Pendahuluan Karsinoma tiroid timbul dari sel folikel.

Kebanyakan keganasan dikelompokkan sebagai jenis karsinoma tiroid terdiferensiasi, yang manifes sebagai bentuk papiler, folikuler, atau campuran. Perubahan ke arah karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. Jenis keganasan kelenjar tiroid yang lain adalah karsinoma medularis yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma). Karsinoma tiroid agak jarang didapat, yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor maligna. Insidensnya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis tidak berdiferensiasi. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (720 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidens pada pria adalah sekitar 3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun. Kurang lebih 25% terjadi pada struma nodosa. Karsinoma agaknya timbul di antara nodul dan bukan di dalamnya.(1)

Definisi Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid (1).

Frekuensi Karsinoma tiroid terdapat sekitar 1% dari diagnosa kanker baru tiap tahun. Insidensi keganasan tiroid 3 kali lebih tinggi pada wanita dibanding pria. Insidensi penyakit ini meningkat pada dekade 3 dan 4 kehidupan. Karsinoma tiroid terbagi menjadi karsinoma papiler, karsinoma folikular, karsinoma tiroid meduler, karsinoma anaplastik, limfoma tiroid premier, dan sarkoma tiroid primer. Karsinoma papiler sekitar 80% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma folikular adalah yang kedua, terhitung sekitar 10% kasus. Karsinoma medular 5-10%. Karsinoma anaplasatik 1-2%. Limfoma dan sarkoma primer jarang dijumpai.(3)

Etiologi Radiasi merupakan merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna. Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun.(1) Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.(2) Paparan radiasi secara signifikan menaikkan resiko keganasan tiroid, khususnya karsinoma tiroid papiler. Temuan ini diobservasi pada anak yang terekspos radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki selama perang dunia II. Bukti tambahan yang dikumpulkan setelah bom atom dites di Pulau Marshall, setelah kecelakaan di Chernobyl nuclear power plant, dan pada pasien yang menerima terapi radiasi dosis rendah untuk kelainan-kelainan jinak (mis : jerawat, adenotonsillar hypertrophy). Paparan radiasi dosis rendah ditemukan tidak memiliki efek tumorigenik. Radiasi yang diarahkan ke kelenjar tiroid (mis : iodine-131) atau terapi radiasi dosis tinggi tidak terlihat dapat meningkatkan resiko karsinoma tiroid papiler. Asupan yodium yang rendah dalam makanan tidak meningkatkan insidensi karsinoma tiroid secara keseluruhan. Meskipun, populasi dengan asupan yodium yang rendah memiliki proporsi untuk karsinoma folikuler dan anaplastik.(3)

Manifestasi Klinis Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut : 1. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri. 2. Terdapat faktor resiko, yaitu : a. Masa kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau sekitarnya. b. Anggota keluarga lainnya menderita kelainan kelenjar gondok (endemis). c. Tetangga atau penduduk sekampungnya ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis). 3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan/infiltrasi ke trakea. 4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis). 5. Penonjolan/kelainan pada tulang tempurung kepala (metastasis di tengkorak). 6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-paru bagi jenis folikular).(2)

Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisis didapati : 1. Pemeriksaan Tiroid. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Kadang-kadang nodul soliter yang ganas lama-lama dapat berubah menjadi bernodul-nodul. Pembesaran difus mungkin merupakan suatu tirotoksikosis. 2. Pemeriksaan pada tempat-tempat kemungkinan terdapatnya penyebaran tumor (pembesaran kelenjar getah bening, dan organ-organ). Metastasis jauh karsinoma tiroid ialah paru-paru, tulang (pelvis, vertebra, sternum, tengkorak, dan humerus), hati, ginjal, dan otak. Bagian tulang yang terkena ialah yang spongiosa dan kaya vaskularisasi.(2)

Klasifikasi Klasifikasi 1. 2. 3. 4. dapat diklasifikasikan.(2) Karsinoma papiller : Karsinoma papiller adalah jenis keganasan tiroid yang paling sering ditemukan (50- 60%) yang timbul pada akhir masa kanak- kanak atau awal kehidupan dewasa. Tumor ini tumbuh lambat dan terutama menyebar ke kelenjar limfe. Karsinoma ini merupakan karsinoma paling kronik dan juga mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis karsinoma tiroid lainnya. Faktor yang mempengaruhi prognosis baik adalah usia dibawah 40 tahun, wanita dan jenis histologik papiller. Sering lesi ini tampil sebagai nodul tiroid soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi. Karsinoma Follikuler : Karsinoma follikullaris meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan biasa ditemukan pada wanita setengah baya. Kadang ditemukan tumor soliter besar di tulang seperti di tengkorak atau humerus, yang merupakan metastasis jauh dari karsinoma follikuler yang tidak ditemukan karena kecil dan tidak bergejala. Pembedahan untuk jenis karsinoma ini adalah lobektomi total pada sisi yang terkena. Juga karena sel karsinoma ini menangkap yodium, maka radioterapi dengan Y 131 dapat digunakan dengan pengukuran kadar TSH sebagai follow up bahwa dosis yang digunakan bersifat supresif dan untuk memantau kekambuhan tumor. Karsinoma Campuran Adenokarsinoma Karsinoma Karsinoma Karsinoma sel sel sel papiller berdifferensiasi kecil besar spindle Karsinoma sel (Small (giant (spindle dan buruk, cell cell cell terdiri Adenokarsinoma berdifferensiasi baik, Histopatologi terdiri dari Papiller Follikuler follikuler dari: carcinoma) carcinoma) carcinoma) meduller skuamosa

5. Non epithelial: limfoma, sarkoma, metastatik tumor, teratoma maligna, dan tumor yang tak

Karsinoma Meduller : Karsinoma meduller meliputi sekitar 5 10 % keganasan tiroid dan berasal dari parafolikuler, atau sel C yang memproduksi kalsitonin. Ia timbul secara sporadik dalam populasi dan dalam berbagai keadaan familial, dimana tempat tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan autosom. Tumor ini berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama didapat pada usia diatas 40 tahun tetapi ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan anak, dan biasanya disertai dengan gangguan endokrin lainnya. Bila dicurigai adanya karsinoma meduller maka diperiksa kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Karsinoma anaplastik : Karsinoma anaplastik sangat jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi baik, yaitu sekitar 20%. Tumor ini sangat ganas terutama pada usia tua, dan lebih banyak pada wanita. Sering pasien ini tampil dengan riwayat pembengkakan yang cepat membesar didalam leher, sering dengan kesulitan bernafas dan menelan, serta suara serak karena infiltrasi ke nervus rekurens. Pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen torak dan seluruh tulang tubuh untuk mencari metastasis.(1) Klasifikasi Klinis TMN karsinoma tiroid : T (Tumor primer) T0 Tx T1 = = = tidak tumor < terbukti tidak ada dapat 1 tumor dinilai cm

T2 = 1-4 cm masih terbatas pada tiroid T3 = > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a = tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. Laringeus recurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) T4b = tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid)

N (Kelenjar getah bening regional) Nx N0 N1 N1a = = kelenjar tidak = = getah bening metastasis ke tidak kelenjar (dapat hanya dapat getah dinilai bening dipalpasi) ipsilateral

ditemukan

pembesaran

N1b = kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum M (Metastasis jauh) Mx M0 = = metastasis tidak jauh terdapat tidak dapat metastasis dinilai jauh

M1 = terdapat metastasis jauh(1)

Patogenesis Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa tumor keras. Adenokarsinoma papiler (60%) biasanya besifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas di lobus homolateral. Metastasis mula-mula kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma folekuler bersifal unifokal, dengan metastasis juga kekelenjar limfe leher tetapi kurang sering dan kurang banyak. Karsinoma ini lebih sering menyebar secara hematogen, antara lain ke tulang dan paru. Adenokarsinoma Anaplastik, yang jarang ditemukan (10%), merupakan tumor yang aggresif, pertumbuhan cepat, dan menyebabkan penyusupan ke jaringan sekitar. Pada tahap dini terjadi penyebaran hematogen. Penyembuhan jarang dicapai. Karsinoma anaplastik sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke trakea sehingga terjadi stenosis yang mengakibatkan dispnoe dengan stridor inspirasi. Penyusupan karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring, esofagus, n. Rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam leher dan kulit. Metastasis limfogen dapat meliputi semua regio leher, sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang otak dan hati (1).

Diagnosis Banding 1. Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar- debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadang- kadang ditemukan exopthalmus. 2. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan). 3. Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia. 4. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. 5. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. 6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor 7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan. 8. Metastasis tumor 9. Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid. 10. Limfoma maligna.(2)

Penatalaksanaan 1. Operasi Bila diagnosis telah ditegakkan dan operabel, operasi yang dilakukan adalah lobektomi sisi yang patologik (kaplan), atau lobektomi subtotal dengan resiko bila ganas kemungkinan ada sel-sel karsinoma yang tertinggal. Pembedahan umumnya berupa tiroidektomi total. Bila hasilnya jinak, lobektomi tersebut cukup. Bila ganas, lobus kontralateral diangkat seluruhnya (tiroidektomi totalis). Dapat pula dilakukan near total thyroidectomy. Bila dari hasil pemeriksaan kelenjar getah bening dicurigai adanya metastasis, dilakukan diseksi radikal kelenjar getah bening pada sisi yang bersangkutan. Komplikasi-komplikasi operasi antara lain terputusnya nervus laringeus superior, hipoparatirodisme, dan ruptur esofagus.(2)

Penanganan Gangguan Jalan Nafas pada Karsinoma Tiroid Karsinoma tiroid dapat menginvasi laring dan mempengaruhi jalan nafas. Invasi tumor dicurigai bila ada tumor tiroid yang tidak dapat digerakkan dari dasarnya disertai suara parau dan gangguan nafas. Foto rontgen leher terlihat distorsi laring atau bayangan massa yang menonjol ke dalam lumen laring dan trakea. Kadang tumor tiroid berada pada saluran nafas secara primer. Hal ini diduga oleh sisa tiroid yang berada di sub mukosa yang melapisi krikoid dan cincin trakea atas yang ditemukan pada 1 -2 % populasi. Invasi jalan nafas oleh karsinoma tiroid jarang terjadi tetapi merupakan masalah klinis yang penting. Penanganan operatif pada invasi jalan nafas adalah sesuatu yang kontroversial, dengan beberapa penelitian yang menganjurkan bahwa prosedur konservatif mungkin adekuat; Bagaimanapun, standarisasi dan keamanan teknik reseksi jalan nafas dan rekonstruksi telah membuat operasi en bloc sebagai pendekatan yang beralasan untuk menangani karsinoma tersebut. Reseksi trakea dan rekonstruksi untuk karsinoma tiroid dengan invasi jalan nafas dapat menyediakan paliatif jangka panjang dan bahkan mungkin kuratif dalam angka yang signifikan dari pasien-pasien yang menderita penyakit ini.(4) Reseksi jalan nafas yang agresif dapat meminimalisir rekurensi lokal karsinoma tiroid dengan invasi jalan nafas.(5)

Pada Pasien dengan karsinoma tiroid anaplastik, penanganan jalan nafas sulit karena paralisis pita suara bilateral atau invasi tumor ke trakea. Penanganan jalan nafas dapat sangat sulit pada pasien ini. Penanganan jalan nafas adalah hal yang paling kritis pada pasien dengan karsinoma tiroid dan gagal nafas awal. Crycothyrotomy membantu dalam menghindari katastrofi jalan nafas akut. Penting untuk memedakan antara karsinoma tiroid yang berdiferensiasi buruk dan anaplastik dan limfoma untuk penanganan jalan nafas yang benar.
(6)

Perjalanan penyakit karsinoma tiroid anaplastik sangat cepat, dan sebagian besar pasien meninggal dunia akibat obstruksi jalan nafas atau komplikasi metastase pulmonar dalam 1 tahun. Thyroidectomy total atau subtotal dilakukan ketika terdapat perluasan karsinoma. Diseksi leher ditambahkan untuk menangani metastase servikal yang teraba. Eksisi komplit sering tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan penyakit ini karena prognosisnya yang buruk. Tracheotomy dibutuhkan dalam kasus-kasus keterlibatan jalan nafas akibat invasi pada trakea. External-beam irradiation efektif dalam memperbaiki pengendalian lokal. Hal ini juga ditambahkan dalam post operatif atau digunakan sebagai pengobatan utama pada kasuskasus yang tidak dapat direseksi. Kemoterapi ditambahkan untuk paliatif. Doxorubicine adalah agen kemoterapeutik yang paling sering digunakan. Kemoterapi dan terapi radiasi biasanya digunakan secara kombinasi.
(3)

2. Radiasi Bila tumor sudah inoperabel atau pasien menolak operasi lagi untuk lobus kontralateral, dilakukan : a. Radiasi dengan I131. Hanya tumor-tumor berdeferensiasi baik yang mempunyai afinitas terhadap I131 terutama yang folikular. Radiasi interna dilakukan dengan syarat jaringan tiroid normal yang afinitasnya lebih besar harus dihilangkan dulu dengan operasi atau ablasio dengan pemberian I131 dosis yang lebih tinggi sehingga jaringan tiroid normal rusak semua, baru sisa I131 bisa

merusak jaringan tumor. Radiasi interna juga diberikan pada tumor-tumor yang telah bermetastasis atau terdapat sisa tumor b. Radiasi eksterna Memberikan hasil yang cukup baik untuk tumor-tumor inoperabel atau anaplastik yang tidak berafinitas I131. Sebaiknya dengan sinar elektron 15-20 MW dengan dosis 4000 rad. Sumsum tulang harus dilindungi. Radiasi eksterna diberikan juga untuk terapi paliatif bagi tumor yang telah bermetastasis (2)

Prognosis Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan jens histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%) (2).