APLIKASI KONSEPTUAL MADELINE LEININGER PADA ASUHAN KEPERAWATAN AN R DENGAN KASUS KEP BERAT TIPE MARASMIK KWASHIORKOR di Ruang

Anak RSD dr. Soebandi jember OLEH

Yunita Rengganis 07.1101.119 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2009

1

LEMBAR PERSETUJUAN Jember, 26 Juni 2009 Pembimbing Akademik

CE Ruang Anak

Inganah, Amd. Kep

Ners. Nikmatur R.

Kepala Ruang Anak RSD dr. Soebandi Jember a/n Tinuk Tri lestari, Amd. kep

2

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Krisis ekonomi yang melanda Indonesia berdampak juga pada semua sektor di negeri ini. Hal yang paling nyata dalam dunia kesehatan adalah peningkatan jumlah anak balita yang menderita kekurangan energi protein (KEP) sebagai akibat kemiskinan, utamanya anak usia di bawah lima tahun (balita) yang merupakan golongan rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi. Berbagai upaya yang dilakukan pemerintah sepertinya kurang berhasil, karena masih banyaknya kasus gizi buruk di beberapa daerah yaitu mencapai 5,4 % total populasi anak-anak (http://news.okezone.com). Keberhasilan penanganan permasalahan gizi buruk sesungguhnya dipengaruhi beberapa faktor karena masalah gizi buruk tidak hanya disebabkan karena tidak tersedianya pangan, tetapi juga disebabkan karena ketidakmampuan mengakses makanan dan ketidaktahuan terhadap ilmu pangan. Dan sesuai apa yang diungkapkan oleh Menkes, masalah gizi kurang & gizi buruk yang terjadi pada anak Balita di tanah air, bukanlah peristiwa yang terjadi seketika karena umumnya anak gizi buruk sudah bermasalah dari dalam kandungan ibunya (http://www.kapanlagi.com). Berbicara tentang gizi pada ibu hamil tidak lepas dari kultur budaya, karena beberapa suku yang ada memiliki budaya pantang makan makanan tertentu pada ibu hamil yang justru makanan tersebut bernilai gizi tinggi yang dibutuhkan bagi ibu maupun janin. Hal ini artinya bahwa dimensi budaya seperti yang diungkapkan oleh Madeliene Leininger yang terkenal dengan teori Transkultural matahari terbit menjadi penentu baik sebagai penyebab masalah maupun sebagai kunci keberhasilan penanganan masalah KEP ini. RSD dr. Soebandi jember melayani klien dari segala lapisan masyarakat, di salah salah satu ruangannya yaitu bangsal anak, dari seluruh pasien yang dirawat 90% menyatakan dirinya tidak mampu, baik dengan cara menggunakan fasilitas Jamkesmas maupun dengan menggunakan SKM (surat keterangan miskin). Dari catatan rekam medik yang ada di ruangan tersebut, prevalensi jumlah pasien yang
3

Ada suatu fenomena yang menarik dalam masalah ini yaitu mereka yang mengatakan dirinya miskin.dirawat dengan KEP berat meningkat yaitu dari jumlah 45 orang anak pada tahun 2007 menjadi 68 orang anak pada tahun 2008. sehingga perhatian kita tidak ditujukan hanya pada saat anak sudah mengalami masalah. maupun masyarakat. keluarga. tetapi perhatian mulai diberikan saat ibu dinyatakan hamil. C. PERNYATAAN MASALAH Upaya pemerintah untuk menurunkan angka penderita KEP (kekurangan energi protein) dengan program mengentas kemiskinan. memiliki anak dirawat dengan gizi buruk justru tidak jarang berpenampilan sebaliknya. Melihat permasalahan yang ada dalam mengatasi masalah gizi buruk pada anak ini. TUJUAN 1. kelompok. yang paling penting adalah upaya antisipasi masalah. Apakah era globalisasi berpengaruh pada pergeseran nilai-nilai budaya sehingga mereka lebih mengutamakan penampilan ? Untuk mencari jawaban itulah penulis tertarik untuk meneliti lebih jauh dengan menggunakan Leininger. Peran perawat dalam hal ini sangat dibutuhkan utamanya dalam hal memahami budaya klien baik sebagai individu. Hal ini disebabkan karena KEP yang ada bukan saja disebabkan oleh adanya kemiskinan tetapi juga oleh faktor-faktor yang lain diantaranya dimensi budaya/transkultural masyarakat terhadap kesehatan. B. karena dengan cara ini ada jalan bagi perawat untuk dapat merekontruksi adanya pandangan hidup/budaya yang salah di masyarakat atau memberikan support terhadap budaya masyarakat yang sudah benar sehingga potensi yang ada di masyarakat dapat dioptimalisasikan menuju kondisi kesehatan dan pola hidup ke arah yang lebih baik. Tujuan Umum pendekatan transkultural Madeliene 4 . seperti BLT (bantuan langsung tunai) tidak menunjukkan hasil yang menggembirakan karena kenyataannya setiap tahun angka masyarakat miskin yang terdata dan angka penderita KEP berat pada anak balita yang merupakan golongan usia rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi semakin bertambah.

di Ruang Anak RSD dr. Melakukan penerapan model konsep keperawatan Transkultural Leininger pada kasus KEP berat pada an. Tujuan Khusus a. R. Melakukan pengelolaan kasus KEP Berat pada an. R c.Mempelajari dan untuk mengetahui aplikasi Model Konsep Keperawatan Transkultural Leinenger terhadap kasus KEP berat pada an. Menguraikan alasan ketertarikan dalam pengambilan kasus dan konsep yang dipilih b. Soebandi Jember 2. R dengan menggunakan pendekatan model konsep keperawatan model 5 .

• KEP nyata adalah istilah yang digunakan di lapangan. dan Marasmik-Kwashiorkor. 3) KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS. CATATAN: KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu. 6 .BAB II LANDASAN TEORI A. Marasmus. • Tanpa melihat Berat Badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe Kwashiorkor. dan KEP berat/Gizi buruk (BB/U <80% baku median WHO-NCHS). Kwashiorkor. yang meliputi KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk dan pada KMS berada di bawah garis merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk pada KMS). Kurang Energi Protein (KEP) KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). • KEP total adalah jumlah KEP ringan. 2) KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS. KONSEP DASAR KEP BERAT (KEKURANGAN ENERGI PROTEIN) 1. Pengertian a. b. KEP sedang. Klasifikasi KEP 1) KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 8090% baku median WHO-NCHS.

dengan BB/U <60% baku median WHONCHS disertai edema yang tidak mencolok. Gejala klinis KEP berat/Gizi buruk yang dapat ditemukan: a.penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) . rewel Kulit keriput. dan rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi).penyakit infeksi. apatis. umumnya seluruh tubuh. . Kwashiorkor Edema. jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”) Perut cekung Iga gambang Sering disertai: . terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis. kemerahan seperti warna rambut jagung. rontok Perubahan status mental. lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai: .2.diare c. Marasmus: Tampak sangat kurus. Marasmik-Kwashiorkor: Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus. umumnya akut b. 7 anemia diare. hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng. mudah dicabut tanpa rasa sakit.

3. vitamin B12. 4. fase transisi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase. Defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai KEP berat/ Gizi buruk Pada setiap penderita KEP berat/Gizi buruk. Cu. asam folat) Stomatitis (vitamin B. Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor) 8 . yang perlu diperhatikan: a. Tata Laksana Rawat Inap KEP Berat/Gizi Buruk Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting. C). Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi. Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama) 1) Atasi/cegah hipoglikemia 2) Atasi/cegah hipotermia 3) Atasi/cegah dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Obati/cegah infeksi 6) Mulai pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”) 8) Koreksi defisiensi nutrien mikro 9) Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10) Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. dan fase rehabilitasi. selalu periksa adanya gejala defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti: Xerophthalmia (defisiensi vitamin A) Anemia (defisiensi Fe.

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut: N o Hari ke 1-2 1 2 3 4 5 6 7 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian Makanan Tumbuh kejar/peningkata n 8 9 10 pemberian Tanpa Fe dengan Fe makanan Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Hari ke 27 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7 FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI b. beri anak vitamin A secara oral pada hari ke-1. 3 kali sehari selama 3-5 hari 9 .000 SI/kali Bila ada ulserasi pada mata. yaitu: 1) Defisiensi vitamin A Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata.000 SI/kali  umur 0-5 bulan : 50. setiap 2-3 jam selama 7-10 hari  teteskan tetes mata atropin. 1 tetes. Pengobatan penyakit penyerta Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat.000 SI/kali  umur 6-12 bulan : 100. beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa :  beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin. 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis:  umur > 1 tahun : 200.

5) Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk. 2) Dermatosis Dermatosis ditandai adanya :  hipo/hiperpigmentasi  deskwamasi (kulit mengelupas)  lesi ulserasi eksudatif. Bila mungkin. tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hati. 2 kali sehari selama 3 hari. obati sesuai pedoman pengobatan TB. lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Berikan formula bebas / rendah laktosa.  Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3) Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral. sering disertai infeksi sekunder. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Kegagalan pengobatan Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan: 1) Tingginya angka kematian 10 . Lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. 4) Diare Berlanjut Diare biasa menyertai KEP berat. Bila positif atau sangat mungkin TB. antara lain oleh Candida. atau preparat anti helmintik lain.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. menyerupai luka bakar. tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali. Beri: Metronidasol 7. c. Tata laksana :  kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1% selama 10 menit  beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor)  usahakan agar daerah perineum tetap kering.

dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari):  beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit 5 kali sehari  beri makanan selingan diantara makanan utama  upayakan makanan selalu dihabiskan  beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit  teruskan ASI. sehingga tidak diobati. Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas. 2) Kenaikan berat-badan tidak adekwat pada fase rehabilitasi Penilaian kenaikan BB: . hipotermia.kurang lain:     pemberian makanan tidak adekwat defisiensi nutrien tertentu. atau proses rehidrasi Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara d. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang. sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi. berat badan/umur mencapai minimal 70% atau berat badan/tinggi badan mencapai minimal 80%. 11 .baik . mineral infeksi yang tidak terdeteksi. : ≥50 gram/kgBB/minggu : <50 gram/kgBB/minggu hipoglikemia.  dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat  malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai. perubahan konsentrasi formula terlalu cepat. perhatikan saat terjadi kematian:  dalam 24 jam pertama: kemungkinan kurang tepat. tidak diberi makan. masalah psikologik. vitamin.Bila mortalitas >5%.

syok). Bila ada tanda gagal jantung. 1) Syok (renjatan): Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Dalam hal ini. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti). Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1 jam berikutnya. Pedoman pemberian cairan: Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0. Tindakan pada kegawatan. frekwensi nadi dan pernafasan) dan status hidrasi→ syok disebabkan dehidrasi. pada saat transfusi dimulai. sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. . Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam. 12 . 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam. 2) Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila: • • Hb <4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung.beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.e.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama. berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Transfusi darah: berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. gatal.v. Evaluasi setelah 1 jam : Bila ada perbaikan klinis (kesadaran. Bila tidak ada perbaikan klinis→ anak menderita syok septik. Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti). Hb-uria. kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti. gunakan ‘packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. per oral/nasogastrik.

1. apel. bubuk coklat. 2. periode transisi. dan periode rehabilitasi. kacang-kacangan.Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau antara 4-6 g/dl. kacang-kacangan. Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari. bayam. 4. bayam. jangan diulangi pemberian darah. Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik 3. (lihat tabel 1 formula WHO dan modifikasi). sebagai berikut: Bahan makanan sumber mineral khusus  Sumber Zn : daging sapi. kentang. 5. 5. Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberian bahan makanan sumber mineral tertentu. 3. makanan laut. Terus memberikan ASI 6. pisang. daging. bila terdapat edema dikurangi 2.  Sumber Cuprum : tiram. Melalui 3 periode yaitu periode stabilisasi. hati  Sumber Mangan : beras. kedelai  Sumber Magnesium : daun seldri. Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan. daging tanpa lemak. kacang tanah. yaitu: • • BB <7 kg diberikan kembali makanan bayi dan BB >7 kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi 13 . Pemberian Diet Pemberian diet pada KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut: 1. telur ayam. hati. alpukat. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering 4. Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat.  Sumber Kalium : jus tomat. kacang tanah. Kebutuhan energi mulai dari 80 sampai 200 kalori per kg BB/hari.

Tabel 1 : KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN FASE TRANSISI ZAT GIZI Energi STABILISASI 100 Kkal/KgBB/hr REHABILITASI 150 Kkal/KgBB/hr 150-200 Kkal/KgBB/hr Protein Vitamin A Asam Folat Zink Cuprum Fe Cairan 1-1. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa 14 . terutama yang mengalami diare. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi 3.5 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 2-3 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 4-6 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 150-200 ml/KgBB/hr 130 ml/KgBB/hr 150 ml/KgBB/hr atau 100 ml/KgBB/hr bila ada edema Keterangan : 1. Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung 2. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.

modifikasi diet sesuai selera.muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak. masalah psikologis). Timbang berat badan sekali seminggu. keyakinan dan kebiasaan/perilaku yang dimilikinya kepada individu. keyakinan dan kebiasaan. Sunrise model ini melambangkan esensi keperawatan transkultural yang menjelaskan bahwa sebelum memberikan keperawatan kepada klien. baik secara diamdiam maupun terang-terangan. keluarga. sehingga disebut juga sebagai sunrise model. infeksi. keluarga. Sedangkan Cultur Imposition adalah kecenderungan tenaga kesehatan (perawat). 4. atau kelompok dari budaya lain karena mereka meyakini bahwa budayanya lebih tinggi daripada budaya dari kelompok lain. bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat. dimana klien merasakan perasaan tidak nyaman. 3. Leininger menggambarkan teori keperawatan transkultural matahari terbit. DESKRIPSI KONSEP TRANSCULTURAL NURSING TEORY MADELIENE LEININGER Teori Keperawatan Transkultural menekankan pentingnya peran perawat dalam memahami budaya klien baik individu. memaksakan nilai-nilai budaya. agama dan falsafah 15 . Karena dengan memahaminya maka dapat mencegah terjadinya culture shock maupun cultur imposition. Dimensi budaya dan stuktur sosial tersebut menurut leininger dipengaruhi oleh 7 faktor yaitu: teknologi. maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar. defisiensi zat gizi. Evaluasi Dan Pemantauan Pemberian Diet Evaluasi dengan menggunakan formulir pemantauan kasus gizi buruk 1. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam B. formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.6. maupun masyarakat. gelisah dan disorientasi karena perbedaan nilai budaya. kembung. Bila asupan zat gizi kurang. perawat terlebih dahulu harus mempunyai pengetahuan mengenai pandangan dunia tentang dimensi budaya serta struktur sosial yang berkembang di berbagai belahan dunia. Cultur shock terjadi saat pihak luar (perawat) mencoba mempelajari atau beradaptasi secara efektif dengan kelompok budaya tertentu (klien). misal: susu rendah laktosa. 2. Bila ada gangguan saluran cerna (diare. kelompok.

BAB III 16 . atau mempertimbangkan kondisi kesehatan dan gaya hidup individu atau klien 3. yaitu : 1. Jika disesuaikan dengan proses keperawatan. Cultur Care repatterning/restructuring. memfasilitasi. dan sosial serta mengatasi masalah/konflik melalui pendekatan budaya klien. agama. Fokus intervensi dalam Praktek keperawatan transkultural adalah membina hubungan saling percaya melalui penghargaan terhadap nilai-nilai budaya. ekonomi dan pendidikan.hidup. Peran perawat pada transcultural nursing teori adalah menjembatani antara sistem perawatan yang dilakukan masyarakat awam dengan sistem perawatan profesional melalui asuhan keperawatan. yaitu prinsip membantu. bernegosiasi. memfasilitasi. yaitu prinsip merekontruksi atau mengubah desain untuk membantu memperbaiki kondisi kesehatan dan pola hidup klien ke arah yang lebih baik. atau memperhatikan fenomena budaya guna membantu individu menentukan tingkat kesehatan dan gaya hidup yang diinginkan 2. Peran Ners :  Memberi intervensi keperawatan berdasarkan praktek asuhan budaya klien meliputi : mempertahankan. Cultur Care Preservation/mantenance. politik dan hukum. Tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien harus tetap memperhatikan tiga prinsip . yang merefleksikan cara-cara beradaptasi. menegosiasi dan merestrukturisasikan asuhan berbudaya  Memahami bahwa dalam memberikan asuhan keperawatan harus disadari pentingnya keperawatan transkultural karena budaya setiap individu berbeda  Memberi dukungan pada klien dan keluarga untuk mempertahankan keyakinan dan tradisi dalam budayanya. Cultur Care accommodation/negotiation. ketujuh faktor tersebut masuk kedalam level pertama yaitu tahap pengkajian. yaitu prinsip membantu. atau memperhatukan fenomena budaya ada.

ada demam. 2 hari ini badan klien bertambah bengkak diikuti luka berair. usia 13 bulan anak sudah berjalan. umur 7 bulan sudah dapat duduk. Nafsu makan tambah turun apalagi setelah timbul selaput putih di mulut. umur 15 bulan. Riwayat Pasien a. berlendir tapi tidak ada darah. tadi pagi klien dibawa ke puskesmas lagi dan disarankan MRS ke RSD dr. 4 hari SMRS klien batuk pilek. Tapi belum pernah opname. BAK lancar. R. nafsu makan kurang baik. 2. MRS tanggal : 15 Juni 2009. sebenarnya badan mulai bengkak sejak 2 bulan yang lalu tetapi dipikir oleh ibu klien bertambah gemuk karena minum susu yang diberi oleh Posyandu. tapi semenjak 2 bulan terakhir ini klien tidak dapat berjalan lagi. Karena luka di kulit klien semakin banyak. PENGKAJIAN 1. Reg : 254314. Riwayat Peyakit Dahulu Sejak umur 2 bulan klien sakit-sakitan. Keluhan Utama Diare. Identitas An. e.. sering diare. d. ada ampas. Sunrise teori 17 . Riwayat Imunisasi Lengkap. tetapi keluhan selalu hilang timbul. c. Riwayat Tumbuh Kembang Perkembangan klien awalnya normal. Sudah berobat ke puskesmas bahkan lebih dari sekali. Penanggung Jawab Pembiayaan Rumah Sakit: SKM b. jenis kelamin perempuan. Alamat dusun Prapah Wonolangu RT 02/RW 03 Kecamatan Panti. badan bengkak dan seluruh tubuh lecet-lecet. Riwayat Penyakit Sekarang Selama 1 bulan klien diare terus menerus dalam sehari BAB ± 4 x konsistensi cair. f. Soebandi Jember. pada lengan kiri juga terlihat scar BCG.APLIKASI MODEL KONSEP TRANSKULTURAL MEIDELINE LEININGER PADA STUDI KASUS A.

informasi yang diterima jatahnya sudah habis. 20. walaupun rumah yang dihuni terbuat dari tembok tapi alas rumah sebagian tidak disemen. Saat mendapat bantuan BBM dari pemerintah oleh orang tua tidak dibelikan Hp maupun tidak digunakan untuk ngredit sepeda motor seperti tetangga-tetangganya yang lain.000/bulan untuk 2 mata lampu. Bila sedang mendapat pekerjaan sehari ± dapat uang Rp. Ayah klien pendidikan sampai klas 2 SD. tidak punya listrik sendiri hanya numpang milik tetangga dengan membayar Rp. Nilai Budaya dan gaya Hidup 1) Kebiasaan Keluarga terhadap keyakinan yang berkaitan dengan Kesehatan 18 . orang tua klien berusaha hidup sederhana/tidak konsumtif. c. keinginan untuk meningkatkan ekonomi keluarga cukup baik. Faktor Politik dan Hukum Kebijakan pemerintah dibidang politik & hukum terhadap orang miskin dinikmati juga oleh klien. tapi dibelikan kambing tetapi sayangnya 4 ekor kambing yang dimilikinya mati semua. Faktor pendidikan Klien dibesarkan oleh orang tua dengan tingkat pendidikan yang rendah. Sumber penghasilan suami. Biaya RS klien ditanggung pemerintah walaupun klien tidak memiliki Jamkesmas tapi klien menggunakan fasilitas surat SKM (surat keterangan miskin). Faktor ekonomi Tingkat ekonomi klien tergolong rendah. 20. b. sementara ibu klien sampai klas 6 SD. Klien juga mendapat bantuan susu dari Posyandu berupa susu kotak tapi hanya dapat 2 X (2 kotak) setelah itu tidak dapat lagi. Kadang ayah klien jadi buruh tani.a. Tetapi walaupun tingkat pendidikan yang dimilikinya tergolong rendah.000. dari pekerjaan yang tidak tetap sulit diambil rata-rata pendapatan per bulan. soalnya begitu dapat uang langsung habis untuk kebutuhan sehari-hari. d. Orang tua klien pernah dapat program bantuan dari pemerintah yaitu BBM tapi sekarang sudah tidak lagi karena programnya telah habis. kadang sebagai kuli bangunan. tetapi pada saat tidak mendapat pekerjaan ayah klien mencari hutangan kadang hutang bahan-bahan pokok di warung atau hutang uang pada tetangga.

Harapan dan keyakinan tentang kesembuhan saat dirawatpun baik. sehingga dua bulan terakhir klien tidak pernah mengkonsumsi ikan kecuali tempe tahu. dan mematuhi anjuran yang diberikan. jiwa sosial dari orang tua yang mengasuhnya dengan keluarga maupun tetangga sangat baik. Sementara orang tua yang 19 . ibu klien mengatakan sebelumnya klien mengkonsumsi susu formula 400 G untuk 2 hari. Orang tua klien menganut anggapan bahwa makan banyak ikan menyebabkan cacingan. Saat 2 bulan terakhirpun saat badan klien bengkak dan lecet-lecet orang tua menganggap alergi akibat diberikannya telur. tidak ada hari buruk e. 3) Pola Eleminasi BAK lancar sehari ≥ 4 x. 2) Pola Nutrisi dan Cairan Nilai budaya tentang kesehatan terutama tentang gizi kurang baik. BAB memang bermasalah. atau ikan laut.Keyakinan keluarga terhadap kesehatan baik. dibantu mengasuh/diambil sebagai anak angkat karena merasa kasihan kepada bibinya yang memiliki anak sebanyak 8 orang yang masih kecil-kecil. terbukti klien rutin datang ke Posyandu setiap bulan dan Imunisasi lengkap. tapi sejak badan bengkak jumlah yang keluar sedikit. 5) Keyakinan terhadap hari-hari tertentu yang berhubungan dengan Kesehatan Orang tua menganggap semua hari dalam satu minggu baik. 4) Pola istirahat/tidur Kebutuhan tidur tidak ada masalah. dengan takaran 1 takar peres untuk 60 cc. Faktor Kekerabatan dan Sosial Hubungan kekerabatan. Terbukti klien merupakan anak angkat yaitu anak bibi dari sang istri. ikan ayam. orang tua tidak tampak acuh saat dilakukan anamnesa. klien sering diare. tetapi karena klien diare terutama setelah minum susu sejak umur 2 bulan klien tidak diberikan susu tapi air putih saja. walaupun klien sangat cengeng tapi cenderung kelihatan tidur terus. yang menyebabkan anaknya diare akibat pemberian susu.

B1 (Breathing) Pola nafas eupneu. Perkusi sonor. f. Sementara jarak rumah klien dengan jalan raya maupun pasar sangat jauh sekali. anisositosis) c. dukun prewangan maupun dukun urut badannya tetap bengkak orang tua mulai berfikir yang lain.400. dan mereka tergolong orang miskin. Leucosit 24. klas 2 SD. orang tua klien awalnya menganggap bahwa penyakit yang diderita anaknya karena diteluh orang. tetapi jalannya sudah terbuat dari aspal. tidak terdapat retraksi inter costal maupun pernafasan cuping hidung. Faktor Teknologi Klien jarang sekali mendapat informasi yang berkaitan dengan kesehatan maupun pendidikan. Hitung Jenis -/-/-/40/57/3.9. Albumin 1.6 gr/dl (Hipo Albumin). 3. Faktor Agama dan Falsafah Hidup Klien dibesarkan oleh keluarga yang memeluk agama islam. jika nonton TV di rumah tetangga yang ditonton juga sinetron. Cl 109. anisositosis. suara nafas broncho vesikuler.86 (Hipokalsemi). Pemeriksaan fisik a.87 (hipokalemi). Trombosit 211. B3 (Brain) 20 . g. reguler 40 x/mnt. Hasil laborat 15 Juni 2009 : Hb 8.6 gr % (anemis). Hasil photo thorax tgl 16 juni 2009 : Gambaran KP b.000. Gol darah B/RH +. tidak terdapat ronchi maupun wheezing. Imbalance elektrolit : Na 137. karena disamping tidak memiliki TV maupun radio. Suhu tubuh : 38º C. Nadi : 140 x/mnt. tapikarena setelah berobat ke kyai. tarikan dada simetris. hasil evaluasi darah tepi : Eritrosit (Hipokrom normositer sebagian makrositer. Ca 1. Tetapi karena badan klien bengkak semua. Gula darah acak : 140. K 2. B2 (Blood) Akral hangat. tidak mungkin orang meneluhnya apalagi orang tua merasa tidak pernah bertengkar/mengganggu orang. PCV 28 %. netrofilia. kering. merah. limfositosis) Trombosit (kesan jumlah dalam batas normal.mengasuhnya memiliki anak kandung seorang laki-laki berumur 9 tahun. fremitus raba normal. sel polikromasia ±) Leukosit (Leukositosis.

225 % = 25 TPM mikro Injeksi : Cefotaxim 2 X 300 mg Gentamicine 2 X 15 mg Vit A (hari pertama. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bising usus > 15 x/mnt. status gizi 57 % (KEP berat tipe Marasmic-Kwashiorkor) f. pada palpasi soepel tidak ada nyeri tekan. dan empat belas hari rawat inap) Diet : sesuai Program Fase (Stabilisasi-Transisi. B4 (Bladder) BAK spontan. 4.Kesadaran compos mentis. Intoleransi aktivitas ybd ketidakadekuatan sumber energi sekunder akibat malnutrisi C. tekstur kasar dan kering. Resti perluasan infeksi ybd kehilangan pertahanan tubuh sekunder (Crazy Pavement Dermatosis) 4. dan oedem anasarka. reflek fisiologis + d. B5 (Bowel) Pada mulut terdapat moniliasis. hipertimpani. Tidak kejang. aktivitas lemah : tidak kuat berdiri/digendong ibunya. PK : Syock Hipovolumik Tujuan : tidak terjadi syock hipovolumik Kriteria Hasil : 21 . Abdomen flat.Rehabilitasi) dan pemberian mikronutrien Koreksi elektrolit. Berat badan 6 Kg. tidak ada keluhan nyeri saat BAK. RENCANA TINDAKAN 3. turgor sulit dievaluasi (klien bengkak) e. PK : Syock Hipovolumik 2. B6 (Bone & Integument) Kulit warna pucat. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd penurunan masukan oral sekunder akibat persepsi orang tua yang salah terhadap gizi 3. kekuatan otot nomal. cegah hipothermi dan hipoglikemi. kedua. Program Pengobatan Farmakologi Infus Dex 5%-NaCl 0. terdapat crazy pavement dermatosis.

225 % drip KCl 10 cc/fles cairan d) Monitoring TTV tiap 8 jam atau sesuai kebutuhan e) Monitoring intake-output f) Monitoring BB tiap hari dengan timbangan yang sama g) Monitoring ACCT faeses h) Kolaborasi dengan dokter : K/p pertahankan status haemodinamik dengan cairan koloid (albumin) i) Cek ulang Albumin serum setelah 1 minggu perawatan 2.5 ° C) RR (20-40 x/mnt). Berat badan berkurang sampai oedem hilang selanjutnya meningkat 0.sebab terjadinya syock hipovolumik b) Berikan kebutuhan cairan 100cc/Kg BB/hari = 25 TPM mikro c) Lakukan koreksi elektrolit dengan cairan Infus Dex 5%-NaCl 0. Albumin serum meningkat minimal 3 gr/dl. Hb minimal 10 gr% Intervensi : a) Kaji pemasukan nutrisi sebelumnya b) Restrukturisasi pemahaman ibu terhadap kebutuhan gizi yang benar c) Berikan diet dengan kalori sesuai fase :  Fase Stabilisasi 80-100 kklal/KgBB/hari dgn protein 1-1.5-37. BAB konsistensi lembek sehari ≤ 3 x.5 kg/minggu.Tanda vital normal : Nadi (70-120x/mnt) suhu (36. BAB konsistensi lembek sehari ≤ 3 x Intervensi : a) Informasikan pada ibu sebab. BAK spontan dan lancar. Albumin serum meningkat minimal 3 gr/dl. Berat badan berkurang.5 gram/KgBB/hari  FaseTransisi 100-150 kklal/KgBB/hari dgn protein 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd penurunan masukan oral sekunder akibat persepsi orang tua yang salah terhadap gizi Tujuan : Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh ( 2 minggu) Kriteria Hasil : Nafsu makan meningkat.5-3 gram/KgBB/hari  Fase Stabilisasi 150-200 kklal/KgBB/hari dgn protein 3-4 gram/KgBB/hari d) Awali diet dengan jumlah kalori yang sama saat di rumah 22 .

e) Berikan porsi kecil tapi sering: 8 x pemberian / hari f) Jaga oral higiene g) Observasi intake-Out Put h) Tingkatkan diet bila k/u memungkinkan i) Monitor BB tiap hari dengan timbangan yang sama j) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang bentuk & jumlah kalori yang sesuai dengan k/u klien k) Kolaborasi dengan dokter tentang :  Oral obat Candistantine 3 x 1 ml  K/p transfusi dan Albumin. laborat leukosit dalam batas normal Intervensi : a) Informasi kepada keluarga sebab-akibat lecet-lecet di kulit b) Ajarkan keluarga untuk mengenali tanda awal kerusakan kulit c) Pengendalian infeksi secara rutin  Cuci tangan  Teknik antiseptik  Batasi pengunjung d) Kaji terhadap prediktor infeksi : saat pemasangan alat-alat invasive. kulit yang sehat tetap intack.: 23 . TTV normal : Nadi (70-120x/mnt) suhu (36. pengobatan injeksi e) Skin Care & Self Care asistant : lindungi permukaan kulit yang sehat dengan minyak dan massage dengan lembut kulit yang sehat. vitamin supplay 3. Resti perluasan infeksi ybd kehilangan pertahanan tubuh sekunder (Crazy Pavement Dermatosis) Tujuan : Perluasan infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil : luka kering tak berair.5-37. tidak terdapat tanda-tanda infeksi. mandikan anak dengan sabun yang lembut f) Monitoring vital sign/ 8 jam atau sesuai kebutuhan g) Pertahankan suhu dalam batas normal h) Kolaborasi dengan team medis tentang obat yang sudah diberikan.5 ° C) RR (20-40 x/mnt).

Melakukan restrukturisasi tentang pemahaman keluarga yang dsalah terhadap nutrisi.3 %. ditengkatkan pelan-pelan sampai tagl 22 Juni 2009 terpenuhi kebutuhan 100% 24 . aktivitas/perkembangan kembali seperti semula. Intervensi : a) Kaji respon klien terhadap aktivitas b) Ajarkan ibu methode penghematan energi : jangan membiarkan anak menangis terlalu lama c) Berikan stimulus pemulihan perkembangan klien sesuai dengan kemampuan d) Tingkatkan aktivitas/stimulus perkembangan secara bertahap e) Hentikan aktivitas bila klien berespon negatif terhadap TTV maupun keadaan umum. Cefotaxim 2 x 300 mg  Gentamicine 2 x 15 mg  Vit A (Hr I. 2.5-37. penyakit kulit yang diderita anaknya. Cairan terpenuhi full dari minum susu formula tgl 18 – 19 Juni 2009 terpenuhi 750 cc = 83. Memenagement pemberian cairan sesuai fase yaitu:  Tgl 15 – 17 juni 2009 fase stabilisasi pemberian cairan terpenuhi 100 %. XIV hari rawat)  k/p konsul specialist kulit 4. hari kedua dan ketiga infus stop terpenuhi full dari minum susu 10 x 60cc = 600 cc  Tgl 18 – 22 Juni 2009 Fase transisi kebutuhan cairan ditingkatkan menjadi 150 cc/kgBB/hari. tidak cyanosis. Intoleransi aktivitas ybd ketidakadekuatan sumber energi sekunder akibat malnutrisi Tujuan : toleran terhadap aktivitas (1 minggu) Kriteria Hasil : sebelum saat dan sesudah aktivitas TTV normal : Nadi (70120x/mnt) suhu (36. pada hari pertama pemenuhan cairan dari infus yaitu 25 TPM mikro. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN 1.5 ° C) RR (20-40 x/mnt). istirahatkan klien selama 3 menit. f) Ukur tanda-tanda vital saat istirahat dan k/p 3 menit setelah klien melakukan aktivitas D. II.

mulai hari ke 9 berat badan turun pada level terendah berat badan turun menjadi 5. Keluhan BAB cair tidak terbukti. 7. Sejak Tgl 17 Juni 2009 klien mendapat pengobatan OAT yaitu : INH 1 x 50 mg.225 % (hanya hari pertama saja) Melakukan monitoring terhadap perkembangan berat badan.2 %. vit B6 1x 5 mg.9 Kg hari 3 – 8 berat badan turun dan bertahan 5. protein terpenuhi 10 gram atau 100% dengan bentuk diet LLM 10 x 60 cc (1 takar LLM mengandung 22 kkal dan protein 0.5 gram)  Tgl 18 – 22 Juni 2009 Fase transisi kebutuhan kalori ditingkatkan menjadi 150 kkal/kgBB/hari. Awalnya diberikan extra bubur halus sehingga kalori terpenuhi 76. Melakukan Koreksi elektrolit dengan menambahkan potasium 10 cc tiap fles cairan Dex 5%-NaCl 0. 5. hari ke-2 turun menjadi 5. Melakukan monitoring terhadap TTV. 3.9% selanjutnya bertahap ditingkatkan susunya menjadi 10 x 75cc sehingga kalori tercapai 100%  Tgl 23 Juni 2009 diawali fase Rehabilitasi kebutuhan nutrisi ditingkatan menjadi 200cc/kgBB/hari berupa llm 10 x 80 cc dan buburkasar 1/2 porsi. PZA 1 x 150 mg. Rifampisine 1 x 75 mg.6 Kg. Melakukan program pengobatan sesuai jadwal. yaitu : Saat pertama MRS Berat badan 6 Kg. 4.4 kg. hari ke 3 dirawat klien yang semula demam suhu tubuhnya kembali normal 6. 25 . Tgl 23 Juni 2009 diawali fase Rehabilitasi kebutuhan cairan ditingkatan menjadi 200cc?kgBB/hari tercapai 95. hari ke dua dirawat BAB klien lembek/tidak pernah diare Melakukan management Nutrisi/Diet :  Tgl 15 – 17 juni 2009 fase stabilisasi pemberian nutrisi/kalori terpenuhi 440 kkal atau 98 %. Sehingga kalori maupun protein tercapai 100 % 8. klien tidak pernah mengalami hipothermi. dari hasil konsul kulit didapatkan terapi Hidrocortisan 2 % dioles tipis di kulit. Pada tanggal 18 Juni 2009 dapat tambahan teraphy Apialist sirup 1 x 1 cth. Program teraphy/advis dokter yang tidak dilakukan adalah transfusi darah PRC 60 cc pro lasix 6 mg dikarenakan klien tidak memiliki uang untuk membayar harga darah.

Trombosit 180. Hasil laboratorium Tgl 16 Juni 2009 : Hb meningkat dengan sendirinya yaitu 9.000.900. nafsu makan klien tampak baik. tidak terjadi syock. tidak ada keluhan mual/mentah.1%. EVALUASI Perkembangan keadaan umum klien semakin hari semakin meningkat.1 26 .E. belajar jalan dibantu oleh ibunya. Kulit klien yang luka berair kering dan kulit yang sehat tetap intact. nutrisi dan cairan terpenuhi sesuai program. Leukosit . retikulosit 0. Badan klien mulai tampak kuat. PCV 29 %.

pengaturan diet dan penghitungan kebutuhan kalori dengan benar menunjukkan hasil yang menggembirakan. Tentu dalam hal ini dibutuhkan kesabaran. Suatu kendala ekonomi yang mengakibatkan advis dokter tidak dapat dilaksanakan dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus ini adalah pemberian transfusi darah PRC dan penambahan Albumin. Salah satu kalimat yang paling mencolok adalah saat ibu mengatakan bahwa saat anak usia 2 bln susu SGM 1 kotak 400 gram habis dalam waktu 1 hari. beberapa kali interaksi agar terbina jalinan hubungan saling percaya. karena tanpa tambahan transfusi darah 27 . dll. Semula ibu mengatakan bahwa sakit sejak 1 bulan berganti menjadi 2 bulan. Persepsi klien terhadap kesehatan cukup baik. sehingga data yang diperoleh pada hari pertama disangkal sendiri oleh ibu pasien. utamanya yaitu saat melakukan anamnesa untuk mendapatkan data yang telah ditulis ternyata tidaklah mudah. Informasi yang diberikan orang tua selalu berganti-ganti. terbukti klien selalu rutin datang ke posyandu. Tetapi disini justru menunjukkan kepada kita bahwa penanganan gizi yang baik. Potensi dan budaya yang dimiliki klien dalam hal ini perlu mendapat support sehingga klien dapat mencapai hidup sehat secara maksimal. susu menyebabkan diare. Salah satu yang perlu di restrukturisasi adalah pandangan klien yang salah terhadap nutrisi yaitu tentang makan banyak ikan akan menjadi cacingan dan alergi. karena sesuai anjuran yang ada dikemasan tidak mungkin susu satu kotak akan habis dalam waktu Cuma 1 hari. mungkin karena adanya kekuatiran dari orang tua kalau berkata jujur akan dimarahi maka mereka cenderung berkata bohong. Pada akhinya dari 3 kali membina hubungan saling percaya penulis mendapatkan juga data yang benar-benar valid. Begitu pula keinginan klien untuk memperbaiki ekonomi maupun kesehatan cukup baik terbukti klien berusaha mengembangkan penghasilannya dengan cara membeli kambing untuk bisnis walaupun pada akhirnya gagal. Disini sangat nampak sekali adanya ketidak jujuran data yang diberikan oleh orang tua. Bengkak awalnya diakui selama 2 hari diralat menjadi 2 bulan.BAB IV PEMBAHASAN Ada beberapa hal menarik yang ingin penulis sampaikan dari hasil penerapan teori konseptual Transkultural Madeline Lininger pada kasus yang diamati.

8 mg/dl 28 .6 gr%menjadi 9.6 mg/dl meningkat menjadi 2.1 gr% dan albumin yang semula 1. Hb dan albumin klien meningkat dengan sendirinya yaitu yang semula Hb 8.maupun penambahan albumin.

Daftar Pustaka Direktorat Bina Gizi Masyarakat. agama. kepercayaan dan pengetahuan yang salah terhadap Gizi. Praktek keperawatan transkultural dapat diterapkan dan menjadi salah satu hal penting dan relevan dalam mempertahankan keyakinan nilai-nilai budaya orang lain B. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit. karena memang problem utama masalah kurang gizi pada an. KESIMPULAN 1. 29 . Kesehatan disamping banyak diakibatkan adanya gangguan akibat stress fisik. Dan hendaknya dalam mengatasi masalah/konflik dapat dilakukan dengan pendekatan budaya yang dimiliki klien. Model konseptual Madeline Lininger sangat sesuai digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan utamanya kasus ini. BLK Cimacan. SARAN Perawat dalam memberikan Asuhan Keperawatan hendaklah membina hubungan saling percaya melalui penghargaan terhadap nilai-nilai budaya. Oktober 1981. R erat hubungannya dengan masalah kultur. dan sosial. genetik dari dalam tubuh tetapi penyakit juga dapat dipengaruhi oleh budaya dan pandangan hidup yang salah 2. 3.BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A.

Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan PMT pada Balita. Edward Arnold.Departemen Kesehatan RI. Jakarta Indriyani. London School of Hygiene and Tropical Medicine. 1998. 2005.com Anonim. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia. Laporan Aplikasi Model Konsep “ Materi Kuliah Fikes S1 Unmmuh Jember” tidak dipublikasikan Anonim. Pemerintah belum Seriau Tangani Gizi Buruk. London. Asmadi. Unicef. Petunjuk Teknis Bagi Bidan Desa Program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPS-BK).okezone. http://www. WHO Searo. http://news. 1992 Departemen Keseharan RI. EGC. 2008. WHO.kapanlagi. Protein Energy Malnutrition. Jakarta 1997. Dietary Management of PEM (Not Published. 1998) WHO. 2009. Ditjen Binkesmas Depkes. Konsep Dasar Keperawatan. 2002. Waterlow JC. Jakarta 1997 Direktorat Bina Gizi Masyarakat.com 30 . Konsep Penanganan Gizi Buruk di Indonesia Secara Makro Cukup Bagus. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children.