DEPARTEMEN KESEHATAN RI

.
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN FISIOTERAPI
-------------------------------------------------------

Nomor Urut :

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA

: ____________________________________

N.I.M.

: ____________________________________

TEMPAT PRAKTEK

: ____________________________________

PEMBIMBING

: ____________________________________

==============================================================
=======
Tanggal Pembuatan Laporan : _______________________
Kondisi / kasus

I.

: FT C

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama

: Ny.Tumini

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Parang borong V No.12, 4/9, Tlogosari, Pedurungan,

Semarang.

NO.CM

II.

: C 404317

DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A.

DIAGNOSIS MEDIS :
Post SNH dengan hemiparese spastik sinistra

B.

CATATAN KLINIS :
Medika mentosa :
Amlodipin 5mg
glusopast
Hasil laboratorium
Gula darah puasa : 145 mg/dl
Glukosa PP 2 jam : 266 mg/dl
Kolestrol : 233 mg/dl

Document1

C.

TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :

Medika mentosa
Fisioterapi

D.

RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

Mohon penatalaksanaan fisioterapi Ny.Tumini dengan diagnosa post
SNH dengan hemiparese spastik sinistra

III.

SEGI FISIOTERAPI
TANGGAL : 14 Maret 2013
A.

A N A M N E S I S ( AUTO )
1.

KELUHAN UTAMA :
Kaku pada lengan dan tungkai bagian kiri sejak kurang
lebih 1 tahun yg lalu.

2.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Kaku pada lengan dan tungkai bagian kiri. Pada bulan november
2011 saat berada dirumah saat mengasuh cucunya merasa sisi
badannya lemes kemudian pasien dibawa berobat ke RSUD Kota
Semarang dan di CT SCAN dikatakan ada penggumpalan darah
di otak kanannya. Kemudian pasien menjalani rawat inap di
RSUD Kota Semarang selama 1 minggu dengan kondisi pasien
bicaranya pelo dan lemah pada anggota gerak bagian kiri lemah.
Pasien menjalani terapi mulai bulan Maret 2013 di RS
Dr.Kariyadi, Semarang.

3.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat jantung

4.

RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :

Hipertensi
Diabetes militus

5.

RIWAYAT

PRIBADI

KETERANGAN

UMUM

PENDERITA ) :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama
suami, mempunyai 3 orang anak yang kesemuanya sudah hidup
mandiri.

6.

RIWAYAT KELUARGA :
Dikeluarganya baru pasien yang mengalami sakit seperti ini.

Document1

7.

ANAMNESIS SISTEM :
a)

Kepala & Leher :

Tidak ada keluhan pusing dan kaku leher.

b)

Kardiovaskuler :
Tidak ada keluhan jantung berebar kencang.

c)

Respirasi :
Tidak ada keluhan sesak napas.

d)

Gastrointestinalis :
Tidak mengalami gangguan saat BAB.

e)

Urogenitalis :
Tidak mengalami gangguan saat BAK.

f)

Muskuloskeletal :
pasien merasakan pegel-pegel pada punggung bawah.

g)

Nervorum :
tidak ada keluhan pada sensibilitas pasien.

B.

PEMERIKSAAN
1.

PEMERIKSAAN FISIK

1.2.

1.1.

TANDA - TANDA VITAL :

a)

Tekanan darah : 160/100 mmHg

b)

Denyut Nadi : 80 kali/menit

c)

Pernapasan

d)

Tinggi Badan : 158 cm

e)

Berat Badan

: 20 kali/menit

: 60 kg

INSPEKSI :
A. Statis (Berdiri) :

bahu pasien sebelah kanan terlihat lebih tinggi dari sebelah kiri,

pasien datang diantar menggunakan kursi roda,

tampak siku kiri lebih flexi daripada siku kanan,

pada saat tidur terlentang pergelangan kaki pasien pasien

cenderung plantar flexi daripada pergelangan kaki kanan
B. Dinamis : pada

1.3.

PALPASI :
Terdapat adanya spasme otot para vertebre segmen torakal dan
lumbal.

1.4.

Document1

PERKUSI :

Tidak dilakukan.
1.5.

AUSKULTASI :
Tidak dilakukan.

1.6.

GERAKAN DASAR :
a)

Gerak Aktif :
Pasien mampu bergerak ke arah fleksi, ekstensi, rotasi
kanan, rotasi kiri, lateral fleksi kanan, lateral fleksi kiri
tanpa merasakan adanya nyeri.

b)

Gerak Pasif :
Saat dilakukan gerakan pasif kesegala arah tidak terdapat
adanya nyeri dan dapat full ROM

c)

Gerak Isometrik Melawan Tahanan :

Saat dilakukan gerakan isometrik melawan tahanan
pasien dapat melakukannya dengan tahanan maksimal.

1.7.

KOGNITIF,

INTRA

PERSONAL

&

INTER

PERSONAL :
Kognitif : pasien dapat menceritakan tentang sakit yang
dialaminya.
Intrapersonal : pasien memiliki semangat untuk sembuh.
Interpersonal : pasien mampu berkomunikasi dengan
terapis.

1.8.

KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN

AKTIVITAS :

a)

Kemampuan Fungsional Dasar :

Pasien mampu melakukan gerakan membungkuk,
mendangakkan badannya tanpa merasakan nyeri.

b)

Aktivitas Fungsional :
Pasien mampu mengambil benda yang berada di lantai.

c)

Lingkungan Aktivitas :

_______________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

Document1

_______________________________

2.

PEMERIKSAAN SPESIFIK

2.1.

Pemeriksaan nyeri dengan skala VAS.

Nyeri diam : 6
Nyeri gerak : 0
Nyeri tekan : 0

2.2.

Pemeriksaan LGS Trunk dengan pita ukur.

Gerakan

Posisi Akhir

(cm)

(cm)

LGS (cm)

Fleksi

52,5

65

12,5

Ekstensi

52,5

45

7,5

60

40,5

19,5

59,5

41

18,5

Lateral fleksi
kanan
Lateral fleksi
kiri

2.3.

Posisi Awal

Pemeriksaan spesifik lumbal

a. Lasseque test (-)
b. Bragard test (+)
c. Naffziger test (-)
d. Patrick test (-)
e. Contra patrick test (-)

2.4.

C.

Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

Fleksor trunk

Ekstensor trunk

DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. impairment : nyeri pada punggung bawah dan
menjalar sampai kaki belakang sebelah kanan.
b. Fungsional limitasi : pasien dapat menggerakan
badannya kesegala arah
tanpa merasakan nyeri.
c. participation restriction : tidak mengalami hambatan berkomunikasi.

D.

PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1.

TUJUAN :
a. Jangka Pendek : mengurangi spasme otot punggung bawah.

Document1

 mengurangi nyeri pada punggung bawah

dan tungkai.
b. Jangka Panjang: menjaga kekuatan otot Trunk

2.

TINDAKAN FISIOTERAPI :
a.

Teknologi Fisioterapi :

1)

Teknologi Alternatif :
- MWD
- IR
- TENS
- SWD
- Massage
- Traksi
- Ultra Sound

2)

Teknologi Yang Dilaksanakan :

(Jelaskan argumentasi / alasan mengapa ini yang
dilaksanakan)
-

SWD
Efek fisiologis pemanasan Short Wave Diatherny
1. Hemodinamik:

* Meningkatkan aliran darah.

* Mengurangi inflamasi kronik.
* Meningkatkan inflamasi akut
* Meningkatkan edema.
* Meningkatkan perdarahan.
* Meningkatkan ekstensibilitas tendon.
* Meningkatkan aktifitas kolagenase.
* Mengurangi kekakuan sendi.
* Mengurangi nyeri.
* Relaksasi umum.

2. Neuromuskuler:
* Meningkatkan kecepatan hantaran syaraf.
-

Mc. Kenzie Exercise

secara operasional pemberian latihan untuk
penguatan otot punggung bawah ditujukan untuk:
(1) merileksasikan otot (2) memperkuat otot-otot

Document1

lumbo-sacral terutama otot dinding abdomen dan

otot gluteus, (3) meregangkan otot-otot yang
memendek terutama otot-otot ekstensor punggung
bawah, hamstring, dan otot quadratus lumborum,
(4) koreksi postur.

Ultra Sound
Efek fisiologi
Meningkatkan extensibilitas colagen dari
tendon, kapsul sendi dan scar tissue
Meningkatkan konduksi syaraf motor maupun
sensor dengan meningkatkan ambang rangsang
rasa nyeri

Mempengaruhi

aktivitas

kontraktil

otot

rangka, mengurangi aktivitas muscle spindle,

mengurangi spasme otot yang secara sekunder
menyebabkan nyeri
Meningkatkan aliran darah

Efek fisiologik US non thermal ultrasonik

Efek non thermal ultrasonik terjadi dari

gelombang suara berpulsa. Efek ini akan
meningkat

sejalan

dengan

peningkatan

frekwensi (M Hz) dan intensitasnya.

Umumnya pulsa gelombang ini memiliki rasio 1

: 4 (20%), 1 : 1 (50%), 1 : 9 (10%). Sehingga
pemberian ultra sonik berpulsa selama 5 menit
dengan rasio 1 : 4 berarti bahwa pasien akan
menerima gelombang ultra sonik selama 1.
efek non thermal ultra sonik di hasilkan oleh
vibrasi mekanik menghasilkan :

1) acoustic streming, yakni arus tak langsung

yang terjadi pada membran sel

2) cavitation, ada dua macam (a) stable

cavitation (b) unstable atau trensient cavitation

Document1

3) micromassage, merupakan gerakan oscilator

dari sel dan jaringan.
Sehingga efek non termal ultra sonik dapat
mengurangi oedem, nyeri dan spasme otot,
memperbaiki aliran darah serta menginduksi
perbaikan non union bone, regenerasi jaringan
dan perbaikan jaringan lunak.

g. Efek fisiologik dari ultra sonik non termal

dan implikasi klinisnya :

menstimulasi pelepasan histamin dari sel

mast oleh adanya degranulasi

stimulasi pelepasan serotonin dari sel

darah

stimulasi pelepasan chemotactic agents

dan growth factor dari makrofag

stimulasi pembentukan kapiler darah

baru oleh sel-sel endotel

stimulasi fibroblast untuk meningkatkan

sintetis protein

- meningkatkan kandungan kolagen

- meningkatkan velositas konduksi saraf motor

dan sensor yang akan meningkatkan ambang
nyeri

Massage
FRICTION yaitu manipulasi pada otot dengan
gerakan putar/lingkaran pada satu titik dengan
menggunakan palmar jari-jari, ibu jari dan
bagian distal ulnar pergelangan tangan.. Teknik
friction

Document1

tidak

menggerakkan

kulit,

tetapi

menggerakkan

jaringan

di

bawah

kulit.

Fungsinya : (1) Membebaskan perlengketan

antar kulit dengan jaringan di bawahnya. (2)
Bisa

diaplikasikan

pada

ligamen,

tendon,

jaringan intra kapsuler dna jaringan parut.

b.

Edukasi:
-

Pasien diberitahukan cara mengambil benda yang

berada di bawah.

Pasien diberitahukan teknik angkat angkut yang

benar.

3.

E.

F.

Pasien diminta melakukan senam Mc. Kenzie.

Pasien diberitahukan posisi duduk yang baik.

RENCANA EVALUASI:
-

Penilaian derajat nyeri dengan skala VAS

Pemeriksaan LGS trunk

PROGNOSIS :
Quo ad Vitam

: baik

Quo ad Sanam

: baik

Quo ad fungsionam

: baik

Quo ad Cosmeticam

: baik

PELAKSANAAN FISIOTERAPI :
-

Document1

SWD

Mc. Kenzie Exercise

Latihan yang pertama kali dilakukan adalah tidur
tengkurap kedua tangan sejajar badan, kepala menoleh
kesamping, atur pernapasan dan ikuti dengan relaksasi otot
pnggung. Posisi ini dipertahankan kra-kira 5 menit sehungga
tercapai relaksasi yang sempurna.
Latihan kedua posisi pasien tidur tengkurap bertumpu
pada kedua siku, pandangan lurus ke depan. Pertahankan posisi
ini kira-kira 5 menit sehingga di rasakan dari bagian pinggang
ke bawah benar-benar rilek. Latihan ini diikuti latihan 1 pada
setiap sesinya.
Latihan ketiga posisi tetap tidur tengkurap, ke2 tangan
di letakkan pada posisi seperti push up, kemudian tangan
menekan lantai sehingga elbow extensi badan terangkat keatas
sampai pinggang terasa batas rasa sakit. Pertahankan selama 12 detik dan usahakan pelvis serta kedua tungkai tetap
menempel di lantai. Latihan ini efektif untuk terapi saat akut,
juga dapat mengurangi ketegangan otot-otot punggung dan
mencegah berulangnya sakit pinggang.
Latihan keempat posisi pasien berdiri tegak dengan
kedua tangan di letakkan pada bagian pinggang, kemudian
badan di gerakkan ekstensi dengan kedua tangan sebagai tuas,
diusahakan kedua lutut dalam posisi ekstensi, selanjutnya
posisi kembali tegak, tahan 1-2 detik.
Latihan kelima posisi pasien kembali tidur terlentang
dengan fleksi sendi paha dan lutut, kemudian dengan kedua
lengan, kedua tungkai ditarik ke arah dada, kepala tidak perlu
diangkat kemudian kembali keposisi semula. Ulangi 6-8x
gerakan. Lakukan 2-4x sehari, setiap kali latihan seharusnya
diikuti dengan latihan no.3.

Document1

10

Latihan keenam pasien dalam posisi duduk di pinggiran

kursi, kepala flexi, kedua tangan diletakkan diatas lutut dengan
lurus, kemudian secara pelan-pelan pinggang dibuat dalam
posiisi lordosis yang ekstrem beberapa saat kemudian keposisi
awal. Kedua telapak kaki menumpu lantai, pandangan lurus
kedepan, gerak badan kedepan dan kedua tangan menyentuh
lantai, kembali lagi pelan-pelan pada posisi semula.
Sebagai

gerakan

lebih

lanjut

gerakkan

kepala

mendekati lantai dan kedua tangan jauh kebelakang kedua

kaki. Untuk lebih efektif apabila kedua tangan dapat
memegang pergelangan kaki, ulangi setiap session 5-6x dan 34x setiap hari. Latihan ini dikerjakan bila latihan 5 dapat
dikerjakan tanpa rasa sakit dan setiap melakukan 1 latihan ini
harus diikuti latihan 3.
-

G.

Ultra Sound

EVALUASI:

____________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Document1

11

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_______

H.

HASIL TERAPI TERAKHIR :

____________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________
I.

CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK :

____________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_________________________________

Document1

12

____________,_____________________

PEMBIMBING

(_________________________________)
NIP.

J.

CATATAN TAMBAHAN :

____________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Document1

13

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_________________________

Document1

14