HIPERPLASI PROSTAT BENIGNA Saat ini pada umumnya laki -laki dapat hidup melampaui umur 50 tahun dengan

majunya ilmu kesehatan maka kemungkinan hidupnya akan semakin panjang dengan segala penyakit yang berhubungan dengan umur.Diantaranya adalah BPH ( Benigna Prostat Hiperplasi ) yang merupakan suatu tumor jinak pada lakilaki.Dikatakan bahwa 50% pria yang berusia 60 tahun atau 80% pria yang berusia 80 tahun mengalami pembesaran prostate secara mikroskopis. Sampai saat ini etiologi dan patogenesis BPH belum diketahui secara pasti,tetapi secara umum telah diketahui bahwa BPH hanya dapat timbul pada pria yang berusia tua dan mempunyai testis yang masih berfungsi normal.Diduga bahwa hormone androgen,estrogen dan prolaktin berperan pada patogenesis BPH,disamping berbagai macam diet,factor lingkungan,ikut berperan sebagai factor resiko terjadinya proliferasi kelenjar prostat benigna.Lebih lanjut diketahui bahwa ternyata hormone,diet dan keadaan diatas hanyalah sebagai pemicu terjadinya sintesa protein yang diproduksi oleh sel-sel prostate.Protein yang disintesis itu adalah factor pertumbuhan yang bersifat mitogenik dan langsung mempengaruhi sel-sel prostate untuk berproliferasi.

ANATOMI KELENJAR PROSTAT Lowsley membagi prostate lobus didalam 5 anterior lobus,yaitu hanya ada lobus pada

medius,posterior,anterior,dua

lateral.Lobus

perkembangan embriologi prostate dan akan mengalami atrofi setelah lahir.Saat ini Pembagian ini diganti oleh pembagian berdasarkan anatomical zone yang

dikemukakan oleh McNeal.Terdapat 5 zona (gambar 1) pada kelenjar protat,yaitu zona fibromuskuler anterior, BPH sentralis,perifer,transisional terdapat pada zona dan zona

presfingterik.Pertumbuhan

transisional,sedangkan

pertumbuhan karsinoma prostate banyak terdapat pada zona perifer. Secara mikroanatomi kelenjar prostate terdiri dari sel epitel dan stroma.Sel epitel dapat menghasilkan cairan yang mengisi lumen asinus prostate dan cairan ini kemudian dialirkan melalui tubulus dan duktus prostate yang akhirnya bermuara pada uretra prostatika.Secara morfologi sel epitel prostate dibedakan dalam 3 jenis sel,yaitu sel epitel sekretori,sel basal,sel endokrin.Stroma prostate terdiri dari sel-sel fibroblast,otot,pembuluh darah dan saraf.

PATOGENESIS Dikatakan bahwa BPH hanya terjadi pada pria tua dan mempunyai testis yang masih berfungsi normal.Kelenjar prostate sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen.Hormon ini berperan dalam

pertumbuhan,perkembangan,diferensiasi,dan fungsi kelenjar prostate.Selain hormone androgen,prolaktin,dan estrogen juga berpengaruh terhadap pertumbuhan kelenjar prostate. Banyak teori atau hipotesis yang menerangkan terjadinya pertumbuhan benigna kelenjar prostate,diantaranya adalah:

Teori dihidrotestosteron Dihirotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang dibentuk dari testosterone didalam sel prostate oleh enzim 5-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH (gb 2) DHT yang telah terbentuk akan berikatan dengan reseptor androgen membentuk komplek DHT-RA pada inti sel dan selanjutnya terjadi transkripsi DNA,yang selanjutnya disintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostate.

Ketidakseimbangan antara estrogen-progesteron Estrogen dibentuk dari aromatisasi testosterone menjadi estradiol (E2) dan androstenedione menjadi estrone (E1) didalam jaringan perifer oleh enzim aromatase. Telah diketahui bahwa estrogen didalam prostate juga berperan dalam terjasdinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara meningkatkan sensitivitassel-sel prostat terhadap rangsanganhormon androgen,meningkatkan jumlah reseptor

androgen,dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis).

Interaksi stroma-epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa pertumbuhan epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh androgen melalui suatu mediator yang berasal dari sel-sel stroma.

Mediator itu adalah berupa suatu protein yaitu faktor pertumbuhan (growth factor). Faktor pertumbuhan itu adalah EGF (Epidermal growth factor) dan FGF(fibroblast growth factor) yang bersifat mitogenik sehingga menyebabkan proliferasi sel-sel prostat.Beberapa hormon lain yang berperan pada regulasi kelenjar prostat adalah KGF,TGF dan IGF.Disebutkan bahwa factor pertumbuhan yang bersifat menghambat proliferasi sel adalah TGF.

Berkurangnya kematian sel prostat Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme fisiologi untuk mempertahankan hemostasis kelenjar prostat. Diduga hormon androgen berperan dalam Menghambat proses kematian sel karena setelah dikastrasi,terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.Estrogen diduga mampu memperpanjang usia sel prostat.

Teori stem sel Didalam kelenjar prostate dikenal suatu stem sel yaitu sel yang mempunyai

kemampuan berproliferasi sangat ekstensif.Kemudian akan berubah menjadi Amplifyng cell dan akan berubah menjadi transit cell yang kemampuan proliferasinya sangat kecil.Terjadinya proliferasi asel pada BPH dipostulasikan sebagai

ketidaktepatnya aktifitas dari sel stem sehingga terjadi overproduksi dari komponen sel stroma maupun epitel

PATOFISIOLOGI Karena letaknya berada bisebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior,pembeseran prostat menyebabkan peningkatan resistensi uretra sehingga aliran urin keluar dari buli-buli akan terhambat.Untuk mengatasi resistensi uretra yang tinggi ini,otot detrusor akan meningkatkan tekanannya yang semakin lama akan terjadi perubahan pada struktur buli-buli,mula-mula terjadi trabekulasi selanjutnya terjadi sakula dan akhirnya terjadi divertikula buli-buli.Perubahan struktur akan memperlemah kekuatan otot detrusor dalam mendorong keluarnya urine. Ternyata obstruksi uretra posterior yang disebabkan oleh BPH selain disebabkan oleh massa prostate yang membuntu lumen uretra,juga disebabkan oleh tingginya tonus otot polos prostat,tonus leher buli-buli,dan tonus kapsul prostat.Faktor obstruksi yang disebabkan oleh massa prostat disebut sebagai komponen static,sedangkan yang disebabkan karena tonus otot prostat,leher buli-buli dan kapsul prostat disebut komponen dinamik.Sehingga dapat dipahami bahwa besarnya massa prostat tidak selalu sebanding dengan berat obstruksi yang dialami pasien karena komponen dinamik. Terganggunya fungsi pengeluaran urin dan reservoir urin

menyebabkan keluhan miksi berupa lower urinary tract symptom (LUTS).Gangguan pengeluaran urin berupa keluhan obstruksi yaitu hesistensi,pancaran miksi lemah dan terputus putus,akhir miksi menetes,dan masih ada sisa urin paska

miksi.Terganggunya

fungsi

reservoir

berupa

keluhan

iritasi

saat

miksi

yaitu,frekuensi,urgensi,nokturia dan disuria. Selain menimbulkan perubahan pada struktuk buli-buli ,tekanan urin yang tinggi dan terus menerus akan menyebabkan aliran balik dari buli-buli ke ureter yang akan berakibat timbulnya penyulit berupa hidroureter,hidroneprosis,urosepsis bahkan gagal ginjal.Juga dapat timbul batu buli-buli akibat stasis urin.Komplikasi lain diluar traktus urinarius yang bias terjadi antaralain hernia dan hemoroid,disebabkan tekanan intra abdomen yang tinggi dalam upaya mengeluarkan urin.

PREVALENSI BPH BPH KLINIS : berat lebih dari 20 gram IPSS lebih dari 11 Pancaran urin maksimal kurang dari 11 ml/ detik Usia ( tahun ) 40-49 50-59 60-69 70-79 BPH- otopsi ( % ) 25 40 70 80 BPH- klinis 13,8 23,7 40,0 43,0

DIAGNOSA BPH Untuk diagnosa BPH diperlukan: I.Riwayat medis secara rinci,yaitu: a. Penyakit-penyakit pada genital dan traktus urinarius yang diderita dahulu dan sekarang secara rinci dan riwayat pembedahan dan trauma. b. Riwayat kesehatan secara umum termasuk riwayat keluarga yang

berhubungan dengan kanker prostate dan BPH. c. Fungsi seksual. d. Riwayat hematuri dan tindakan apa yang telah dilakukan untuk hal ini. e. Riwayat infeksi saluran kencing. f. Riwayatpenyakit saraf termasuk diabetes. g. Riwayat striktur uretra. II.Pemeriksaan fisik secara umum harus lengkap,terutama ditujukan pada ada tidaknya buli-buli yang penuh ,ekskoriasi dari genital yang disebabkan oleh karena inkontinensia urine,ada tidaknya discharge uretral,abnormalitas genital dan diteliti juga keadaan neurologis (dilakukan bersamaan dengan colok dubur) seperti tonus spinter ani,reflek bulbo cavernosus dan pemeriksaan fungsi sensorikdan motorik ekstremitas inferior.

III.Pemeriksaan colok dubur (DRE) Yang perlu diperhatikan yaitu: pembesaran prostat,konsistensi,permukaan, nyeri tekan apa tidak,ada nodul apa tidak,sulkus medianus,lobus lateralis,polus atas mukosa diatas prostat,dan reflek BCR.

Reflek BCR : Reseptor ( gland penis / clitoris ) afferent ( n. pudendus ) sentral : S2-4 efferent ( pleksus hypogastricus inferior / pelvicus ) efektor ( m. spingter ani dan m. bulbocavernosus ) Mengukur pembesaran prostat dengan DRE biasanya under estimate.Untuk pemeriksaan kanker prostat bila ada nodul ternyata pada biopsi yang positif hanya 2636%.Sensitifitas untuk pemeriksaan kanker prostat 33%.

IV.IPSS (International Prostatic Symptom Score),hal ini diperiksa untuk: 1. mengevaluasi adanya bladder outlet obstruction (BOO) 2. untuk indikasi pengobatan aktif jika BOO oleh karena BPH

3. untuk evaluasi hasil terapi.

Keadaan BPH digolongkan berdasarkan skore sebagai berikut: Skore 0-7 : ringan Skore 8-19 : sedang Skore 20-35 : berat

V.Pemeriksaan urine Bila ada kelainan pada pemeriksaan urin seperti lekosituria ataupun eritrosituria maka perlu berpikir adanya infeksi,batu, keganasan dibuli-buli,,striktur uretra.

VI.Pemeriksaan Fungsi Ginjal Pemeriksaan ini penting sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan saluran kemih bagian atas.

VII.Pemeriksaan catatan harian miksi (voiding diaries) Pemeriksaan ini dapat untuk mengetahui pasien menderita instabilitas detrusor sebagai akibat obstruksi infra vesika atau karena asupan air yang berlebih atau nokturia idiopatik.

VIII.Pemeriksaan PSA (Prostate specific antigen) PSA diproduksi oleh sel epitel kelenjar prostate dan tidak oleh sel basal prostate.Jaringan lain yang memproduksi PSA dalam jumlah kecil adalah endometrium,cairan amnion,kelenjar susu,Ca mamae,kelenjar periuretral

/perianal,kel.ludah,neoplasma ginjal.

Fungsi PSA adalah mengencerkan gumpalan semen sehingga memfasilitasi motilitas spermatozoa.

PSA dikerjakan oleh karena: 1. adanya kanker prostate akan mempengaruhi tindakan terhadap BOO yang disebabkan oleh pembesaran prostate. 2. nilai PSA digunakan sebagai prediksi volume prostate pada BPH dan keadaan yang akan dating yang disebabkan oleh BPH. Jika PSA tinggi berarti: 1. pertumbuhan volume prostate lebih cepat. 2. keluhan akibat BPH/laju pancaran kencing lebih jelek 3. lebih mudah terjadinya retensio urine akut Perlu diingat adanya rentang PSA berdasar usia : 40-49 tahun 50-59 tahun 60-69 tahun 70-79 tahun : 0-2,5 ng/ml : 0-3,5 ng/ml : 0-4,5 ng/ml : 0-6,5 ng/ml

IX.Pemeriksaan Uroflowmetri Merupakan pemeriksaan yang menilai pancaran kencing maksinal (Q max) dalam satuan ml/detik.Terdapat hubungan antara nilai Qmax dengan derajat BOO sebagai berikut: Qmax < 10 ml/detik : 90 % BOO

Qmax 10-14 ml/detik : 67% BOO Qmax > 15 ml/detik Nilai Qmax : 30% BOO oleh jumlah urine,usia dan bervariasi orang

dipengaruhi

perorang.dianjurkan pemeriksaan uroflowmetri dengan jumlah urin < 150 ml.

X.Pemeriksaan residual urine Residual urine adalah sisa urine yang tertinggal dalam buli-buli setelah miksi.Normal residual urin adalah 0,09-2,24 ml,rata-rata 0,53 ml. Pemeriksaannya dengan cara: 1.USG pre dan post miksi. 2.Bladder scan. 3.Kateterisasi post miksi.

XI.Pencitraan traktus urinarius IVP,hanya dikerjakan pada penderita BPH bila ada: a.hematuria b.infeksi saluran kemih c. insufisiensi ginjal d. riwayat urolithiasis e. riwayat pernah menjalani pembedahan saluran urogenital USG,tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin,kecuali bila penderita akan mendapat terapi : a.inhibitor 5 reduktase

b.termoterapi c.pemasangan stent d.TUIP e.prostatektomi terbuka

XII.Pemeriksaan urodinamik Indikasi pada pemeriksaan BPH adalah: 1. usia < 50 tahun atau > 80 tahun dengan urine sisa lebih dari 300 ml 2. Qmax > 10 ml/detik 3. setelah menjalani pembedahan radikal pada pelvis 4. setelah gagal dengan terapi invasive 5. curiga adanya buli-buli neurogenik.

PENATALAKSANAAN BPH Menurut 5 International Consultation on BPH,WHO-UICC 2000 dan panduan

penatalaksanaan Benigna prostatic Hyperplasia di Indonesia oleh IAUI tahun 2003,bahwa pilihan terapi BPH adalah: A.Observasi berupa watchful waiting Diberikan pada pasien dengan IPSS ringan (0-7).Atau pasien dengan IPSS sedang atau berat jika penderita memilihnya. Dianjurkan selama terapi ini: 1. jangan terlalu banyak minum kopi atau alcohol setelah makan malam 2. kurangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli seperti kopi dan coklat 3. membatasi penggunaan obat influenza yang mengandung vinilpropanolamin

4. kurangi makanan pedas dan asin 5. jangan menahan kencing terlalu lama

Setiap 6 bulan penderita control diperiksa IPSS,perubahan keluhan,laju pancaran kencing dan residual urine

B. Medikamentosa Medikamentosa bertujuan mengurangi resistensi otot polos prostat, leher buli-buli,dan kapsul prostat sebagai komponen dinamik,atau mengurangi volume prostat,sebagai komponen static. bloker adalah first line terapi untuk BPH (WHO-UICC 2000).Prosentase terapi yang dilakukan oleh dokter adalah : 1. dokter umum 2. internist 3. urologist 4. lain-lain 25% 24% 37% 14%

Obat-obatan yang diberikan adalah: Golongan Alpha blokers, antara lain; a. Nonselective alpha bloker (Phenosybenzamine) dosis 2x10mg / hari b. Alpha-1,short acting (Prazosin) dosis 2x2mg / hari,cara pemberian dimulai 1mg sebelum tidur sampai dengan 3 hari lalu naik 2kali 1mg dapat sampai 2x2mg.

c. Alpha-1,long acting (Terazosin / hytrin) dosis 1-2mg / hari, cara pemberian mulai 1x1mg selama 3 hari,lalu 2mg perhari sampai 11 hari dosis dapat sampai 5mg perhari. (Doxazosin / cardura,kaltenif ) dosis 4 -8 mg /hari,cara pemberian dosis 1mg perhari sampai 7 hari lalu 2mg perhari sampai 7 hari lalu 4mg perhari,dapat sampai 8mg perhari d. Alpha-1, selective (Tamsulosin / harnal ) dosis 0,4-0,8mg /hari Cara kerja obat adalah memblok saraf simpatis ke adrenoreceptor sehingga menyebabkan relaksasi dari otot polos prostate dan leher buli-buli ekhirnya melebarkan uretra pars prostatika sehingga menurunkan obstruksi dan meningkatkan pancaran kencing. Efek samping obat berupa ortostatik hipotensi,headache,dizziness dan retrograde ejakulasi.

Golongan

reduktase

inhibitor

(Fenasteride

Epinasteride)

dosis

1x5mg/hari,contohnya, Finired,Finpro, Proscar, Prosh,Prostacomb,Repristum. Cara kerja obat adalah mencegah perubahan testosterone menjadi DHT. Pemakaian 12 bulan menurunkan volume prostat 20-25%. Efek samping: turunnya libido, impotensi,,turunnya vol ejakulat,PSA turun 50% (tergantung perseorangan).Jika pemakaian obat berhenti maka prostat membesar lagi.Maksimum efek setelah 6 bulan.

Fitofarmaka

Yang dipakai yaitu: Akar hipoxis Rooferi,buah seronea repens,kulit kayu pyegeum Africanum,biji curcubita pepo,daun poplandan akar Echinacea purpura. Cara kerjanya mungkin menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG),antitestoteron,anti androgen,inhibisi basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) dan Epidermal Factor (EGF),mengacaukan metabolisme prostaglandin, efek antin inflamasi,menurunkan out flow resistence dan memperkecil volume prostat.

Kontra indikasi terapi medikamentosa adalah: a. Retensio urine akut atau kronik b. Gangguan fungsi ginjal c. Hematuria berulang d. UTI yang berulang e. Batu buli atau divertikel buli-buli

TERAPI INTERVENSI Dibagi 2 yaitu : 1. ablasi jaringan prostate atau pembedahan 2. tehnik instrumentasi alternative atau minimal invasive

1. ablasi jaringan yaitu pembedahan terbuka, TURP, TUIP, TUVP, Laser Prostatektomi.

2. tehnik instumentasi alternative yaitu interstitial laser coagulation, TUNA, TUMT, dilatasi balon dan stant uretra.

PEMBEDAHAN Indikasi : BPH dengan komplikasi : 1. retensio urine 2. infeksi saluran kemih berulang 3. hematuria makroskopis 4. batu buli-buli 5. gagal ginjal 6. divertikulum buli-buli 7. curiga ganas

Kontra indikasi operasi prostate : 1. resiko anastesi yang berat oleh karena penyakit paru-paru dan jantung 2. gangguan pembekuan dan kelainan darah 3. penyakit syaraf seperti Parkinson, perdarahan otak, Alzheimer 4. kelemahan spingter eksternus 5. takut akan terjadinya retrograde ejaculation

Operasi pembedahan terbuka : 1. suprapubik transvesical prostatektomi 2. retropubik ekstravesikal prostatektomi 3. transperineal prostatektomi

Komplikasi pembedahan terbuka : a. Awal : perdarahan, ekstravasasi urine, cedera ureter atau rectum, trombosis vena profunda, emboli paru, infeksi saluran kemih, periostitis. b. Lambat : stress inkontinensia, impotensi, stenosis atau striktur uretra, ejakulasi retrograde, fistula, residif.

Tindakan invasive minimal yaitu : 1. laser terapi ( TULIP ), caranya dengan membakar prostate kekuatan 50 watt dengan waktu 90 detik. 2. transurethral electrovaporization of the prostate 3. hyperthermia ( TUMT/ transurethral microwave thermotherapy ), sel akan rusak bila dipanasi dengan microwave pada suhu 43 46 C ke prostate sehingga tahanan uretra menurun. 4. high intensity focused ultrasound 5. intraurethral stents, pada uretra pars prostatika dimasukkan stent sehingga lumen uretra melebar.

6. transurethral balloon dilation of the prostate, dikembangkan balon I pada buli dan balon II pada uretra pars prostatika, akibatnya prostate tertekan dan dehidrasi, kapsul prostate teregang sehungga tonus otot polos menghilang. 7. cryosurgery, mendinginkan prostate dengan nitrat cair - 100C sehingga prostate mengalami nekrosis.

Keuntungan TVP : 1. seluruh jaringan adenoma dapat diangkat sampai bersih 2. otot spingter uretra masih baik 3. penyembuhan luka primer 4. dapat melihat keadaan dalam buli-buli (batu,divertikel) Kerugian TVP : 1.pemasangan kateter lebih lama 2.perdarahan lebih banyak 3 kemungkinan kebocoran buli tinggi 4. kemungkinan infeksi tinggi 5. lama perawatan panjang

Keuntungan TMP : 1. anatomi prostate jelas 2. fossa prostate jelas 3. uretra lebih jelas

4. pembuluh darah vena lebih jelas Kerugian TMP : 1. sulit pada prostate yang kecil 2. tidak bisa mengambil batu buli yang besar 3. tidak bisa mengkoreksi kelainan di buli-buli ( divertikel )

Keuntungan TURP : 1. pemasangan kateter lebih singkat 2. perdarahan lebih sedikit 3. lama rerawatan lebih pendek 4. luka operasi tidak terlihat 5. komplikasi impotensi sedikit 6. angka morbiditas dan mortalitas kecil 7. dapat sekaligus melakukan biopsy

Kerugian TURP : 1. trauma pada uretra 2. waktu operasi yang terbatas ( < 90 menit ) 3. kemungkinan adanya adenoma yang tertinggal lebih besar 4. arus listrik dan panas dapat mempengaruhi organ di sebelah dalamnya ( epitel uretra dan otot spingter ) 5. penyembuhan sekunder

KEPUSTAKAAN 1. Jones AD. Benign prostatic hypertrophy and lower urinary tract dysfunction . in: Weiss RM, Bearge N, et al editors. Comprehensif urologi. United Kingdom, Mosby Int Ltd, 2001; 451-76 2. Kirby RS,Christmas TJ. Benign prostatic,hyperplasia 2 nd ed. United Kingdom,Mosby Int Ltd, 1997.

3. Presti JC. Neoplasms of the prostate gland. In : Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smiths general urology 16th ed. New york, Lange Medical Books / Mc Graww- Hill, 2004 ; 367-74 4. Sidharta Darsoyono. Pengelolaan pembesaran prostat jinak. Semarang 2004.

5. Rifki Muslim. Terapi medikamentosa pada prostat hiperplasi. Semarang 2004. 6. Basuki B Purnomo. Patogenesis dan patofisiologi hiparplasi prostat benigna. Pertemuan ilmiah berkala Proyek Trigonum Plus XIII. Selekta 2002.