STATUS PENDERITA

Nama

: Ny.E

Tempat dan tanggal lahir : Bukittinggi, 27 Juli 1974 Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Masuk RS tanggal Dignosis masuk No Rekam Medik : 38 tahun : Perempuan : Pegawai Swasta : Jl. Pulo Indah Blok T I/55 : 5 April 2013 : Febris e.c dyspepsia + Hipertiroid + Hipertensi grade II : 00.46.93.93

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Demam tinggi sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN : Sakit kepala (+), Seluruh badan terasa sangat lemas, batuk-pilek (-), sesak (+), jantung berdebardebar (+), keringat berlebih (+), tremor pada tangan (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut(+)

Batuk-pilek (-). mual dan muntah. nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati. sakit kepala. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg. tifoid (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini namun Os mengaku ibu dari neneknya memiliki penyakit hipertiroid.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. seperti tercekik (-). os juga sering mengeluhkan sesak napas. rasa seperti terbakar (-). RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat DM (-). muncul terutama setelah aktivitas berlebih. muntah darah (-). nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. nafsu makan sedikit menurun. Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). sesak nafas (-). muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. asma(-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. . sakit jantung (-). namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilang-timbul. nyeri bersifat hilang-timbul. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari. R. sesak dirasakannya hilang timbul. mimisan (-). R. R. R. tidak ada keluhan. R. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. hipertensi (+). BAK dan BAB normal. nyeri saat menelan (-).DHF (-). sesak napas (+).

RIWAYAT PENGOBATAN : Os pernah meminum obat warung untung menurunkan panasnya namun tidak ada perubahan. jaringan parut/bekas operasi (-). minuman. .eritema (-). namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah.Peteki (-). obat-obatan sebelumnya. ikterik (-). hematom (-).67 : Gizi kurang : Composmentis STATUS GENERALIS KULIT Turgor kulit baik. RIWAYAT PSIKOSOSIAL : Os mengaku lingkungannya bersih.5 °C : 50 kali/menit Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. makanan. os mengaku makannya diatur semenjak tahun 2007 untuk tidak memakan makanan yang mengandung bahan pengawet. dan sejak tahun 2007 os rutin control dan minum obat untuk hipertiroidnya RIWAYAT ALERGI : Pasien menyangkal adanya alergi debu. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit berat Kesadaran TANDA VITAL Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37.

KEPALA Kepala : Normocephal. lesi (-) Rambut MATA OD Konjungtiva Sclera Refleks cahaya Pupil Sekret : : : : : anemis tidak ikterik + isokor (-) OS anemis tidak ikterik + isokor (-) : Warna rambut hitam. tidak rontok dan Kering (-) HIDUNG Mukosa : Tidak ada sekret Tidak ada epistaksis TELINGA AD Nyeri Sekret Nyeri tekan Gangguan pendengaran (-) (-) (-) (-) AS (-) (-) (-) (-) .

perdarahan gusi (-) : Tidak hiperemis : Normal  T1/T1 Hiperemis (-) LEHER Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran Kelenjar tiroid : Terlihat ada pembesaran T3/T3 JVP (5-2 cm H20) THORAX Paru Inspeksi : Terlihat sesak.MULUT Mukosa bibir : Agak sedikit kering Tidak sianosis Lidah : Tidak kotor Tidak pucat Tidak tremor Tidak ada deviasi Gigi Faring Tonsil : Tidak ada karies. menggunakan otot bantu napas. barrel chest (-) . napas kussmaul (-) Bentuk simetris Pergerakan dinding dada normal Tidak ada retraksi dinding dada.

: Kontur abdomen datar Tidak ada bekas Luka dan operasi Palpasi Hati : Supel. nyeri tekan epigastrium (+) : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Tidak teraba pembesaran Nyeri ketok ginjal tidak ada Perkusi Auskultasi Asites : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Bising usus 7 kali/menit. Gallop (-). wheezing (-/-) : ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5 : Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS 4 Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra ICS 5 Pinggang jantung pada linea parasternalis sinistra ICS 3 Auskultasi ABDOMEN Inspeksi : BJ 1 dan 2 reguler. rhonki (-/-). Murmur(-).Palpasi Perkusi Auskultasi JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Vocal fremitus teraba sama pada kedua telapak tangan : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri : Vesikuler pada pada paru kanan dan kiri. . undulasi test (-) . terdengar sama pada seluruh kuadran abdomen : shifting dullness test (-).

1-14.85 0.6-7. ptekie (-).8 ug/dl TSH RIA 0.3-5.9 ng/ml Follicular 3.4 ng/dl T4 RIA 13.74 % 5.PEMERIKSAAN EKSTREMITAS    Akral Lengan : Tonus 5/5. ikterik (-).1 3/12/2007 T4 9. ikterik (-). eritema palmar (-).2 0. scar (-) Tangan : Tonus 5/5.6 : Invitro T3 RIA 378.56 mIU/ml T4 24. tremor (+/+) Tungkai dan kaki : Tonus 5/5.1 0.010 U/ml FT4 3. udem (-) : Hangat (+/+).88 ng/dl TSH < 0.5 0.71-1.0 uIU/ml Kadar hormone tiroid tinggi sedangkan TSHs rendah 86-187 4.005 U/ml 28/01/2009 Menggunakan radiofarmaka Angka penangkapan tiroid (uptake) dan TC-99m pertechnetate sidik tiroid 20 menit 34.0 .2-4.27-4. clubing finger (-).1-14.5-12.2 1. basah (berkeringat) PEMERIKSAAN PENUNJANG 25/09/2007 FSH 12.5-12. ikteri (-).3 ng/ml TSH 0.5 5.

54 ug/dl TSH RIA 0.03 uIU/ml 5/04/2013 Hb 14.0-10.3 mg/dl As.3 ribu/L Ht 41 % Trombosit 123 ribu/L Diff.27-13.5 5.5-7.0 mg/dl SGOT 67.10 U/L SGPT 27.2 10.27-3.0-3.1 0.0-1.3 % Limfosit 9.0-8.0-40.5 4.5 mg/dl Leukocyte 7.51-0. count 65-214.50-5.0 Electrolite Natrium 134 mmol/L Kalium 3.75 12.0 % Neutrofil 70.sintigram Dari pencitraan.0 % Eusinofil 0.6 % Monosit 20.4 ng/dl T4 RIA 9.00 10.2 0.0 20.00 70-200 .0 1.0 37-47 150-400 Basofil 0.urat 7. tampak kedua lobi membesar dengan penangkapan dan distribusi radioaktivitas rata.95 3.21 mmol/L Chloride 106 mmol/L Urea 27mg/dl Creatinin 0.0-72.5-15.7 U/L GDS 117 mg/dl 132-145 3.50 98-110 10-50 0.00-45. Kesan :  Struma difusa toksik  Uptake tiroid tinggi 5/08/2009 T3 RIA 97.0 2.00-35.0 37.

6 mg/dl Ht 42 % Trombosit 73 ribu/L (18.00) Hb14.5-15.0-98.0-26.00) Hb13.500 35.0 mg/dl Ht 40 % Trombosit 89 ribu/L (7/04/2013) Hematology (06.0-46.0 71.5-15.5 37-47 150-400 (18.5-15.6/04/2013 AGD pH 7.5-15.6 mmHg HCO3 25.5 mg/dl Ht 39 % Trombosit 86 ribu/L 12.0 Elektrolit Natrium 129 mmol/L Kalium 2.5% 7.0-104.50 98-110 .7 mmol/L pO2 201.0 22.00) Hb 13.0 94.493 pCO2 31.400-7.5 37-47 150-400 12.87 mmol/L Chloride 103 mmol/L 132-145 3.6 mg/dl Ht 38 % Trombosit 32 ribu/L 12.00) Hb14.5 37-47 150-400 12.78 mmol/L Chloride 108 mmol/L 132-145 3.2 mmHg O2 Saturation 99.5 37-47 150-400 Elektrolit Natrium 136 mmol/L Kalium 2.50-5.50-5.50 98-110 Hematologi (06.

Pemeriksaan EKG (6/04/2013) Kesan : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction .

hematoskezia (-). hematemesis (-). Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2003 dan mengalami penurunan BB 25 kg. cephalgia. Os mengaku lingkungannya bersih. Hipertiroidisme 3. DHF grade II 2. dispneu. mialgia. nausea. Hipertensi grade II 5. Suspect decomp. Hipokalemia . vomitus sebanyak 4x. Cordis sinistra 4. peteki (-). melena (-). Os mengaku ibu dari neneknya memiliki riwayat hipertiroid. namun disekitar daerah tempat tinggalnya banyak yang menderita demam berdarah. Pemeriksaan Fisik  Febris  Hipertensi grade II  Dispneu  Status gizi kurang  Mata : eksoftalmus (+/+). artralgia. malaise. Os rutin minum obat dan control ke dokter dari tahun 2007. batuk-pilek (-). konjunctiva anemis (+/+)  Kelenjar tiroid T3/T3  Tremor  Basah pada telapak tangan Pemeriksaan penunjang  Hipokalemia  Trombositopenia  EKG : Atrial fibrilasi DAFTAR MASALAH 1.RESUME Os datang dengan keluhan demam tinggi dan terus-menerus sejak 2 hari SMRS. epistaksis (-). nyeri uluhati.

00 18. muntah berisi makanan hingga cairan sebanyak 4x. mimisan (-). BAK dan BAB normal. 06. 2.3 WD : DHF grade II Terapi : Infus RL 500 cc.0 14.06.00 14.00 8/4/13. Os mengaku sangat lemas pada seluruh badannya hingga tidak dapat beraktivitas sehari-hari.5 13. mual dan muntah. Suhu : 37. 06.1 Hematokrit (%) 41 % 39 40 42 38 41 35 Trombosit (ribu/L) 123 86 89 73 32 28 14 Leukosit (ribu/L) 7. pantau bila ada perdarahan. sakit kepala.5 °C P.ASSESTMENT 1. rasa seperti terbakar (-). DHF grade II Os datang dengan keluhan demam tinggi yang disertai keringat dingin terus-menerus. rasa pegal-pegal pada kedua tangan dan kaki(+). Batuk-pilek (-).6 13.laboratorium : TGL/Jam (WIB) Hemoglobin (mg/dl) 5/4/13 6/4/13. periksa IgGdan IgM Dengue virus. muntah darah (-). nyeri perut dirasakannya terutama pada bagian ulu hati.00 18.00 18. Suspected Hipertiroidisme .0 12.5 14. parasetamol 500 mg 3x1 Rencana diagnose : Pantau H2T. sesak napas (+).6 14.00 7/4/13. tidak ada keluhan.

batuk darah (-). muncul terutama setelah aktivitas berlebih. sesak dirasakannya hilang timbul. sesak nafas (-). FT4 3. nyeri dada dirasakannya seperti tertimpa beban berat yang terkadang menjalar hingga ke punggung. os juga sering mengeluhkan sesak napas. Os memiliki hipertensi sejak tahun 2007. T4. Terapi : PTU 100 mg 3x1. nafsu makan sedikit menurun. batuk-pilek (-). Os mengaku pada tahun 2003 sering merasakan cepat lelah dan berkeringat pada telapak tangannya. Hashimoto tiroiditis.5 °C Berat badan : 35 kg Tinggi badan : 160 cm IMT Status gizi : 13. Susp. sesak mereda apabila dibaringkan dengan posisi kepala lebih tinggi daripada badan. namun setelah os makan bakso atau daging ayam suaranya berubah menjadi serak hal ini dirasakannya hilangtimbul. nyeri saat menelan (-).67 : Gizi kurang Status generalis : Tremor (+).Os mengaku memiliki riwayat hipertiroid dan mengalami pengobatan antitiroid sejak tahun 2007 dan rutin minum obat dan control ke dokter tiap bulannya. mata eksoftalmus. Decomp cordis sinistra Sejak tahun 2010 Os sering mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas. Os juga mengaku matanya sering terasa perih dan kering. neurobion amp Rencana diagnose : Periksa ulang T3. semakin lama sesak semakin sering dan lama dirasakannya. jantungnya sering berdebar-debar terutama setelah aktivitas. seperti tercekik (-). nyeri bersifat hilangtimbul. akral berkeringat. . Tekanan darah Nadi Suhu : 170/70 mmHg : 90 kali/menit : 37. TSH. Goiter. os sering merasa gelisah (kurang nyenyak) tidur di malam hari. dan mata terasa sedikit menonjol serta Os mengaku mengalami penurunan berat badan yg bertahap dan terus-menerus hingga BB os sekarang 35 kg yang berawal dari 60 kg.kelenjar tiroid terlihat membesar T3/T3 WD DD : suspected tirotoksikosis : Penyakit graves. jantung berdebardebar.

KSR 2x1 Rencana diagnose : pantau elektrolit dan EKG . TD : 170/70 HR: 90 kali/menit WD : Hipertensi grade II DD : Hipertensi pada hipertiroid Terapi : Propanolol 10 mg 2x1. Hipokalemia Os sering merasakan jantung berdebar-debar.87 2. namun os mengalami gejala hipertiroid sejak tahun 2003.78 Kesan EKG : Atrial fibrilasi WD : Hipokalemia Terapi : KCl 25 mEq. Decompensasi cordis sinistra Terapi : Fargoxyn 1x1. lasix amp 2x1. tyarit 200 mg 3x1 4. Os memiliki riwayat hipertiroid sejak tahun 2007. lasix amp 2x1 5. badan lemas hingga susah untuk digerakkan Tanggal 5/4/13 6/4/13 7/4/13 Kalium darah(mmol/L) 3.Tekanan darah : 170/70 mmHg Kesan gambaran EKG : Atrial Fibrilation with rapid ventricular response with aberrant conduction WD : Susp.21 2. Hipertensi grade II Os sering mengeluh sakit kepala.

(-). WD: Cordis dengan kiri hipokalemia . merasa Jantung sakit berdebar-debar. nafsu pegal-pegal. RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2.decomp. sering chest pain (+). R. gusi berdarah TD:140/80 mmHg Suhu:36. jantung berdebar-debar. berkeringat O: TD : 130/30 N : 09/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. atrial fibrilasi. tidur gelisah demam(-). aritmia sinus WD: disease Grave WD : decomp.10 april S : sesak (-). tangan gemetaran. pusing. left atrial enlargement. Sesak napas. lemas. mual. menurun. nyeri dada (-).4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 13 mg/dl Ht 38 % Trombosit Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. peteki makan demam (-). mmHg EKG : LVH.cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. berdebar2 (+). demam. berkeringat. batuk-pilek kepala. nafsu makan kurang.78 (+). sakit kepala (+).

R. TTV Terapi:Infus RL 500cm/6jam. kepala merasa Jantung sakit berdebar-debar. (-).cor Hipokalemia dis kiri Os lemas. pantau H2T. Terapi : Lasix amp propranolol mg 2x1 Rdx/ IgG&IgM dengue.dx/ T3.decomp. elektrolit cek Terapi:PTU 100 Echocardiograf Trombosit 9ribu/µL mg 3x1. 10 darah ulang Terapi:aspar K 3x1. batuk-pilek makan demam (-). TSH rontgen foto Rdx/ thorax. FT4. nafsu Sesak napas.14ribu/µL hipertensi grade II Hb 12 mg/dl Ht 35 % R. KCl 25 mEq 10/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. Rdx/ T4. (-). Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade II 2x1. .

78 (+). left atrial enlargement. pegal peteki demam(-) TD:140/80 mmHg Suhu:36.00) dengue anti IgG 11. sering chest pain (+). nyeri dada (-). pegal.4°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb mg/dl Ht 33 % Trombosit 32ribu/µL (06. TTV mg 3x1. Terapi:aspar K 3x1.011 Rdx/ rontgen foto Rdx/ thorax. berkeringat. aritmia sinus decomp. tidur gelisah (+). jantung berdebar-debar RR:24x/menit TD:140/80 Kalium mmol/L 2. elektrolit cek µU/ml (low) T4 143 µmol/L T3 2. mmHg EKG : LVH.menurun.3 µg/dl Echocardiograf Terapi : Lasix amp 2x1 darah ulang Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 H2T. (-) . Cordis hipokalemia kiri Efusi pleura dan IgM + TSH 0. KCl 25 mEq propranolol 10 mg 2x1 .mual.5 WD: disease grave WD : suspect WD: Nadi:88x/menit HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. atrial fibrilasi.

40 : 81 ml 12. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 Transfusi trombosit 9. batuk-pilek (-). chest pain (+).00 : 75 ml 13. kepanasan. peteki lebam karena (+). R.nafsu ) makan jantung menurun.decomp.78 .00 : 63 ml 10.cor Hipokalemia dis kiri Nafsu makan Sulit membaik.Terapi:Infus RL 500cm/6jam. tidur gelisah TD:150/80 Nadi:88x/menit RR:24x/menit Kalium 2. atas demam(. pada Jantung tidur Sesak napas (-). sering berdebar-debar berkeringat. kedua lengan berdebar-debar.00 : 81 ml 10. demam (-).00 : 73 ml WD:DHF grade III 11/04/2013 DHF Hipertiroid Susp. nyeri dada (-).

elektrolit cek Echocardiograf Terapi propranolol mg : 10 darah ulang 2x1Lasix amp 2x1 Terapi:Infus RL 500cm/6jam. KCl 25 mEq . left atrial enlargement. TD:140/80 mmol/L (+). Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 WD:DHF grade III Terapi:aspar K 3x1.mmHg Suhu:37. mmHg EKG : LVH. atrial fibrilasi. rontgen foto Rdx/ thorax.2°C Nadi:88x/me nit HR:90x/meni t RR:24x/meni t Hb 12 mg/dl Ht 35% Trombosit 37ribu/µL HR:90x/menit Tremor eksoftalmus. aritmia sinus WD:grave disease WD : decomp. WD: Cordis dengan hipertensi grade II kiri hipokalemia Rdx/ pantau Terapi:PTU 100 Rdx/ H2TL/ 6 jam mg 3x1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful