SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya seorang Bangsa Indonesia : Nama Umur Pekerjaan Alamat : H. TARMUDJI : Tahun : Pensiunan PNS : Jln. Ciwaringin No.33 RT.004/003 Kelurahan Ciwaringin, Kecamatan Kota Bogor Tengah Pada hari ini Senin, tanggal…………… Bulan…………………Tahun………..didalam keadaan sehat jasmani dan rohan, serta disaksikan oleh saksi – saksi, yang tertulis dibawah ini, Saya menyatakan bahwa surat SEGEL PERNYATAAN HIBAH sebidang tanah kepada H. SUMARYO, yang saya buat dan ditandatangani, hanya dapat digunakan untuk kelancaran pembebasan jalan masuk terminal ( Program Pembangunan Pemerintahan Kabupaten Bogor ) Dan apabila Program Pembangunan Pemerintahan Kabupaten Bogor ( Pembebasan ) telah selesai maka surat segel tersebut saya anggap hangus ( tidak berlaku lagi ) dan sisanya harus dikembalikan kepada seluruh ahli waris HJ. Aisah Binti Entju dan saya tidak pernah merasa membeli tanah HJ. Aisah yang terletak di Kampung Pasar Baru RT. 01/03 Desa Bojonggede, Kecamatan Bojonggede, Kabupaten Bogor dengan Nomor Persil 89 D.IIIC Nomor109/1284 A/N : HJ. AISAH binti ENTJU dengan luas 1.570 M2 dengan batas – batas sbb : Utara Selatan Timur Barat : Berbatasan dengan tanah H. Achmad Sobari : Berbatasan dengan tanah H. Damirih : Berbatasan dengan tanah H. Muhasan dan H.A Sobari : Berbatasan dengan tanah Tanah Kali Baru

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, dan dapat saya pertanggung jawabkan. Bogor,………………….. Yang Menyatakan

H. TARMUDJI Saksi – Saksi : 1………………………..(…………………..) 2………………………..(…………………..) 3………………………..(…………………..)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful