Bismillahirrohmanirrohiem

Gagal Ginjal Akut dan Kronik

Gagal Ginjal

Overview Gagal Ginjal

Pengertian Dasar Peran Ginjal Kausa Kegagalan Fungsi Ginjal Kegagalan Fungsi Ginjal Akut dan Kronik

Pengertian Dasar

Unit fungsional

Nefron
Tubulus renal

Tubulointerstisiel Saluran eksresi

Ureter Vesika urinaria Uretra

Arteri Vena

Vaskularisasi perfusi

Peran Ginjal
Fitrasi darah Ekskresi air dan elektrolit Regulasi asam basa / pH darah Sekresi hormon eritropoetin Sekresi 1.25(OH)2D3 Regulasi vasoaktif / sistem Renin Angiotensin Aldosteron

Kausa Kegagalan Fungsi Ginjal

Unit fungsional : Glomerulopati

Tubulointerstisiel : Pyelonefritis Interstisiel nefritis

Perfusi : Hipovelemia ECV* Trombosis Emboli Stenosis

Saluran ekskresi : Obstruksi uropati

*ECV : effective circulatory volume

Kausa Kegagalan Fungsi Ginjal

Unit fungsional : glomerulopati Tubulointerstisiel : pyelonefritis, interstisiel nefritis Saluran ekskresi : obstruksi uropati Perfusi :

Hipovolemia ECV stenosis trombosis arteri / vena renalis, ateroemboli

Kegagalan Fungsi Ginjal Akut dan Kronik

Kegagalan ginjal akut dan kronik dapat merupakan suatu proses kontinyu dan berkelanjutan Batas waktu proses patologi antara gagal ginjal akut dan kronik adalah 3 bulan berdasar penetapan definisi

Contoh Patofisiologi : GGA GGK Pada Uropati Obstruksi

WAKTU Obstruksi Akut Gangguan fungsi sekresi ginjal & urin Kronik PROSES PATOLOGI Ggn fngsi ginjal temporer Fungsi pulih sempurna bila obstruksi diatasi Ggn permanen fungsi ginjal ec atropi renal Gagal ginjal kronik, meski obstruksi diatasi GGA pada obstruksi uropati yang tidak segera diterapi dapat berkembang menjadi gagal ginjal kronik

Stasis aliran

tekanan saluran

Gagal Ginjal Akut Acute Renal Failure / ARF

Overview GGA

Definisi Kausa GGA Prerenal GGA Renal GGA Post renal Petunjuk Klasifikasi Patofisiologi Diagnosis Banding Klinis : GGA dan GGK Perjalanan Penyakit dan Terapi

Definisi

GGA : sindrom dgn ciri

penurunan mendadak glomerular filtration rate / laju filtrasi glomerulus (GFR/LFG), dlm jam atau hari retensi produk nitrogen buangan gangguan homeostasis cairan ekstrasel, elektrolit, dan asam basa

Definisi operasional GGA : adanya peningkatan kadar serum kreatinin sebesar 50% nilai awal, atau peningkatan absolut sebesar 0,5 1 mg/dl dari nilai awal

Kausa

Sangat penting untuk mengklasifikasikan GGA dalam 3 kelompok

GGA prerenal GGA renal GGA postrenal

Klasifikasi GGA dilakukan secara klinis

GGA Prerenal = Gangguan Perfusi di Luar Ginjal

Hipovelemia Hemoragik Diare, vomitus Diuretik berlebihan Hipervolemia dgn perfusi renal ECV/volume sirkulasi efektif CHF Sindrom nefrotik, kondisi hipoalbuminemia berat lain Sirosis hepatis Penyakit renovaskuler : stenosis arteri renal/cabang utama Obat NSAID (menurunkan perfusi renal) Lain lain Third spacing : sepsis, pankreatitis Sindrom hepatorenal

GGA Renal = Inflamasi/Infeksi, Iskemia, dan Nekrosis-Toksik di Dalam Ginjal

Glomerulonefritis Acute/post-infectious glomerulonephritis IgA nephropathy Rapidly progressive glomeruronephritis Tubulointerstisiel Acute Tubular Necrosis (ATN) Iskemia : hipotensi/syok, sepsis pascaoperasi Toksin : rabdomiolisis, obat (radiokontras, aminoglikosida, cisplatin) Allergic interstitiel nephritis Pyelonephritis bilateral Penyakit ateroemboli : Trombosis arteri / vena renalis Ateroemboli

GGA Post Renal = Obstruksi

Obstruksi ureter Obstruksi di leher vesika urinaria Obstruksi uretra

Petunjuk Klasifikasi
Gejala / Tanda Klinis

GGA prerenal

Syok, hemoragik, CHF, sirosis hati, sindrom nefrotik, NSAID/ACEI, f : renal baik post perbaikan perfusi, torak hialin, BUN/kreatinin > 20
Sindrom nefritik, torak granuler coklat/torak sel epitel tubulus, torak lekosit, aminoglikosida /obat nefrotoksik, syok/hipotensi lama, post op, BUN/kreatinin < 10 - 15 Nyeri perut/flank, VU teraba, USG hidronefrosis, BNO batu (+)

GGA renal

GGA postrenal

Patofisiologi GGA Prerenal

Hipovelemia / ECV Jejas iskemia parenkim

Aktivasi baroreseptor sentral Angiotensin II Norepineprin AVP Vasokonstriksi/ kontraksi sel mesangial

Aliran darah Renal & GFR

Renal autoregulatory defences

Patofisiologi GGA Renal - Iskemia

Jejas iskemia parenkim

Disfungsi endotel Iskemia medula persisten

Kongesti medula

Jejas epitel tubulus Kebocoran-balik filtrat

Obstruksi tubulus GFR menetap ???

Pemulihan perfusi Regenerasi epitel tubulus Pemulihan GFR

Diagnosis Banding Klinis : GGA dan GGK

Hipertensi Edema Anemia Oliguria/anuria Osteodistrofi renal Neuropati uremikum Contracted kidney Nonfungsi renogram

Acute renal failure / GGA + +

jarang

+ ? (tidak reliabel)

Chronic kidney disease/GGK + + + + (end-stage) + + + +

Perjalanan Penyakit dan Terapi

Kebanyakan kasus GGA membaik bersama berjalannya waktu, terapi suportif, dan kesabaran Terapi suportif diberikan sesuai etiologi spesifik GGA Hipovolemia cairan rehidrasi CHF vasodilator, diuresis, inotropik Pyelonefritis antibiotik Obstruksi uropati bedah urologi (nefrostomi, stent, kateterisasi) Progresi GGA memerlukan dialisis / terapi pengganti fungsi ginjal Indikasi dialisis pd GGA adalah kondisi yang berpotensi mengganggu pemulihan GGA yg mungkin terjadi hiperkalemia ensepalopati uremikum perikarditis / pleuritis / serosistis inflamasi lain asidosis metabolik berat fungsi sirkulasi dan respirasi terganggu

Gagal Ginjal Kronik (Chronic Kidney Disease / CKD)

Overview GGK

Definisi / Terminologi GFR / LFG Kausa GGK Patofisiologi GGK Staging GGK Manifestasi Klinis GGK Diagnosis GGK Resume Penatalaksanaan Terapi Pengganti : Hemodialisis dan Peritoneal Dialisis Terapi Pengganti : Transplantasi Ginjal

Definisi / Terminologi

GGK / Chronic Kidney Disease (CKD) / Chronic Renal Failure (CRF) :

gangguan fungsi ginjal menahun dan ireversibel akibat penurunan jumlah dan fungsi nefron yang menetap

Gagal ginjal terminal / end stage renal disease (ESRD) :

kondisi klinis akibat kehilangan fungsi endogen ginjal secara permanen, pada tahap yang mengakibatkan pasien tergantung kepada terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy = dialisis & transplantasi) untuk menghindari uremia yang mengancam jiwa

Definisi / Terminologi

Definisi operasional : GGK bila terpenuhi salah satu tersebut di bawah

Kerusakan ginjal selama 3 bulan atau lebih, didefinisikan sebagai abnormalitas struktural atau fungsional ginjal dengan atau tanpa penurunan GFR/LFG yang bermanifestasi klinis baik sebagai

Kelainan patologis Kerusakan ginjal

Ketidakseimbangan komposisi zat dalam darah / urin Gangguan hasil pemeriksaan pencitraan

LFG < 60 ml/menit/1,73 m2 lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Definisi / Terminologi

Azotemia

Retensi produk buangan nitrogen akibat gangguan fungsi ginjal

Azotemia tahap lanjut akibat gangguan fungsi ginjal berat yang menyebabkan kekacauan kompleks multiorgan dengan manifestasi klinis

Uremia

Glomerular Filtration Rate / Laju Filtrasi Glomeruler

Diperiksa dengan creatinin clearance test (CCT) Dihitung dengan rumus Cockroft Gault (CCT terhitung)
[140 usia (th)] x BB (kg) _______________________ Kreatinin serum (mg/dl) x 72 Wanita : x 0,85

Kausa GGK

Nefropati diabetika Nefrosklerosis hipertensif Glomerulonefritis kronik Nefropati iskemik ec penyakit renovaskuler Penyakit ginjal polikistik Nefritis interstisiel, termasuk nefropati analgetik Obstruksi uropati

Staging GGK
Stage Deskripsi Peningkatan risiko 1 2 3 4 5 Kerusakan ginjal dgn LFG N atau Kerusakan ginjal dgn LFG ringan LFG sedang LFG berat Renal failure LFG 90 (disertai f : risiko CKD) 90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 < 15 (atau menjalani dialisis)

Manifestasi Klinis GGK

Akibat terganggu / hilangnya fungsi ginjal Akibat toksin uremia

Urea Senyawa guanid Urat dan hipurat Poliamin Mioinositol Fenol Benzoat Indol

Manifestasi Klinis GGK

Gangguan cairan dan elektrolit

Hipervolemia (/hipovolemia) Asidosis metabolik Hiperkalemia (/hipokalemia) Hiperfosfatemia Hipokalsemia Hiperparatiroidisme sekunder Osteomalasia ec defisiensi vit D Neuropati perifer Restless leg syndrome Koma uremikum

Gangguan endokrin

Gangguan neuromuskuler

Manifestasi Klinis GGK

Gangguan kardiovaskuler dan paru

Hipertensi arterial CHF dan edema paru Kardiomiopati Uremic lung Akselerasi aterosklerosis
Hiperpigmentasi Pruritus Uremic frost

Gangguan kulit

Manifestasi Klinis GGK

Gangguan GIT

Anoreksia Nausea & vomitus Fetor uremikum Idiopatik asites Ulkus peptik
Anemia Trombositopenia & trombositopati Kerentanan thd infeksi

Gangguan hematologi

Diagnosis

Trias CRF
Anemia Hipertensi Edema

Aplikasi definisi operasional GGK

dibuktikan adanya selama minimal 3 bulan

Tanda

kerusakan struktur/fungsi ginjal : PA, kreatinin/ureum , abnormalitas urin Penurunan LFG : < 60 bila tanpa disertai tanda kerusakan ginjal

Resume Penatalaksanaan

Pada CKD stage awal (1 3)

lakukan semua terapi suportif yang mungkin untuk menghambat progresivitas gagal ginjal
sebaiknya dirujuk untuk mendapatkan terapi maksimal. Fungsi ginjal pasien kelompok ini cenderung menurun progresif, tu bila disertai proteinuria > 1 gr/24 jam mulai persiapkan pasien masuk tahap terapi pengganti ginjal

Pasien dgn LFG < 50 atau kreatinin > 2

Pada CKD stage 4 - 5

Resume Penatalaksanaan : Terapi Suportif

Diet Rendah protein 0,6 gr/kgBB/hari. Pilih protein dgn nilai biologis tinggi hewani Pada kondisi proteinuria, tambahkan juga protein hasil perhitungan kehilangan protein/hari (dari pemeriksaan Esbach) Suplemen asam keto baik, problem : mahal Kontrol TD sesuai target CKD / DM 130/80 mmHg ke bawah Dengan proteinuria 125/75 mmHg ke bawah Antihipertensi : ACEI, ARB, CCB nondihidropiridin (diltiazem) Stop obat nefrotoksik/menginduksi gangguan perfusi Aminoglikosida, NSAID Kontrol komorbid yang ada Kontrol gula darah pd DM usahakan masuk kriteria DM terkontrol Terapi adekuat kelainan jantung, dislipidemia, obstruksi/ISK Pemakaian obat yang bersifat renoprotektif

Terapi Pengganti : Hemodialisis, Peritoneal Dialisis

Tidak menyembuhkan Mengganti fungsi ginjal, tetapi tidak sempurna Berpotensi menimbulkan efek samping Sayangnya, satu-satunya yang segera dapat dilakukan pada kondisi GGK terminal/ESRD

Terapi Pengganti : Transplantasi

Mahal dan sulit mencari donor dgn HLAmatched Tetap memerlukan obat antirejeksi transplan jangka lama/seumur hidup Bila komplikasi rejeksi teratasi, merupakan terapi paling efektif pada gagal ginjal terminal

Alhamdulillahirobbilalamien