. peteki (-). Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg. artralgia.

DHF grade II Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. mimisan (-).00 7/4/13. periksa IgGdan IgM Dengue virus. mual dan muntah.1 Hematokrit (%) 41 % 39 40 42 38 41 35 Trombosit (ribu/L) 123 86 89 73 32 28 14 Leukosit (ribu/L) 7.3 WD : DHF grade II Terapi : Infus RL 500 cc. tidak ada keluhan. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). Batuk-pilek (-). BAK dan BAB normal.06.00 18. parasetamol 500 mg 3x1 Rencana diagnose : Pantau H2T. sakit kepala. Suhu : 37.6 13. rasa seperti terbakar (-). Suspected Hipertiroidisme . muntah darah (-). 2. 06.laboratorium : TGL/Jam (WIB) Hemoglobin (mg/dl) 5/4/13 6/4/13.0 12.5 °C P.0 14.6 14.00 18.00 18. 06.00 8/4/13.5 13. pantau bila ada perdarahan. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari.ASSESTMENT 1. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. sesak napas (+). nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati.00 14.5 14.

kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3 WD DD : suspected tirotoksikosis : Penyakit graves. Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. TSH. sesak dirasakannya hilang timbul. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007. Susp. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas.Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. Hashimoto tiroiditis. T4.67 : Gizi kurang Status generalis : Tremor (+). nafsu makan sedikit menurun. muncul terutama setelah aktivitas berlebih. neurobion amp Rencana diagnose : Periksa ulang T3. Decomp cordis sinistra Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. Terapi : PTU 100 mg 3x1. sesak nafas (-). batuk-pilek (-). nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. . batuk darah (-). mata eksoftalmus. jantung berdebardebar. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. akral berkeringat. seperti tercekik (-). FT4 3.5 °C Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. os juga sering mengeluhkan sesak napas. Goiter. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilangtimbul. nyeri bersifat hilangtimbul. nyeri saat menelan (-). Tekanan darah Nadi Suhu : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37.

namun os mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003. lasix amp 2x1.87 2. KSR 2x1 Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG . tyarit 200 mg 3x1 4.Tekanan darah : 170/70 mmHg Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction WD : Susp. TD : 170/70 HR: 90 kali/menit WD : Hipertensi grade II DD : Hipertensi pada hipertiroid Terapi : Propanolol 10 mg 2x1. lasix amp 2x1 5.78 Kesan EKG : Atrial fibrilasi WD : Hipokalemia Terapi : KCl 25 mEq. Decompensasi cordis sinistra Terapi : Fargoxyn 1x1. Hipokalemia Os sering merasakan jantung berdebar-debar.21 2. badan lemas hingga susah untuk digerakkan Tanggal 5/4/13 6/4/13 7/4/13 Kalium darah(mmol/L) 3. Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007. Hipertensi grade II Os sering mengeluh sakit kepala.

demam. jantung berdebar-debar. mual.decomp. nafsu makan kurang. menurun. gusi berdarah TD:140/80 mmHg Suhu:36.10 april S : sesak (-).78 (+). mmHg EKG : LVH. (-). berdebar2 (+). merasa Jantung sakit berdebar-debar. RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. left atrial enlargement. nyeri dada (-). WD: Cordis dengan kiri hipokalemia . berkeringat O: TD : 130/30 N : 09/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. tidur gelisah demam(-). batuk-pilek kepala. aritmia sinus WD: disease Grave WD : decomp. atrial fibrilasi. lemas. sering chest pain (+). tangan gemetaran. R. pusing. nafsu pegal-pegal.cor Hipokalemia dis kiri Os lemas.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 13 mg/dl Ht 38 % Trombosit Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. Sesak napas. sakit kepala (+). berkeringat. peteki makan demam (-).

Rdx/ T4.dx/ T3. TTV Terapi:Infus RL 500cm/6jam. (-).cor Hipokalemia dis kiri Os lemas.14ribu/µL hipertensi grade II Hb 12 mg/dl Ht 35 % R. (-). batuk-pilek makan demam (-). KCl 25 mEq 10/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. kepala merasa Jantung sakit berdebar-debar. elektrolit cek Terapi:PTU 100 Echocardiograf Trombosit 9ribu/µL mg 3x1. 10 darah ulang Terapi:aspar K 3x1. R.decomp. pantau H2T. TSH rontgen foto Rdx/ thorax. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade II 2x1. nafsu Sesak napas. . FT4. Terapi : Lasix amp propranolol mg 2x1 Rdx/ IgG&IgM dengue.

Cordis hipokalemia kiri Efusi pleura dan IgM + TSH 0. elektrolit cek µU/ml (low) T4 143 µmol/L T3 2.mual. nyeri dada (-). berkeringat. (-) . TTV mg 3x1. pegal.78 (+). pegal peteki demam(-) TD:140/80 mmHg Suhu:36. left atrial enlargement. tidur gelisah (+).00) dengue anti IgG 11. Terapi:aspar K 3x1.011 Rdx/ rontgen foto Rdx/ thorax. aritmia sinus decomp. sering chest pain (+). KCl 25 mEq propranolol 10 mg 2x1 . atrial fibrilasi. jantung berdebar-debar RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. mmHg EKG : LVH.3 µg/dl Echocardiograf Terapi : Lasix amp 2x1 darah ulang Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 H2T.5 WD: disease grave WD : suspect WD: Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb mg/dl Ht 33 % Trombosit 32ribu/µL (06.menurun.

pada Jantung tidur Sesak napas (-).decomp. atas demam(.00 : 73 ml WD:DHF grade III 11/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. chest pain (+). R.cor Hipokalemia dis kiri Nafsu makan Sulit membaik. peteki lebam karena (+). kedua lengan berdebar-debar.00 : 63 ml 10. batuk-pilek (-).40 : 81 ml 12. nyeri dada (-).nafsu ) makan jantung menurun. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 Transfusi trombosit 9. sering berdebar-debar berkeringat.00 : 81 ml 10.78 . kepanasan. demam (-).00 : 75 ml 13.Terapi:Infus RL 500cm/6jam. tidur gelisah TD:150/80 Nadi:88x/menit RR:24x/menit Kalium 2.

aritmia sinus WD:grave disease WD : decomp. WD: Cordis dengan hipertensi grade II kiri hipokalemia Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 Rdx/ H2TL/ 6 jam mg 3x1. TD:140/80 mmol/L (+). rontgen foto Rdx/ thorax. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade III Terapi:aspar K 3x1. left atrial enlargement. elektrolit cek Echocardiograf Terapi propranolol mg : 10 darah ulang 2x1Lasix amp 2x1 Terapi:Infus RL 500cm/6jam.mmHg Suhu:37. mmHg EKG : LVH.2°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 12 mg/dl Ht 35% Trombosit 37ribu/µL HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. KCl 25 mEq . atrial fibrilasi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful