Anda di halaman 1dari 44

Portofolio 1

Pneumothoraks
Oleh : dr. HERU FAJAR SYAPUTRA Dokter Internsip

BORANG PORTOFOLIO
No. ID dan Nama Peserta No. ID dan Nama Wahana Topik Tanggal (kasus) Tanggal Presentasi Pendamping Tempat Presentasi : dr. Heru Fajar Syaputra : RSUD Kota Sawahlunto : Pneumothoraks : 14 September 2012 : 26 September 2012 : dr. Antoni Kurniawan E S : Aula RSUD Kota Sawahlunto

Obyektif Presentasi : Keilmuan O Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka O Diagnostik O Manajemen Masalah O Istimewa O Neonatus O Bayi O Remaja O Dewasa Lansia O Bumil Deskripsi : Laki-laki, 60 tahun, masuk IGD RS Sawahlunto pukul 13.30 WIB kiriman Puskesmas Lunto dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat lebih kurang sejak 9 jam yang lalu .

Tujuan : Mampu mengenali tanda-tanda pneumothorak, menentukan penyebab pneumothoraks serta tatalaksana dari pneumothoraks. Bahasan Masalah : Tinjauan Pustaka O Riset Kasus O Audit Cara Membahas : O Diskusi Presentasi dan Diskusi O Email O Pos

Data Pasien : Nama/Usia/Jenis Kelamin : Ilias/ 60 tahun/laki-laki No. Registrasi :222500 Alamat : Talawi Sistem Pembiayaan : Umum Nama Klinik : RSUD Kota Sawahlunto

Data utama untuk bahan diskusi Gambaran Klinis (autoanamnesis dan alloanamnesis) Keluhan Utama : Sesak nafas yang semakin memberat lebih kurang sejak 9 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak nafas yang semakin memberat lebih kurang sejak 9 jam yang lalu. Sesak nafas terutama muncul bila pasien berbaring dan terasa berkurang bila pasien duduk. Sesak nafas terasa memberat bila pasien bekerja.

Riwayat sesak nafas yang dialami pasien sudah sangat lama (pasien sudah tidak ingat lagi kapan pertama kali muncul), sesak nafas ini muncul terutama bila pasien bekerja berat dan di pagi hari. Sesak yang dirasakan tidak terlalu mengganggu dan biasanya hilang dengan istirahat. Terbangun tiba-tiba pada malam hari karena sesak nafas tidak ada. Nyeri pada dada sebelah kanan. Nyeri dirasakan terutama pada saat bernafas dan nyeri yang timbul tidak menjalar.

Riwayat trauma pada dada tidak ada. Nyeri pada perut dan rasa begah yang menyesak ke dada tidak ada. Rasa terbakar dibelakang dada tidak ada. Riwayat batuk-batuk lama ada, batuk kadang kadang berdahak. Dahak berwarna putih kental. Riwayat minum obat paket selama 6 bulan tidak ada.

Riwayat berkeringat pada malam hati tidak ada. Riwayat merokok pada usia muda, lebih kurang 1 bungkus setiap harinya. Tapi sekarang pasien sudah tidak merokok lagi sejak 5 tahun belakangan ini. Buang air besar dan air kecil biasa Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi lebih kurang sejak 5 tahun yang lalu. Penyakit jantung (-), diabetes mellitus (-) dan stroke (-)

Riwayat Pengobatan Pasien sudah pernah memeriksakan ke dokter mengenai gejala-gejala batuk lama dan sesak nafas yang dialami oleh pasien. Pada waktu itu dokter melakukan pemeriksaan dahak sebanyak 3 kali dan melakukan roentgen dada. Setelah melihat hasil pemeriksaan dokter hanya memberi pasien obat untuk keluhan tersebut selama 1 minggu.

Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini. Tidak ada anggota keluarga yang meminum obat paket selama 6 bulan Riwayat Pekerjaan Pasien seorang petani yang melakukan aktivitas kesawah setiap harinya.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran TD Nadi Nafas Suhu Mata Leher

: Tampak sakit berat : Kompos mentis kooperatif : 150/90 mmHg : 105x/menit : 34 x/menit : 37,3 C : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik : JVP 5-2 cmH2O

Torak Paru Inspeksi : tidak simetris kiri dan kanan. Palpasi : Fremitus kanan lebih lemah dari pada yang kiri. Perkusi : Thorak kanan : Hipersonor, Thorak kiri : Sonor Auskulatasi : suara napas menghilang pada paru kanan. Ronkhi +/+ di kedua basal paru. Wheezing +/+ Jantung : Inspeksi : Ictus tak terlihat. Palpasi : Ictus teraba di LMCS RIC V. Perkusi : Batas jantung kanan : LSS RIC IV. Batas jantung kiri : LMCS RIC V Batas atas jantung : RIC II. Auskultasi : Irama murni, regular, bising -.

Abdomen Inspeksi : Tidak tampak membuncit. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-). Hati / limpa sukar diraba. Perkusi : Timpani. Auskultasi : BU (+) normal. Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, udem (-/-). Diagnosa Kerja : Dispneu e.c suspek Decompensatio Cordis Suspek Pneumothoraks Hipertensi stage I

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Darah Hb : 13,8 gr/dl Leukosi : 9200/mm3 Ht : 38% Trombosit : 240.000/mm3 GDR : 124 mg/dl
EKG : (terlampir) Ditemukannya gambaran P pulmonal di lead II dan lead III Kesan : Pembesaran atrium kanan

Roentgen : Foto thoraks PA Kesan : Pneumothoraks Dekstra + Bronkitis kronik dan emfisema (PPOK)

Diagnosis Penatalaksanaan Pneumothoraks dekstra O2 3 L/1 spontan sekunder et RL 12 jam/kolf causa PPOK Captopril 2 x 12,5 mgp.o Hipertensi Stage I Ambroksol sirup 3 x C1 Differential Diagnosis Salbutamol 2 x 2 mg p.o Pneumothoraks dekstra et Inj. Furosemid 1 ampul causa TB lama Kateter urin Kontrol VS Balance cairan

Anjuran Periksa BTA sputum (SPS)

Konsul dr. Alwin Permana ,SpB Pasang WSD besok

Follow up 15 September 2012 Subjektif : Sesak nafas sudah berkurang Nyeri dada tidak ada Batuk masih ada dan berdahak Demam tidak ada Nafsu makan biasa BAB dan BAK biasa

Objektif : Kedaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis kooperatif Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 97 x/menit Nafas : 26 x/menit

Mata : konjugtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thoraks : Cor : irama teratur, bising tidak ada Pulmo : suara nafas menghilnag di paru kanan. Rh -/-, Wh -/ Abdomen : NT (-), H/L tidak teraba, BU (+) Normal Akral hangat, refilling kapiler baik, edema -/-

Assesment : Pneumothoraks dekstra spontan sekunder et causa PPOK dan Hipertensi stage I Rencana : Terapi lanjut dan Pasang WSD

Setelah dijelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai tindakan yang akan dilakukan terhadapa pasien, pasien menolak untuk dilakukan WSD dan pasien meminta pulang atas permintaan sendiri.

Hasil Pembelajaran Mengetahui etiologi dan patogenesis pneumothoraks. Mengetahui etiologi dan mampu mengenali tanda-tanda dari pneumothoraks. Mampu menentukan tatalaksana dari pneumothoraks.

Objektif Pada kasus ini, diagnosis ditetapkan berdasarkan : Gejala Klinis : 1. Point anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum tampak sakit berat, k esadaran kompos mentis kooperatif, TD 150/90 mmHg, nadi 105x/menit, nafas 34 x/menit.

Dari pemeriksaan thoraks paru ditemukan, inspeksi tidak simetris kiri dan kanan, palpasi fremitus kanan lebih lemah dari pada yang kiri. Perkusi thorak kanan hipersonor, thorak kiri sonor. Auskulatasi : suara napas menghilang pada paru kanan. Ronkhi +/+ di kedua basal paru. Wheezing +/+

3. Pemeriksaan penunjang : EKG ditemukannya gambaran P pulmonal di lead II dan lead III Roentgen : Foto Thoraks PA didapatkan gambaran pneumothoraks

Assesment
DEFINISI Pneumotoraks adalah penumpukan udara yang bebas dalam dada diluar paru yang menyebabkan paru kolaps. Pneumotoraks merupakan suatu kondisi dimana terdapat udara pada kavum pleura.

Klasifikasi Pneumothoraks
1. Berdasarkan Penyebab terjadinya Pneumothorak Traumatic ( iatrogenik dan non iatrogenik Spontan ( primer dan sekunder) 2. Berdasarkan jenis fistel pneumotoraks terbuka (open pneumotoraks) pneumotoraks tertutup (simple pneumotoraks) pneumothorak ventil (tension pneumotoraks)

Patofisiologi

Alveoli
Gerakan nafas yang kuat Infeksi dan obstruksi endobronkial Dinding yang lemah Mudah robek Pneumothoraks Pneumomediastinum

Faktor presipitasi

Robekan Pleura

Manifestasi Klinik
Keluhan utama pneumotoraks spontan adalah sesak nafas, bernafas terasa berat, nyeri dada dan batuk.
o Sesak sering mendadak dan makin lama makin berat. o Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernafasan. o Rasa sakit tidak selalu timbul. Rasa sakit bisa menghebat atau menetap bila terjadi perlengketan antara pleura viseralis dan pleura parietalis.

Pasien dengan pneumotoraks spontan primer biasanya ditandai dengan nyeri dada pleura ipsilateral dan variasi derajat dipsneu.
o Karena fungsi paru normal, dipsnae biasanya ringan sampai sedang, bahkan pasien dengan pneumotoraks yang luas. o Gejala biasanya hilang dalam 24 jam, bahkan jika pneumotorak masih ada. Takikardi dan takipnea adalah gejala yang sangat sering ditemukan.

Serangan pada pneumotoraks spontan sekunder bermanifestasi sebagai nyeri dada. Bahkan pada kasus pneumotoraks yang sedikit, akut dipsnea dapat berkembang menjadi keadaan paru yang berat. Tanda-tanda lain dari kardiopulmonal dapat muncul seperti hipoksemia akut (rata-rata PO2, 60 mmHg), hipotensi, sianosis, nafas berat, status mental berubah dan hiperkapnia.

Diagnosa
Tampak sesak ringan sampai berat tergantung kecepatan udara yang masuk serta ada tidaknya klep. Penderita bernafas tersengal, pendek-pendek dengan mulut terbuka. sesak nafas dengan atau tanpa sianosis penderita tampak sakit mulai ringan sampai berat. Badan tampak lemah dan dapat disertai syok. Bila pneumotoraks baru terjadi penderita berkeringat dingin.

Pada pemeriksaan fisik toraks ditemukan: Inspeksi


Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannnya tertinggal Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.

Palpasi
Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit.

Perkusi
Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar Batas jantung ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi

Auskultasi
Pada bagian yang sakit, suara nafas melemah sampai menghilang Suara nafas terdengar amforik bila ada fistel bronkopleura yang cukup besar pada pneumotoraks terbuka. Suara fokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif.

Pemeriksaan Penunjang
Foto Toraks
Bagian pneumotoraks akan tampak hitam, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadangkadang paru akan kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pandorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi.

Diagnosa Banding Emfisema paru Asma bronkhial Bula yang besar

Penatalaksanaan Pneumothoraks
Penatalaksanaan Awal pada Pneumotoraks
Pemeriksaan pernafasan yaitu melihat, mendengar, dan merasakan dilakukan secara bersamaan. Pada pasien dengan pneumotoraks perkembangan dinding dada asimetris, deviasi trakea ke paru yang sehat, JVP meningkat, suara nafas menurun bahkan menghilang dan pada perkusi didapatkan hipersonor. Bila didapatkan tandatanda tersebut, langsung dilakukan tindakan needle thoracostomy.

Penatalaksanaan Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)


Kebanyakan simple pneumothoraces membutuhkan pemasangan intecostal chest sebagai terapi definitif. Pneumothoraces khususnya yang hanya terlihan dengan CT diobservasi. akan drain kecil, dapat

Penatalaksanaan Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax)


Oksigen 100% harus diberikan melalui facemask. Intubasi harus dipertimbangkan bila oksigenasi atau ventilasi tidak adekuat. Intubasi tidak boleh menunda pemasangan chest tube dan penutupan luka. Manajemen definitif pada open pneumotoraks adalah menutup luka dan segera memasang intercostal chest drain.

Bila chest drain tidak tersedia dan pasien jauh dari fasilitas yang bisa melakukan terapi definitif perban dapat diletakkan di atas luka dan diplester pada tiga sisinya.
Secara teori, hal tersebut bertindak sebagai katup-flap untuk memungkinkan udara keluar dari pneumotoraks selama ekspirasi, namun tidak masuk selama inspirasi.

Penatalaksanaan Tension Pneumothorax


Needle Thoracostomy Manajemen klasik tension pneumothorax adalah dekompresi dada emergensi dengan needle toracostomy.
Jarum ukuran 14-16 G ditusukkan pada Intercostal Space (ICS) II Mid Clavicular Line (MCL). Jarum dipertahankan hingga udara dapat dikeluarkan melalui spuit yang terhubung dengan jarum. Jarum ditarik dan kanul dibiarkan terbuka di udara. Udara yang keluar dengan cepat dari dada menunjukkan adanya tension pneumothorax. Manuver ini mengubah tension pnemothorax menjadi simple pneumothorax.

Pemasangan Chest Tube Pemasangan chest tube merupakan terapi definitif pada tension pnemothorax. Chest tube harus tersedia dengan cepat di ruang resusitasi dan pemasangannnya biasanya cepat.

Prognosis
Pasien dengan pneumotoraks spontan mengalami pneumotorak ulangan, tetapi tidak ada komplikasi jangka panjang dengan terapi yang berhasil. Kesembuhan dari kolap paru secara umum membutuhkan waktu 1 sampai 2 minggu. Pneumotoraks tension dapat menyebabkan kematian secara cepat berhubungan dengan curah jantung yang tidak adekuat atau insufisiensi oksigen darah (hipoksemia), dan harus ditangani sebagai kedaruratan medis.