ORGANISASI PELAJAR PECINTA ALAM PLASMANSA SMA NEGERI 1 JERUKLEGI Jalan Raya Jeruklegi Kecamatan Jeruklegi (0282) 546854

CILACAP 53252
Nomor Lamp Perihal : 03/PLS/X/2012 : : Permohonan Izin 24 Oktober 2012

Yth. Bapak/ Ibu Wali Murid Dari : Kelas X SMA N 1 Jeruklegi di TEMPAT Salam Lestari, Berdasarkan Program Kerja Pengurus Organisasi Pecinta Alam (PLASMANSA) SMA Negeri 1 Jeruklegi, memberitahukan bahwa kami bermaksud mengadakan kegiatan Pemantapan I Anggota Muda Plasmansa pada hari, tanggal waktu tempat : Sabtu s.d Minggu, 27 s.d 28 Oktober 2012 : Pukul 13.00 WIB s.d selesai : Curug Penampen, Desa Mandala Jeruklegi.

Sehubungan dengan hal tersebut setiap peserta diwajibkan untuk membayar iuran sebesar Rp 10.000,00. Paling lambat di kumpulkan hari Jumat, 25 Oktober 2012 guna diperlukan untuk konsumsi pada saat kegiatan. diatas kami mohon bapak/ibu memberikan izin kepada putra/putrinya mengikuti kegiatan tersebut. Demikian permohonan izin dan pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama bapak/ibu kami ucapkan terimakasih. Salam Lestari,

Jeruklegi, Pembina Plasmansa Ketua Panitia

Oktober 2012

AGUS SUPRIYANTO, S.Pd

WIDI RIZALDI

Mengetahui, Kepala Sekolah

NIP. 19630727 198601 1 002

Drs. BANGUN SUKARJO, MM.Pd.

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua dari : Nama : Kelas : Memberikan izin kepada anak tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Pemantapan I Anggota Muda Plasmansa. ., Oktober 2012 Orang tua/Wali Murid,

--------------------------

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua dari : Nama : Kelas : Memberikan izin kepada anak tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Pemantapan I Anggota Muda Plasmansa. ., Oktober 2012 Orang tua/Wali Murid,

--------------------------

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua dari : Nama : Kelas : Memberikan izin kepada anak tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Pemantapan I Anggota Muda Plasmansa. ., Oktober 2012 Orang tua/Wali Murid,

--------------------------