STATUS PENDERITA

Nama

: Ny.E

Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974 Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Dignosis masuk No Rekam Medik : 38 tahun : Perempuan : Pegawai Swasta : Jl. Pulo Indah Blok T I/55 : 5 April 2013 : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II : 00.46.93.93

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Demam tinggi sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebardebar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut(+)

os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. rasa seperti terbakar (-). mimisan (-). nyeri bersifat hilang-timbul. R. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat DM (-). . Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. tifoid (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya memiliki penyakit hipertiroid. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). R. mual dan muntah. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. BAK dan BAB normal. nafsu makan sedikit menurun. hipertensi (+). asma(-).DHF (-). R. tidak ada keluhan. sesak napas (+). sakit kepala. seperti tercekik (-). os juga sering mengeluhkan sesak napas. R. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. R. Batuk-pilek (-).RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. nyeri saat menelan (-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. sakit jantung (-). muntah darah (-). sesak dirasakannya hilang timbul. muncul terutama setelah aktivitas berlebih. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. sesak nafas (-).

obat-obatan sebelumnya.eritema (-).Peteki (-). makanan.67 : Gizi kurang : Composmentis STATUS GENERALIS KULIT Turgor kulit baik.RIWAYAT PENGOBATAN : Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada perubahan. . hematom (-). ikterik (-). os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak memakan makanan yang mengandung bahan pengawet. dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya RIWAYAT ALERGI : Pasien menyangkal adanya alergi debu. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit berat Kesadaran TANDA VITAL Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. minuman. RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Os mengaku lingkungannya bersih.5 °C : 50 kali/menit Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. jaringan parut/bekas operasi (-).

tidak rontok dan Kering (-) HIDUNG Mukosa : Tidak ada sekret Tidak ada epistaksis TELINGA AD Nyeri Sekret Nyeri tekan Gangguan pendengaran (-) (-) (-) (-) AS (-) (-) (-) (-) . lesi (-) Rambut MATA OD Konjungtiva Sclera Refleks cahaya Pupil Sekret : : : : : anemis tidak ikterik + isokor (-) OS anemis tidak ikterik + isokor (-) : Warna rambut hitam.KEPALA Kepala : Normocephal.

menggunakan otot bantu napas. barrel chest (-) . perdarahan gusi (-) : Tidak hiperemis : Normal  T1/T1 Hiperemis (-) LEHER Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3 JVP (5-2 cm H20) THORAX Paru Inspeksi : Terlihat sesak.MULUT Mukosa bibir : Agak sedikit kering Tidak sianosis Lidah : Tidak kotor Tidak pucat Tidak tremor Tidak ada deviasi Gigi Faring Tonsil : Tidak ada karies. napas kussmaul (-) Bentuk simetris Pergerakan dinding dada normal Tidak ada retraksi dinding dada.

Murmur(-). rhonki (-/-). undulasi test (-) . : Kontur abdomen datar Tidak ada bekas Luka dan operasi Palpasi Hati : Supel. wheezing (-/-) : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4 Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5 Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3 Auskultasi ABDOMEN Inspeksi : BJ 1 dan 2 reguler.Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri. terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen : shifting dullness test (-). Gallop (-). nyeri tekan epigastrium (+) : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Tidak teraba pembesaran Nyeri ketok ginjal tidak ada Perkusi Auskultasi Asites : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Bising usus 7 kali/menit. .

3 ng/ml TSH 0.88 ng/dl TSH < 0.PEMERIKSAAN EKSTREMITAS    Akral Lengan : Tonus 5/5.4 ng/dl T4 RIA 13.1 0.71-1.6-7.1-14. ikteri (-).1 3/12/2007 T4 9.74 % 5.56 mIU/ml T4 24.2-4.005 U/ml 28/01/2009 Menggunakan radiofarmaka Angka penangkapan tiroid (uptake) dan TC-99m pertechnetate sidik tiroid 20 menit 34.2 0.5 0. basah (berkeringat) PEMERIKSAAN PENUNJANG 25/09/2007 FSH 12. ikterik (-). ikterik (-).0 uIU/ml Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan TSHs rendah 86-187 4. udem (-) : Hangat (+/+).85 0.6 : Invitro T3 RIA 378.010 U/ml FT4 3.3-5.8 ug/dl TSH RIA 0.5-12.5-12.2 1. clubing finger (-).5 5.27-4. tremor (+/+) Tungkai dan kaki : Tonus 5/5. scar (-) Tangan : Tonus 5/5. ptekie (-). eritema palmar (-).1-14.9 ng/ml Follicular 3.0 .

0 37.0-72.sintigram Dari pencitraan. count 65-214.50-5. Kesan :  Struma difusa toksik  Uptake tiroid tinggi 5/08/2009 T3 RIA 97.0 20.2 10. tampak kedua lobi membesar dengan penangkapan dan distribusi radioaktivitas rata.0-40.21 mmol/L Chloride 106 mmol/L Urea 27mg/dl Creatinin 0.0 % Eusinofil 0.54 ug/dl TSH RIA 0.0 % Neutrofil 70.00 70-200 .0-10.0-1.3 % Limfosit 9.3 ribu/L Ht 41 % Trombosit 123 ribu/L Diff.0 37-47 150-400 Basofil 0.75 12.27-3.0 2.50 98-110 10-50 0.00-35.0 Electrolite Natrium 134 mmol/L Kalium 3.03 uIU/ml 5/04/2013 Hb 14.2 0.95 3.3 mg/dl As.5 5.27-13.00-45.5 4.7 U/L GDS 117 mg/dl 132-145 3.0 mg/dl SGOT 67.5-15.1 0.4 ng/dl T4 RIA 9.00 10.6 % Monosit 20.5-7.urat 7.0 1.0-3.0-8.51-0.5 mg/dl Leukocyte 7.10 U/L SGPT 27.

50 98-110 .87 mmol/L Chloride 103 mmol/L 132-145 3.0-98.5 37-47 150-400 (18.0 71.6 mg/dl Ht 38 % Trombosit 32 ribu/L 12.6 mg/dl Ht 42 % Trombosit 73 ribu/L (18.50-5.0 Elektrolit Natrium 129 mmol/L Kalium 2.5-15.5% 7.50 98-110 Hematologi (06.400-7.7 mmol/L pO2 201.2 mmHg O2 Saturation 99.5 37-47 150-400 Elektrolit Natrium 136 mmol/L Kalium 2.00) Hb 13.5-15.50-5.5 37-47 150-400 12.0-46.5 37-47 150-400 12.0 22.0 94.6/04/2013 AGD pH 7.0 mg/dl Ht 40 % Trombosit 89 ribu/L (7/04/2013) Hematology (06.5-15.6 mmHg HCO3 25.0-26.5 mg/dl Ht 39 % Trombosit 86 ribu/L 12.493 pCO2 31.00) Hb14.00) Hb13.00) Hb14.500 35.0-104.5-15.78 mmol/L Chloride 108 mmol/L 132-145 3.

Pemeriksaan EKG (6/04/2013) Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction .

Hipokalemia . batuk-pilek (-). hematemesis (-). mialgia. Os mengaku lingkungannya bersih. Hipertiroidisme 3. nyeri uluhati. Suspect decomp. Hipertensi grade II 5. Os rutin minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. epistaksis (-). melena (-).RESUME Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS. Os mengaku ibu dari neneknya memiliki riwayat hipertiroid. artralgia. Cordis sinistra 4. peteki (-). hematoskezia (-). vomitus sebanyak 4x. malaise. DHF grade II 2. konjunctiva anemis (+/+)  Kelenjar tiroid T3/T3  Tremor  Basah pada telapak tangan Pemeriksaan penunjang  Hipokalemia  Trombositopenia  EKG : Atrial fibrilasi DAFTAR MASALAH 1. Pemeriksaan Fisik  Febris  Hipertensi grade II  Dispneu  Status gizi kurang  Mata : eksoftalmus (+/+). cephalgia. dispneu. nausea. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg.

pantau bila ada perdarahan. tidak ada keluhan.00 7/4/13.6 13.6 14. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. rasa seperti terbakar (-). mimisan (-).3 WD : DHF grade II Terapi : Infus RL 500 cc.5 14. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. DHF grade II Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus.06. parasetamol 500 mg 3x1 Rencana diagnose : Pantau H2T.5 13.laboratorium : TGL/Jam (WIB) Hemoglobin (mg/dl) 5/4/13 6/4/13.0 14. 2. Batuk-pilek (-).00 18.00 18.00 14. Suhu : 37. 06. muntah darah (-).00 18.5 °C P. periksa IgGdan IgM Dengue virus. sakit kepala.1 Hematokrit (%) 41 % 39 40 42 38 41 35 Trombosit (ribu/L) 123 86 89 73 32 28 14 Leukosit (ribu/L) 7. mual dan muntah. sesak napas (+).ASSESTMENT 1. 06. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+).0 12.00 8/4/13. Suspected Hipertiroidisme . BAK dan BAB normal.

os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. nyeri bersifat hilangtimbul.Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya.kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3 WD DD : suspected tirotoksikosis : Penyakit graves. . nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. TSH. sesak nafas (-). Goiter. Susp. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. batuk darah (-). seperti tercekik (-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya.67 : Gizi kurang Status generalis : Tremor (+). nyeri saat menelan (-). jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. FT4 3. Decomp cordis sinistra Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. batuk-pilek (-). mata eksoftalmus. Tekanan darah Nadi Suhu : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. neurobion amp Rencana diagnose : Periksa ulang T3. akral berkeringat. nafsu makan sedikit menurun. muncul terutama setelah aktivitas berlebih. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilangtimbul. sesak dirasakannya hilang timbul. T4. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. os juga sering mengeluhkan sesak napas.5 °C Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. jantung berdebardebar. Terapi : PTU 100 mg 3x1. Hashimoto tiroiditis.

78 Kesan EKG : Atrial fibrilasi WD : Hipokalemia Terapi : KCl 25 mEq. Hipokalemia Os sering merasakan jantung berdebar-debar.87 2. badan lemas hingga susah untuk digerakkan Tanggal 5/4/13 6/4/13 7/4/13 Kalium darah(mmol/L) 3. lasix amp 2x1 5. Hipertensi grade II Os sering mengeluh sakit kepala. namun os mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003. lasix amp 2x1. TD : 170/70 HR: 90 kali/menit WD : Hipertensi grade II DD : Hipertensi pada hipertiroid Terapi : Propanolol 10 mg 2x1.21 2. KSR 2x1 Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG .Tekanan darah : 170/70 mmHg Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction WD : Susp. Decompensasi cordis sinistra Terapi : Fargoxyn 1x1. Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007. tyarit 200 mg 3x1 4.

sakit kepala (+). berkeringat O: TD : 130/30 N : 09/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. left atrial enlargement. RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. Sesak napas. peteki makan demam (-). batuk-pilek kepala. mmHg EKG : LVH. nafsu pegal-pegal. WD: Cordis dengan kiri hipokalemia . tangan gemetaran. gusi berdarah TD:140/80 mmHg Suhu:36. atrial fibrilasi. lemas. demam. R. mual. pusing. sering chest pain (+). (-). berkeringat. nafsu makan kurang.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 13 mg/dl Ht 38 % Trombosit Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. nyeri dada (-).78 (+).10 april S : sesak (-). merasa Jantung sakit berdebar-debar. jantung berdebar-debar. tidur gelisah demam(-). aritmia sinus WD: disease Grave WD : decomp.cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. menurun.decomp. berdebar2 (+).

elektrolit cek Terapi:PTU 100 Echocardiograf Trombosit 9ribu/µL mg 3x1. batuk-pilek makan demam (-). Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade II 2x1.dx/ T3. (-).cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. TSH rontgen foto Rdx/ thorax.decomp. . pantau H2T. Rdx/ T4. FT4. Terapi : Lasix amp propranolol mg 2x1 Rdx/ IgG&IgM dengue. kepala merasa Jantung sakit berdebar-debar.14ribu/µL hipertensi grade II Hb 12 mg/dl Ht 35 % R. (-). R. KCl 25 mEq 10/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. 10 darah ulang Terapi:aspar K 3x1. TTV Terapi:Infus RL 500cm/6jam. nafsu Sesak napas.

aritmia sinus decomp. tidur gelisah (+).3 µg/dl Echocardiograf Terapi : Lasix amp 2x1 darah ulang Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 H2T. mmHg EKG : LVH. jantung berdebar-debar RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. Terapi:aspar K 3x1.00) dengue anti IgG 11. berkeringat. pegal.78 (+). TTV mg 3x1. atrial fibrilasi. elektrolit cek µU/ml (low) T4 143 µmol/L T3 2. sering chest pain (+). left atrial enlargement.menurun. nyeri dada (-).4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb mg/dl Ht 33 % Trombosit 32ribu/µL (06. pegal peteki demam(-) TD:140/80 mmHg Suhu:36.5 WD: disease grave WD : suspect WD: Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus.mual. KCl 25 mEq propranolol 10 mg 2x1 . (-) . Cordis hipokalemia kiri Efusi pleura dan IgM + TSH 0.011 Rdx/ rontgen foto Rdx/ thorax.

kedua lengan berdebar-debar. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 Transfusi trombosit 9. demam (-).Terapi:Infus RL 500cm/6jam.00 : 73 ml WD:DHF grade III 11/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. atas demam(. R. tidur gelisah TD:150/80 Nadi:88x/menit RR:24x/menit Kalium 2.00 : 75 ml 13. pada Jantung tidur Sesak napas (-). kepanasan. sering berdebar-debar berkeringat.78 .nafsu ) makan jantung menurun.00 : 63 ml 10. nyeri dada (-).cor Hipokalemia dis kiri Nafsu makan Sulit membaik. chest pain (+).00 : 81 ml 10. batuk-pilek (-).40 : 81 ml 12.decomp. peteki lebam karena (+).

KCl 25 mEq . Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade III Terapi:aspar K 3x1. aritmia sinus WD:grave disease WD : decomp. left atrial enlargement. mmHg EKG : LVH.2°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 12 mg/dl Ht 35% Trombosit 37ribu/µL HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. TD:140/80 mmol/L (+). elektrolit cek Echocardiograf Terapi propranolol mg : 10 darah ulang 2x1Lasix amp 2x1 Terapi:Infus RL 500cm/6jam. WD: Cordis dengan hipertensi grade II kiri hipokalemia Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 Rdx/ H2TL/ 6 jam mg 3x1. rontgen foto Rdx/ thorax.mmHg Suhu:37. atrial fibrilasi.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.