APLIKASI KONSEPTUAL MADELINE LEININGER PADA ASUHAN KEPERAWATAN AN R DENGAN KASUS KEP BERAT TIPE MARASMIK KWASHIORKOR di Ruang

Anak RSD dr. Soebandi jember OLEH

Yunita Rengganis 07.1101.119 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2009

1

LEMBAR PERSETUJUAN Jember, 26 Juni 2009 Pembimbing Akademik

CE Ruang Anak

Inganah, Amd. Kep

Ners. Nikmatur R.

Kepala Ruang Anak RSD dr. Soebandi Jember a/n Tinuk Tri lestari, Amd. kep

2

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Krisis ekonomi yang melanda Indonesia berdampak juga pada semua sektor di negeri ini. Hal yang paling nyata dalam dunia kesehatan adalah peningkatan jumlah anak balita yang menderita kekurangan energi protein (KEP) sebagai akibat kemiskinan, utamanya anak usia di bawah lima tahun (balita) yang merupakan golongan rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi. Berbagai upaya yang dilakukan pemerintah sepertinya kurang berhasil, karena masih banyaknya kasus gizi buruk di beberapa daerah yaitu mencapai 5,4 % total populasi anak-anak (http://news.okezone.com). Keberhasilan penanganan permasalahan gizi buruk sesungguhnya dipengaruhi beberapa faktor karena masalah gizi buruk tidak hanya disebabkan karena tidak tersedianya pangan, tetapi juga disebabkan karena ketidakmampuan mengakses makanan dan ketidaktahuan terhadap ilmu pangan. Dan sesuai apa yang diungkapkan oleh Menkes, masalah gizi kurang & gizi buruk yang terjadi pada anak Balita di tanah air, bukanlah peristiwa yang terjadi seketika karena umumnya anak gizi buruk sudah bermasalah dari dalam kandungan ibunya (http://www.kapanlagi.com). Berbicara tentang gizi pada ibu hamil tidak lepas dari kultur budaya, karena beberapa suku yang ada memiliki budaya pantang makan makanan tertentu pada ibu hamil yang justru makanan tersebut bernilai gizi tinggi yang dibutuhkan bagi ibu maupun janin. Hal ini artinya bahwa dimensi budaya seperti yang diungkapkan oleh Madeliene Leininger yang terkenal dengan teori Transkultural matahari terbit menjadi penentu baik sebagai penyebab masalah maupun sebagai kunci keberhasilan penanganan masalah KEP ini. RSD dr. Soebandi jember melayani klien dari segala lapisan masyarakat, di salah salah satu ruangannya yaitu bangsal anak, dari seluruh pasien yang dirawat 90% menyatakan dirinya tidak mampu, baik dengan cara menggunakan fasilitas Jamkesmas maupun dengan menggunakan SKM (surat keterangan miskin). Dari catatan rekam medik yang ada di ruangan tersebut, prevalensi jumlah pasien yang
3

maupun masyarakat. seperti BLT (bantuan langsung tunai) tidak menunjukkan hasil yang menggembirakan karena kenyataannya setiap tahun angka masyarakat miskin yang terdata dan angka penderita KEP berat pada anak balita yang merupakan golongan usia rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi semakin bertambah. Melihat permasalahan yang ada dalam mengatasi masalah gizi buruk pada anak ini. Apakah era globalisasi berpengaruh pada pergeseran nilai-nilai budaya sehingga mereka lebih mengutamakan penampilan ? Untuk mencari jawaban itulah penulis tertarik untuk meneliti lebih jauh dengan menggunakan Leininger. Tujuan Umum pendekatan transkultural Madeliene 4 . yang paling penting adalah upaya antisipasi masalah. Ada suatu fenomena yang menarik dalam masalah ini yaitu mereka yang mengatakan dirinya miskin. keluarga. karena dengan cara ini ada jalan bagi perawat untuk dapat merekontruksi adanya pandangan hidup/budaya yang salah di masyarakat atau memberikan support terhadap budaya masyarakat yang sudah benar sehingga potensi yang ada di masyarakat dapat dioptimalisasikan menuju kondisi kesehatan dan pola hidup ke arah yang lebih baik.dirawat dengan KEP berat meningkat yaitu dari jumlah 45 orang anak pada tahun 2007 menjadi 68 orang anak pada tahun 2008. tetapi perhatian mulai diberikan saat ibu dinyatakan hamil. PERNYATAAN MASALAH Upaya pemerintah untuk menurunkan angka penderita KEP (kekurangan energi protein) dengan program mengentas kemiskinan. kelompok. sehingga perhatian kita tidak ditujukan hanya pada saat anak sudah mengalami masalah. TUJUAN 1. memiliki anak dirawat dengan gizi buruk justru tidak jarang berpenampilan sebaliknya. C. Peran perawat dalam hal ini sangat dibutuhkan utamanya dalam hal memahami budaya klien baik sebagai individu. B. Hal ini disebabkan karena KEP yang ada bukan saja disebabkan oleh adanya kemiskinan tetapi juga oleh faktor-faktor yang lain diantaranya dimensi budaya/transkultural masyarakat terhadap kesehatan.

Melakukan pengelolaan kasus KEP Berat pada an.Mempelajari dan untuk mengetahui aplikasi Model Konsep Keperawatan Transkultural Leinenger terhadap kasus KEP berat pada an. Tujuan Khusus a. di Ruang Anak RSD dr. R c. R dengan menggunakan pendekatan model konsep keperawatan model 5 . Soebandi Jember 2. Menguraikan alasan ketertarikan dalam pengambilan kasus dan konsep yang dipilih b. Melakukan penerapan model konsep keperawatan Transkultural Leininger pada kasus KEP berat pada an. R.

• KEP total adalah jumlah KEP ringan. • Tanpa melihat Berat Badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe Kwashiorkor. dan KEP berat/Gizi buruk (BB/U <80% baku median WHO-NCHS).BAB II LANDASAN TEORI A. CATATAN: KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu. 3) KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS. b. 2) KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS. KONSEP DASAR KEP BERAT (KEKURANGAN ENERGI PROTEIN) 1. Kwashiorkor. dan Marasmik-Kwashiorkor. yang meliputi KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk dan pada KMS berada di bawah garis merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk pada KMS). • KEP nyata adalah istilah yang digunakan di lapangan. Pengertian a. Klasifikasi KEP 1) KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 8090% baku median WHO-NCHS. Marasmus. Kurang Energi Protein (KEP) KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). KEP sedang. 6 .

kemerahan seperti warna rambut jagung. mudah dicabut tanpa rasa sakit. rontok Perubahan status mental. apatis. rewel Kulit keriput.diare c. umumnya seluruh tubuh. Gejala klinis KEP berat/Gizi buruk yang dapat ditemukan: a. dengan BB/U <60% baku median WHONCHS disertai edema yang tidak mencolok.penyakit infeksi. terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis. hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng. Kwashiorkor Edema. 7 anemia diare.penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) . umumnya akut b.2. Marasmus: Tampak sangat kurus. jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”) Perut cekung Iga gambang Sering disertai: . lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai: . . dan rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi). Marasmik-Kwashiorkor: Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus.

Cu. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama) 1) Atasi/cegah hipoglikemia 2) Atasi/cegah hipotermia 3) Atasi/cegah dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Obati/cegah infeksi 6) Mulai pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”) 8) Koreksi defisiensi nutrien mikro 9) Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10) Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase. Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi. Defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai KEP berat/ Gizi buruk Pada setiap penderita KEP berat/Gizi buruk. dan fase rehabilitasi. fase transisi. Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor) 8 . vitamin B12.3. 4. C). asam folat) Stomatitis (vitamin B. Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor. selalu periksa adanya gejala defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti: Xerophthalmia (defisiensi vitamin A) Anemia (defisiensi Fe. Tata Laksana Rawat Inap KEP Berat/Gizi Buruk Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting. yang perlu diperhatikan: a.

000 SI/kali  umur 6-12 bulan : 100.000 SI/kali  umur 0-5 bulan : 50. 3 kali sehari selama 3-5 hari 9 . beri anak vitamin A secara oral pada hari ke-1. Pengobatan penyakit penyerta Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat. beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa :  beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin. setiap 2-3 jam selama 7-10 hari  teteskan tetes mata atropin. 1 tetes.000 SI/kali Bila ada ulserasi pada mata.Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut: N o Hari ke 1-2 1 2 3 4 5 6 7 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian Makanan Tumbuh kejar/peningkata n 8 9 10 pemberian Tanpa Fe dengan Fe makanan Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Hari ke 27 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7 FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI b. yaitu: 1) Defisiensi vitamin A Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata. 2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis:  umur > 1 tahun : 200.

Tata laksana :  kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1% selama 10 menit  beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor)  usahakan agar daerah perineum tetap kering. sering disertai infeksi sekunder. antara lain oleh Candida. Lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hati. atau preparat anti helmintik lain. 5) Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk. 4) Diare Berlanjut Diare biasa menyertai KEP berat. menyerupai luka bakar. Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. 2) Dermatosis Dermatosis ditandai adanya :  hipo/hiperpigmentasi  deskwamasi (kulit mengelupas)  lesi ulserasi eksudatif. Kegagalan pengobatan Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan: 1) Tingginya angka kematian 10 . Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas / rendah laktosa. tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. Beri: Metronidasol 7. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Bila positif atau sangat mungkin TB. Bila mungkin. c. 2 kali sehari selama 3 hari. obati sesuai pedoman pengobatan TB.  Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3) Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral.

masalah psikologik. vitamin. mineral infeksi yang tidak terdeteksi. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang. atau proses rehidrasi Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara d. perubahan konsentrasi formula terlalu cepat. perhatikan saat terjadi kematian:  dalam 24 jam pertama: kemungkinan kurang tepat. Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas. sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi.kurang lain:     pemberian makanan tidak adekwat defisiensi nutrien tertentu. 2) Kenaikan berat-badan tidak adekwat pada fase rehabilitasi Penilaian kenaikan BB: . tidak diberi makan. sehingga tidak diobati. hipotermia. : ≥50 gram/kgBB/minggu : <50 gram/kgBB/minggu hipoglikemia. berat badan/umur mencapai minimal 70% atau berat badan/tinggi badan mencapai minimal 80%.  dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat  malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai.baik .Bila mortalitas >5%. dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari):  beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit 5 kali sehari  beri makanan selingan diantara makanan utama  upayakan makanan selalu dihabiskan  beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit  teruskan ASI. 11 .

berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam).e. . Bila ada tanda gagal jantung. sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. frekwensi nadi dan pernafasan) dan status hidrasi→ syok disebabkan dehidrasi. kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti.v.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama. gatal. gunakan ‘packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. Dalam hal ini. 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam. Hb-uria. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1 jam berikutnya. Evaluasi setelah 1 jam : Bila ada perbaikan klinis (kesadaran. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam. per oral/nasogastrik. syok). 2) Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila: • • Hb <4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung. Tindakan pada kegawatan. pada saat transfusi dimulai. Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti). Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti). Transfusi darah: berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis→ anak menderita syok septik. Pedoman pemberian cairan: Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0. 1) Syok (renjatan): Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja.beri furosemid 1 mg/kgBB secara i. 12 . Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.

Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberian bahan makanan sumber mineral tertentu. Pemberian Diet Pemberian diet pada KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut: 1. daging tanpa lemak. Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari. bayam. Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari. Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik 3. alpukat. kacang-kacangan. 3. bubuk coklat. kacang tanah. 2. apel. kacang tanah. kentang. sebagai berikut: Bahan makanan sumber mineral khusus  Sumber Zn : daging sapi. Melalui 3 periode yaitu periode stabilisasi. bayam. Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan. hati  Sumber Mangan : beras. hati. Kebutuhan energi mulai dari 80 sampai 200 kalori per kg BB/hari. periode transisi. daging. telur ayam. 5. dan periode rehabilitasi. Terus memberikan ASI 6. pisang. Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat.Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau antara 4-6 g/dl. makanan laut. bila terdapat edema dikurangi 2. jangan diulangi pemberian darah. 1. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering 4. (lihat tabel 1 formula WHO dan modifikasi). kedelai  Sumber Magnesium : daun seldri.  Sumber Kalium : jus tomat. yaitu: • • BB <7 kg diberikan kembali makanan bayi dan BB >7 kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi 13 . 5. kacang-kacangan.  Sumber Cuprum : tiram. 4.

Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung 2.Tabel 1 : KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN FASE TRANSISI ZAT GIZI Energi STABILISASI 100 Kkal/KgBB/hr REHABILITASI 150 Kkal/KgBB/hr 150-200 Kkal/KgBB/hr Protein Vitamin A Asam Folat Zink Cuprum Fe Cairan 1-1. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa 14 . Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi 3.5 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 2-3 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 4-6 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 150-200 ml/KgBB/hr 130 ml/KgBB/hr 150 ml/KgBB/hr atau 100 ml/KgBB/hr bila ada edema Keterangan : 1. terutama yang mengalami diare. Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak.

Leininger menggambarkan teori keperawatan transkultural matahari terbit. keluarga. Cultur shock terjadi saat pihak luar (perawat) mencoba mempelajari atau beradaptasi secara efektif dengan kelompok budaya tertentu (klien). dimana klien merasakan perasaan tidak nyaman. Sedangkan Cultur Imposition adalah kecenderungan tenaga kesehatan (perawat). Bila ada gangguan saluran cerna (diare. Karena dengan memahaminya maka dapat mencegah terjadinya culture shock maupun cultur imposition. keyakinan dan kebiasaan/perilaku yang dimilikinya kepada individu. kembung. baik secara diamdiam maupun terang-terangan. 4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam B. misal: susu rendah laktosa. bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat. gelisah dan disorientasi karena perbedaan nilai budaya. perawat terlebih dahulu harus mempunyai pengetahuan mengenai pandangan dunia tentang dimensi budaya serta struktur sosial yang berkembang di berbagai belahan dunia. Evaluasi Dan Pemantauan Pemberian Diet Evaluasi dengan menggunakan formulir pemantauan kasus gizi buruk 1. agama dan falsafah 15 . Sunrise model ini melambangkan esensi keperawatan transkultural yang menjelaskan bahwa sebelum memberikan keperawatan kepada klien. Dimensi budaya dan stuktur sosial tersebut menurut leininger dipengaruhi oleh 7 faktor yaitu: teknologi.muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak. 3. kelompok. Bila asupan zat gizi kurang. keluarga.6. modifikasi diet sesuai selera. keyakinan dan kebiasaan. DESKRIPSI KONSEP TRANSCULTURAL NURSING TEORY MADELIENE LEININGER Teori Keperawatan Transkultural menekankan pentingnya peran perawat dalam memahami budaya klien baik individu. formula tempe yang ditambah tepung-tepungan. 2. infeksi. maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar. maupun masyarakat. Timbang berat badan sekali seminggu. sehingga disebut juga sebagai sunrise model. memaksakan nilai-nilai budaya. masalah psikologis). defisiensi zat gizi. atau kelompok dari budaya lain karena mereka meyakini bahwa budayanya lebih tinggi daripada budaya dari kelompok lain.

Tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien harus tetap memperhatikan tiga prinsip . Jika disesuaikan dengan proses keperawatan. memfasilitasi. Cultur Care repatterning/restructuring. Peran perawat pada transcultural nursing teori adalah menjembatani antara sistem perawatan yang dilakukan masyarakat awam dengan sistem perawatan profesional melalui asuhan keperawatan.hidup. yaitu prinsip membantu. ketujuh faktor tersebut masuk kedalam level pertama yaitu tahap pengkajian. yaitu prinsip membantu. politik dan hukum. Cultur Care Preservation/mantenance. memfasilitasi. Fokus intervensi dalam Praktek keperawatan transkultural adalah membina hubungan saling percaya melalui penghargaan terhadap nilai-nilai budaya. Peran Ners :  Memberi intervensi keperawatan berdasarkan praktek asuhan budaya klien meliputi : mempertahankan. bernegosiasi. dan sosial serta mengatasi masalah/konflik melalui pendekatan budaya klien. agama. BAB III 16 . atau memperhatukan fenomena budaya ada. menegosiasi dan merestrukturisasikan asuhan berbudaya  Memahami bahwa dalam memberikan asuhan keperawatan harus disadari pentingnya keperawatan transkultural karena budaya setiap individu berbeda  Memberi dukungan pada klien dan keluarga untuk mempertahankan keyakinan dan tradisi dalam budayanya. yang merefleksikan cara-cara beradaptasi. atau mempertimbangkan kondisi kesehatan dan gaya hidup individu atau klien 3. yaitu : 1. yaitu prinsip merekontruksi atau mengubah desain untuk membantu memperbaiki kondisi kesehatan dan pola hidup klien ke arah yang lebih baik. Cultur Care accommodation/negotiation. ekonomi dan pendidikan. atau memperhatikan fenomena budaya guna membantu individu menentukan tingkat kesehatan dan gaya hidup yang diinginkan 2.

tetapi keluhan selalu hilang timbul. jenis kelamin perempuan. Riwayat Imunisasi Lengkap. f. PENGKAJIAN 1. badan bengkak dan seluruh tubuh lecet-lecet. sering diare. MRS tanggal : 15 Juni 2009. Riwayat Peyakit Dahulu Sejak umur 2 bulan klien sakit-sakitan.. R. Sudah berobat ke puskesmas bahkan lebih dari sekali. 2. Identitas An. ada demam. pada lengan kiri juga terlihat scar BCG. d. sebenarnya badan mulai bengkak sejak 2 bulan yang lalu tetapi dipikir oleh ibu klien bertambah gemuk karena minum susu yang diberi oleh Posyandu. nafsu makan kurang baik. BAK lancar. Penanggung Jawab Pembiayaan Rumah Sakit: SKM b. Riwayat Tumbuh Kembang Perkembangan klien awalnya normal. Reg : 254314. Soebandi Jember. Karena luka di kulit klien semakin banyak. Tapi belum pernah opname.APLIKASI MODEL KONSEP TRANSKULTURAL MEIDELINE LEININGER PADA STUDI KASUS A. umur 7 bulan sudah dapat duduk. e. tadi pagi klien dibawa ke puskesmas lagi dan disarankan MRS ke RSD dr. ada ampas. Riwayat Pasien a. Nafsu makan tambah turun apalagi setelah timbul selaput putih di mulut. c. Alamat dusun Prapah Wonolangu RT 02/RW 03 Kecamatan Panti. Riwayat Penyakit Sekarang Selama 1 bulan klien diare terus menerus dalam sehari BAB ± 4 x konsistensi cair. umur 15 bulan. Sunrise teori 17 . 2 hari ini badan klien bertambah bengkak diikuti luka berair. 4 hari SMRS klien batuk pilek. usia 13 bulan anak sudah berjalan. Keluhan Utama Diare. berlendir tapi tidak ada darah. tapi semenjak 2 bulan terakhir ini klien tidak dapat berjalan lagi.

orang tua klien berusaha hidup sederhana/tidak konsumtif. informasi yang diterima jatahnya sudah habis. Tetapi walaupun tingkat pendidikan yang dimilikinya tergolong rendah. Saat mendapat bantuan BBM dari pemerintah oleh orang tua tidak dibelikan Hp maupun tidak digunakan untuk ngredit sepeda motor seperti tetangga-tetangganya yang lain. Ayah klien pendidikan sampai klas 2 SD. tidak punya listrik sendiri hanya numpang milik tetangga dengan membayar Rp. d. 20. Orang tua klien pernah dapat program bantuan dari pemerintah yaitu BBM tapi sekarang sudah tidak lagi karena programnya telah habis. Biaya RS klien ditanggung pemerintah walaupun klien tidak memiliki Jamkesmas tapi klien menggunakan fasilitas surat SKM (surat keterangan miskin).000/bulan untuk 2 mata lampu. c. Kadang ayah klien jadi buruh tani.000. Sumber penghasilan suami. tetapi pada saat tidak mendapat pekerjaan ayah klien mencari hutangan kadang hutang bahan-bahan pokok di warung atau hutang uang pada tetangga. soalnya begitu dapat uang langsung habis untuk kebutuhan sehari-hari. sementara ibu klien sampai klas 6 SD. Nilai Budaya dan gaya Hidup 1) Kebiasaan Keluarga terhadap keyakinan yang berkaitan dengan Kesehatan 18 . Faktor Politik dan Hukum Kebijakan pemerintah dibidang politik & hukum terhadap orang miskin dinikmati juga oleh klien. b. 20. keinginan untuk meningkatkan ekonomi keluarga cukup baik. dari pekerjaan yang tidak tetap sulit diambil rata-rata pendapatan per bulan. Faktor pendidikan Klien dibesarkan oleh orang tua dengan tingkat pendidikan yang rendah. tapi dibelikan kambing tetapi sayangnya 4 ekor kambing yang dimilikinya mati semua. kadang sebagai kuli bangunan. Faktor ekonomi Tingkat ekonomi klien tergolong rendah. walaupun rumah yang dihuni terbuat dari tembok tapi alas rumah sebagian tidak disemen. Klien juga mendapat bantuan susu dari Posyandu berupa susu kotak tapi hanya dapat 2 X (2 kotak) setelah itu tidak dapat lagi.a. Bila sedang mendapat pekerjaan sehari ± dapat uang Rp.

tetapi karena klien diare terutama setelah minum susu sejak umur 2 bulan klien tidak diberikan susu tapi air putih saja. ikan ayam. orang tua tidak tampak acuh saat dilakukan anamnesa. Faktor Kekerabatan dan Sosial Hubungan kekerabatan. Terbukti klien merupakan anak angkat yaitu anak bibi dari sang istri. Orang tua klien menganut anggapan bahwa makan banyak ikan menyebabkan cacingan. dibantu mengasuh/diambil sebagai anak angkat karena merasa kasihan kepada bibinya yang memiliki anak sebanyak 8 orang yang masih kecil-kecil. yang menyebabkan anaknya diare akibat pemberian susu. dan mematuhi anjuran yang diberikan. klien sering diare. 3) Pola Eleminasi BAK lancar sehari ≥ 4 x. 2) Pola Nutrisi dan Cairan Nilai budaya tentang kesehatan terutama tentang gizi kurang baik. atau ikan laut. tidak ada hari buruk e. Sementara orang tua yang 19 . terbukti klien rutin datang ke Posyandu setiap bulan dan Imunisasi lengkap. Harapan dan keyakinan tentang kesembuhan saat dirawatpun baik. tapi sejak badan bengkak jumlah yang keluar sedikit. Saat 2 bulan terakhirpun saat badan klien bengkak dan lecet-lecet orang tua menganggap alergi akibat diberikannya telur. BAB memang bermasalah. 4) Pola istirahat/tidur Kebutuhan tidur tidak ada masalah. 5) Keyakinan terhadap hari-hari tertentu yang berhubungan dengan Kesehatan Orang tua menganggap semua hari dalam satu minggu baik. walaupun klien sangat cengeng tapi cenderung kelihatan tidur terus. ibu klien mengatakan sebelumnya klien mengkonsumsi susu formula 400 G untuk 2 hari. jiwa sosial dari orang tua yang mengasuhnya dengan keluarga maupun tetangga sangat baik.Keyakinan keluarga terhadap kesehatan baik. dengan takaran 1 takar peres untuk 60 cc. sehingga dua bulan terakhir klien tidak pernah mengkonsumsi ikan kecuali tempe tahu.

hasil evaluasi darah tepi : Eritrosit (Hipokrom normositer sebagian makrositer. Gol darah B/RH +.86 (Hipokalsemi). limfositosis) Trombosit (kesan jumlah dalam batas normal. Albumin 1. Gula darah acak : 140. Tetapi karena badan klien bengkak semua. Faktor Agama dan Falsafah Hidup Klien dibesarkan oleh keluarga yang memeluk agama islam. reguler 40 x/mnt. g. B1 (Breathing) Pola nafas eupneu. Suhu tubuh : 38º C. kering. K 2. PCV 28 %. orang tua klien awalnya menganggap bahwa penyakit yang diderita anaknya karena diteluh orang. 3. tapikarena setelah berobat ke kyai. sel polikromasia ±) Leukosit (Leukositosis.9. suara nafas broncho vesikuler. Trombosit 211. anisositosis) c. netrofilia. Hitung Jenis -/-/-/40/57/3. Ca 1. anisositosis. B3 (Brain) 20 . Perkusi sonor.000. fremitus raba normal. Hasil photo thorax tgl 16 juni 2009 : Gambaran KP b. tarikan dada simetris. f. tidak terdapat ronchi maupun wheezing. Leucosit 24. karena disamping tidak memiliki TV maupun radio. B2 (Blood) Akral hangat. dan mereka tergolong orang miskin.6 gr % (anemis). jika nonton TV di rumah tetangga yang ditonton juga sinetron. Sementara jarak rumah klien dengan jalan raya maupun pasar sangat jauh sekali.mengasuhnya memiliki anak kandung seorang laki-laki berumur 9 tahun. tidak terdapat retraksi inter costal maupun pernafasan cuping hidung. klas 2 SD. tetapi jalannya sudah terbuat dari aspal. Cl 109. Nadi : 140 x/mnt.400. Faktor Teknologi Klien jarang sekali mendapat informasi yang berkaitan dengan kesehatan maupun pendidikan. Pemeriksaan fisik a. tidak mungkin orang meneluhnya apalagi orang tua merasa tidak pernah bertengkar/mengganggu orang. merah. dukun prewangan maupun dukun urut badannya tetap bengkak orang tua mulai berfikir yang lain.87 (hipokalemi).6 gr/dl (Hipo Albumin). Imbalance elektrolit : Na 137. Hasil laborat 15 Juni 2009 : Hb 8.

RENCANA TINDAKAN 3. pada palpasi soepel tidak ada nyeri tekan. B4 (Bladder) BAK spontan.225 % = 25 TPM mikro Injeksi : Cefotaxim 2 X 300 mg Gentamicine 2 X 15 mg Vit A (hari pertama. PK : Syock Hipovolumik Tujuan : tidak terjadi syock hipovolumik Kriteria Hasil : 21 . dan oedem anasarka. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd penurunan masukan oral sekunder akibat persepsi orang tua yang salah terhadap gizi 3. Resti perluasan infeksi ybd kehilangan pertahanan tubuh sekunder (Crazy Pavement Dermatosis) 4. Tidak kejang. terdapat crazy pavement dermatosis. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bising usus > 15 x/mnt. B6 (Bone & Integument) Kulit warna pucat. 4.Kesadaran compos mentis. kekuatan otot nomal.Rehabilitasi) dan pemberian mikronutrien Koreksi elektrolit. cegah hipothermi dan hipoglikemi. PK : Syock Hipovolumik 2. B. status gizi 57 % (KEP berat tipe Marasmic-Kwashiorkor) f. tidak ada keluhan nyeri saat BAK. reflek fisiologis + d. Abdomen flat. aktivitas lemah : tidak kuat berdiri/digendong ibunya. turgor sulit dievaluasi (klien bengkak) e. hipertimpani. Intoleransi aktivitas ybd ketidakadekuatan sumber energi sekunder akibat malnutrisi C. Program Pengobatan Farmakologi Infus Dex 5%-NaCl 0. kedua. dan empat belas hari rawat inap) Diet : sesuai Program Fase (Stabilisasi-Transisi. Berat badan 6 Kg. B5 (Bowel) Pada mulut terdapat moniliasis. tekstur kasar dan kering.

5-3 gram/KgBB/hari  Fase Stabilisasi 150-200 kklal/KgBB/hari dgn protein 3-4 gram/KgBB/hari d) Awali diet dengan jumlah kalori yang sama saat di rumah 22 . BAB konsistensi lembek sehari ≤ 3 x.225 % drip KCl 10 cc/fles cairan d) Monitoring TTV tiap 8 jam atau sesuai kebutuhan e) Monitoring intake-output f) Monitoring BB tiap hari dengan timbangan yang sama g) Monitoring ACCT faeses h) Kolaborasi dengan dokter : K/p pertahankan status haemodinamik dengan cairan koloid (albumin) i) Cek ulang Albumin serum setelah 1 minggu perawatan 2.Tanda vital normal : Nadi (70-120x/mnt) suhu (36. Albumin serum meningkat minimal 3 gr/dl. Berat badan berkurang. BAB konsistensi lembek sehari ≤ 3 x Intervensi : a) Informasikan pada ibu sebab. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd penurunan masukan oral sekunder akibat persepsi orang tua yang salah terhadap gizi Tujuan : Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh ( 2 minggu) Kriteria Hasil : Nafsu makan meningkat.5 kg/minggu. Albumin serum meningkat minimal 3 gr/dl. Berat badan berkurang sampai oedem hilang selanjutnya meningkat 0.5 gram/KgBB/hari  FaseTransisi 100-150 kklal/KgBB/hari dgn protein 1. BAK spontan dan lancar. Hb minimal 10 gr% Intervensi : a) Kaji pemasukan nutrisi sebelumnya b) Restrukturisasi pemahaman ibu terhadap kebutuhan gizi yang benar c) Berikan diet dengan kalori sesuai fase :  Fase Stabilisasi 80-100 kklal/KgBB/hari dgn protein 1-1.5-37.5 ° C) RR (20-40 x/mnt).sebab terjadinya syock hipovolumik b) Berikan kebutuhan cairan 100cc/Kg BB/hari = 25 TPM mikro c) Lakukan koreksi elektrolit dengan cairan Infus Dex 5%-NaCl 0.

vitamin supplay 3. Resti perluasan infeksi ybd kehilangan pertahanan tubuh sekunder (Crazy Pavement Dermatosis) Tujuan : Perluasan infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil : luka kering tak berair. TTV normal : Nadi (70-120x/mnt) suhu (36.5-37. kulit yang sehat tetap intack.e) Berikan porsi kecil tapi sering: 8 x pemberian / hari f) Jaga oral higiene g) Observasi intake-Out Put h) Tingkatkan diet bila k/u memungkinkan i) Monitor BB tiap hari dengan timbangan yang sama j) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang bentuk & jumlah kalori yang sesuai dengan k/u klien k) Kolaborasi dengan dokter tentang :  Oral obat Candistantine 3 x 1 ml  K/p transfusi dan Albumin. pengobatan injeksi e) Skin Care & Self Care asistant : lindungi permukaan kulit yang sehat dengan minyak dan massage dengan lembut kulit yang sehat. laborat leukosit dalam batas normal Intervensi : a) Informasi kepada keluarga sebab-akibat lecet-lecet di kulit b) Ajarkan keluarga untuk mengenali tanda awal kerusakan kulit c) Pengendalian infeksi secara rutin  Cuci tangan  Teknik antiseptik  Batasi pengunjung d) Kaji terhadap prediktor infeksi : saat pemasangan alat-alat invasive.: 23 .5 ° C) RR (20-40 x/mnt). mandikan anak dengan sabun yang lembut f) Monitoring vital sign/ 8 jam atau sesuai kebutuhan g) Pertahankan suhu dalam batas normal h) Kolaborasi dengan team medis tentang obat yang sudah diberikan. tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

tidak cyanosis. aktivitas/perkembangan kembali seperti semula. penyakit kulit yang diderita anaknya. hari kedua dan ketiga infus stop terpenuhi full dari minum susu 10 x 60cc = 600 cc  Tgl 18 – 22 Juni 2009 Fase transisi kebutuhan cairan ditingkatkan menjadi 150 cc/kgBB/hari. Melakukan restrukturisasi tentang pemahaman keluarga yang dsalah terhadap nutrisi. Intoleransi aktivitas ybd ketidakadekuatan sumber energi sekunder akibat malnutrisi Tujuan : toleran terhadap aktivitas (1 minggu) Kriteria Hasil : sebelum saat dan sesudah aktivitas TTV normal : Nadi (70120x/mnt) suhu (36.3 %.5-37. istirahatkan klien selama 3 menit. Cefotaxim 2 x 300 mg  Gentamicine 2 x 15 mg  Vit A (Hr I. pada hari pertama pemenuhan cairan dari infus yaitu 25 TPM mikro. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN 1. II.5 ° C) RR (20-40 x/mnt). ditengkatkan pelan-pelan sampai tagl 22 Juni 2009 terpenuhi kebutuhan 100% 24 . Memenagement pemberian cairan sesuai fase yaitu:  Tgl 15 – 17 juni 2009 fase stabilisasi pemberian cairan terpenuhi 100 %. Cairan terpenuhi full dari minum susu formula tgl 18 – 19 Juni 2009 terpenuhi 750 cc = 83. Intervensi : a) Kaji respon klien terhadap aktivitas b) Ajarkan ibu methode penghematan energi : jangan membiarkan anak menangis terlalu lama c) Berikan stimulus pemulihan perkembangan klien sesuai dengan kemampuan d) Tingkatkan aktivitas/stimulus perkembangan secara bertahap e) Hentikan aktivitas bila klien berespon negatif terhadap TTV maupun keadaan umum. f) Ukur tanda-tanda vital saat istirahat dan k/p 3 menit setelah klien melakukan aktivitas D. 2. XIV hari rawat)  k/p konsul specialist kulit 4.

4 kg. Melakukan program pengobatan sesuai jadwal. Program teraphy/advis dokter yang tidak dilakukan adalah transfusi darah PRC 60 cc pro lasix 6 mg dikarenakan klien tidak memiliki uang untuk membayar harga darah. 3. Awalnya diberikan extra bubur halus sehingga kalori terpenuhi 76. PZA 1 x 150 mg. vit B6 1x 5 mg. yaitu : Saat pertama MRS Berat badan 6 Kg. klien tidak pernah mengalami hipothermi.5 gram)  Tgl 18 – 22 Juni 2009 Fase transisi kebutuhan kalori ditingkatkan menjadi 150 kkal/kgBB/hari. dari hasil konsul kulit didapatkan terapi Hidrocortisan 2 % dioles tipis di kulit. Pada tanggal 18 Juni 2009 dapat tambahan teraphy Apialist sirup 1 x 1 cth.225 % (hanya hari pertama saja) Melakukan monitoring terhadap perkembangan berat badan. 4. mulai hari ke 9 berat badan turun pada level terendah berat badan turun menjadi 5.9 Kg hari 3 – 8 berat badan turun dan bertahan 5. Melakukan monitoring terhadap TTV. Sejak Tgl 17 Juni 2009 klien mendapat pengobatan OAT yaitu : INH 1 x 50 mg. Keluhan BAB cair tidak terbukti. hari ke dua dirawat BAB klien lembek/tidak pernah diare Melakukan management Nutrisi/Diet :  Tgl 15 – 17 juni 2009 fase stabilisasi pemberian nutrisi/kalori terpenuhi 440 kkal atau 98 %. hari ke 3 dirawat klien yang semula demam suhu tubuhnya kembali normal 6. 5. Melakukan Koreksi elektrolit dengan menambahkan potasium 10 cc tiap fles cairan Dex 5%-NaCl 0. Tgl 23 Juni 2009 diawali fase Rehabilitasi kebutuhan cairan ditingkatan menjadi 200cc?kgBB/hari tercapai 95. hari ke-2 turun menjadi 5. Sehingga kalori maupun protein tercapai 100 % 8.9% selanjutnya bertahap ditingkatkan susunya menjadi 10 x 75cc sehingga kalori tercapai 100%  Tgl 23 Juni 2009 diawali fase Rehabilitasi kebutuhan nutrisi ditingkatan menjadi 200cc/kgBB/hari berupa llm 10 x 80 cc dan buburkasar 1/2 porsi. protein terpenuhi 10 gram atau 100% dengan bentuk diet LLM 10 x 60 cc (1 takar LLM mengandung 22 kkal dan protein 0. 7. Rifampisine 1 x 75 mg. 25 .6 Kg.2 %.

nafsu makan klien tampak baik. Trombosit 180.900. PCV 29 %. nutrisi dan cairan terpenuhi sesuai program.1 26 . EVALUASI Perkembangan keadaan umum klien semakin hari semakin meningkat. Leukosit . Kulit klien yang luka berair kering dan kulit yang sehat tetap intact. tidak terjadi syock. retikulosit 0. Badan klien mulai tampak kuat. Hasil laboratorium Tgl 16 Juni 2009 : Hb meningkat dengan sendirinya yaitu 9. tidak ada keluhan mual/mentah.1%. belajar jalan dibantu oleh ibunya.E.000.

dll. Tetapi disini justru menunjukkan kepada kita bahwa penanganan gizi yang baik. Salah satu yang perlu di restrukturisasi adalah pandangan klien yang salah terhadap nutrisi yaitu tentang makan banyak ikan akan menjadi cacingan dan alergi. susu menyebabkan diare. Semula ibu mengatakan bahwa sakit sejak 1 bulan berganti menjadi 2 bulan. Potensi dan budaya yang dimiliki klien dalam hal ini perlu mendapat support sehingga klien dapat mencapai hidup sehat secara maksimal. Begitu pula keinginan klien untuk memperbaiki ekonomi maupun kesehatan cukup baik terbukti klien berusaha mengembangkan penghasilannya dengan cara membeli kambing untuk bisnis walaupun pada akhirnya gagal. Tentu dalam hal ini dibutuhkan kesabaran. mungkin karena adanya kekuatiran dari orang tua kalau berkata jujur akan dimarahi maka mereka cenderung berkata bohong. sehingga data yang diperoleh pada hari pertama disangkal sendiri oleh ibu pasien. karena tanpa tambahan transfusi darah 27 . utamanya yaitu saat melakukan anamnesa untuk mendapatkan data yang telah ditulis ternyata tidaklah mudah. Salah satu kalimat yang paling mencolok adalah saat ibu mengatakan bahwa saat anak usia 2 bln susu SGM 1 kotak 400 gram habis dalam waktu 1 hari. karena sesuai anjuran yang ada dikemasan tidak mungkin susu satu kotak akan habis dalam waktu Cuma 1 hari. beberapa kali interaksi agar terbina jalinan hubungan saling percaya. Pada akhinya dari 3 kali membina hubungan saling percaya penulis mendapatkan juga data yang benar-benar valid. Disini sangat nampak sekali adanya ketidak jujuran data yang diberikan oleh orang tua. Bengkak awalnya diakui selama 2 hari diralat menjadi 2 bulan. terbukti klien selalu rutin datang ke posyandu. pengaturan diet dan penghitungan kebutuhan kalori dengan benar menunjukkan hasil yang menggembirakan.BAB IV PEMBAHASAN Ada beberapa hal menarik yang ingin penulis sampaikan dari hasil penerapan teori konseptual Transkultural Madeline Lininger pada kasus yang diamati. Persepsi klien terhadap kesehatan cukup baik. Informasi yang diberikan orang tua selalu berganti-ganti. Suatu kendala ekonomi yang mengakibatkan advis dokter tidak dapat dilaksanakan dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus ini adalah pemberian transfusi darah PRC dan penambahan Albumin.

8 mg/dl 28 .6 gr%menjadi 9.6 mg/dl meningkat menjadi 2.1 gr% dan albumin yang semula 1. Hb dan albumin klien meningkat dengan sendirinya yaitu yang semula Hb 8.maupun penambahan albumin.

genetik dari dalam tubuh tetapi penyakit juga dapat dipengaruhi oleh budaya dan pandangan hidup yang salah 2.BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. R erat hubungannya dengan masalah kultur. Oktober 1981. SARAN Perawat dalam memberikan Asuhan Keperawatan hendaklah membina hubungan saling percaya melalui penghargaan terhadap nilai-nilai budaya. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit. dan sosial. Daftar Pustaka Direktorat Bina Gizi Masyarakat. agama. Praktek keperawatan transkultural dapat diterapkan dan menjadi salah satu hal penting dan relevan dalam mempertahankan keyakinan nilai-nilai budaya orang lain B. 3. Dan hendaknya dalam mengatasi masalah/konflik dapat dilakukan dengan pendekatan budaya yang dimiliki klien. kepercayaan dan pengetahuan yang salah terhadap Gizi. BLK Cimacan. 29 . KESIMPULAN 1. karena memang problem utama masalah kurang gizi pada an. Model konseptual Madeline Lininger sangat sesuai digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan utamanya kasus ini. Kesehatan disamping banyak diakibatkan adanya gangguan akibat stress fisik.

2009. 2005. Laporan Aplikasi Model Konsep “ Materi Kuliah Fikes S1 Unmmuh Jember” tidak dipublikasikan Anonim. Konsep Dasar Keperawatan.com 30 .Departemen Kesehatan RI.com Anonim. Jakarta 1997. Pemerintah belum Seriau Tangani Gizi Buruk. Asmadi. Unicef.okezone. 1998) WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children. WHO. Waterlow JC. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia. Dietary Management of PEM (Not Published. Jakarta Indriyani. http://www. http://news. Konsep Penanganan Gizi Buruk di Indonesia Secara Makro Cukup Bagus. 1992 Departemen Keseharan RI. Protein Energy Malnutrition. EGC. London. Edward Arnold. Jakarta 1997 Direktorat Bina Gizi Masyarakat. 2008. Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan PMT pada Balita.kapanlagi. WHO Searo. 2002. Petunjuk Teknis Bagi Bidan Desa Program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPS-BK). Ditjen Binkesmas Depkes. 1998. London School of Hygiene and Tropical Medicine.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful