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D./ña.

_______________________________________________________,
con D.N.I. _______________, funcionario del Cuerpo de
_________________, con destino en
________________________________________________, por medio
del presente

EXPONE:

- Que es mi deseo cambiar la domiciliación de mi nómina, actualmente


domiciliada en la entidad ______________

- Que los nuevos datos bancarios donde deseo domiciliar mi nómina a partir
de la recepción del presente escrito, son los siguientes:

Nombre de la entidad _________________________


Entidad _________ (los cuatro primeros dígitos)
Código __________(los seis siguientes dígitos)
Número de cuenta ____________________________(los diez últimos
dígitos)

Por todo lo cual, SOLICITA:

El reconocimiento del derecho a acogerse al “Plan Concilia”, en los términos


expuestos, lo que comunica a los efectos oportunos.

En ______________, a _____________________________________.

Fdo: _________________________
GERENCIA TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE JUSTICIA EN
ASTURIAS
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Fax.- 985 273 025