BAB I PENDAHULUAN

1.1 Definisi Varisela adalah infeksi akut primer oleh virus varisela zooster yang menyerang kulit dan mukosa, secara klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorfi, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh. Disebut juga cacar air, chicken pox 1,2. 1.2 Epidemiologi Tersebar kosmopolit, menyerang terutama anak-anak. Transmisi peyakit ini secara aerogen. Masa penularannya lebih kurang 7 hari dihitung dari timbulya gejala kulit 3. Varisela sangat mudah menular, yaitu melalui percikan ludah dan kontak. Dapat mengenai semua golongan umur, termasuk neonatus (varisela kongenital), tetapi tersering pada masa anak. Penderita dapat menularkan penyakit selama 24 jam sebelum kelainan kulit (erupsi) timbul sampai 6 atau 7 hari kemudian. Biasanya seumur hidup, varisela hanya diderita satu kali. Residif dapat terjadi pada penyakit keganasan dan pada anak dengan pencangkokan ginjal yang sering diberi pengobatan imunosupresif 4. 1.3 Etiologi Varisela disebabkan oleh herpes virus varisela atau disebut juga virus varisela-zoster (virus V Z). Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes

zoster. Kedua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda. Diperkirakan bahwa setelah ada kontak dengan virus V Z akan terjadi varisela; kemudian setelah penderita varisela itu sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian virus V Z diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan herpes zoster. Virus V Z dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita varisela; dapat dilihat dengan mikroskop elektron dan dapat diisolasi dengan menggunakan biakan yang terdiri dari fibroblas paru embrio manusia 4. 1.4 Patologi Terjadi vesikel di epidermis dengan degenerasi dan badan inklusi di dalam nukleus. Pula terdapat infiltrasi sel bulat di korium dan dilatasi kapiler 4. 1.5 Gejala Klinis Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 17 sampai 21 hari. Gejala klinis mulai gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malaise dan nyeri kepala, kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustule dan kemudian berubah menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, sehingga

menimbulkan gambaran polimorfi 1.

Perjalanan penyakit dibagi menjadi 2 stadium, yaitu 4 : Stadium Prodromal : 24 jam sebelum kelainan kulit timbul, terdapat gejala panas, perasaan lemah (malaise), anoreksia. Kadang-kadang terdapat kelainan

skarlatinaform atau morbiliform. Stadium Erupsi : Dimulai dengan terjadinya papula merah, kecil, yang berubah menjadi vesikel yang berisi cairan jernih dan mempunyai dasar eritematous. Permukaan vesikel tidak memperlihatkan cekungan ditengah (unumblicated). Isi vesikel berubah menjadi keruh dalam waktu 24 jam. Biasanya vesikel menjadi kering sebelum isinya menjadi keruh. Dalam 3 4 hari erupsi tersebar; mula-mula di dada lalu ke muka, bahu dan anggota gerak. Erupsi ini disertai perasaan gatal. Pada suatu saat terdapat bermacam-macam stadium erupsi; ini merupakan tanda khas penyakit varisela. Vesikel tidak hanya terdapat di kulit, melainkan juga di selaput lendir mulut. Bila terdapat infeksi sekunder, maka akan terjadi limfadenopatia umum 4. 1.6 Diagnosis Diagnosis varisela ditegakkan berdasarkan anamnesa (adanya kontak langsung), gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didaati sel datia berinti banyak. Tetapi kurang dari 48 72 jam diperlukan untuk menghasilkan efek diagnostik sitopatik. Percobaan Tzanck atau biopsi kulit dapat positif pada 50 80 % kasus 1.

1.7 Diagnosa Banding Variola, penyakit ini lebih berat, memberi gambaran monomorf, dan penyebarannya dimulai dari bagian akral tubuh, yakni telapak tangan dan telapak kaki 3. 1.8 Prognosis Dengan perawatan yang teliti dan memperhatikan hygiene memberi prognosis yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit 1. 1.9 Penatalaksanaan Pengobatan bersifat simptomatik dengan antipiretik dan analgesik, untuk menghilangkan rasa gatal diberikan sedatif. Analgetik dan antipiretik dapat diberikan asetaminofen. Simptomatik lokal dapat diberikan bedak yang ditambah dengan zat anti gatal (mentol, kamfora) untuk mencegah pecahnya vesikel secara dini serta menghilangkan rasa gatal. Dapat diberikan bedak salisilat 1% dan mencegah infeksi sekunder (misal dengan kuku digunting agar pendek, mengganti pakaian dan alas tempat tidur sesering mungkin). Bila terdapat infeksi sekunder hendaknya diberikan antibiotika 1,4. Asetaminofen (parasetamol) merupakan metabolit fenasetin dengan efek antipiretik yang sama dan telah digunakan sejak tahun 1983. Efek antipiretik ditimbulkan oleh gugus aminobenzen. Efek analgesik parasetamol dan fenasetin serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Keduanya menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga berdasarkan efek sentral salisilat 5.

Asam salisilat sangat iritatif sehingga hanya digunakan sebagai obat luar. Derivatnya yang dapat dipakai secara sistemik, adalah ester salisilat dari asam organik dengan substitusi pada gugus hidroksil, misalnya asetosal. Asam salisilat diabsorpsi cepat dari kulit sehat, terutama bila dipakai sebagai obat gosok atau salep. Asam salisilat berbentuk bubuk, digunakan sebagai keratolitik dengan dosis tergantung dari penyakit yang akan diobati 5. Asiklovir [9-(2-hidroksietoksimetilguanin)] merupakan obat sintetik jenis analog nukleosida purin. Asiklovir efektif terhadap infeksi virus herpes simpleks (HSV) tipe 1 dan 2, termasuk herpes mukokutaneus jenis kronis dan rekurens pada pasien yang terganggu fungsi imunologiknya (imunokompromised), juga diindikasikan untuk HSV ensefalitis, neonatus dan VZV (Virus Varisela Zoster) 5. Asiklovir setelah masuk ke dalam sel yang terinfeksi, oleh timidinkinase virus akan diubah menjadi monofosfatnya dan kemudian oleh kinase sel sendiri diubah menjadi senyawa trifosfat. Zat yang terakhir ini merupakan senyawa yang sesungguhnya menghambat DNA polimerase yang spesifik pada virus. Afinitas enzim virus terhadap asiklovir sekitar 200 kali lebih besar daripada afinitas enzim mamalia. Ini menunjukkan kerja selektifnya relatif terhadap virus. Setelah infus iv, zat akan terdistribusi dengan cepat dalam jaringan. Waktu paruh eliminasi plasma adalah sekitar 3 jam. Ekspresi terutama terjadi melalui ginjal. Engaturan dosis (sebagai infus tetes) adalah 5 mg/kgBB tiap 8 jam selama 5 hari. Efek samping yang terjadi (jarang) ialah eksantema serta kenaikan kadar kreatinin dan urea dalam darah 6.

Dosis pengobatan varisela dan herpes zoster; 800 mg 5 kali sehari selama 7 hari. Anak, varisela : 20 mg/kgBB (maksimal 800 mg) 4 kali sehari selama 5 hari. Dibawah 2 tahun : 200 mg 4 kali sehari, 2 5 tahun 400 mg 4 kali sehari. Diatas 6 tahun 800 mg 4 kali sehari 6. Vidarabine atau adenin arabinoside in vitro mempunyai sifat antivirus terhadap virus V V. Vidarabine dapat digunakan dengan hasil yang baik pada penderita pneumonia varisela. Dosis yang dianjurkan ialah 15 mg/kg/hr tidak toksik terhadap sumsum tulang dan tidak menekan respon imun 4. Vidarabine merupakan analog adenosine yang mulanya digunakan sebagai sitostatika. Senyawa ini mencegah terutama dengan menghambat DNA polimerase perbanyakan virus intrasel. Senyawa ini dapat juga dipakai sebagai parenteral pada bentuk yang parah infeksi herpes simpleks dan virus varisela zoster. Akan tetapi secara sistemik tidak digunakan lagi karena asiklovir yang baru dikembangkan mempunyai efek samping yang lebih sedikit dan bekerja lebih aman. Untuk pemakaian secara lokal biasanya vidarabine digunakan dalam kadar 3%. Pada penggunaan secara parenteral efek samping yang timbul disamping nausea, muntah dan diare, kadang-kadang timbul reaksi neurotoksik terutama pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan hati. Disamping itu pada dosis tinggi dapat terjadi bahaya leukopenia 7.

BAB II SIMULASI KASUS

II.1 Kasus Nona Yati yang berusia 15 tahun, pelajar SMA, alamat jl. Kompas No. 20A Banjarmasin, datang ke klinik dengan keluhan muncul bintil-bintil di kulit. Sejak 3 hari yang lalu badan terasa tidak enak, dandemam. Sejak kemarin muncul bintil di bahu kanan. Pagi ini muncul lebih banyak bintil lagi di punggung, dada dan perut. Seminggu yang lalu, beberapa temannya di sekolah juga muncul gejala seperti ini. Pemeriksaan fisik : TD Nadi Suhu : 120/70 mmHg : 88 kali/menit : 38 0C

Respirasi : 20 kali/menit Pemeriksaan kulit : vesikel-vesikel seperti tetesan air di kulit perut, dada dan punggung, lokasi berjauhan. Vesikel tampak berisi cairan, ada yang bening dan ada yang keruh. Diagnosa : Varisela II.2 Tujuan Pengobatan Mengobati penyebabnya dengan memberikan antivirus Mengobati simtomnya dengan memberikan antipiretik dan analgetik Pengobatan topikal untuk antipruritus dan untuk mengeringkan krusta

II.3 Daftar Kelompok Obat dan Jenisnya untuk Kasus tersebut Kelompok Obat Obat Antivirus Obat Analgetik dan Antipiretik Obat Topikal Nama Obat Asiklovir Parasetamol, Ibuprofen Bedak salicyl, Bedak menthol, Bedak caladin II.4 Perbandingan Kelompok Obat/Jenis Obat Tersebut Menurut Khasiat, Keamanan dan Kecocokannya 1,7,8 : Kelompok/Jenis Obat Obat Antivirus Asiklovir Khasiat (Efek) Keamanan BSO (Efek Samping Obat) Ruam kulit, gangguan saluran cerna, peningkatan bilirubin dan enzim hati, peningkatan ureum dan kreatinin, sakit kepala, gangguan neurologis, gangguan darah, lesu Kecocokan (Kontraindikasi BSO) Tidak efektif untuk infeksi CMV, pemberian selama kehamilan tidak dianjurkan

Pengobatan pada infeksi herpes simpleks dan varisela zoster

Obat Analgetik dan Antipiretik

1. Parasetamol

Sebagai analgesik dan antipiretik, mengurangi nyeri ringan sampai sedang dan untuk menghilangkan demam

2. Ibuprofen

Dapat menyebabkan kerusakan fatal pada hepar dan dapat menimbulkan nefropati analgesik Obat analgesik Eritema kulit, dan antipiretik sakit kepala, dengan trombositopenia, antiinflamasi yan ambliopia toksik tidak terlalu kuat yang reversibel Sebagai antiseptik, bersifat keratolitik mengeringkan vesikel, supaya vesikel tidak mudah pecah dan antipruritus Sebagai antiseptik, bersifat keratolitik mengeringkan vesikel, supaya vesikel tidak mudah pecah dan antipruritus Pustula akneiform jika terapi salisilat berlangsung lebih dari satu minggu, menimbulkan kelainan kulit jika dosis berlebihan Jika dosis berlebih dapat menyebabkan alergi pada kulit, eritem pada kulit dan iritasi

Penderita dengan fungsi hati yang menurun, alergi derivat para aminofenol

Tidak dianjurkan diminum oleh wanita hamil dan menyusui

Obat Topikal 1. Bedak salicyl

Tidak digunakan pada kulit yang meluas, orang yang alergi terhadap salisilat

2. Bedak menthol

Tidak digunakan pada kulit dengan luka meluas, orang yang alergi terhadap bedak menthol

II.5 Obat Pilihan untuk Kasus Tersebut 1. Obat antivirus Uraian Nama Obat Obat Pilihan Generik : Asiklovir BSO dan kekuatan : Tablet 200 mg dan 400 mg Paten : Azovir BSO dan kekuatan : Tablet 200 mg; 400 mg; krim 5% Tablet (oral) oleh karena penggunaan secara oral sudah cukup efektif (memberikan efek yang baik) sesuai umur dan BB anak 5 kali sehari 200 mg selama 10 hari (5 hari untuk rekurensi) Tablet 200 mg 5 kali sehari selama 10 hari 5 kali sehari selama 10 hari Oral, karena pasien sudah dewasa dan tidak ada keluhan sulit menelan Sesudah makan karena efek sampingnya menimbulkan mual, muntah 10 hari sesuai dengan referensi

BSO yang diberikan dan alasannya Dosis Referensi Dosis Kasus tersebut dan alasannya Frekuensi pemberian dan alasannya Cara pemberian dan alasannya Saat pemberian dan alasannya Lama pemberian dan alasannya

2. Obat Analgetik dan Antipiretik Uraian Nama obat Obat Pilihan Generik : Parasetamol BSO dan kekuatan : Tablet 100 mg, 500 mg, sirup 120mg/5ml Paten : Bodrex BSO dan kekuatan : Tablet 500 mg, kapsul 650mg, sirup 120 mg/5 ml Obat Alternatif Generik : Ibuprofen BSO dan kekuatan : Tablet 200 mg, dan tablet 400 mg Paten : Ibufen BSO dan kekuatan : Tablet 200 mg, 400 mg, 600 mg/kaplet, 100 mg, 200 mg/5 ml suspensi Tablet, sesuai dengan kondisi penderita dan lebih praktis 4 kali 400 mg sehari Ibuprofen tablet 400 mg 4 kali sehari, sesuai referensi 4 kali sehari bila panas, sesuai waktu paruh Oral, lebih praktis dan tidak ada faktor yang menghambat absorbsi Sebelum makan, absorbsi obat akan dihambat oleh makanan 3 hari, karena hanya sebagai terapi simptomatik

BSO yang diberikan dan Tablet, sesuai dengan alasannya kondisi penderita dan lebih praktis Dosis Referensi 300 mg 1 g/kali, maksimum 4 g/hari Dosis kasus tersebut dan Parasetamol tablet 500 alasannya mg 3 kali sehari (bila panas), sesuai referensi Frekuensi pemberian dan 3 kali sehari bila panas, alasannya sesuai waktu paruh Cara pemberian dan Oral, lebih praktis dan alasannya tidak ada faktor yang menghambat absorbsi Saat pemberian dan Sebelum makan, absorbsi alasannya obat akan dihambat oleh makanan Lama pemberian dan 3 hari, karena hanya alasannya sebagai terapi simptomatik 3. Obat Topikal Uraian Nama obat Obat Pilihan Generik : Bedak salicyl 1% Paten : Bedak Yekacil BSO dan kekuatan : Serbuk dalam pot plastik 100 g

Obat Alternatif Generik : Bedak menthol Paten : Bedak caladine BSO dan kekuatan : 60 g powder, 100 g powder

BSO yang diberikan dan Serbuk tabor alasannya Dosis Referensi Serbuk 100 g Dosis kasus tersebut dan Serbuk 100 g sesuai alasannya referensi Frekuensi pemberian dan 1 2 kali sehari untuk alasannya mempercepat keringnya krusta Cara pemberian dan Ditaburkan merata di alasannya tempat lesi sesuai dengan aturan pemakaian Saat pemberian dan Jika terjadi gatal dan alasannya berkeringat Lama pemberian dan Sampai krusta mengering alasannya dan tak ada lagi bekas lesi pada kulit

Serbuk tabur Serbuk 60 g Serbuk 60 g sesuai referensi 1 2 kali sehari untuk mempercepat keringnya krusta Ditaburkan merata di tempat lesi sesuai dengan aturan pemakaian Jika terjadi gatal dan berkeringat Sampai krusta mengering dan tak ada lagi bekas lesi pada kulit

II.5 Resep yang tepat dan rasional untuk kasus tersebut Resep Obat Pilihan Dr. Nurul Chairani SIP : 179/05/51/2006 Alamat Praktek : Pekayon No 7 RT 013/01 Jakarta Timur Telp. (021) 8717411 Jakarta, 16 Agustus 2006

R/ Asiklovir tab 200 mg S 5 dd tab I p.c R/ Parasetamol tab 500 mg

No L

No X

S p.r.n 3 dd tab I a.c (bila panas) R/ Bedak Salicyl 1 % S u.e No I

Pro Umur

: Nn. Yati : 15 tahun

Alamat : Jl. Kompas No 20 A Banjarmasin

Resep Obat Alternatif Dr. Nurul Chairani SIP : 179/05/51/2006 Alamat Praktek : Pekayon No 7 RT 013/01 Jakarta Timur Telp. (021) 8717411 Jakarta, 16 Agustus 2006

R/ Asiklovir tab 200 mg S 5 dd tab I p.c R/ Ibuprofen tab 400 mg

No L

No X

S p.r.n 3 dd tab I a.c (bila panas) R/ Bedak Menthol 1 % S u.e No I

Pro Umur

: Nn. Yati : 15 tahun

Alamat : Jl. Kompas No 20 A Banjarmasin

II.6 Pengendalian Obat Pada pasien dalam kasus tersebut di atas pengendalian obat dilakukan dengan cara memperhatikan dosis obat, lama pemberian serta efek samping dari obat yang digunakan. Dosis obat disesuaikan dengan referensi untuk orang dewasa karena pasien dalam kasus ini sudah berusia 15 tahun dan dapat dianggap dewasa untuk perhitungan dosis. Pengobatan pasien dalam kasus ini disesuaikan dengan penyakit serta gejala yang ditimbulkannya. Untuk pengobatan kausatif pada varisela seperti kasus tersebut diberikan asiklovir sebagai antivirus pilihan yang efektif dalam pengobatan virus varisela zoster. Dibanding vidarabin, penggunaan asiklovir lebih baik karena dapat digunakan dalam dosis minimal untuk memperkecil kemungkinan terjadinya efek samping. Pada kasus ini juga diberikan pengobatan simptomatis seperti paracetamol yang diberikan sebagai antipiretik dan bedak salicyl untuk antipruritus dan mengeringkan krusta. Untuk pemberian parasetamol hanya diberikan selama 3 hari itu pun jika pada pasien timbul gejala panas. Pemberian ibuprofen mempunyai efek samping lebih sedikit dibanding NSAID lain, tetapi sifat anti inflamasinya lebih lemah. Indikasi pemberian ibuprofen adalah untuk nyeri radang pada penyakit reumatik (termasuk juvenile arthritis) dan gangguan otot skelet lainnya, nyeri ringan sampai berat termasuk dismenorea, analgetik pasca bedah, nyeri dan demam pada anak-anak 7. Obat topikal yang diberikan pada penderita ini adalah bedak salicyl yang bermanfaat untuk mengurangi rasa gatal dan bersifat keratolitik, sehingga diharapkan pada pasien ini akan mengurangi garukan-garukan pada kulit yang

dapat menyebabkan terjadinya infeksi sekunder. Adapun obat alternatifnya tidak dipilih karena harganya yang lebih mahal dan digunakan untuk pemeliharaan kesehatan kulit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ronny P. Handoko. 2001. Varisela dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi ke-3. Balai Penerbit FKUI, Jakarta; 107 16 2. Siregar, R.S. 2001. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2 . Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta; 88 3. Abdoerrachman et al. 2000. Varisela dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 2. Bagian IKA FKUI, Jakarta; 637 40 4. Mansjoer, Arief; Suprohaita; Wahyu Ika Wardhani dan Wiwik Setiowulan. 2000. Penyakit Virus dalam Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media Aesculapius FKUI, Jakarta; 130 5. Wilmana, Freddy P. 1995. Analgesik-Antipiretik Analgesik Anti-Inflamasi Nonsteroid dan Obat Pirai dalam Farmakologi dan Terapi edisi 4 . Balai Penerbit FK UI, Jakarta; 207 22 6. Winotopradjoko, Martono. 2000. Informasi Spesialite Obat Indonesia (ISO Indonesia) Volume 40. Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, Jakarta. 7. Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan. 2000. Informasi Obat Nasional Indonesia. Departemen Kesehatan RI, Jakarta. 8. Martin, Eric. W; Cook, E Fullerton et al. 1995. Remingtons Practice of Pharmacy Twelfth Edition. Mark Publishing Company, Pennsylvania.