APLIKASI KONSEPTUAL MADELINE LEININGER PADA ASUHAN KEPERAWATAN AN R DENGAN KASUS KEP BERAT TIPE MARASMIK KWASHIORKOR di Ruang

Anak RSD dr. Soebandi jember OLEH

Yunita Rengganis 07.1101.119 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2009

1

LEMBAR PERSETUJUAN Jember, 26 Juni 2009 Pembimbing Akademik

CE Ruang Anak

Inganah, Amd. Kep

Ners. Nikmatur R.

Kepala Ruang Anak RSD dr. Soebandi Jember a/n Tinuk Tri lestari, Amd. kep

2

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Krisis ekonomi yang melanda Indonesia berdampak juga pada semua sektor di negeri ini. Hal yang paling nyata dalam dunia kesehatan adalah peningkatan jumlah anak balita yang menderita kekurangan energi protein (KEP) sebagai akibat kemiskinan, utamanya anak usia di bawah lima tahun (balita) yang merupakan golongan rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi. Berbagai upaya yang dilakukan pemerintah sepertinya kurang berhasil, karena masih banyaknya kasus gizi buruk di beberapa daerah yaitu mencapai 5,4 % total populasi anak-anak (http://news.okezone.com). Keberhasilan penanganan permasalahan gizi buruk sesungguhnya dipengaruhi beberapa faktor karena masalah gizi buruk tidak hanya disebabkan karena tidak tersedianya pangan, tetapi juga disebabkan karena ketidakmampuan mengakses makanan dan ketidaktahuan terhadap ilmu pangan. Dan sesuai apa yang diungkapkan oleh Menkes, masalah gizi kurang & gizi buruk yang terjadi pada anak Balita di tanah air, bukanlah peristiwa yang terjadi seketika karena umumnya anak gizi buruk sudah bermasalah dari dalam kandungan ibunya (http://www.kapanlagi.com). Berbicara tentang gizi pada ibu hamil tidak lepas dari kultur budaya, karena beberapa suku yang ada memiliki budaya pantang makan makanan tertentu pada ibu hamil yang justru makanan tersebut bernilai gizi tinggi yang dibutuhkan bagi ibu maupun janin. Hal ini artinya bahwa dimensi budaya seperti yang diungkapkan oleh Madeliene Leininger yang terkenal dengan teori Transkultural matahari terbit menjadi penentu baik sebagai penyebab masalah maupun sebagai kunci keberhasilan penanganan masalah KEP ini. RSD dr. Soebandi jember melayani klien dari segala lapisan masyarakat, di salah salah satu ruangannya yaitu bangsal anak, dari seluruh pasien yang dirawat 90% menyatakan dirinya tidak mampu, baik dengan cara menggunakan fasilitas Jamkesmas maupun dengan menggunakan SKM (surat keterangan miskin). Dari catatan rekam medik yang ada di ruangan tersebut, prevalensi jumlah pasien yang
3

kelompok. PERNYATAAN MASALAH Upaya pemerintah untuk menurunkan angka penderita KEP (kekurangan energi protein) dengan program mengentas kemiskinan. yang paling penting adalah upaya antisipasi masalah. maupun masyarakat. keluarga. Tujuan Umum pendekatan transkultural Madeliene 4 . TUJUAN 1. Hal ini disebabkan karena KEP yang ada bukan saja disebabkan oleh adanya kemiskinan tetapi juga oleh faktor-faktor yang lain diantaranya dimensi budaya/transkultural masyarakat terhadap kesehatan. memiliki anak dirawat dengan gizi buruk justru tidak jarang berpenampilan sebaliknya. sehingga perhatian kita tidak ditujukan hanya pada saat anak sudah mengalami masalah. B. tetapi perhatian mulai diberikan saat ibu dinyatakan hamil. Apakah era globalisasi berpengaruh pada pergeseran nilai-nilai budaya sehingga mereka lebih mengutamakan penampilan ? Untuk mencari jawaban itulah penulis tertarik untuk meneliti lebih jauh dengan menggunakan Leininger. C. Melihat permasalahan yang ada dalam mengatasi masalah gizi buruk pada anak ini. seperti BLT (bantuan langsung tunai) tidak menunjukkan hasil yang menggembirakan karena kenyataannya setiap tahun angka masyarakat miskin yang terdata dan angka penderita KEP berat pada anak balita yang merupakan golongan usia rentan terhadap masalah kesehatan dan gizi semakin bertambah. Ada suatu fenomena yang menarik dalam masalah ini yaitu mereka yang mengatakan dirinya miskin. karena dengan cara ini ada jalan bagi perawat untuk dapat merekontruksi adanya pandangan hidup/budaya yang salah di masyarakat atau memberikan support terhadap budaya masyarakat yang sudah benar sehingga potensi yang ada di masyarakat dapat dioptimalisasikan menuju kondisi kesehatan dan pola hidup ke arah yang lebih baik.dirawat dengan KEP berat meningkat yaitu dari jumlah 45 orang anak pada tahun 2007 menjadi 68 orang anak pada tahun 2008. Peran perawat dalam hal ini sangat dibutuhkan utamanya dalam hal memahami budaya klien baik sebagai individu.

R. di Ruang Anak RSD dr.Mempelajari dan untuk mengetahui aplikasi Model Konsep Keperawatan Transkultural Leinenger terhadap kasus KEP berat pada an. Melakukan pengelolaan kasus KEP Berat pada an. Tujuan Khusus a. Soebandi Jember 2. R dengan menggunakan pendekatan model konsep keperawatan model 5 . R c. Melakukan penerapan model konsep keperawatan Transkultural Leininger pada kasus KEP berat pada an. Menguraikan alasan ketertarikan dalam pengambilan kasus dan konsep yang dipilih b.

Kurang Energi Protein (KEP) KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). Marasmus. 2) KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS. 3) KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS. • KEP total adalah jumlah KEP ringan.BAB II LANDASAN TEORI A. Kwashiorkor. 6 . yang meliputi KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk dan pada KMS berada di bawah garis merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang dan KEP berat/Gizi buruk pada KMS). • KEP nyata adalah istilah yang digunakan di lapangan. • Tanpa melihat Berat Badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/Gizi buruk tipe Kwashiorkor. dan Marasmik-Kwashiorkor. KEP sedang. dan KEP berat/Gizi buruk (BB/U <80% baku median WHO-NCHS). b. Pengertian a. CATATAN: KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu. Klasifikasi KEP 1) KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 8090% baku median WHO-NCHS. KONSEP DASAR KEP BERAT (KEKURANGAN ENERGI PROTEIN) 1.

dengan BB/U <60% baku median WHONCHS disertai edema yang tidak mencolok. hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng. . terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis. Marasmik-Kwashiorkor: Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus.2.diare c. umumnya seluruh tubuh. Kwashiorkor Edema. Gejala klinis KEP berat/Gizi buruk yang dapat ditemukan: a.penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) . kemerahan seperti warna rambut jagung. umumnya akut b. Marasmus: Tampak sangat kurus. mudah dicabut tanpa rasa sakit. apatis.penyakit infeksi. lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai: . rontok Perubahan status mental. jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”) Perut cekung Iga gambang Sering disertai: . 7 anemia diare. dan rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi). rewel Kulit keriput.

Defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai KEP berat/ Gizi buruk Pada setiap penderita KEP berat/Gizi buruk. Tata laksana ini digunakan pada semua penderita KEP Berat/Gizi Buruk (Kwashiorkor. 4. Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor) 8 . Cu. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama) 1) Atasi/cegah hipoglikemia 2) Atasi/cegah hipotermia 3) Atasi/cegah dehidrasi 4) Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5) Obati/cegah infeksi 6) Mulai pemberian makanan 7) Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”) 8) Koreksi defisiensi nutrien mikro 9) Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10) Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh. Dalam proses pengobatan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi. asam folat) Stomatitis (vitamin B. Tata Laksana Rawat Inap KEP Berat/Gizi Buruk Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di Rumah Sakit terdapat 5 (lima) aspek penting. fase transisi.3. C). dan fase rehabilitasi. vitamin B12. selalu periksa adanya gejala defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti: Xerophthalmia (defisiensi vitamin A) Anemia (defisiensi Fe. yang perlu diperhatikan: a. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase.

2 dan 14 atau sebelum pulang dan bila terjadi perburukan keadaan klinis dengan dosis:  umur > 1 tahun : 200. 1 tetes. yaitu: 1) Defisiensi vitamin A Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata. beri anak vitamin A secara oral pada hari ke-1.000 SI/kali  umur 6-12 bulan : 100.Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut: N o Hari ke 1-2 1 2 3 4 5 6 7 Hipoglikemia Hipotermia Dehidrasi Elektrolit Infeksi MulaiPemberian Makanan Tumbuh kejar/peningkata n 8 9 10 pemberian Tanpa Fe dengan Fe makanan Mikronutrien Stimulasi Tindak lanjut Hari ke 27 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7 FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI b.000 SI/kali Bila ada ulserasi pada mata. beri tambahan perawatan lokal untuk mencegah prolaps lensa :  beri tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin. Pengobatan penyakit penyerta Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat. setiap 2-3 jam selama 7-10 hari  teteskan tetes mata atropin. 3 kali sehari selama 3-5 hari 9 .000 SI/kali  umur 0-5 bulan : 50.

Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. menyerupai luka bakar. sering disertai infeksi sekunder. Tata laksana :  kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (Kpermanganat) 1% selama 10 menit  beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor)  usahakan agar daerah perineum tetap kering. atau preparat anti helmintik lain. c. antara lain oleh Candida. Bila mungkin. tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hati. Lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. 2) Dermatosis Dermatosis ditandai adanya :  hipo/hiperpigmentasi  deskwamasi (kulit mengelupas)  lesi ulserasi eksudatif. 2 kali sehari selama 3 hari. tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali. Kegagalan pengobatan Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan: 1) Tingginya angka kematian 10 .  Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3) Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral. 5) Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk. Beri: Metronidasol 7. 4) Diare Berlanjut Diare biasa menyertai KEP berat.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. Berikan formula bebas / rendah laktosa. obati sesuai pedoman pengobatan TB. Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Bila positif atau sangat mungkin TB.

: ≥50 gram/kgBB/minggu : <50 gram/kgBB/minggu hipoglikemia. sepsis yang terlambat atau tidak terdeteksi.Bila mortalitas >5%. tidak diberi makan. Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas. perhatikan saat terjadi kematian:  dalam 24 jam pertama: kemungkinan kurang tepat. vitamin.kurang lain:     pemberian makanan tidak adekwat defisiensi nutrien tertentu. mineral infeksi yang tidak terdeteksi. dirumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari):  beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit 5 kali sehari  beri makanan selingan diantara makanan utama  upayakan makanan selalu dihabiskan  beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit  teruskan ASI.  dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat  malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai. berat badan/umur mencapai minimal 70% atau berat badan/tinggi badan mencapai minimal 80%. masalah psikologik. 2) Kenaikan berat-badan tidak adekwat pada fase rehabilitasi Penilaian kenaikan BB: . sehingga tidak diobati. perubahan konsentrasi formula terlalu cepat. hipotermia. atau proses rehidrasi Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara d. 11 . Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang.baik .

frekwensi nadi dan pernafasan) dan status hidrasi→ syok disebabkan dehidrasi. . Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti). per oral/nasogastrik.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama. berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Bila tidak ada perbaikan klinis→ anak menderita syok septik. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Transfusi darah: berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. gunakan ‘packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1 jam berikutnya. 12 . Pedoman pemberian cairan: Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0. pada saat transfusi dimulai.beri furosemid 1 mg/kgBB secara i. syok). kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti. 2) Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila: • • Hb <4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung. selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti).v. Bila ada tanda gagal jantung. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam. Dalam hal ini. Tindakan pada kegawatan. 1) Syok (renjatan): Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja.e. Evaluasi setelah 1 jam : Bila ada perbaikan klinis (kesadaran. gatal. Hb-uria.

kacang tanah. yaitu: • • BB <7 kg diberikan kembali makanan bayi dan BB >7 kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi 13 . Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari. Kebutuhan energi mulai dari 80 sampai 200 kalori per kg BB/hari. 5. hati. kedelai  Sumber Magnesium : daun seldri. 5. hati  Sumber Mangan : beras. Pemberian Diet Pemberian diet pada KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut: 1.  Sumber Cuprum : tiram. Terus memberikan ASI 6. kacang tanah. bila terdapat edema dikurangi 2. jangan diulangi pemberian darah. daging tanpa lemak. apel. 2. 3. (lihat tabel 1 formula WHO dan modifikasi). kacang-kacangan. periode transisi. Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari. bubuk coklat. Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat. Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan. kentang. bayam. 1. kacang-kacangan. daging. alpukat. dan periode rehabilitasi. 4.  Sumber Kalium : jus tomat. bayam. telur ayam. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberian bahan makanan sumber mineral tertentu. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering 4. Melalui 3 periode yaitu periode stabilisasi. sebagai berikut: Bahan makanan sumber mineral khusus  Sumber Zn : daging sapi. makanan laut.Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau antara 4-6 g/dl. Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik 3. pisang.

Tabel 1 : KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN FASE TRANSISI ZAT GIZI Energi STABILISASI 100 Kkal/KgBB/hr REHABILITASI 150 Kkal/KgBB/hr 150-200 Kkal/KgBB/hr Protein Vitamin A Asam Folat Zink Cuprum Fe Cairan 1-1. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa 14 . Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi 3. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi. Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak.5 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 2-3 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 4-6 g/KgBB/hr Lihat langkah 8 Idem Idem Idem Idem 150-200 ml/KgBB/hr 130 ml/KgBB/hr 150 ml/KgBB/hr atau 100 ml/KgBB/hr bila ada edema Keterangan : 1. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung 2. terutama yang mengalami diare.

6. Evaluasi Dan Pemantauan Pemberian Diet Evaluasi dengan menggunakan formulir pemantauan kasus gizi buruk 1. Timbang berat badan sekali seminggu. Sunrise model ini melambangkan esensi keperawatan transkultural yang menjelaskan bahwa sebelum memberikan keperawatan kepada klien. Bila asupan zat gizi kurang. Dimensi budaya dan stuktur sosial tersebut menurut leininger dipengaruhi oleh 7 faktor yaitu: teknologi. gelisah dan disorientasi karena perbedaan nilai budaya. atau kelompok dari budaya lain karena mereka meyakini bahwa budayanya lebih tinggi daripada budaya dari kelompok lain. kembung. agama dan falsafah 15 . dimana klien merasakan perasaan tidak nyaman. 2. keluarga. DESKRIPSI KONSEP TRANSCULTURAL NURSING TEORY MADELIENE LEININGER Teori Keperawatan Transkultural menekankan pentingnya peran perawat dalam memahami budaya klien baik individu.muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak. memaksakan nilai-nilai budaya. 3. keluarga. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam B. defisiensi zat gizi. infeksi. Leininger menggambarkan teori keperawatan transkultural matahari terbit. keyakinan dan kebiasaan. maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar. kelompok. bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat. sehingga disebut juga sebagai sunrise model. modifikasi diet sesuai selera. 4. formula tempe yang ditambah tepung-tepungan. Sedangkan Cultur Imposition adalah kecenderungan tenaga kesehatan (perawat). Bila ada gangguan saluran cerna (diare. misal: susu rendah laktosa. Cultur shock terjadi saat pihak luar (perawat) mencoba mempelajari atau beradaptasi secara efektif dengan kelompok budaya tertentu (klien). masalah psikologis). perawat terlebih dahulu harus mempunyai pengetahuan mengenai pandangan dunia tentang dimensi budaya serta struktur sosial yang berkembang di berbagai belahan dunia. Karena dengan memahaminya maka dapat mencegah terjadinya culture shock maupun cultur imposition. keyakinan dan kebiasaan/perilaku yang dimilikinya kepada individu. baik secara diamdiam maupun terang-terangan. maupun masyarakat.

Peran perawat pada transcultural nursing teori adalah menjembatani antara sistem perawatan yang dilakukan masyarakat awam dengan sistem perawatan profesional melalui asuhan keperawatan. Tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien harus tetap memperhatikan tiga prinsip . ekonomi dan pendidikan. Peran Ners :  Memberi intervensi keperawatan berdasarkan praktek asuhan budaya klien meliputi : mempertahankan. atau mempertimbangkan kondisi kesehatan dan gaya hidup individu atau klien 3. politik dan hukum.hidup. agama. Cultur Care Preservation/mantenance. yaitu : 1. yaitu prinsip membantu. yaitu prinsip merekontruksi atau mengubah desain untuk membantu memperbaiki kondisi kesehatan dan pola hidup klien ke arah yang lebih baik. BAB III 16 . atau memperhatikan fenomena budaya guna membantu individu menentukan tingkat kesehatan dan gaya hidup yang diinginkan 2. memfasilitasi. yang merefleksikan cara-cara beradaptasi. dan sosial serta mengatasi masalah/konflik melalui pendekatan budaya klien. Cultur Care repatterning/restructuring. Fokus intervensi dalam Praktek keperawatan transkultural adalah membina hubungan saling percaya melalui penghargaan terhadap nilai-nilai budaya. Jika disesuaikan dengan proses keperawatan. bernegosiasi. yaitu prinsip membantu. atau memperhatukan fenomena budaya ada. memfasilitasi. ketujuh faktor tersebut masuk kedalam level pertama yaitu tahap pengkajian. menegosiasi dan merestrukturisasikan asuhan berbudaya  Memahami bahwa dalam memberikan asuhan keperawatan harus disadari pentingnya keperawatan transkultural karena budaya setiap individu berbeda  Memberi dukungan pada klien dan keluarga untuk mempertahankan keyakinan dan tradisi dalam budayanya. Cultur Care accommodation/negotiation.

Sunrise teori 17 .APLIKASI MODEL KONSEP TRANSKULTURAL MEIDELINE LEININGER PADA STUDI KASUS A. sebenarnya badan mulai bengkak sejak 2 bulan yang lalu tetapi dipikir oleh ibu klien bertambah gemuk karena minum susu yang diberi oleh Posyandu. PENGKAJIAN 1. Nafsu makan tambah turun apalagi setelah timbul selaput putih di mulut. berlendir tapi tidak ada darah. f. Identitas An. Riwayat Penyakit Sekarang Selama 1 bulan klien diare terus menerus dalam sehari BAB ± 4 x konsistensi cair. e. jenis kelamin perempuan. Soebandi Jember. 2 hari ini badan klien bertambah bengkak diikuti luka berair. d. 4 hari SMRS klien batuk pilek.. tetapi keluhan selalu hilang timbul. tapi semenjak 2 bulan terakhir ini klien tidak dapat berjalan lagi. pada lengan kiri juga terlihat scar BCG. umur 15 bulan. badan bengkak dan seluruh tubuh lecet-lecet. BAK lancar. c. ada demam. R. nafsu makan kurang baik. usia 13 bulan anak sudah berjalan. Penanggung Jawab Pembiayaan Rumah Sakit: SKM b. Riwayat Imunisasi Lengkap. sering diare. tadi pagi klien dibawa ke puskesmas lagi dan disarankan MRS ke RSD dr. Karena luka di kulit klien semakin banyak. Alamat dusun Prapah Wonolangu RT 02/RW 03 Kecamatan Panti. Riwayat Peyakit Dahulu Sejak umur 2 bulan klien sakit-sakitan. Sudah berobat ke puskesmas bahkan lebih dari sekali. 2. Riwayat Tumbuh Kembang Perkembangan klien awalnya normal. Keluhan Utama Diare. umur 7 bulan sudah dapat duduk. Tapi belum pernah opname. MRS tanggal : 15 Juni 2009. ada ampas. Reg : 254314. Riwayat Pasien a.

d.000. tapi dibelikan kambing tetapi sayangnya 4 ekor kambing yang dimilikinya mati semua. tetapi pada saat tidak mendapat pekerjaan ayah klien mencari hutangan kadang hutang bahan-bahan pokok di warung atau hutang uang pada tetangga. Faktor pendidikan Klien dibesarkan oleh orang tua dengan tingkat pendidikan yang rendah. sementara ibu klien sampai klas 6 SD.a. Sumber penghasilan suami. orang tua klien berusaha hidup sederhana/tidak konsumtif. Biaya RS klien ditanggung pemerintah walaupun klien tidak memiliki Jamkesmas tapi klien menggunakan fasilitas surat SKM (surat keterangan miskin). kadang sebagai kuli bangunan. Nilai Budaya dan gaya Hidup 1) Kebiasaan Keluarga terhadap keyakinan yang berkaitan dengan Kesehatan 18 . Klien juga mendapat bantuan susu dari Posyandu berupa susu kotak tapi hanya dapat 2 X (2 kotak) setelah itu tidak dapat lagi. dari pekerjaan yang tidak tetap sulit diambil rata-rata pendapatan per bulan. Saat mendapat bantuan BBM dari pemerintah oleh orang tua tidak dibelikan Hp maupun tidak digunakan untuk ngredit sepeda motor seperti tetangga-tetangganya yang lain. informasi yang diterima jatahnya sudah habis.000/bulan untuk 2 mata lampu. b. Orang tua klien pernah dapat program bantuan dari pemerintah yaitu BBM tapi sekarang sudah tidak lagi karena programnya telah habis. Tetapi walaupun tingkat pendidikan yang dimilikinya tergolong rendah. 20. keinginan untuk meningkatkan ekonomi keluarga cukup baik. Faktor Politik dan Hukum Kebijakan pemerintah dibidang politik & hukum terhadap orang miskin dinikmati juga oleh klien. soalnya begitu dapat uang langsung habis untuk kebutuhan sehari-hari. Ayah klien pendidikan sampai klas 2 SD. Kadang ayah klien jadi buruh tani. 20. tidak punya listrik sendiri hanya numpang milik tetangga dengan membayar Rp. c. walaupun rumah yang dihuni terbuat dari tembok tapi alas rumah sebagian tidak disemen. Bila sedang mendapat pekerjaan sehari ± dapat uang Rp. Faktor ekonomi Tingkat ekonomi klien tergolong rendah.

Orang tua klien menganut anggapan bahwa makan banyak ikan menyebabkan cacingan. orang tua tidak tampak acuh saat dilakukan anamnesa. Faktor Kekerabatan dan Sosial Hubungan kekerabatan. sehingga dua bulan terakhir klien tidak pernah mengkonsumsi ikan kecuali tempe tahu. klien sering diare. Saat 2 bulan terakhirpun saat badan klien bengkak dan lecet-lecet orang tua menganggap alergi akibat diberikannya telur. yang menyebabkan anaknya diare akibat pemberian susu. dibantu mengasuh/diambil sebagai anak angkat karena merasa kasihan kepada bibinya yang memiliki anak sebanyak 8 orang yang masih kecil-kecil. jiwa sosial dari orang tua yang mengasuhnya dengan keluarga maupun tetangga sangat baik. ikan ayam. ibu klien mengatakan sebelumnya klien mengkonsumsi susu formula 400 G untuk 2 hari. 4) Pola istirahat/tidur Kebutuhan tidur tidak ada masalah. Harapan dan keyakinan tentang kesembuhan saat dirawatpun baik. 2) Pola Nutrisi dan Cairan Nilai budaya tentang kesehatan terutama tentang gizi kurang baik. 3) Pola Eleminasi BAK lancar sehari ≥ 4 x. dan mematuhi anjuran yang diberikan. terbukti klien rutin datang ke Posyandu setiap bulan dan Imunisasi lengkap. tidak ada hari buruk e. Terbukti klien merupakan anak angkat yaitu anak bibi dari sang istri. dengan takaran 1 takar peres untuk 60 cc. 5) Keyakinan terhadap hari-hari tertentu yang berhubungan dengan Kesehatan Orang tua menganggap semua hari dalam satu minggu baik. walaupun klien sangat cengeng tapi cenderung kelihatan tidur terus.Keyakinan keluarga terhadap kesehatan baik. BAB memang bermasalah. Sementara orang tua yang 19 . tapi sejak badan bengkak jumlah yang keluar sedikit. atau ikan laut. tetapi karena klien diare terutama setelah minum susu sejak umur 2 bulan klien tidak diberikan susu tapi air putih saja.

Sementara jarak rumah klien dengan jalan raya maupun pasar sangat jauh sekali. tidak terdapat retraksi inter costal maupun pernafasan cuping hidung.000. B2 (Blood) Akral hangat.6 gr % (anemis). Imbalance elektrolit : Na 137. B1 (Breathing) Pola nafas eupneu. B3 (Brain) 20 . orang tua klien awalnya menganggap bahwa penyakit yang diderita anaknya karena diteluh orang. Leucosit 24. Perkusi sonor. Gol darah B/RH +. suara nafas broncho vesikuler. hasil evaluasi darah tepi : Eritrosit (Hipokrom normositer sebagian makrositer. Hasil photo thorax tgl 16 juni 2009 : Gambaran KP b. jika nonton TV di rumah tetangga yang ditonton juga sinetron. kering.86 (Hipokalsemi). limfositosis) Trombosit (kesan jumlah dalam batas normal. klas 2 SD. Faktor Teknologi Klien jarang sekali mendapat informasi yang berkaitan dengan kesehatan maupun pendidikan. tarikan dada simetris. netrofilia. Trombosit 211. anisositosis) c. 3. f.87 (hipokalemi). Nadi : 140 x/mnt. sel polikromasia ±) Leukosit (Leukositosis.400.mengasuhnya memiliki anak kandung seorang laki-laki berumur 9 tahun. Hitung Jenis -/-/-/40/57/3. merah. tidak mungkin orang meneluhnya apalagi orang tua merasa tidak pernah bertengkar/mengganggu orang. dukun prewangan maupun dukun urut badannya tetap bengkak orang tua mulai berfikir yang lain. fremitus raba normal. Albumin 1. Tetapi karena badan klien bengkak semua. Gula darah acak : 140.9. Ca 1. anisositosis. Pemeriksaan fisik a. Hasil laborat 15 Juni 2009 : Hb 8. K 2. PCV 28 %. tapikarena setelah berobat ke kyai. dan mereka tergolong orang miskin. Suhu tubuh : 38º C. reguler 40 x/mnt. Cl 109. tidak terdapat ronchi maupun wheezing. karena disamping tidak memiliki TV maupun radio. tetapi jalannya sudah terbuat dari aspal. Faktor Agama dan Falsafah Hidup Klien dibesarkan oleh keluarga yang memeluk agama islam.6 gr/dl (Hipo Albumin). g.

Program Pengobatan Farmakologi Infus Dex 5%-NaCl 0.225 % = 25 TPM mikro Injeksi : Cefotaxim 2 X 300 mg Gentamicine 2 X 15 mg Vit A (hari pertama. Intoleransi aktivitas ybd ketidakadekuatan sumber energi sekunder akibat malnutrisi C. hipertimpani. kedua. Tidak kejang. B6 (Bone & Integument) Kulit warna pucat. RENCANA TINDAKAN 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd penurunan masukan oral sekunder akibat persepsi orang tua yang salah terhadap gizi 3. kekuatan otot nomal. Resti perluasan infeksi ybd kehilangan pertahanan tubuh sekunder (Crazy Pavement Dermatosis) 4. tekstur kasar dan kering. dan oedem anasarka. aktivitas lemah : tidak kuat berdiri/digendong ibunya. Berat badan 6 Kg.Rehabilitasi) dan pemberian mikronutrien Koreksi elektrolit. PK : Syock Hipovolumik Tujuan : tidak terjadi syock hipovolumik Kriteria Hasil : 21 . terdapat crazy pavement dermatosis. tidak ada keluhan nyeri saat BAK. cegah hipothermi dan hipoglikemi.Kesadaran compos mentis. Abdomen flat. pada palpasi soepel tidak ada nyeri tekan. B. B5 (Bowel) Pada mulut terdapat moniliasis. Bising usus > 15 x/mnt. status gizi 57 % (KEP berat tipe Marasmic-Kwashiorkor) f. B4 (Bladder) BAK spontan. reflek fisiologis + d. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 4. PK : Syock Hipovolumik 2. turgor sulit dievaluasi (klien bengkak) e. dan empat belas hari rawat inap) Diet : sesuai Program Fase (Stabilisasi-Transisi.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd penurunan masukan oral sekunder akibat persepsi orang tua yang salah terhadap gizi Tujuan : Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh ( 2 minggu) Kriteria Hasil : Nafsu makan meningkat. Albumin serum meningkat minimal 3 gr/dl. Albumin serum meningkat minimal 3 gr/dl. BAK spontan dan lancar.5 gram/KgBB/hari  FaseTransisi 100-150 kklal/KgBB/hari dgn protein 1.5-3 gram/KgBB/hari  Fase Stabilisasi 150-200 kklal/KgBB/hari dgn protein 3-4 gram/KgBB/hari d) Awali diet dengan jumlah kalori yang sama saat di rumah 22 . Berat badan berkurang. Berat badan berkurang sampai oedem hilang selanjutnya meningkat 0.sebab terjadinya syock hipovolumik b) Berikan kebutuhan cairan 100cc/Kg BB/hari = 25 TPM mikro c) Lakukan koreksi elektrolit dengan cairan Infus Dex 5%-NaCl 0. BAB konsistensi lembek sehari ≤ 3 x. BAB konsistensi lembek sehari ≤ 3 x Intervensi : a) Informasikan pada ibu sebab.5 ° C) RR (20-40 x/mnt). Hb minimal 10 gr% Intervensi : a) Kaji pemasukan nutrisi sebelumnya b) Restrukturisasi pemahaman ibu terhadap kebutuhan gizi yang benar c) Berikan diet dengan kalori sesuai fase :  Fase Stabilisasi 80-100 kklal/KgBB/hari dgn protein 1-1.225 % drip KCl 10 cc/fles cairan d) Monitoring TTV tiap 8 jam atau sesuai kebutuhan e) Monitoring intake-output f) Monitoring BB tiap hari dengan timbangan yang sama g) Monitoring ACCT faeses h) Kolaborasi dengan dokter : K/p pertahankan status haemodinamik dengan cairan koloid (albumin) i) Cek ulang Albumin serum setelah 1 minggu perawatan 2.5-37.5 kg/minggu.Tanda vital normal : Nadi (70-120x/mnt) suhu (36.

pengobatan injeksi e) Skin Care & Self Care asistant : lindungi permukaan kulit yang sehat dengan minyak dan massage dengan lembut kulit yang sehat. kulit yang sehat tetap intack. tidak terdapat tanda-tanda infeksi. laborat leukosit dalam batas normal Intervensi : a) Informasi kepada keluarga sebab-akibat lecet-lecet di kulit b) Ajarkan keluarga untuk mengenali tanda awal kerusakan kulit c) Pengendalian infeksi secara rutin  Cuci tangan  Teknik antiseptik  Batasi pengunjung d) Kaji terhadap prediktor infeksi : saat pemasangan alat-alat invasive.5 ° C) RR (20-40 x/mnt).: 23 . TTV normal : Nadi (70-120x/mnt) suhu (36.5-37. Resti perluasan infeksi ybd kehilangan pertahanan tubuh sekunder (Crazy Pavement Dermatosis) Tujuan : Perluasan infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil : luka kering tak berair. vitamin supplay 3. mandikan anak dengan sabun yang lembut f) Monitoring vital sign/ 8 jam atau sesuai kebutuhan g) Pertahankan suhu dalam batas normal h) Kolaborasi dengan team medis tentang obat yang sudah diberikan.e) Berikan porsi kecil tapi sering: 8 x pemberian / hari f) Jaga oral higiene g) Observasi intake-Out Put h) Tingkatkan diet bila k/u memungkinkan i) Monitor BB tiap hari dengan timbangan yang sama j) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang bentuk & jumlah kalori yang sesuai dengan k/u klien k) Kolaborasi dengan dokter tentang :  Oral obat Candistantine 3 x 1 ml  K/p transfusi dan Albumin.

f) Ukur tanda-tanda vital saat istirahat dan k/p 3 menit setelah klien melakukan aktivitas D. hari kedua dan ketiga infus stop terpenuhi full dari minum susu 10 x 60cc = 600 cc  Tgl 18 – 22 Juni 2009 Fase transisi kebutuhan cairan ditingkatkan menjadi 150 cc/kgBB/hari.3 %. Melakukan restrukturisasi tentang pemahaman keluarga yang dsalah terhadap nutrisi. 2. aktivitas/perkembangan kembali seperti semula. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN 1. Memenagement pemberian cairan sesuai fase yaitu:  Tgl 15 – 17 juni 2009 fase stabilisasi pemberian cairan terpenuhi 100 %.5 ° C) RR (20-40 x/mnt). Intervensi : a) Kaji respon klien terhadap aktivitas b) Ajarkan ibu methode penghematan energi : jangan membiarkan anak menangis terlalu lama c) Berikan stimulus pemulihan perkembangan klien sesuai dengan kemampuan d) Tingkatkan aktivitas/stimulus perkembangan secara bertahap e) Hentikan aktivitas bila klien berespon negatif terhadap TTV maupun keadaan umum. XIV hari rawat)  k/p konsul specialist kulit 4. II. pada hari pertama pemenuhan cairan dari infus yaitu 25 TPM mikro. Cefotaxim 2 x 300 mg  Gentamicine 2 x 15 mg  Vit A (Hr I. istirahatkan klien selama 3 menit. penyakit kulit yang diderita anaknya. ditengkatkan pelan-pelan sampai tagl 22 Juni 2009 terpenuhi kebutuhan 100% 24 . Cairan terpenuhi full dari minum susu formula tgl 18 – 19 Juni 2009 terpenuhi 750 cc = 83.5-37. Intoleransi aktivitas ybd ketidakadekuatan sumber energi sekunder akibat malnutrisi Tujuan : toleran terhadap aktivitas (1 minggu) Kriteria Hasil : sebelum saat dan sesudah aktivitas TTV normal : Nadi (70120x/mnt) suhu (36. tidak cyanosis.

Melakukan program pengobatan sesuai jadwal. PZA 1 x 150 mg.4 kg. Sehingga kalori maupun protein tercapai 100 % 8. 5. Rifampisine 1 x 75 mg.9 Kg hari 3 – 8 berat badan turun dan bertahan 5. Program teraphy/advis dokter yang tidak dilakukan adalah transfusi darah PRC 60 cc pro lasix 6 mg dikarenakan klien tidak memiliki uang untuk membayar harga darah. yaitu : Saat pertama MRS Berat badan 6 Kg.2 %. hari ke dua dirawat BAB klien lembek/tidak pernah diare Melakukan management Nutrisi/Diet :  Tgl 15 – 17 juni 2009 fase stabilisasi pemberian nutrisi/kalori terpenuhi 440 kkal atau 98 %. Sejak Tgl 17 Juni 2009 klien mendapat pengobatan OAT yaitu : INH 1 x 50 mg.6 Kg. Tgl 23 Juni 2009 diawali fase Rehabilitasi kebutuhan cairan ditingkatan menjadi 200cc?kgBB/hari tercapai 95. klien tidak pernah mengalami hipothermi. 7. mulai hari ke 9 berat badan turun pada level terendah berat badan turun menjadi 5. vit B6 1x 5 mg. 3. Pada tanggal 18 Juni 2009 dapat tambahan teraphy Apialist sirup 1 x 1 cth.5 gram)  Tgl 18 – 22 Juni 2009 Fase transisi kebutuhan kalori ditingkatkan menjadi 150 kkal/kgBB/hari. Melakukan monitoring terhadap TTV. Awalnya diberikan extra bubur halus sehingga kalori terpenuhi 76. protein terpenuhi 10 gram atau 100% dengan bentuk diet LLM 10 x 60 cc (1 takar LLM mengandung 22 kkal dan protein 0. hari ke 3 dirawat klien yang semula demam suhu tubuhnya kembali normal 6. 25 .225 % (hanya hari pertama saja) Melakukan monitoring terhadap perkembangan berat badan.9% selanjutnya bertahap ditingkatkan susunya menjadi 10 x 75cc sehingga kalori tercapai 100%  Tgl 23 Juni 2009 diawali fase Rehabilitasi kebutuhan nutrisi ditingkatan menjadi 200cc/kgBB/hari berupa llm 10 x 80 cc dan buburkasar 1/2 porsi. dari hasil konsul kulit didapatkan terapi Hidrocortisan 2 % dioles tipis di kulit. hari ke-2 turun menjadi 5. Melakukan Koreksi elektrolit dengan menambahkan potasium 10 cc tiap fles cairan Dex 5%-NaCl 0. Keluhan BAB cair tidak terbukti. 4.

Hasil laboratorium Tgl 16 Juni 2009 : Hb meningkat dengan sendirinya yaitu 9. EVALUASI Perkembangan keadaan umum klien semakin hari semakin meningkat. Leukosit . belajar jalan dibantu oleh ibunya.900.1 26 .1%.E.000. retikulosit 0. tidak terjadi syock. Badan klien mulai tampak kuat. Trombosit 180. nafsu makan klien tampak baik. PCV 29 %. tidak ada keluhan mual/mentah. nutrisi dan cairan terpenuhi sesuai program. Kulit klien yang luka berair kering dan kulit yang sehat tetap intact.

susu menyebabkan diare. terbukti klien selalu rutin datang ke posyandu. Tentu dalam hal ini dibutuhkan kesabaran. sehingga data yang diperoleh pada hari pertama disangkal sendiri oleh ibu pasien. beberapa kali interaksi agar terbina jalinan hubungan saling percaya. Salah satu kalimat yang paling mencolok adalah saat ibu mengatakan bahwa saat anak usia 2 bln susu SGM 1 kotak 400 gram habis dalam waktu 1 hari. Suatu kendala ekonomi yang mengakibatkan advis dokter tidak dapat dilaksanakan dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus ini adalah pemberian transfusi darah PRC dan penambahan Albumin. dll. Informasi yang diberikan orang tua selalu berganti-ganti. Persepsi klien terhadap kesehatan cukup baik. Begitu pula keinginan klien untuk memperbaiki ekonomi maupun kesehatan cukup baik terbukti klien berusaha mengembangkan penghasilannya dengan cara membeli kambing untuk bisnis walaupun pada akhirnya gagal. Bengkak awalnya diakui selama 2 hari diralat menjadi 2 bulan. mungkin karena adanya kekuatiran dari orang tua kalau berkata jujur akan dimarahi maka mereka cenderung berkata bohong. pengaturan diet dan penghitungan kebutuhan kalori dengan benar menunjukkan hasil yang menggembirakan. Tetapi disini justru menunjukkan kepada kita bahwa penanganan gizi yang baik. Pada akhinya dari 3 kali membina hubungan saling percaya penulis mendapatkan juga data yang benar-benar valid.BAB IV PEMBAHASAN Ada beberapa hal menarik yang ingin penulis sampaikan dari hasil penerapan teori konseptual Transkultural Madeline Lininger pada kasus yang diamati. Disini sangat nampak sekali adanya ketidak jujuran data yang diberikan oleh orang tua. Potensi dan budaya yang dimiliki klien dalam hal ini perlu mendapat support sehingga klien dapat mencapai hidup sehat secara maksimal. utamanya yaitu saat melakukan anamnesa untuk mendapatkan data yang telah ditulis ternyata tidaklah mudah. Semula ibu mengatakan bahwa sakit sejak 1 bulan berganti menjadi 2 bulan. Salah satu yang perlu di restrukturisasi adalah pandangan klien yang salah terhadap nutrisi yaitu tentang makan banyak ikan akan menjadi cacingan dan alergi. karena sesuai anjuran yang ada dikemasan tidak mungkin susu satu kotak akan habis dalam waktu Cuma 1 hari. karena tanpa tambahan transfusi darah 27 .

Hb dan albumin klien meningkat dengan sendirinya yaitu yang semula Hb 8.1 gr% dan albumin yang semula 1.6 mg/dl meningkat menjadi 2.8 mg/dl 28 .6 gr%menjadi 9.maupun penambahan albumin.

R erat hubungannya dengan masalah kultur. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit. Daftar Pustaka Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Model konseptual Madeline Lininger sangat sesuai digunakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan utamanya kasus ini. kepercayaan dan pengetahuan yang salah terhadap Gizi. genetik dari dalam tubuh tetapi penyakit juga dapat dipengaruhi oleh budaya dan pandangan hidup yang salah 2. Dan hendaknya dalam mengatasi masalah/konflik dapat dilakukan dengan pendekatan budaya yang dimiliki klien. BLK Cimacan. 3.BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. 29 . dan sosial. Kesehatan disamping banyak diakibatkan adanya gangguan akibat stress fisik. SARAN Perawat dalam memberikan Asuhan Keperawatan hendaklah membina hubungan saling percaya melalui penghargaan terhadap nilai-nilai budaya. Praktek keperawatan transkultural dapat diterapkan dan menjadi salah satu hal penting dan relevan dalam mempertahankan keyakinan nilai-nilai budaya orang lain B. karena memang problem utama masalah kurang gizi pada an. Oktober 1981. KESIMPULAN 1. agama.

Jakarta 1997. Protein Energy Malnutrition. Petunjuk Teknis Bagi Bidan Desa Program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPS-BK). WHO Searo.com 30 . http://news. Jakarta Indriyani. Unicef. Asmadi. Konsep Penanganan Gizi Buruk di Indonesia Secara Makro Cukup Bagus. 1998. Waterlow JC. Jakarta 1997 Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Pemerintah belum Seriau Tangani Gizi Buruk. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of PEM (Not Published. Edward Arnold. 1992 Departemen Keseharan RI. 1998) WHO. 2002. Ditjen Binkesmas Depkes. 2005. London.Departemen Kesehatan RI. Laporan Aplikasi Model Konsep “ Materi Kuliah Fikes S1 Unmmuh Jember” tidak dipublikasikan Anonim. 2008. http://www. WHO.com Anonim. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia. Konsep Dasar Keperawatan. 2009.kapanlagi. EGC.okezone. Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan PMT pada Balita.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful